Per Ardua ad Astra

Todos los que leáis estas líneas habréis visto, al menos en televisión, una parada cardíaca y las maniobras de reanimación cardiopulmonar. Algunos, de hecho, me consta incluso que habéis (hemos) participado en ellas. De modo que, por curiosidad para unos, y por utilidad para otros (y, por extensión, para todos), he aquí una entrada explicando las

Causas reversibles de parada cardíaca

Sabéis (y ya ha salido por aquí en alguna ocasión) que lo que hay que hacer ante una parada cardíaca es un masaje cardíaco y respiración artificial, sea con nuestras manos o con los medios que tengamos en el hospital o la ambulancia. Sin embargo, puede ocurrir que esa parada tenga una causa subyacente que, hasta que no sea subsanada, impida la reanimación del paciente. Estas causas se resumen en la regla de las 4H y las 4T, a saber:

H: Hipoxia, Hipovolemia, Hiper/Hipokaliemia, Hipotermia
T: Taponamiento cardíaco, neumotórax a Tensión, Tromboembolismo pulmonar, Tóxicos

Vayamos por partes…

Hipoxia:
Falta de aporte de oxígeno a los tejidos. Tiene dos causas principales: o no metemos oxígeno en la sangre, o ésta no es capaz de llevarlo. Lo segundo se debe generalmente a una hemorragia masiva, tan masiva que no será la hipoxia la que nos preocupe. La primera causa, sin embargo, es la más común; como dice una de las máximas de la anestesia, “Nadie se muere por no conseguir intubarle la laringe. Lo hace por no conseguir ventilarle y oxigenarle.” Así pues, nuestra prioridad en todo paciente, y así se establece en los algoritmos, será conseguir una vía aérea permeable (mediante un tubo endotraqueal, cricotiroidotomía, un Guedel o, simplemente, haciendo la triple maniobra [extensión frente-mentón]) y ventilando.

Hipovolemia:
Falta de volumen sanguíneo, generalmente debido a una hemorragia, pero también se englobarían aquí las distintas formas de shock. Esto puede causar lo que se denomina “actividad eléctrica sin pulso”: el corazón mantiene la ritmicidad de estímulos, pero no tiene nada que bombear. Lo que debemos hacer es reponer el fluido que falta en los vasos. Para ello, lo más estándar, rápido y seguro es el suero salino fisiológico (NaCl 0,9%) a chorro, por una vía periférica de grueso calibre (si se puede, mejor que sean dos los catéteres, uno en cada brazo, de calibre 14, 16 o 18 corto). Más adelante ya haremos la reposición con otros fluidos o expansores de volumen: Gelafundina, Hemohes, o incluso salino al 7,5% para SVR¹.

Hiper/hipokaliemia (también hipocalcemia y acidosis metabólica):
Estas cuatro alteraciones electrolíticas pueden parar un corazón; sin embargo, la hiperkaliemia es la más grave y común, y con su tratamiento cubrimos también la hipocalcemia y la acidosis.
La hiper/hipokaliemia es el exceso o defecto de concentración de iones potasio en sangre (por encima de 4,5 mEq/L o por debajo de 3,5 mEq/L). El diagnóstico se puede hacer muy rápido viendo el electro: el de la hiperkaliemia es característico, pues tiende hacia una línea sinusoidal (la onda T se hace más picuda, la P desaparece y el QRS se ensancha, por ese orden: clicad en la imagen para verlo).
Para tratar la hiperkaliemia, en el momento “agudo” inyectamos gluconato o cloruro cálcico, porque contrarresta el efecto del potasio en el corazón: con esto además estamos tratando una posible hipocalcemia (falta de calcio en sangre). Frikidato: después tendremos que poner insulina, que hace que las células del organismo capten el potasio “sobrante” que circula en sangre; asimismo, debemos añadir glucosa al suero, para evitar que el paciente haga una hipoglucemia.
Por otra parte, una posible acidosis (bajo pH de la sangre, inferior a 7,35) podría provocar arritmias y potenciaría los efectos de la hiperkaliemia; además, la hipoxia y mala perfusión sanguínea que ocurren en toda parada, tienden a provocar (o agravar) una acidosis. Por consiguiente, si una reanimación empieza a alargarse se emplea bicarbonato: mal no le va a hacer, y además posiblemente sirva para algo.
Finalmente, si el problema fuese una hipokaliemia (que no es demasiado común), el tratamiento sería simplemente reponer el potasio que falta, con algo de magnesio para permitir su absorción.

