Per Ardua ad Astra

Acabo de leer a mi anestesista favorita, y me he acordado de algo que leí hace poco: en Seras-tu là?, de Guillaume Musso, el Elliott de treinta años le pregunta a su “yo” de sesenta tacos, venido desde el futuro:

– Est-ce que je suis devenu un bon médecin?
– Tu es déjà un bon médecin, Elliott.
– Non, ce que je veux dire c’est…: est-ce que je suis plus solide? Est-ce que je me suis habitué à la mort de certains patients? Est-ce que j’ai su prendre de la distance?
– Non, on ne s’habitue pas à la mort des patients. Et c’est justement parce que tu as accepté de ne pas “mettre trop de distance” que tu es resté un bon médecin.

¿He llegado a ser un buen médico? — Ya eres un buen médico, Elliott. — No, lo que quiero decir es… ¿soy más sólido? ¿Me he acostumbrado a la muerte de algunos pacientes? ¿He sabido distanciarme? — No, uno no se acostumbra a la muerte de los pacientes. Y es justo porque aceptaste no distanciarte por lo que seguiste siendo un buen médico.

Afortunadamente, doctora, aún te sigue doliendo cada uno que se va.

Para los que ya leísteis la primera entrada, aquí tenéis la segunda parte prometida. Los que no, he añadido esto a la primera, para que podáis disfrutarlo todo junto (pero en varias dosis, si no os queréis empachar). Que aproveche.

Taponamiento cardíaco:
El corazón está metido en una bolsa de tejido fibroso, el pericardio, como un pedazo de carne en una bolsa al vacío, dejando un “espacio virtual” (no hay nada pero está ahí). Sin embargo, puede ocurrir que ese espacio virtual empiece a llenarse de fluido, como ocurre en la pericarditis, o de sangre, como tras una puñalada. Y, dado que esa “bolsa” no es distensible, si metemos líquido, el corazón tiene que reducir su tamaño: cada vez podrá llenarse menos y disminuirá el volumen latido.
Podemos encontrar entonces lo que se denomina disociación electromecánica o actividad eléctrica sin pulso: el corazón sigue teniendo sus impulsos eléctricos regulares, pero es incapaz de contraerse y expulsar sangre.
El tratamiento para esto es algo muy sencillo de explicar, arriesgado de hacer y espectacular de ver: una pericardiocentesis o, en cristiano, dar un pinchazo en el pecho a la altura del corazón para permitir que salga todo ese líquido que inundaba la bolsa.

Neumotórax a Tensión:
Los pulmones se encuentran en una situación parecida al corazón, metidos dentro de otra bolsa que es la pleura. No obstante, en este caso hay una peculiaridad, y es que el pulmón tiende a colapsarse por sí solo: se mantiene expandido sólo porque hay vacío entre su pared y la de la pleura-bolsa, pero si perforamos ésta y permitimos que entre el aire, el pulmón empezará a apelotonarse, a disminuir su volumen: un neumotórax (mira la radiografía).
Ahora imagínate que no sólo ocurre esto, sino que esa perforación que hicimos actúa como una válvula: cuando inspiramos, la succión que creamos en nuestro tórax hace que esa “válvula” se abra y entre aire al tórax, pero cuando espiramos, éste se queda atrapado. Inspiiiira… espira. Inspiiiira… espira. Y así, después de unas cuantas veces, tendremos una gran presión positiva dentro del tórax, que no sólo impide que el corazón se llene de sangre, sino que colapsa las venas principales, disminuyendo el aflujo de sangre entrante al corazón. Estamos bien jodidos.
¿Arreglo? Como antes: pinchar el pecho (en un sitio distinto) para que salga ese aire a presión. El pulmón se quedará arrapiñao (neumotórax), pero por lo menos el resto de órganos funcionarán bien.

