Per Ardua ad Astra

Por azar cayó en mis manos la fotocopia de un capítulo de un manual de Anestesia. El libro es “How to Survive in Anaesthesia: a Guide for Trainees” (Robinson y Hall, editado por BMJ Books). El capítulo es “Aforismos anestésicos”, de los cuales, dejando los más frikis aparte (que luego me dicen lo que me dicen), os pongo aquí alguno. Disfrutad de estas perlas.

Máximas de la Anestesia

• La anestesia es horrorosamente simple pero, cuando algo va mal, es simplemente horrorosa.
• Primera regla de la anestesia: si hay una silla en el quirófano, cógela.
• Nunca te asustes. Esto es especialmente importante cuando el paciente está intentando morirse y no tienes ni idea por qué.
• Si dudas, sácalo (if in doubt, take it out). Esto se aplica a los tubos endotraqueales y a muchas otras cosas en la vida.
• Hay tres cosas que respetar en anestesia: la vía aérea, la vía aérea y la vía aérea.
• Nadie se muere por no conseguir intubarle la laringe. Lo hace por no conseguir ventilarle y oxigenarle.
• Si piensas que puede que necesites monitorización invasiva, la vas a necesitar. Mete el catéter.
• Nunca intentes poner esparadrapo llevando guantes. Además, los hombres lo hacen a pelo.
• Nunca uses un ventilador, máquina de anestesia o cualquier otro equipamiento que no domines. Esta es una regla absoluta. De la cual se deriva esta otra máxima: Si tienes un problema con el ventilador, y no puedes identificarlo, pasa a manual o trae un Ambú.
• Si suena una alarma o el monitor da un valor extraño, primero mira al paciente y después el equipo.
• Las ampollas de 1 mL son todas muy parecidas: asegúrate.
• Atropina y adrenalina generalmente se guardan al lado…
• El frasco de Augmentine parece Pentotal, pero los antibióticos no inducen anestesia.

Había ido acumulando algún vídeo de este pelaje, pero nunca eran lo suficientemente buenos para mi selecta audiencia. No obstante, estos días me he hecho con unas perlas que merecían ser publicadas ipso facto.

Aunque están en clave de humor, todos son pequeños retazos de la cruda realidad. Esa que dice que vamos en un tren de mercancías, sin frenos, bajando una montaña, y justito acabamos de pasar la cima. Ya veréis qué risa cuando esto pete.

Diferencia entre intervencionismo y liberalismo

Este es ligerito, para ir haciendo boca.

El sistema económico en seis minutos
(debéis verlo)

Ojalá le hubieran contado esto a Zapatero en esa clase de “economía en cuatro tardes” que le dieron. Así podría llamarse “socialista” sin que se le escapase la risa floja.

A pesar de ser un fragmento de una peli española (Concursante), es realmente bueno, tanto por lo que dice, como por la forma con la lo dice (“No hay problema, ¿hay problema? ¡No hay problema! ¿Cuál es el problema?”, “El banco fue inventado para facilitar las cosas, no para complicarlas”). Si tenéis tiempo, os recomiendo además la crítica y la selección de vídeos de esta película que hace SuperSantiEgo.

Y, como no podía ser menos, llegué a este vídeo de mano del Camarada. Como podéis ver en los comentarios de esa entrada, yo hubiera cambiado una parte del vídeo: no es que el banco se quede con las cosas de los diez, y todos se acaben arruinando. Es que nos vamos desplumando los unos a los otros: los que tienen poco cada vez tienen menos, y los que tienen más, se regodean en su opulencia.

The Job

Un corto con una visión “alternativa” de la realidad. O esa es al menos una de las interpretaciones que proponen en El Blog Salmón.

La crisis de las hipotecas subprime

Vamos alternando: uno normal, uno cojonudo, uno bueno, otro superior. Gracias al Teleoperador llegamos a este vídeo del Channel Four británico: una explicación, en ocho minutos, de la crisis de las dichosas “hipotecas subprime” en Estados Unidos.

