Per Ardua ad Astra

Después de un efecto Rinzewind y un par de meneos, justo cuando este blog podía dar un salto a otro nivel, llega la sequía blogosférica veraniega. O sea, que las entradas no las iba a leer ni el tato (aunque los de siempre, los buenos, sigáis ahí: ¡muchas gracias!). Eso no iba a significar que empezase a postear truños o a copiapegar noticias: aquí, mucho o poco, siempre tenemos lo mejorcito, señora. Pero, para adecuar la oferta a la demanda, sí que había planeado dilatar un poco las entregas; sin embargo, mira tú por donde, al final he tenido que hacerlo por imperativo legal. Sin ir más lejos, llevo una semana sin haber respondido los comentarios de “Selección natural y economía sanitaria”, pero es que mis días, desgraciadamente, sólo tienen 24 horas (de las cuales no paso durmiendo más de cinco).

Y, por si fuera poco, este mismo domingo me voy del país (ahora tengo que decir eso de “Saludo… a mi madre que me está viendo, y a la Guardia Civil que me está buscando”). Así que dudo mucho que pueda actualizar el blog en una temporada. Porque, aunque no viajo al tercer mundo, la experiencia de otros años me dice que me tendré que conformar con poder mirar el email. Sólo con eso me daré por contento.

Bien es cierto que podría dejar programadas las entradas, y así no perder visitas, pero hay un problema: no podría contestar los comentarios. Y a mí me gusta dialogar, no soltar monólogos. Así que desde el próximo sábado (trece de julio) hasta el cuatro de agosto, este blog estará cerrado por vacaciones. Eso no significa (¡ojalá!) que me vaya a ser absolutamente imposible robar unos minutos de ordenador y escribir alguna entrada. Pero no contéis con ello…

Mientras tanto, muy señores míos (y también señoras y señoritas de buen ver), aprovechen para hacer deporte, pasear o yacer bajo el sol o las estrellas, leer algo y, en resumen, aprovechar su tiempo. No sea que luego se den cuenta de que pasan más tiempo tecleando ante el ordenador que al aire libre. Y se lo digo por experiencia.

Habíamos dejado a Ana con su carrera recién terminada. Dijimos que, a efectos prácticos, no podía trabajar sólo con una carrera de Medicina, sino que necesitaba una especialidad. ¿Y cómo la consigue? Pues veamos…

El infierno del MIR

Ana había terminado la carrera en mayo. Ahora tiene que hacer una especialidad. Pero claro, eso no es tan sencillo como llegar a un hospital y pedir que te admitan. En España, las especialidades siguen el sistema MIR (Médico Interno Residente): el Ministerio de Sanidad convoca un examen-oposición al que tú concurres con otros diez mil licenciados en Medicina, y obtienes una nota. Después, en base a esa nota, puedes elegir entre las plazas de especialidades ofertadas por los distintos hospitales. Obviamente, el nº1 elige lo que quiere, donde quiere. Al nº 6000 sólo le queda Bioquímica Clínica o Medicina de Familia.

Vamos a detallar un poco más: ese número de orden no se obtiene sólo del examen, sino que el expediente académico computa un 25%, y el otro 75% es la nota del examen. Que, por cierto, estamos hablando de un examen de 250 preguntas tipo test, recogiendo el temario de toda la carrera, y a responder en menos de cinco horas. Del tirón. Con eso te juegas la especialidad.

Acojona, ¿que no? Ana lo sabe, y por eso es consciente de que tendrá que estudiar mucho. Así que, en cuanto llega junio, se apunta a una academia para preparar el examen MIR. En España hay dos: MIR Asturias (Oviedo), con clases presenciales diarias de tres horas (y otras ocho de estudio personal), y CTO, con sedes en varias ciudades españolas, en la que el estudio es personal y sólo hay un día de clase (ocho horas) a la semana.

Ana se lo piensa, y decide que ella prefiere el estudio en su casa: se queda en CTO. Primera vuelta de estudio: ¿¿una asignatura en tres días?? ¡Si me tiré un semestre para prepararla! Además, cualquier parecido con lo de la carrera es pura coincidencia. Los ánimos flaquean: ¿qué coño he hecho yo estos seis años? ¡Si esto no lo dimos! ¿No me digas que me pueden preguntar el porcentaje de incidencia del cáncer gástrico en Asia oriental? Pues sí, hija, sí… Y date vida, que estás en octubre, y el examen es en enero.

Primera vuelta de estudio, exámenes-simulacro, segunda vuelta… Esto es una carrera de resistencia, en la que ganan los que más aguante tengan y mejor se preparen el examen. Que, en principio, serán los mejores médicos… pero tampoco tiene por qué.