TEP (TromboEmbolismo Pulmonar):
Causado por un gran coágulo de sangre que obstruye los vasos que entran al pulmón, el flujo de sangre circulante se reduce enormemente a la par que se aumenta el esfuerzo del corazón, así que se produce una AESP y una isquemia miocárdica en menos que canta un gallo.
¡Ho, ho, ve más despacio, vaquero! Vale. Sabéis que la sangre se recoge primero en venas finas, luego en otras más gordas, y luego se junta todo en las venas cavas superior e inferior, que llegan al corazón, a la aurícula derecha. De la aurícula derecha pasa al ventrículo derecho, y de ahí, cuando el corazón se contrae, sale por la arteria pulmonar hacia los dos pulmones (a la vuelta de la esquina, como quien dice). Esto supone que todo el flujo de sangre del organismo (unos 5 L/min) fluye por la arteria pulmonar y su bifurcación a ambos pulmones. Después, la sangre de los pulmones vuelve al corazón: venas pulmonares a aurícula izquierda y, de ahí, al ventrículo izquierdo, que la expulsa a todo el cuerpo. ¿Está esto claro?

Ahora que sabéis eso, añadid a la “ecuación” un gran coágulo de sangre que ocluye una de las arterias pulmonares. La sangre no puede fluir por ella, así que no hay sangre que vaya de vuelta al corazón: no hay nada que latir hacia el resto del organismo. Estamos jodidos. Pero, para más inri, el corazón se alimenta de par de tomas de sangre que tiene justo a la salida del ventrículo izquierdo, en la raiz de la aorta. Y, si el ventrículo izquierdo no bombea nada, sabéis quien se queda sin comida, ¿verdad? O sea: no sólo no tiene sangre que latir, ¡es que encima se queda sin fuerza para ello! Mal plan…

Trombosis coronaria (infarto de miocardio):
En la regla mnemotécnica se incluyen este punto y el anterior bajo el apartado de “Trombosis”. Para no alargarme demasiado, me autocito.

Tóxicos:
Hay muchos, cada uno con un mecanismo de acción distinto. Sin embargo, si tuviese que nombrar alguno, creo que los elegidos serían los antidepresivos tricíclicos. En contra de lo que mucha gente cree, es casi imposible suicidarse “tomando pastillas”, a no ser que se trate justo de estas. He ahí la razón por la que hoy en día son fármacos de segunda o tercera línea en el tratamiento de la depresión: no conviene tratar a un potencial suicida con algo que puede emplear como herramienta para consumar su intención.
Para los matasanos diré que los ADT alteran el mecanismo de repolarización miocárdico, abriendo el QRS y alargando el intervalo QT y favoreciendo la estimulación en período refractario o, lo que es igual, dándote muchos boletos para hacer una FV. Para el resto del público, decir que este tipo de antidepresivos pueden provocar unas arritmias de puta madre. ¿Tratamiento? Bicarbonato intravenoso. Y, además, me suena que eso ya lo usamos antes, ¿no?

Y esto es todo. Para los legos, espero que os haya parecido entretenido. Y para los médicos, espero haber repasado algo que ya teníais más que sabido.

Bibliografía:
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. European Resuscitation Coundil. Disponible en http://www.erc.edu/
Cliniguía. Actualización de diagnóstico y terapéutica. 2ª ed. Eviscience; 2007.

Venga, voy a venderme, cual puta de la calle Montera. Conste que yo quería hablar sobre taponamientos cardíacos y neumotórax a tensión. Pero el público quiere carnaza, y ya se sabe: dad al César lo que es del César. Además, ahora que ya no me prodigo tanto, tengo que mantener la audiencia y, como bien sabéis, las tetas cumplen bien esa función.

En fin, no sé qué pretendo con esta entrada, pues el público se divide en dos grupos: aquellos que saben perfectamente de qué hablo y les sobra la explicación, y aquellos a los que también les sobra porque jamás van a necesitarlo (es más: ni siquiera saben que existen estas abreviaturas). Pero, por lo menos, si las visitas suben, eso probará mi teoría. Dicho esto, al tema. Hoy hablamos sobre:

Abreviaturas en el porno

• A2M: Esto, más que un género, es un atentado a las reglas más básicas de salud pública e higiene personal. Por favor, si aún os queda un poco de estómago (o contenido en él), pasad a la siguiente definición. Si la curiosidad os vence, os saco de dudas: A2M stands for ass-to-mouth. Supongo que habrá enemas previos off the record, porque si no… en fin, eso.