Hipotermia:
Temperatura central inferior a 32ºC, debida generalmente a inmersión en agua o a supervivencia en medio hostil (vg. alta montaña). Se arregla calentando al paciente por todos los medios: infusión de sueros calientes, lavado peritoneal con suero caliente, mantas de aire caliente… lo que sea, pero que esté caliente. Y recordad siempre otra máxima: “Nadie esta muerto hasta que está caliente y muerto”.

Taponamiento cardíaco:
El corazón está metido en una bolsa de tejido fibroso, el pericardio, como un pedazo de carne en una bolsa al vacío, dejando un “espacio virtual” (vacío pero está ahí). Sin embargo, puede ocurrir que ese espacio virtual empiece a llenarse de fluido, como ocurre en la pericarditis, o de sangre, como tras una puñalada. Y, dado que esa “bolsa” no es distensible, si metemos líquido, el corazón tiene que reducir su tamaño: cada vez podrá llenarse menos y disminuirá el volumen latido.
Podemos encontrar entonces lo que se denomina disociación electromecánica o actividad eléctrica sin pulso: el corazón sigue teniendo sus impulsos eléctricos regulares, pero es incapaz de contraerse y expulsar sangre.
El tratamiento para esto es algo muy sencillo de explicar, arriesgado de hacer y espectacular de ver: una pericardiocentesis o, en cristiano, dar un pinchazo en el pecho a la altura del corazón para permitir que salga todo ese líquido que inundaba la bolsa.

Neumotórax a Tensión:
Los pulmones se encuentran en una situación parecida al corazón, metidos dentro de otra bolsa que es la pleura. No obstante, en este caso hay una peculiaridad, y es que el pulmón tiende a colapsarse por sí solo: se mantiene expandido sólo porque hay vacío entre su pared y la de la pleura-bolsa, pero si perforamos ésta y permitimos que entre el aire, el pulmón empezará a apelotonarse, a disminuir su volumen: un neumotórax.
Ahora imagínate que no sólo ocurre esto, sino que esa perforación que hicimos actúa como una válvula: cuando inspiramos, la succión que creamos en nuestro tórax hace que esa “válvula” se abra y entre aire al tórax, pero cuando espiramos, éste se queda atrapado. Inspiiiira… espira. Inspiiiira… espira. Y así, después de unas cuantas veces, tendremos una gran presión positiva dentro del tórax, que no sólo impide que el corazón se llene de sangre, sino que colapsa las venas principales, disminuyendo el aflujo de sangre entrante al corazón. Estamos bien jodidos.
¿Arreglo? Como antes: pinchar el pecho (en un sitio distinto) para que salga ese aire a presión. El pulmón que quedará arrapiñao (neumotórax), pero por lo menos el resto de órganos funcionarán bien.

TEP (TromboEmbolismo Pulmonar):
Causado por un gran coágulo de sangre que obstruye los vasos que entran al pulmón, el flujo de sangre circulante se reduce enormemente a la par que se aumenta el esfuerzo del corazón, así que se produce una AESP y una isquemia miocárdica en menos que canta un gallo.
¡Ho, ho, ve más despacio, vaquero! Vale. Sabéis que la sangre se recoge primero en venas finas, luego en otras más gordas, y luego se junta todo en las venas cavas superior e inferior, que llegan al corazón, a la aurícula derecha. De la aurícula derecha pasa al ventrículo derecho, y de ahí, cuando el corazón se contrae, sale por la arteria pulmonar hacia los dos pulmones (a la vuelta de la esquina, como quien dice). Esto supone que todo el flujo de sangre del organismo (unos 5 L/min) fluye por la arteria pulmonar y su bifurcación a ambos pulmones. Después, la sangre de los pulmones vuelve al corazón: venas pulmonares a aurícula izquierda y, de ahí, al ventrículo izquierdo, que la expulsa a todo el cuerpo. ¿Está esto claro?

