Per Ardua ad Astra

Os voy a contar un par de historias. La primera es la de Mar, una niña de seis añitos. Es muy alegre, como la mayoría de los niños de esta edad, y le encanta peinarse trencitas en su melena rubia. Ahora sólo puede acariciar la de su Barbie: ella se quedó sin pelo al empezar con los ciclos de quimioterapia. Un osteosarcoma tiene la culpa.

Todo el mundo pensaba que la rodilla le dolía porque tenía “crecederas”. O eso, o porque el entrenador de baloncesto era un poco exigente. Por eso el diagnóstico llegó en el estadio IV, cuando el tumor ya había metastatizado al pulmón derecho. La quimio no pudo sino retrasar ligeramente el peor de los resultados: el tumor ganó la batalla. Se cambiaron los citostáticos por analgésicos; el objetivo ya no era curar a Mar. Era evitar su dolor.

Un día, el residente de guardia estaba haciendo la ronda de noche cuando se dio cuenta de que el sondaje urinario de Mar no había recogido nada. Comprobó sueros, medicación, y fue a hablar con las enfermeras. Hacía varias horas que los riñones de Mar no producían orina. Eso, en este contexto, significa que por el riñón no fluye la suficiente sangre para producir orina. Por lo tanto, deducimos que los órganos tampoco están suficientemente irrigados: el fallo orgánico y la muerte son inminentes.

El residente explica la situación a la familia de la niña, y estos autorizan que se sede a la niña. Consulta los libros, y prescribe los fármacos indicados a las once de la noche: “Bueno, Mar, ahora te vamos a poner esto para que te duermas y puedas descansar bien, ¿vale?” El pitido del busca despierta al residente a las tres de la mañana: Mar ya duerme para siempre.

Esta era la primera historia. La segunda no acaba mejor, pero por lo menos es más corta. A diferencia de la anterior, esta historia habla de un familiar mío. Así que perdonad si soy parco en detalles, pero no quería meter el dedo en la llaga aún sangrante, preguntando cosas que, total, son secundarias.

Hablamos de Luisa. Ella tiene ochenta y dos años y los achaques de la edad: una diabetes por aquí, una artrosis por allá… Hace unos meses tuvo un leve infarto cerebral, un ACV. Estuvo unos días en el hospital y, cuando se repuso, pudo volver a su casa. En una semana volvió a tener otro ACV, mucho más extenso que el anterior. Ya no podía hablar, y a duras penas podía moverse en la cama. Durante el internamiento, un tercer ACV. Se intuía cómo iba a acabar la historia.

Su evolución se estancó: es lo que pasa con las neuronas, que cuando se mueren, no se recuperan. Así que decidieron trasladarla a una “Unidad de larga estancia”, eufemismo que se da a las “Unidades de cuidados paliativos”, que a su vez es un eufemismo de “Antesala de la muerte”. Estaba claro que, en su situación, lo único que se podía hacer era esperar lo que habría de llegarle, más pronto que tarde.

La artrosis, unida a las complicaciones del encamamiento, le provocaba dolores. Al principio bastaba con Perfalgan (paracetamol). Después tuvieron que cambiar al Nolotil y, cuando este ya no podía nada, pasar a la Dolantina (un mórfico). Al final, el dolor y los gritos eran tales, que el médico pensó que sería conveniente sedarla; como comenté en su día, es nuestro deber aliviar el sufrimiento.

Así que le administraron a Luisa los fármacos oportunos para sumirla en un sueño profundo, un estado quiescente en el que los padecimientos no existen. Y su cuerpo resistió así ocho días. La mañana del noveno, falleció.

Después de todo esto, os preguntaréis qué os quiero decir. Pues, la verdad, no lo sé. Esta vez quiero compartir con vosotros una duda que me reconcome. Como ya sabéis, la sedación terminal es una práctica médica recogida en los códigos de ética. Por otra parte, creo que no hay nadie que vea con malos ojos la actuación médica en los dos casos anteriores (que, exceptuando algunos detalles, son casos reales).

Sin embargo, ¿podéis decirme alguno qué diferencia sólida hay entre estas dos sedaciones (como otras muchas) y la eutanasia? Y no me refiero a chorradas como “que al retirar los sedantes, la persona sí se despierta”: ya habéis visto que sé más o menos bien qué es la muerte. Lo que quiero decir es: ¿qué diferencia hay entre matar directamente a alguien y sedarlo, anulándolo como persona hasta que le llega la muerte? ¿Acaso ese sueño farmacológico no es un sólido anticipo de la muerte próxima e inevitable? O sea: ¿por qué nos parece bien que Mar o Luisa durmiesen profunda y permanentemente antes de morir, pero nos hubiera parecido rematadamente mal que el médico adelantase el desenlace?