• BBW: Big Beautiful Woman, aunque sería más correcto, vistas las actrices, hablar de Big Breasted Whales. Un poco más, y su índice de masa corporal se expresa con tres cifras.
• BDSM: Bondage, Dominación y SadoMasoquismo. Lo del bondage consiste en hacer encaje de bolillos sobre una pareja sexual que esté tan mal de lo suyo como el que ata las cuerdecitas. Eso en su versión más ligera, pues también existen las llamadas suspensiones (tratándose de cuerdas, dejo a la imaginación del lector el resto). Lo de la dominación y el sadomasoquismo, quien más, quien menos, ya se imagina de qué va: cachetes en el culo, insultos, mucho cuero y algún látigo.
• DP: Doble Placer, Doble Pepino. Generalmente se administra uno por delante y otro por detrás (que no por arriba y por abajo: a eso se le conoce como postura del pollo asado), pero los esfínteres más flexibles admiten ambos por el mismo sitio. Y pensar que las parturientas gritan al sacar una mísera cabecita de diez centímetros…
• POV: Point Of View. Zamuro Z lo explica perfectamente en este comentario, aunque a modo de resumen diré que se conoce como POV a aquellas escenas rodadas preferentemente por uno de los integrantes, aunque no es imprescindible; en cualquier caso, el objetivo es ofrecer unos planos tales que el espectador tenga la sensación de ser él mismo el que está consumando la acción. Sin embargo, creo que el inventor de tal teoría ha olvidado un “pequeño” detalle que le quita todo el realismo: para suplir esa carencia se ha inventado el Real Touch™.
• MILF: No me creo que no sepáis qué significa esto: ¡si hasta tiene una entrada en la Wikipedia! Son las siglas inglesas de “Mother I’d Like to Fuck” o, en español, “Madre Que Me Follaría”. El concepto al que se refieren es bastante subjetivo y variable, pues no se trata tanto de que realmente la aludida tenga descendencia, sino de su edad (para ser exactos, de la edad aparente, que no la real). Así pues, esta categoría engloba desde Carmella Bing a Nina Hartley
• GILF: Me salto el orden alfabético para colocarlo aquí, porque creo que le corresponde más. Sabiendo la definición de MILF, creo que los lectores son lo suficientemente inteligentes para darse cuenta de que GILF se refiere al mismo concepto, sólo que una generación mayor.

Y conste que queda pendiente otra entrada con el vocabulario imprescindible (en inglés, obviamente) para entender este género cinematográfico.

No sé qué es peor: si que se acerque la primavera o que esté hambriento perdido.

Esto me lo mandaron en uno de los pocos mails en cadena que se salvan de la quema: os regalo unos cuantos consejos para una vida saludable. Pura Evidence Based Medicine.

Los ejercicios cardiovasculares prolongan la vida, ¿es verdad?
Su corazón fue hecho para latir un determinado número de veces… y basta. No desperdicie esos latidos en ejercicios, porque todo se gasta. Acelerar su corazón no hará que usted viva más; sería como decir que usted prolonga la vida de su coche conduciendo más deprisa y dando acelerones. ¿Quiere vivir más? Pues duerma unas buenas siestas.

¿Debo dejar las carnes rojas y comer más frutas y vegetales?
Haga lo que quiera, pero usted tiene que entender la lógica de la eficiencia. ¿Qué come la vaca? Alfalfa. ¿Qué es la alfalfa? Un vegetal. Pues bien, entonces, un entrecot no es nada más que un mecanismo eficiente de poner vegetales en su sistema. Así mismo, si su organismo necesita granos o pienso compuesto, coma pollo.

¿Debo reducir el consumo de alcohol?
De ninguna manera. El vino está hecho de fruta. El coñac, por ejemplo, es un vino destilado. Todo esto significa que se saca el agua de la fruta de manera que usted obtiene el mayor provecho de ella. La cerveza también está hecha a base de vegetales. Puede darle.