Si queréis saber más al respecto, y tenéis algo de tiempo, os recomiendo que también os leáis este artículo de un profesor del IESE, en el que explica, de una forma clara y asequible, qué carajo es eso de las subprime. De todas formas, ya veréis que dice lo mismo que en el vídeo, palabra por palabra.

Banda sonora: Consumo gusto, Ska-P

La medicina es conocimiento, criterio, experiencia… y suerte.

Tras el tostón del otro día, algo más ligerito. La verdad que hace tiempo que esto acumulaba polvo en mi estantería, pero nunca lo había sacado para enviarlo por mail a los colegas, como solía hacer antaño. Sin embargo, ahora que tengo un blog (léase impostando la voz), creo que es un buen momento para compartirlo. Por eso, y porque perdí la hostia de tiempo preparando lo de las ECM, y esta entrada se escribe sola.

Bueno, al tema: hoy os voy a hablar de un cuadro que casi no lo conoce ni Google. La obra se llama “Capricho”, y la pintó Bernardino Montañés en 1891. Conocí esta pequeña perla al recalar en el museo de Huesca, durante un viaje por el Pirineo oscense. Según recuerdo la historia, aunque hace ya muchos años que me la contaron, Bernardino estuvo saliendo con una chica. Cuando ésta lo dejó por un amigo (no sé si de él, de ella, o me lo estoy inventando), Bernardino, que no era en absoluto rencoroso, le regaló un bonito cuadro que él mismo había pintado, una estampa con dos tiernos querubines:

Capricho, Bernardino Montañés, 1891
Museo de Huesca

Vale, puede que haya exagerado un poco: el cuadro no es ninguna joya. Pero no me negaréis que Bernardino es un figura regalándole eso a su novia. ¿Que no? Anda, alejaos un poco y mirad el cuadro. ¿Ahora mejor?

Después de este tiempo sin escribir, tenía que resarciros cuando volviese. Es decir: esta entrada es un auténtico ladrillo. Pretendidamente entretenida y didáctica, pero jodidamente larga. Se siente. Yo me tuve que leer como el quíntuple de esta extensión, en inglés, aguantando divagaciones psicológicas (y ya sabéis el cariño que les tengo yo a las pseudociencias). Y, lo que es más entretenido, condensarlo todo en una fantástica ponencia oral de quince minutos, también en inglés, y sin diapositivas ni hostias.

Bueno, al tema. En el programa de hoy hablaremos sobre las ECM: Experiencias Cercanas a la Muerte (en inglés, NDE: Near-Death Experiences). Los más fieles seguidores de este blog recordarán que es un tema que os debía desde hace tiempo.

Antes de meterme en harina, os hago notar que sobre este asunto hay muy poca literatura publicada, y la que hay son estudios retrospectivos, con unos sesgos de selección impresionantes. En otras palabras: cualquier dato hay que cogerlo con pinzas.

¿Qué es una ECM?

A pesar de que no existe una definición universalmente aceptada, el término ECM (Experiencia Cercana a la Muerte) como tal se acuñó en 1975 por Raymond Moody en su libro “Life after life”, y hace referencia al conjunto de alucinaciones cuya experiencia refieren algunas personas que han estado en peligro de muerte. Existen numerosas modalidades de ECM, si bien se le identifica popularmente con dos imágenes: “la luz al final del túnel”, y “ver pasar la vida ante sus ojos”.

Para explicarlo mejor, traduzco aquí un fragmento de la novela “Et après” de Guillaume Musso:

― …yo estaba fuera de mi cuerpo y le miré.
― ¿Qué dices?
― Usted gritó muy fuerte unas palabras que no comprendí.
― Te das cuenta de que…
Pero Nathan le interrumpió:
― La enfermera empujó un carro que contenía dos instrumentos que usted frotó uno contra otro antes de aplicarlos sobre mi tórax. Despuéss gritó: “¡todos fuera!” y todo mi cuerpo se levantó. (…)
― ¿Cómo sabes todo eso? ¿Quién te lo ha contado?
― Nadie. Yo flotaba en el techo y lo vi todo. Podía sobrevolar todo el hospital.
― Me parece que estás delirando.
Nathan no respondió nada, y hubo entonces un nuevo silencio antes de que Goodrich retomase la palabra, con un tono incrédulo.
― ¿Qué viste después? (…)
― Me aspiró una especie de túnel, a gran velocidad.
Hubo una pausa, y después Garrett le incitó a continuar.
― Te escucho.
― Mientras yo estaba en el túnel, volví a ver mi vida antes del accidente, y vi también a gente. Creo que estaban muertos.
― ¿Personas muertas? ¿Qué hacían allí?
― Me ayudaban a atravesar el túnel.
― ¿Y qué había al final del túnel?
― No voy a poder explicarlo…
― Haz un esfuerzo, por favor.
El niño continuó, con una voz más y más tenue.
― Una especie de luz blanca, a la vez suave y potente.
― Sigue diciéndome.
― Sabía que iba a morir. Quería ahogarme en la luz, pero había como una puerta que me impedía alcanzarla.
― ¿Qué había delante de esta puerta?
― No voy a poder explicarlo.
― Haz un esfuerzo, campeón, te lo ruego.
La voz de Goodrich se había vuelto suplicante y, tras una nueva pausa, Nathan volvió a empezar:
― Había “seres”.
― ¿”Seres”?
― Uno de ellos abrió la puerta para dejarme entrar en la luz.
― ¿Tenías miedo?
― No, al contrario. Estaba bien.

¿Cuándo ocurre una ECM?

Teniendo presente el disclaimer de la ignorancia que puse al principio, distintos trabajos de investigación han estimado la incidencia de ECM en un 10% de aquellas personas en peligro de muerte. No obstante, hay que remarcar que no depende tanto del peligro real de muerte, sino del riesgo percibido: así pues, se han descrito casos de montañeros o accidentados que han sufrido ECM’s a pesar de no existir una base fisiológica que lo justificase.

Las razones por las que ocurren las Experiencias Cercanas a la Muerte no se conocen con certeza, si bien se han propuesto tres hipótesis diferentes:

• Espiritual: alma que se separa del cuerpo.
• Psicoanalítica: evasión mental para defenderse ante el daño.
• Fisiológica: respuesta neuronal a una serie de mediadores bioquímicos.

Aspectos de la ECM

Si bien la imagen más típica de la ECM es la de una luz blanca, acogedora, al final de un túnel oscuro, no es raro encontrar otras manifestaciones. El núcleo de una experiencia ECM se puede componer de hasta estas cinco etapas, que ocurren entre un 10 y un 60% de los casos:

• Sensación de paz y bienestar (ver: “Teorías fisiológicas”, Endorfinas).
• Separación del cuerpo físico (OBE: Out-of-Body Experiences) y autoscopia (ver: “Teorías psicoanalíticas”, Trastorno disociativo).
• Entrada en una región de oscuridad.
• Visión de una luz brillante.
• Entrada en otra dimensión.

Una de las que me parecen más curiosas es la de separación del cuerpo. Como veíamos en el ejemplo de “Et après”, en estos casos los pacientes dicen haber podido ver todos los acontecimientos como un observador externo, siendo capaces de reproducir conversaciones, objetos o acciones que ocurrieron mientras ellos se debatían antre la vida y la muerte. No obstante, a fecha de hoy no se ha conseguido demostrar que los relatos que proporcionan quienes han sufrido una OBE no los han podido adquirir de ninguna otra forma (conocimientos generales, conversaciones posteriores…).

Hay que remarcar también que cualquiera de estas reacciones está condicionada por la cultura. Es decir, no se cruza niguna frontera; si bien se evocan experiencias y sentimientos místicos, todavía no ha habido ningún cristiano que se encuentre con Alá al otro lado del túnel.

Explicación espiritual

Algunos han querido ver en las ECM una sólida prueba de que la mente o el alma, como entidad inmaterial, se separa del cuerpo físico que actúa como mero soporte material, para dirigirse a otro reino.