Ahora que sabéis eso, añadid a la “ecuación” un gran coágulo de sangre que ocluye una de las arterias pulmonares. La sangre no puede fluir por ella, así que no hay sangre que vaya de vuelta al corazón: no hay nada que latir hacia el resto del organismo. Estamos jodidos. Pero, para más inri, el corazón se alimenta de par de tomas de sangre que tiene justo a la salida del ventrículo izquierdo, en la raiz de la aorta. Y, si el ventrículo izquierdo no bombea nada, sabéis quien se queda sin comida, ¿verdad? O sea: no sólo no tiene sangre que latir, ¡es que encima se queda sin fuerza para ello! Mal plan…

Trombosis coronaria (infarto de miocardio):
En la regla mnemotécnica se incluyen este punto y el anterior bajo el apartado de “Trombosis”. Para no alargarme demasiado, me autocito.

Tóxicos:
Hay muchos, cada uno con un mecanismo de acción distinto. Sin embargo, si tuviese que nombrar alguno, creo que los elegidos serían los antidepresivos tricíclicos. En contra de lo que mucha gente cree, es casi imposible suicidarse “tomando pastillas”, a no ser que se trate justo de estas. He ahí la razón por la que hoy en día son fármacos de segunda o tercera línea en el tratamiento de la depresión: no conviene tratar a un potencial suicida con algo que puede emplear como herramienta para consumar su intención.
Para los matasanos diré que los ADT alteran el mecanismo de repolarización miocárdico, abriendo el QRS y alargando el intervalo QT y favoreciendo la estimulación en período refractario o, lo que es igual, dándote muchos boletos para hacer una FV. Para el resto del público, decir que este tipo de antidepresivos pueden provocar unas arritmias de puta madre. ¿Tratamiento? Bicarbonato intravenoso. Y, además, me suena que eso ya lo usamos antes, ¿no?

Y esto es todo. Para los legos, espero que os haya parecido entretenido. Y para los médicos, espero haber repasado algo que ya teníais más que sabido.

¹-> (Esta frikiexplicación requiere saber algo de fisiología animal) Small Volume Resuscitation: aumentamos la osmolaridad del plasma para rellenar los vasos con el fluido extravascular (intracelular e intercelular).

Bibliografía:
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. European Resuscitation Coundil. Disponible en http://www.erc.edu/
Cliniguía. Actualización de diagnóstico y terapéutica. 2ª ed. Eviscience; 2007.

Mientras preparaba una entrada, he leído algo en un paper que me ha dejado mosqueado: entre otras cosas, porque yo siempre he visto hacer lo contrario y, además, me parece lo más lógico. Así que, mejor, os lo pregunto a vosotros. Doy por supuesto que todos habéis visto en la tele hacer una reanimación cardiopulmonar (lo de “¡carga a trescientos! ¡adrenalina, una ampolla!”), que en la realidad se le parece algo, pero con más prisa, más tensión y médicos no tan guapos.

Ahora os pongo en situación. Imaginaos que vuestro padre/tío/marido/… tuvo ayer un infarto y está en la UCI. Os dejan pasar a verle durante el tiempo de visitas y, vaya fatalidad, entra en fibrilación mientras estáis ahí: pierde el conocimiento, el monitor empieza a parpadear en rojo y suena una campana, TI-TÓNN-TI-TÓNN-TI-TÓNN. Enfermeras y médicos que llegan corriendo, ¡rápido, trae el carro! Ahora…

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¡Gracias por satisfacer mi curiosidad!

EDIT: 09/02/09 15:50 Aquí está el texto que me hizo plantear la encuesta (si no has respondido, por favor, hazlo antes de leerlo). Y lo mejor es que no lo escribe ningún Minglanillas, sino que forma parte de las recomendaciones del ERC (la autoridad en materia de reanimación).

Family presence during resuscitation
The concept of a family member being present during the resuscitation process was introduced in the 1980s and has become accepted practice in many European countries. Many relatives would like to be present during resuscitation attempts and, of those who have had this experience, over 90% would wish to do it again. Most parents would wish to be with their child at this time.
Relatives have considered several benefits from being permitted to be present during a resuscitation attempt, including
• help in coming to terms with the reality of death and easing the bereavement process;
• being able to communicate with, and touch, their loved one in their final moments while they were still warm. (…);
• feeling that they had been present during the final moments and that they had been a support to their loved one when needed;
• feeling that they had been there to see that everything that could be done, was done.