¿Cuáles son las ventajas de un programa regular de ejercicios?
La filosofía es que, si no le duele, están bien.

¿Son perjudiciales los fritos?
Usted mismo… Hoy en día la comida se fríe con aceite vegetal y, por tanto, queda impregnada en aceite vegetal. ¿Cómo puede ser perjudicial ingerir vegetales?

¿Ayudan las flexiones a reducir la grasa?
Absolutamente, no. Ejercitar un músculo solamente hace que éste aumente de tamaño.

¿Hace daño el chocolate?
¡Pero hombre de Dios! No sea tonto. El chocolate es cacao, y el cacao es otro vegetal. Por tanto, el chocolate es una comida buena para ser feliz.

Y acuérdese: la vida no debe ser un viaje hacia la tumba con la intención de llegar a ella con un cuerpo atrayente y bien conservado. Es mejor ajustar los pies en los estribos, cerveza en una mano, un buen aperitivo en la otra, mucho sexo, un cuerpo totalmente gastado y usado, y gritar: “¡Valió la pena! ¡Qué viaje!”

Ahm, y postdata: si caminar fuera saludable, el cartero sería inmortal…

Cuando leí esta entrada de Almudena me acordé de un caso hipotético que podéis plantearle a uno de esos chupacirios que dicen que la vida Dios te la da y Dios te la quita, y ahí te pudras muchos años conectado a una máquina (llámese respirador o bomba de nutrición enteral). Esas personas que proclaman que un médico pueda hacer objeción de conciencia ante una hipotética situación en la que el paciente le pida que acabe con su sufrimiento. Sin embargo, no se dan cuenta (o se la suda) que esto entra en conflicto directo con la autonomía del paciente y la libertad individual, algo que supone una base de la sociedad.

Pongamos un médico eutanador y dos pacientes distintos, enfermos terminales o sin posibilidad de remisión, que son de los que se trata en estos casos. El médico estaría dispuesto a darles el empujoncito a cualquiera de los dos que se lo pidiese, siempre que hubiese manifestado su voluntad claramente (no sirve que alguien grite “¡Me quiero morir!” mientras se retuerce de dolor). Pongamos que el paciente A le pide que le administre una dosis letal o, aún más fácil, que simplemente desconecte el artificio que le mantiene con vida: ¿qué hace el médico? Ejecutarlo, obviamente: al médico le parece bien, no hay problema. Y pongamos que el paciente B le dice que no, que él quiere seguir hasta el final: aquí el médico le ahueca la almohada y le pregunta qué tal se encuentra, si le sigue doliendo la pierna y si ha ido hoy bien al baño. En otras palabras: en ambos casos, el paciente lleva las riendas de su vida, es responsable de sí mismo.

Ahora cambiamos de hospital y vamos a otro con un médico antieutanasia (voy a darle el beneficio de la duda, y no voy a afirmar que es un santurrón, aunque en lo que conozco está correlacionado). Un paciente B como el anterior dice que quiere que le luchen, que nadie le deje morir. El médico está de acuerdo, y volvemos a lo de antes: que si qué tal has dormido, que si notas que te falta el aire. Ahora entramos en la habitación del enfermo A que dice que no nació para estar postrado en una cama y le tengan que limpiar el culo hasta que cumpla los ochenta.

Señores, admito apuestas sobre la respuesta del médico. De momento van diez a una a que al médico se la pela lo que piense el paciente y le dice que la vida es bella, tralarí, tralará. Que piensa “aquí mandan mis cojones”, y así se lo hace saber al enfermo, excusándose en la objeción de conciencia. Y yo pregunto: ¿quién es el médico para imponer su criterio? Yo pensaba que primaba la autonomía del paciente: de hecho, así lo vimos en el primer caso. Claro, pero es que entonces el médico tendría que acceder a todo lo que quisiese el enfermo: si un paciente te pidiese que le cortases un brazo, ¿tú lo harías? Me alegra que me hagas esta pregunta, porque esta me la sé. La respuesta corta es “Sí”. Sigamos la discusión en los comentarios…