Por eso el título de mi artículo. Vaya por delante que, personalmente, yo no quiero ser ningún mártir: no me gustaría morir retorciéndome entre los dolores de un cáncer de páncreas ni ver cómo me voy asfixiando poco a poco al ahogarme en el edema pulmonar de una insuficiencia cardíaca. Cuando llegue a cualquiera de esas situaciones (si no me he muerto antes en un accidente) agradeceré que una mano amiga me ayude a dar el último paso.

Dicho esto, volvamos al tema. Estamos hablando de enfermos terminales. Personas a las que les quedan horas, días de vida. Pero no de una vida plena que pueda ser disfrutada, sino de un dolor constante, que les impide ser conscientes de cualquier otra cosa que no sea el propio sufrimiento por el sufrimiento, carente de sentido. En esta situación, la Medicina emplea la sedación terminal: proporcionar una dosis de hipnóticos que dejen al paciente sumido en un profundo sueño. Un sueño del que sabemos que no se va a despertar, que acabará en su muerte. Pero nos parece reprobable practicar la eutanasia: matarle, en vez de sedarle. ¿Por qué? ¿Qué diferencia hay? A mí se me ocurren varias.

Es más cómodo para la familia: Luisa no había muerto, aunque a efectos prácticos lo estaba. Así, cuando llegue la de la guadaña, no nos impresionará en absoluto: total, ya estaba “dormida”…

Es más cómodo para el enfermo. No es lo mismo saber que te van a dormir para quitarte el dolor, que saber que vas a morir. ¿Os imagináis el vértigo de saber que esa inyección te va a quitar la vida?

Es más cómodo para el médico. He oído muchas veces la frase de “no podría cargar con una muerte en mis espaldas el resto de mi vida”; es mucho más fácil autojustificarse pensando “no, yo sólo le sedé”.

Sin embargo, todo ello banaliza la muerte. Nos escudamos en formalismos para negar la realidad de los hechos. No matamos, sino que sedamos. La muerte pierde toda su fuerza: deja de ser el fin de la vida para transformarse, simplemente, en un paso más de la enfermedad.

Y mejor lo dejo aquí, que ya he divagado bastante. Como veis, esta vez no pretendo dar ninguna solución: tan sólo plantear preguntas. Que cada cual encuentre su respuesta.

Vive como si ya estuvieras viviendo por segunda vez, y como si la primera vez ya hubieras obrado tan desacertadamente como ahora estás a punto de obrar.

El día parecía como cualquier otro. Tan aburrido como cualquier otro. La sesión de exposición de casos, eterna. ¿Tan sencillo es limitarse a dar las novedades de los pacientes? ¿Realmente hace falta revisar toda la historia? Historias que siempre sobrepasan la decena de folios, cada cual recogiendo patologías y complicaciones más enrevesadas que el anterior, con pautas de medicamentos que parecen una versión en miniatura del Medimecum. Es lo que tiene estar en la UCI: los pacientes complicados son el pan nuestro de cada día. Los pacientes complicados, y el coñazo de sesiones. Pero el jefe es el que manda, y si a él le parece lo mejor…

Cuando acabamos la sesión nos repartimos los casos. A cada uno, dos pacientes: examinarlos, tomar nota de las variaciones, discutir los tratamientos con los Departamentos que se ocupan de ellos, y volver a exponer todo en la sesión de las dos. Si algo no me gusta de este servicio es toda la “burocracia” que tenemos que hacer.

Pero bueno: cuanto antes empecemos, antes terminaremos. Así que vamos con el primero. Ramón está en la 484. Es un hombre con suerte: entró por Urgencias hace cuatro días con una disección aórtica. Es decir: la aorta, la arteria por la que sale la sangre del corazón antes de repartirse por todo el cuerpo, se había roto. Y, sí, esto es grave. Muy grave. Pero Ramón llegó a tiempo, cuando la avería aún no era muy grande, y le insertaron una prótesis de Dacron; ahora está haciéndonos compañía en la UCI mientras pasa el postoperatorio. “¡Buenos días, Ramón! ¿Qué tal ha pasado la noche?” Las preguntas de rigor: él se encuentra bien, dentro de lo bien que puedes estar cuando te han serrado el esternón para abrirte el pecho. Si todo sigue así, en unos días le subiremos a planta.