Huelga decir que esto hace aguas por todas partes, empezando por lo de “sólida prueba”. Ya vimos antes que ninguna OBE ha podido ser confirmada como tal, a pesar de haberse intentado experimentalmente. Por ejemplo, en uno de los ensayos se colocó un cuadro en el techo de la sala, con el dibujo mirando hacia arriba: ninguno de los pacientes que “abandonaron” su cuerpo fue capaz de adivinar lo que había en el cuadro.

Explicación psicoanalítica

En 1976 se sugirió que la ECM era una forma de despersonalización, de disociación, que actúa como defensa ante la amenaza de muerte en situaciones de extremo peligro. Psiquiátricamente, la disociación se define como una respuesta adaptativa a un trauma físico o emocional intolerable y, según el DSM-IV, no debe ser considerada patológica por sí sola; para estimar su potencial “malignidad” con mayor precisión se cuenta con los cuestionarios DES y DES-T. Pero, ¿en qué consiste realmente la disociación? Digamos que es la capacidad de abstraerse de la realidad; un ejemplo cotidiano es el que alguna vez nos ha ocurrido a todos al estar viendo la televisión o estudiando tan concentrados que no oíamos que nos hablaban. Este tipo de respuesta aparece en algunas víctimas de trauma (secuestros, violaciones…) que, inconscientemente, intentan evitar esta realidad desagradable con fantasías más apacibles.

Pues bien, respecto a esta teoría disociativa, hay publicado en el Lancet (2000) un artículo de Bruce Greyson (quien, a tenor de los resultados de PubMed, es uno de los mayores investigadores sobre ECM); en este artículo, Greyson busca una relación entre los trastornos disociativos, como patología psiquiátrica, y las ECM. Concluye que las personas que han sufrido una ECM obtienen mayores puntuaciones en los test DES que aquellas que no han tenido ninguna, si bien los valores se mantienen siempre por debajo del umbral de lo patológico.

De todas formas, y a pesar de esta aparente correlación entre ECM y disociación, no se trata del mismo tipo de fenómeno, ya que las ECM son percibidas como completamente reales, al contrario que la despersonalización típica. Así mismo, las ECM se diferencian de la despersonalización en que lo alterado no es el sentido de la identidad propia (la “yo-idad”), sino la asociación de esta identidad con las sensaciones corporales. Aquí yo no voy a opinar nada, que este no es mi tema…

Y siguiendo con las explicaciones psicoanalíticas y Greyson, os comento que otro estudio suyo, publicado en 2003, afirma que existen personalidades “proclives” a la ECM y, lo que es más curioso, que esta tendencia es independiente de la religiosidad.

Cerrando este apartado, otra teoría psicológica relacionada con las ECM. Se ha escrito por ahí que la luz al final del túnel es una regresión al momento del parto: la salida del útero, donde no hay luz, al exterior, fuertemente iluminado, a través del canal del parto. Esta teoría se cae por dos razones. La primera es que un niño nunca nace mirando hacia delante; si el ginecólogo que atiende el parto ve que allí al fondo asoma el hocico del bebé, os aseguro que se va a poner muy nervioso. Y la segunda y más contundente es que la experiencia del viaje a través del túnel la han sufrido también personas ¡que han nacido por cesárea! Así que descartada.

Explicación fisiológica

Como podréis imaginar, esta sección es la que más chicha tiene, porque es donde más argumentos y más sólidos se pueden dar. Se han propuesto diferentes teorías, cada una con distintos agujeros.

La que encuentro más interesante de todas, por su desarrollo y su refutación, es la de la anoxia. Esta analogía se dedujo por las similaridades entre las ECM y las G-LOC (Gravity-induced Loss Of Consciousness). Sabéis (y, si no, os lo cuento) que los pilotos de aviones de caza llevan unos trajes especiales (anti-G), para ayudarles a soportar las fuerzas a las que se ven sometidos; cuando hacen un pull-up, tirando fuertemente de los mandos para ascender, la fuerza centrífuga les empuja contra el asiento con una magnitud que es varias veces la de la gravedad. Y obviamente, la misma fuerza que sufre el cuerpo, la sufre lo hay en él; por lo tanto, la sangre se les baja a los pies. Así, el cerebro se queda sin oxígeno y se produce lo que se llama un black-out: va desapareciendo la visión periférica, cerrándose el campo visual en un túnel hasta que, por fin, se pierde el conocimiento.