EDIT 10/03/09 0030:
Después de leer los comentarios empiezo diciendo que, como bien habéis intuido los más perros, me guardaba un as en la manga, y es que ningún abogado pregunta algo de lo que no sepa la respuesta: luego veremos qué pasa con ese brazo…

Efectivamente, creo que todos estamos de acuerdo en que no se deben imponer a los demás las creencias de uno mismo: sin embargo, lo que se enseña en las facultades de Medicina, y lo que parece a priori más humano es esa cacareada relación médico-paciente fraternal, cuasiamistosa. ¿Y no os da la sensación de que la línea que separa eso del paternalismo es muy tenue? Parece que una relación en la que el paciente gozase de la mayor libertad sería aquella en la que el médico fuese un mero health care provider; no obstante, para que la libertad sea tal necesita, ante todo, conocimiento, del que el enfermo carece en la mayoría de los casos.

La solución a este problema es la base del consentimiento informado: dar al paciente las armas necesarias para que sepa cuál es el problema y las soluciones, y pueda elegir sin ninguna atadura. Así pues, una vez el enfermo ha recibido una información completa y la ha razonado de una forma cabal, ¿qué hace que su juicio sea menos válido que el nuestro? Un paso más: ¿quiénes somos nosotros para oponernos a la voluntad de una persona?

Hablaréis ahora del Primum non nocere, “lo primero es no hacer mal”. Sin embargo, esa es una afirmación que debemos poner en cuarentena: sin ir más lejos, yo mismo me he ofrecido voluntario para que, llegado el caso, me duerman en un quirófano y empiecen a taladrarme las crestas ilíacas (trasplante de médula ósea, que lo llaman). Y estoy seguro de que muchos de los que pasáis por aquí os sometéis a sangrías periódicas, por vuestra cara bonita. ¿Acaso eso no es nocere a esas personas? Siempre que estos sujetos conozcan perfectamente las consecuencias y las acepten, ¿en qué cátedra nos erigimos nosotros para negarles esa posibilidad?

Un ejemplo al respecto, sacado de una clase de Bioética. Hace unos años, en Estados Unidos, se hizo un experimento/campaña para conseguir donantes vivos de riñón. No como ocurre habitualmente, donde el donante es familia del receptor, sino una auténtica donación entre anónimos: gente que se ofrecía a que le sacaran un riñón para entregárselo a quien lo necesitase. Obviamente, pocos se presentaron. De estos, la mayoría no pasaron la entrevista psiquiátrica. Pero una vez se determinó que eran perfectamente conscientes de lo que hacían, se les explantó un riñón a aquellas personas con receptores compatibles (creo recordar que no alcanzaban la decena en todos los EE.UU.). ¿Alguien ve aquí un problema? De hecho, órdago a grande: me remito a esta otra entrada, para recordar a Kant: ningún ser racional debe ser empleado como medio para un fin sin su consentimiento.

Creo que ya lo he dicho todo. Resumiendo: si una persona muestra una opinión razonada y que sólo le afecta a él mismo, él es el único responsable sobre la misma. Cualquier otra cosa equivale a hacer prevaler nuestro punto de vista. Y me parece que a nadie le gustaría que le hicieran comulgar con ruedas de molino.

Ah, sí, que se me olvidaba: lo del brazo… Realmente no era un brazo sino una mano, trasplantada de cadáver. El paciente (australiano, creo recordar), después de un tiempo con ella, dijo que no la sentía como propia y que le causaba grandes problemas psicológicos. La mano fue amputada. Una vez más: una opinión fundamentada que provoca un daño. Aunque el paciente no creo que lo viese así.

Compartiendo el otro día con una amiga un sabroso pintxo de queso de cabra con frambuesa, me preguntó «Oye, a un amigo le han dicho que no puede tomar queso por las migrañas: ¿qué tiene que ver una cosa con la otra? — Claro: ni queso, ni chocolate, ni vino. — ¡Es verdad, el chocolate también me dijo que se lo habían prohibido!».

¿Qué es la migraña? ¿Por qué aparece?