Llega enero. Exámenes en todas las Facultades de Medicina de España. Mismo día, a la misma hora. Silencio en la sala. Se desprecintan las cajas, se reparten los exámenes. Suerte.

Pasan cuatro horas y media, y Ana sale del examen completamente desorientada, alienada. Se acabó, alea iacta est. ¿Para esto los seis años de carrera? ¿Para esto seis meses de estudio, doce horas al día, seis días a la semana? Ahora, a esperar las notas. Entre tanto, unas vacaciones: las últimas que se podrá tomar Ana.

Elección de plazas

Un mes más tarde salen las notas: ¡¡un doscientos treinta!! Joder, ¡Ana ha petado el examen! Eso significa que podrá elegir cualquier especialidad, y casi en cualquier centro. Está loca de contenta. La próxima cita, en el Ministerio de Sanidad, en marzo, para elegir la plaza. Esto, mejor que contárloslo, lo veis aquí.

Como a Ana siempre le han gustado los niños (al contrario que a mí), y además se había echado un novio maño durante la carrera, elige el hospital Miguel Servet de Zaragoza, con un buen servicio de Pediatría. Toma posesión de su plaza en mayo: aún tiene un par de meses por delante para preparar todos los detalles de su mudanza.

Especialidad

Ana ya se ha pasado por el hospital a saludar, ha conseguido un piso y ha traído todas sus cosas a la que será su casa estos cuatro años. ¿Cuatro? Sí, porque es Pediatría. Si hablásemos de Cardiología, o Intensivos, o Interna, serían cinco años. Pero Pediatría, como Anestesia o Dermatología, dura cuatro. Durante este tiempo, Ana será residente. En otras palabras: “trabajadora-estudiante con un contrato de prácticas”. Durante los cuatro años de especialidad, Ana se dedicará a trabajar como un pediatra más mientras va aprendiendo el trabajo.

Eso significa que pasará consulta, hará guardia en puerta de urgencias, rotará una temporada por oncología pediátrica, otra por cardio, UCI pediátrica, neuro, y todas las demás unidades pediátricas que tiene el Servet. Hará más cosas que un médico “veterano”, con el fin de que pueda aprender lo máximo posible. Y, como el conocimiento no viene por ciencia infusa, Ana también tendrá que estudiar; las más de las noches dormirá pensando en Nelson. Además, su tutor, que es el responsable de su formación, quiere que sea una buena médico. Y para eso no basta con estudiar: también hace falta estar actualizado e investigar. Y publicar. ¡Qué sería de la residencia sin la presión de las ponencias y los plazos de entrega de los artículos!

Todo esto, no nos olvidemos, mientras está viviendo fuera de casa de sus padres: tiene que lavarse ella misma la ropa, hacerse la comida (cuando puede ir a comer a casa) e incluso quedar con su novio cuando las guardias se lo permiten. Entre cuatro y seis veces al mes, Ana entra a currar a las nueve de la mañana y sale pasadas las doce del mediodía siguiente: entretanto, ella es la responsable de todas las urgencias que lleguen al hospital y las que ocurran dentro de él. Se considera afortunada si esa noche consigue dormir cinco horas seguidas. Y cobra menos de 18€ por cada hora de estas.

¿Y después?

Primero fue R-1, residente de primer año. Después, “erredos”, enseñando a las novatas. Al año siguiente, R-3, creyendo que lo sabía todo. Y ahora Ana está acabando su cuarto año: en unos meses le darán un título de “Especialista en Pediatría”, para que pueda trabajar curando niños en cualquier hospital o consulta donde haya trabajo para ella. En cualquier sitio… pero no en el Servet. Porque, una vez acabas la especialidad, estás en la puta calle. No es raro que te contraten en el mismo sitio donde te has formado, especialmente si es un centro grande, pero no tienen por qué. Así que llevas estudiando diez años largos (once, si contamos el de preparación del MIR) para encontrarte con una carrera superior, una especialidad, incluso un doctorado en algunos casos… y de patitas en la calle.

Mucho ánimo, Ana. Todo sea por tus pacientes.

En el hospital, la enfermedad es la Ley, y nosotros los abogados que buscan los recovecos para evadirla.

Si existen múltiples remedios para un mismo problema, lo más probable es que ninguno de ellos funcione realmente pues, si alguno lo hiciera, ya se hubieran desechado todos los demás.

Adaptado de “Donde no hay doctor”, por David Werner

Aviso a navegantes: aquellos que terminéis de leer el texto posiblemente me comparéis con el Dr. Mengele. En ese caso, prometo que no aplicaré la ley de Godwin pero, por favor, dad argumentos. O, mejor, intentad refutar los míos, que será más útil para todos.