Sin embargo, hay que cambiarle la vía arterial; un catéter que metemos en una arteria de la muñeca para conocer la presión arterial instantáneamente. Nos lavamos, desinfectamos, ponemos el paño estéril, y empezamos a trabajar. La verdad, conseguir meter un tubito de un milímetro en un vaso del mismo diámetro, es bastante difícil. Llevamos ya tres intentos, y no lo conseguimos. Menos mal que antes le hemos infiltrado un anestésico local: si no, el paciente estaría ya acordándose de la bendita madre que me parió.

Y, de repente, suena el busca. Pitipití, pitipití, pitipití. Y piensas: no puede ser, hoy no, no a mí. Sales de la habitación, y el residente de guardia te devuelve tu mirada de sorpresa. ¿Es eso? ¡Mierda! Se te acelera el pulso, y vas acumulando adrenalina mientras coges el teléfono y marcas el número que pone en el busca. “¿Dónde? – En broncoscopias.” Así que el residente y tú salís corriendo de la UCI: tenemos una parada. Todo lo que sabes es que en broncoscopias a alguien se le ha parado el corazón, ha entrado en parada cardiorrespiratoria, y su vida ahora mismo pende de un hilo. El cardiólogo de guardia estará ya en camino. El sacerdote, también. Y tú corres mientras esperas que allí alguien ya haya empezado la reanimación básica (generalmente con más voluntad que pericia). Ahora mismo el paciente depende de ti.

Corres escaleras abajo, a la planta tercera: ¿no era aquí? ¿¿Cuándo coño han cambiado broncoscopias?? ¿Quinta planta? Aprovechas que el ascensor pasa por allí para meterte dentro, y usas la llavecita que te da prioridad para subir al quinto piso sin detenerte por el camino.

Cuando llegas, no hace falta que preguntes dónde está el paciente. El desconcierto de la gente en la sala de espera te va guiando, y la cara de susto de las enfermeras te confirma el camino. Corres por el pasillo, y según llegas a la sala donde está el paciente ves que está todo lleno de gente en pijama verde; afortunadamente estamos enfrente de endoscopias, donde hay anestesistas, médicos que saben qué hacer en estas circunstancias.

El paciente está tumbado en la camilla. Parece más un polluelo que una persona: está macilento, no llegará a los sesenta kilos, ¿qué tendrá, setenta años? Ves el bulto del marcapasos bajo su clavícula izquierda, y las cicatrices de cirugías anteriores en el abdomen. Un compañero tuyo se afana en hacerle el masaje cardíaco mientras otros dos esperan para relevarle: lo de Hospital Central es mentira. Hacer un masaje cardíaco cansa. Mucho. Cuando haces una RCP, tus brazos son el corazón del paciente: aprietas en el esternón para comprimir el tórax varios centímetros (aun a costa de romperle las costillas), bombeando la sangre. Tienes que cargar tu peso “a plomo” sobre tus brazos, cien veces por minuto, abajo y arriba, abajo y arriba.

Por lo menos el paciente está en buenas manos. Ante todo, manos: en una salita de escasos diez metros cuadrados, hay once personas: tú y tu residente, los tres compañeros que están haciendo el masaje, dos enfermeras, el cardiólogo de guardia, el neumólogo y el residente que iban a hacer la broncoscopia, y un estudiante que se ha quedado atrapado en la refriega y mira la función acorralado contra la pared.

¡Atropina, una ampolla! ¿Qué ha pasado?, preguntas al neumólogo. “Nada”, responde, “estaba monitorizado, y cuando íbamos a empezar, de repente, se ha parado. Han llamado al 200, hemos empezado la reanimación y han venido los de endoscopias con el carro de paradas”. Abajo-arriba, abajo-arriba. Un médico ventila al paciente con el Ambú mientras la enfermera va proporcionándoles cuanto piden. ¡Adrenalina, una ampolla! ¿Dónde está ese laringo?

Vamos a intubar: de nada sirve mover la sangre por el cuerpo si no conseguimos que lleve oxígeno. Y, para eso, lo mejor es hacerlo introduciendo un tubo en la tráquea. Así que te metes en el fregado: vale, parad el masaje. El tubo entra a la primera: lo fijas con esparadrapo y sigues dándole al Ambú. El cardiólogo sigue pidiendo fármacos. ¿Cuántas adrenalinas llevamos? – Dos. – Métele la tercera.