¿Qué tiene que ver el tocino con la velocidad? O, para ser más exactos, ¿qué relación tiene la migraña con el queso, chocolate, vino tinto u otros alimentos? Bien: el primer paso es acotar de qué estamos hablando. La migraña, también conocida como jaqueca o hemicránea* se define, grosso modo, como ataques episódicos de dolor de cabeza que duran entre 4 y 72 horas, pero con unos síntomas asociados que lo diferencian de la cefalea “típica”, tales como síntomas vegetativos (náuseas o vómitos, o molestias por la luz o el ruido) y dolor moderado o fuerte, unilateral, pulsátil o que se agrave por el movimiento.

Realmente no se conoce a ciencia cierta el mecanismo de esta enfermedad, si bien se sabe que tiene un origen vascular: según parece, está implicada una dilatación de los vasos cerebrales que provoca una liberación de distintos mediadores causantes de inflamación y dolor. En una de las hipótesis, conocida como “teoría de la neurona vacía”, se defiende que la jaqueca puede estar desencadenada por una activación mantenida del sistema nervioso simpático (SNS). Las neuronas del SNS emplean noradrenalina y se activan en situaciones de estrés biológico; una situación de excitación neuronal constante (por estrés mental, bajada de glucosa al saltarse una comida…) provoca que se agote la noradrenalina, impidiendo el mantenimiento del tono de los vasos y desencadenando la vasodilatación y, por tanto, la migraña antes explicada.

Tanto es así, que fármacos que mantienen la concentración sináptica de noradrenalina, tales como los IMAO (unos antidepresivos que evitan la degradación de la noradrenalina) o la propia noradrenalina, evitan la aparición de la jaqueca o la alivian si ya está instaurada.

Muy interesante, pero ¿qué pinta el queso en todo esto?

¡Ya voy, ya voy! Esos alimentos de los que hablaba antes (principalmente quesos fermentados, vino tinto y chocolate, pero también cerveza, higos, hígado y salchichas) son ricos en tiramina. La tiramina es un aminoácido que actúa como simpaticomimético indirecto. “Simpaticomimético” significa que estimula las neuronas del sistema simpático, causando esa activación mantenida de la que hablaba antes. Pero, por si acaso fuera poco, lo de “indirecto” significa que no lo hace por sí mismo sino que se sirve de un intermediario: ¡la noradrenalina!. O sea: no sólo activa el SNS, ¡sino que encima lo hace provocando la descarga de noradrenalina! ¡Justo el mecanismo que veíamos que causaba la migraña!

En fin: querida audiencia, espero haberme explicado bien (ahora mismo no tengo esa sensación) y que os haya gustado la entrada. Y lo siento, pero las tetas tendrán que esperar a otro día…

*-> De ahí la canción “Hemicraneal” de Estopa: «si duele la cabeza, con Hemicraneal vale.». Hemicraneal es un medicamento empleado en el tratamiento de la jaqueca, y está compuesto por tres fármacos básicos en esta enfermedad: paracetamol (primer escalón terapéutico), cafeína (para potenciar el efecto) y ergotamina (vasoconstrictor).

Bibliografía:
Escamilla C. Cefalea. En: Cliniguía. Actualización de diagnóstico y terapéutica. 2ª ed. Eviscience; 2007. p684-92.
Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine — current understanding and treatment. N Engl J Med. 2002 Jan 24;346(4):257-70.
Flórez J, director. Farmacología humana. 3ª ed. Barcelona: Masson; 1997.
Raskin NH. Headache. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16ª ed. McGraw Hill, 2005. p.85-94

Siempre han dicho que la clave para resolver un problema es tener imaginación, pero de ahí a afirmar que, para verificar un tratamiento, hay que emplear “estudios imaginativos”, va un trecho. Y es que el fromlosttotheriverismo alcanza todos los ámbitos, especialmente el médico. Esta imagen aparece en el manual de instrucciones del kit de electrodos Cool-tip™ RF (empleados para destruir lesiones “quemándolas” mediante radiofrecuencia aplicada in situ):

¿Tan difícil era poner “pruebas de imagen”?