Así mismo, en una situación de hipoxia cerebral, la corteza visual se desinhibe, de modo que las neuronas empiezan a dispararse anárquicamente. Dado que el 90% de las células de la retina (y, por tanto, del córtex visual) están en la fóvea, en la región central del campo visual, la percepción que se tiene de ese disparo aleatorio es la visión de un centro más iluminado que se va ampliando según más células empiezan a descargar.

Se ha intentado refutar esta teoría de la anoxia basándose en que las personas que han sufrido una ECM han sido capaces de razonar con claridad, mientras que en la hipoxia sabemos que ocurre lo contrario, pues se caracteriza por una capacidad de juicio reducida y un pensamiento errático. Sin embargo, quien dijo esto no tuvo en cuenta que esa clarividencia no se ha determinado objetivamente, sino que se basa en la impresión subjetiva de quien ha sufrido la ECM, en cuyo caso sí concordaría. De hecho, ese es el principal problema de los pilotos que vuelan en condiciones de bajo oxígeno: su capacidad mental está disminuida, pero ellos se sienten eufóricos, “iluminados” (vamos, parecido a una borrachera).

En cualquier caso, de momento podemos explicar la visión de túnel, pero no otros fenómenos como las visiones divinas y los flashbacks de memoria. En este sentido, ciertos trastornos epileptiformes del lóbulo temporal se han asociado con la aparición de sentimientos místicos, los mismos que en la ECM. Y esta región cerebral es especialmente sensible a la anoxia que ocurre en una situación de hipoperfusión, lo cual apoyaría la teoría.

Respecto a las sensaciones de bienestar y paz, se ha especulado con la secreción endógena de endorfinas. Esto concordaría con el hecho de que aquellas personas en las que se ha empleado naloxona (un antagonista de endorfinas) durante la reanimación reportan ECM’s más bien desagradables.

Y, ya que nos ponemos farmacológicos, algunos investigadores han relacionado las ECM con la secreción de serotonina, que explicaría las OBE’s y las alucinaciones místicas. Otros, por su parte han dicho que podía tratarse de un trastorno disociativo análogo al producido por la ketamina, pasando por alto que las alucinaciones de ésta tienden a ser terroríficas e irreales.

En cualquier caso, podéis ver que, de todas las explicaciones proporcionadas sobre una base fisiológica, no todas parecen plausibles, y, de las verosímiles, ninguna cubre todos los sucesos que ocurren en una ECM. Además de que, no olvidéis, también hay descritas ECM’s en ausencia de daño físico, donde la relevancia de estos mecanismos fisiológicos quedaría muy en entredicho.

Conclusión.

Para cada uno la suya; la mía es que las ECM son, hoy por hoy, un fenómeno más legendario que real, sobre el que no hay un conocimiento certero, y el poco que hay se basa en razonamientos teóricos y no en experimentos sólidos. Seguramente exista un sustrato fisiológico (debido en gran parte a la falta de oxigenación cerebral), pero modelado por aspectos personales y culturales que se proyectan sobre él.

Y ya se acabó (¡por fin!). Estos días releeré el texto, para asegurarme de que no me he dejado nada y todo está bien narrado; así, es posible que veáis alguna actualización (aparte de las citas). No obstante, queridos talibanes míos, si veis algún fallo os agradecería que me lo avisaseis.

Espero que hayáis disfrutado.

ACTUALIZACIÓN 15/06/08 00:30

He visto esto en el Tuenti de un amigo, y no he podido resistirme a publicarlo:

Entrada anarroseada por Pichicola.com

Actualización 23/11/10: Bibliografía

Bibliografía:
French CC. Near-death experiences in cardiac arrest survivors. Prog Brain Res. 2005;150:351-67.
Appleby L. Near death experience. BMJ. 1989 Apr 15;298(6679):976-7.
Greyson B. Dissociation in people who have near-death experiences: out of their bodies or out of their minds? Lancet. 2000 Feb 5;355(9202):460-3.