Introducción

Estoy disfrutando ahora de “Brave New World Revisited” (Nueva visita a Un Mundo Feliz), una serie de artículos escritos por Aldous Huxley, remedando un epílogo a su novela “Un mundo feliz”. Abro un paréntesis para recomendaros que leáis los dos, si aún no lo habéis hecho. Respecto a la novela principal, no me voy a alargar exponiendo mi opinión: sólo diré que, a pesar de estar escrita allá por 1931, creo que proporciona una visión no demasiado descabellada de un futuro bastante próximo.

El caso es que, como decía, estoy leyendo “Brave New World Revisited”. Comparto muchas de las cosas que dice Huxley, y eso que justo he terminado el primer capítulo; ya por 1958 era un visionario del desarrollo sostenible hablando sobre la superpoblación. No en vano, las protagonistas de la novela (recordemos: 1931) llevaban sus anticonceptivos en unos elegantes “cinturones maltusianos” (hijos de la LOGSE aunque intelectualmente inquietos: clicad aquí).

Acabo de terminar el primer capítulo. Llego al segundo: “Cantidad, calidad, moralidad”. Y me encuentro con esta perla:

Hoy, gracias a la sanidad, la farmacología moderna y la conciencia social, la mayoría de los niños nacidos con defectos hereditarios alcanzan la madurez y multiplican a los de su clase.

Voy a tirarme flores: yo ya lo sabía. Desde el instituto intuía que la labor evolutiva de eliminar a los sujetos menos capacitados, antaño encomendada a la selección natural, es algo que nosotros venimos suprimiendo de un tiempo a esta parte. Hacemos todos los esfuerzos por permitir la supervivencia de los individuos con fallos y, lo que es más grave, aquellos con taras genéticas y, por tanto, transmisibles.

Coste sanitario

Sin embargo, no es sólo esto lo que me ha movido a escribir esta entrada. Ayer mismo le oí decir a un hematólogo que “el tratamiento de un hemofílico cuesta en torno a quince millones de pesetas anuales”. Por muy hematólogo que fuese, la cifra se me hizo desorbitada; sin embargo, bastó una mirada al Medimecum y un par de cuentas para darme cuenta de que así era. Estamos hablando, grosso modo, de entre ocho y veinte millones de pesetas por año y persona (50-120.000 €), en función de la edad y la gravedad de la enfermedad, y suponiendo que jamás tenga una complicación (nada de hemorragias, nada de artrosis).

Pero no es necesario hablar de enfermedades tan raras, ni de cifras tan astronómicas. Pongamos un varón de 67 años que tiene un infarto en su casa, llama a la ambulancia y lo llevan al hospital. Le tratan, no tiene ninguna complicación, y se va de alta lo antes posible. Voy a hacer unas cuentas chapuceras, con datos reales: 300 € de la ambulancia. 4.000 € de la angioplastia para reabrirle el vaso, y 2.500 € del stent que le implantan para mantenerla abierta. Un día en la Unidad Coronaria y cinco más en planta suman 2.900 €. Las visitas médicas, analíticas y exploraciones son algo muy variable, pero pongamos unos 1.000 € más. La medicación que ha tomado en el hospital se la regalamos (aunque el primer día puede consumir unos 400 € en medicamentos, y el primer año de tratamiento son unos 930 €). Cuando este hombre vuelva a su hogar una semana más tarde, casi completamente repuesto, habrá gastado más de 1.750.000 pesetas (10.700 €).

¿Qué quiero decir con esto? Que no hace falta irse a enfermedades rarísimas como la hemofilia para que la cuenta de gasto sanitario suba como la espuma. Y tomemos ahora una instantánea de la situación. Todos nosotros hemos tenido la suerte de nacer en un país y en un momento donde la sanidad es pública y socialista: se le da lo que necesita a quien lo necesita cuando lo necesita. Si existe tratamiento, se aplica; sin escatimar. El derecho a la atención sanitaria es algo inalienable. Creo que todos estamos de acuerdo en esto, ¿no?

Sin embargo, la sanidad tiene un coste. ¿Quién lo hubiera dicho, verdad? Y, lo que es más grave, este coste es cada vez mayor. Da igual lo que se haga por intentar reducirlo, porque siempre aparecerán tratamientos mejores, más avanzados y más caros: la paradoja de Maxwell, creo que lo llaman. Quizá hable sobre esto otro día.

Y, por si fuera poco, el hecho de que los recursos están limitados implica que el acceso a los mismos es competitivo. No se puede tratar siempre, con todo, a todos los pacientes, sino que hay que seleccionar: cuando vas en una ambulancia y llegas a una catástrofe, el criterio de atención es “a lo que se mueva” (sí, tal cual). Por eso, optimizar el uso de recursos no es algo mercantilista. Es una cuestión de justicia social. El dinero se acaba, y tratar a un paciente supone no hacerlo con otro. Con la diferencia de que, si en uno empleo demasiados recursos, serán muchos los que se verán privados de ayuda. Tratar a un único hemofílico supone dejar morir a veinticinco personas en lo alto de un monte de donde sólo un helicóptero puede sacarlos, o que fallezcan otros tantos pacientes con una simple apendicitis.