¿No os gustan las lentejas? ¿La berza os produce gases? ¿Los caracoles en salsa os recuerdan a moquillos ensangrentados? Pues todo eso os parecerá un manjar de dioses después de que veáis las quince comidas más asquerosas: desde el pene de buey hasta el feto de pato. ¡Que aproveche!

Seguro que todos conocéis Spotify. Sí, hombre, ese servicio de música online que es la pera limonera, que tiene chopocientas canciones y te deja reproducirlas en el orden que quieras (no como otros, tipo Last.fm). La verdad, yo no terminaba de creerme lo bien que funcionaba: una calidad de sonido excepcional, sin molestas pausas ni lags, y con un catálogo en el que encontraba todo lo que quería, y más que no conocía. Vamos: el mejor invento desde la bombilla.

No obstante, el que subscribe es escéptico de nacimiento. Por eso, cuando leí esta EDansada en Microsiervos, sitio serio que me merece un gran respeto, algo me rechinó. No me esperaba ese tipo de comentarios de ellos, pues son más propios de bocazas: lo típico que un día te tienes que comer con patatas y sal. Y es que el movimiento se demuestra andando. Que sí, ya digo que era la releche, pero me parecía too good to be true, así que mi yo paranoico empezó a buscar tutoriales para esnifar esas canciones o cogerlas de la caché: todo sea por guardarlas en mi disco duro. Tarde.

Esta mañana estaba disfrutando de un temazo trance, cuando se me ocurre buscar canciones relacionadas. Craso error: de repente, esa canción aparece en rojo y deja de sonar. Ya me había salido un mensajito días antes avisando que se iban a follar parte del catálogo, y yo aún no había visto los efectos. Pero bueno, sólo es una canción: más se perdió en Cuba…

Hace un cuarto de hora me puse a escuchar algo de música, y clico en el nombre del productor para buscar más temas suyos: diez canciones se me ponen en rojo. Intento buscar a mano, y donde ayer se me llenaba la pantalla con títulos, hoy sólo tenía el vacío más absoluto. Ot-tia, esto no pinta bien… Tras comprobar mi lista de reproducción, aquí tenéis una captura con el balance de daños:

Vamos: que me han dejado la lista limpia… limpia.

Después de ver esto, entenderéis el título de la entrada. Sí, es amarillista, lo sé (pero si estás leyendo esto, ¡eh, lo he conseguido!), pero lo que me acaba de pasar da un empujoncito a mis temores: Spotify como servicio gratuito no durará demasiado. Es como Stage6: cuando la gente lo empezó a conocer masivamente, tuvieron que cerrar el chiringuito. No sé, espero confundirme. Espero que esto haya sido algo puntual, y mañana siga descubriendo más y más canciones en Spotify, y que duren ad æternum. Pero, entre tanto, me aseguraré de conseguir esos mismos archivos por otro lado, no vaya a ser que me vuelvan a hacer la gracia del enano.

Desde que empecé la carrera intuía esto, pero no fue hasta el otro día (vía Cocido madrileño con gofio) cuando lo vi escrito así de claro.

When you have a bad day because you are tired, stressed, overworked, and underappreciated, never forget that things are much worse for the person on the cold end of the stethoscope. Your day may be lousy, but you don’t have pancreatic cancer.

Cuando tengas un mal día porque estás cansado, estresado, quemado y menospreciado, nunca olvides que las cosas están mucho peor para la persona en el lado frío del estetoscopio. Tu día puede estar siendo asqueroso, pero tú no tienes cáncer de páncreas.

Acabo de ver esta entrada de los Microsiervos, y no podía dejarla pasar sin actualizar el videolog “casi porno” del otro día. Estoy seguro de que los varones que lean esto sabrán quién es Sasha Grey: a las féminas con un poco de decencia las remito a la Wikipedia, y a las que les pueda la curiosidad, aquí tienen una muestra más sórdida (y representativa) de su trabajo.