Entre tanto frenesí, una figura vestida de negro se desliza hasta los pies del paciente. Es el sacerdote, que viene a hacer cuanto puede en esta situación: saca los Óleos del bolsillo y le da la Extremaunción al paciente. Es lo que toca.

Llevamos ya un cuarto de hora de abajo-arriba, adrenalinas y calcios. Cada cierto tiempo, el cardiólogo nos pide que paremos para mirar el monitor y tomar el pulso, a ver qué hace el corazón del paciente. Los mirones ya se han ido de la sala, y estamos sólo los profesionales en estas lides; una enfermera de confianza, dos anestesistas, el cardiólogo, mi residente y yo. El estudiante también se ha quedado: esta juventud cada vez es menos impresionable…

Veinte minutos. El neumólogo de profesión, cenizo de vocación, comenta desde el umbral de la puerta: “Después de este tiempo, vista la patología de base del paciente… yo creo que ya va siendo suficiente…”. Los cojones, suficiente. Lleváis sólo veinte minutos, ¿y ya os vais a parar? Que alguien saque de aquí a este pájaro, por favor. El paciente no está muerto hasta que yo lo diga.

Treinta minutos. El cansancio se nota. Hasta el estudiante ha puesto sus brazos para reanimar. El cardiólogo vuelve a pedir que paremos, y mira el monitor: ¡fibrilación!. Eso significa que podemos darle al paciente un calambrazo y, con suerte, hacer que el corazón vuelva a latir. Porque, sí, aquí también nos ha engañado Hospital Central. Cuando a un paciente “se le para el corazón” (entra en asistolia) no hay que depilarle el pecho a electroshocks. Eso sólo hay que hacerlo cuando tiene ciertas arritmias, y este es uno de esos momentos. La enfermera saca las palas del desfibrilador, les da gel, y se las pasa al cardiólogo. ¡Carga a doscientos! Todos fuera, ¡que nadie toque nada! ¡¡Fum!! Esto sí es como en las películas, con el paciente dando un brinco sobre la camilla. Lo que no sale en la televisión son los pelillos del pecho que se churruscan…

Seguimos con el masaje. Cuarenta minutos. Ahora ya la cosa empieza a pintar mal… No le podemos poner ya más adrenalina, porque hemos alcanzado la dosis máxima. Tiene un gotero de bicarbonato, que nadie sabe muy bien para qué sirve, pero se lo ponemos “por si acaso”. Creo que se ha llevado también un par de inyecciones de calcio. Con la atropina, en total hay más de una docena de ampollas vacías sobre el carro de reanimación. Y seguimos: abajo-arriba, abajo-arriba.

El cardiólogo vuelve a pedir que paremos el masaje, y… ¡sorpresa! ¡Hay pulso! Espera, vamos a asegurarnos: el pulsioxímetro lo capta, nosotros lo sentimos en la carótida, el electro muestra actividad: ¡¡el paciente vuelve a estar vivo!!

Así que nos vamos con la música a otra parte. Cargamos una botella de oxígeno en la camilla, nos hacemos con un monitor portátil para controlar al paciente y, ya que estamos, nos llevamos de regalo el desfibrilador. No vaya a ser que en el paseo hasta la UCI nos vuelva a dar un susto. Desfrenamos la cama y salimos por el pasillo. Las enfermeras van abriendo las puertas a nuestro paso. Cuando llegamos a la sala de espera, la gente nos mira sorprendida: entre los pitidos del monitor, el médico que va ventilando al paciente, y el otro con el desfibrilador en la mano, formamos un séquito bastante peculiar. En la sala está también un chaval que llora angustiado y nervioso, mientras una chica lo abraza. Más tarde me enteraré que el hombre que llevábamos en la camilla no tenía setenta años, sino cincuenta, y que ese chaval era su hijo. Joder, menudo espectáculo, ¿nadie podía haber entrado a los familiares en una consulta, para que estuviesen tranquilos?

En fin: ahora tenemos que ingresarle en la UCI, estabilizarle, pautar cien mil fármacos, evaluar su situación neurológica y cruzar los dedos para que no tenga ninguna secuela. Bueno, hace cuarenta minutos estaba muerto, así que…

Sí, me encanta ser médico.

Imagen obtenida en la web de la California School of Health Sciences.

Revisando fotos viejas, me ha salido este gran WTF!?. Esta fotichuela está tomada en Saint-Jean-de-Luz (Francia, 64) en un verano cualquiera.

Por si acaso alguien no supo apreciar el sutil detalle… ¿Os habéis fijado de qué país es el coche?
Es decir, ¿por dónde se ha bajado el conductor?

Con un par.