Feedback positivo: más gasto implica más gasto

Muy bien: ya hemos fijado los puntos de partida. Ahora lanzo la bomba. Está claro que la sanidad es cara, y no hace falta ser economista para darse cuenta de que el modelo actual es insostenible. En ese contexto, ¿cómo se concibe dar un tratamiento, que además sólo es paliativo, para una enfermedad hereditaria y, por lo tanto, perpetuable?

Como decía al principio, antaño un hemofílico hubiera tenido muchas cartas para morirse joven: eso es lo que permitía que la enfermedad tuviese una prevalencia mínima, con muy pocos casos en la población. Selección natural, y esas cosas. No obstante, ahora tenemos los medios para pasarnos a Darwin por el forro y conseguir que sobrevivan. Y cuantos más enfermos sobreviven, más enfermos hay en la población.

En este punto es cuando teméis lo que voy a decir y me llamáis doctor Mengele. Pero antes dejadme continuar. El problema no es que haya más enfermos, sino que estos enfermos “crean” más enfermos, multiplicando los costes: cuanto más gasto en ellos, más tendré que desembolsar. Volviendo a los ejemplos que he puesto antes, no hay ningún problema en rescatar a un herido con un helicóptero, o en hacer una apendicectomía, o en tratar a un infartado, pues el tratamiento es curativo, basta con una intervención puntal. Por el contrario, el hemofílico necesitará un tratamiento vitalicio y, además, transmitirá su tara a su descendencia. El hecho de que el infartado o el apendicectomizado puedan vivir más años no hace que, a largo plazo, haya más infartos o apendicitis en la población. Pero si hablamos de enfermedades hereditarias, el aumento de la supervivencia provoca un aumento geométrico en la prevalencia (antes de que repliquéis: ya sé que estoy simplificando, pero es para no enrollarme).

¿Entonces?

Me preguntaréis: ¿y ahora qué hacemos? ¿Nos llevamos las manos a la cabeza y gritamos? ¿Votamos al PP para que privatice la sanidad?

No: es mucho más sencillo que eso. Apuesto chuletón contra hamburguesa a que algunos ya habéis visto la solución según iba hablando. El remedio se llama prevención sanitaria. Cada céntimo invertido con sensatez en prevención, es un céntimo que multiplica su valor, tanto en el sentido económico como de vidas salvadas y calidad de vida mejorada.

Así pues, prevenimos los infartos con campañas de fomento de la dieta saludable y, cuando ya ha ocurrido el infarto, prevenimos sus complicaciones con fármacos. Prevenimos las ETS con campañas de educación sexual. Prevenimos las complicaciones postoperatorias despertando al paciente en quirófano. Y miles de ejemplos más de medidas con una relación coste/beneficio muy satisfactoria.

Sin embargo, ¿cómo podemos prevenir una enfermedad genética? ¿Matando a todos los hemofílicos, para que no la transmitan, “muerto el perro, muerta la rabia”? Obviamente no: ¿qué falta tienen que expiar ellos con su vida? No, mala solución: una vez que están con nosotros, la sociedad tiene el deber moral de atenderlos. Pero repito: cuando ya están aquí. ¿Y si pudiésemos prevenir las enfermedades genéticas? Es decir: ¿y si pudiésemos evitar que apareciesen individuos con taras genéticas? Espera… ¡sí que podemos! ¡¡Selección embrionaria!!

Atención, no me malinterpretéis. No hablo de eugenesia, porque no estamos mejorando la especie humana: no se trata de hacer hijos más guapos, altos y rubios, sino de quitar las enfermedades y, en concreto, aquellas que suponen un especial gravamen para la comunidad. Es la misma diferencia que existe entre la eutanasia y la LET. ¿A que todos veis bien “dejar de curar”, pero está mal “matar”? Pues esto es parecido: no consiste en “mejorar”, sino en “quitar lo malo”.

En fin, después de semejante tocho espero, como dice la canción, haber desordenado vuestra conciencia. Porque, lo mismo que todo el mundo entiende que las campañas de prevención sanitaria son un bien social e individual, también deberíamos entender que lo que propongo es una solución factible a un problema real. No obstante, no es la única: hay otra, pero es más de “ciencia ficción” (lo cual significa: “lo veremos antes de 20 años”). ¿Alguien adivina cuál? Un gallifante al que lo haga.

Han hablado sobre esta entrada…
Rinzewind en “Las penas del agente Smith”
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