Hechas las presentaciones, vayamos con esta entrega de la serie “PG Porn” (“Porno para todos los públicos”). He visto alguna otra, pero ninguna tan buena como esta. Eso sí, es imprescindible saber inglés (preferiblemente modalidad “por noventa pesetas”) para entender los chistes. Disfrutadlo.

That would make you a whore!!

Una de las primeras preguntas que se le hacen a una embarazada es, o bien de cuánto tiempo está, o cuándo “sale de cuentas”: es decir, cuándo le toca sentarse en el potro para parir. La feliz aludida nos responde en el acto, pues generalmente ya ha visitado a su ginecólogo y sabe todos los datos del churumbel; sin embargo, ¿alguna vez os habéis visto en la situación de ser vosotros los que tenéis que calcular la fecha del parto? Sí, hombre, lo típico de: “Pues, si te quedas embarazada ahora, darás a luz hacia el…”. Y ahí viene lo jodido.

La ecuación del botijo es una mariconada al lado de esto: “Vamos a ver… si echamos un casquete ahora y acertamos, más nueve meses de embarazo… ¿o eran cuarenta semanas? A contar desde hoy, menos catorce días de la ovulación más cinco de la regla, treinta días tiene septiembre, con abril, junio y noviembre…”, y nos sale que el niño nacerá para Semana Santa. Además de que, con la concentración, ya se nos han pasado las ganas de engendrar (eh, habría que probarlo como medio de control, en vez de los condones). Nada, no sirve. Hay que buscar algo más práctico.

Como ya os explicaré otro día, los médicos somos unos vagos redomados, así que un obstetra alemán tuvo que idear una regla para calcular con rapidez una aproximación a la fecha del parto. A ese método se le conoce como la regla de Naegele, en honor a su inventor, y es tan sencillo como:

• Toma el primer día de la última regla,
• Añade siete días,
• Quítale tres meses, y
• Añádele un año.

Un ejemplo práctico: a nuestra legítima no le ha visitado la señorita de rojo, y le tocaba, pongamos, el veinte de enero (eso sí, un dato importante: si su regularidad es más parecida a un reloj de los chinos que a uno suizo, obviamente la regla anterior no sirve). Tuvo su último período el 21 de diciembre de 2008: más siete días, es 28, menos tres meses, es septiembre (12-3=9), del año siguiente (2009). Así que los patucos y similares tendrían que estar en casa para el 28 de septiembre de 2009. Mucho más fácil, ¿o no?

Ahora bien, como ya os imaginaréis, esto es todo un cálculo medio y, por lo tanto, aproximado. De entrada, supone que la mujer es regular, y no tiene en cuenta si el año es bisiesto o no. Además, una gestación normal puede durar entre 37 y 41 semanas (a contar desde la FUR), y la cuenta lo estima sólo para una media de 40. Pero bueno: para hacerse una idea no está nada mal.

Estar casada con un marionetista tiene algunas pegas…

No sabía yo que así se llamara el error: “509, bandwidth limit exceeded”. Lo cual significa: “has estirado el brazo más de lo que te cubría la manga, y te vamos a cortar lo que te sobra, artista”. Y eso es lo que ha hecho Hostinet: como me había pasado del cupo de transferencia para este mes, han clausurado el garito hasta el mes siguiente (que, afortunadamente, ha sido dentro de unas horas).

Y no, webmasters que me leéis, la culpa no ha sido mía. No… del todo. Yo ya miraba las estadísticas de consumo periódicamente, para asegurarme que todo iba bien: en diciembre alcancé un giga de transferencia, la mitad de lo contratado. Aún tenía margen. Pero al empezar enero, el CPanel decidió darme los datos de agosto de 5811 (por si os pica la curiosidad, decían que este blog ya habrá caído por aquellas fechas), pero ni rastro de enero. La tasa se mantenía en cero-punto-cero exacto, sin decimales. Pos fale, pos fueno. El caso es que funcionaba… hasta hoy. Bueno, hasta ayer.

De todas formas, ya estoy otra vez up and running. Espero que no me hayáis echado mucho de menos. Os voy a regalar algo de humor, para compensaros por la pérdida.