Per Ardua ad Astra

¿Os suena extraño el título de la entrada? ¿Y si os digo “Iglesia Católica”? Pues echadle un ojo al Diccionario de la RAE:

católico, ca.
(Del lat. catholĭcus, y este del gr. καθολικός, universal).
1. adj. universal (‖ que comprende o es común a todos). Afirmando esta pretensión se calificó así a la Iglesia romana.
2. adj. Verdadero, cierto, infalible, de fe divina.
3. adj. Que profesa la religión católica. Apl. a pers., u. t. c. s.
4. adj. Renombre que se ha dado a los reyes de España desde Fernando V e Isabel I.
5. adj. coloq. Sano y perfecto. Hoy no está muy católico.

Por si fuera poco, encima, pretenciosos.

Visto en la lista Escépticos

Reconozco que el mérito de esta foto no es del fotógrafo sino del modelo (o, mejor dicho, de sus genes). Pero, eh, ¿a que no queda mal?

Cámara: Nikon D90
Ajustes: distancia focal 105 mm, f/5,6, 1/500 seg, ISO 1000. Iluminación natural (luz solar).
Postprocesado (desaturación fondo) con Adobe Photoshop CS2.

Esta edición del videolog es monotemática, con vídeos de seguridad y prevención de riesgos laborales. Cuatro de ellos (los tres primeros y el último) pertenecen a la campaña There really are no accidents: prevent it del Gobierno de Ontario (Canadá), y os aviso que son tan efectivos como chocantes (aquí tenéis un comentario). No debería decíroslo, porque sé que sois tipos duros, pero que luego nadie venga quejándose porque ha dado un brinco en la silla.

Accident? What’re you talking about? Never trained me to deal with high voltage wires…

This amazing fiancé, who I won’t be marrying this weekend

Carretilla elevadora

Venga, y ahora algo más ligerito. Un corto alemán, también sobre carretillas elevadoras, con un humor un tanto… peculiar (podéis saltar a 3.30).

Y terminamos con un final feliz

El que suscribe, científico nato, se permite enunciar los siguientes principios basados en su reciente experiencia:

Axioma de Baxter:
Si una aguja dice que ahí no entra, no intentes convencerla de lo contrario.

Corolario de Grifols:
Los guantes son para mariquitas: el que se pincha, lo hace hasta tocar hueso.

Después de todo, el material estaba limpio y la aguja era de cargar (fina y corta), así que lo que más me dolió fue el orgullo. Pero me cago en la madre que parió a los sueros nuevos de 50.

En el capítulo anterior dejábamos a nuestro paciente dormido en la mesa del quirófano. Además de noquearlo (hipnosis), ya nos habíamos ocupado de que no le doliese nada (analgesia). Perfecto: ahora tenemos un saco de ochenta kilos que probablemente no respira y que, además, está más o menos durito (por el tono muscular que todos tenemos y que impide que nos caigamos al suelo desde una silla).

Bloqueo neuromuscular

Pero claro, los cirujanos, muy tocapelotas ellos, quieren que el paciente no se mueva durante la operación. Y además, atención a la putada que son todos esos reflejos que tenemos en el cuerpo: imagínate que te van a arreglar el menisco y, de repente, le tientas con tu pie la entrepierna al traumatólogo. O que te abren la tripa y, sin que puedas hacer nada, se te ponen los abdominales como una tabla (aunque no frecuentes el gimnasio, da igual). Para evitar eso hay fármacos que provocan un bloqueo de todos los músculos “voluntarios” del organismo (o sea: no afectan al corazón, entre otros), llamados bloqueantes neuromusculares, y que pueden ser de dos tipos: despolarizantes y no despolarizantes.

Los primeros ejercen su acción despolarizando (“descargando”) la célula muscular de modo que ya no pueda contraerse. Sin embargo, como tiene que descargarse, cuando administramos el fármaco vemos cómo hay contracciones musculares (fasciculaciones) en las manos, cara… Además aumenta el consumo de oxígeno y el paciente puede despertarse con un dolor muscular de aquí te espero: vamos, que le hacemos correr una maratón sin levantarse de la mesa.

Los segundos simplemente bloquean el receptor muscular de las señales nerviosas: el músculo no puede contraerse porque no “oye” las órdenes que le llegan.

Hecho esto, el paciente será un absoluto monigote a nuestra merced. Es el momento de intubarlo para conectarlo al ventilador automático. Como ya está paralizado, ni va a toser ni nos va a apartar de un manotazo cuando le abramos la boca con un hierrajo del quince y le metamos un tubo de un dedo de gordo por la garganta. Eso sí: como no consigas poner el tubo en su sitio… estás bien jodido. Porque el efecto del bloqueante dura media hora, y hasta entonces el paciente no va a respirar. Pero bueno: si no se puede orotraqueal, se hará nasotraqueal y, si no, con fibroscopio. Así que calma, y al tema.

Homeostasis

La parte más importante y, a mi modo de ver, la más bonita de la Anestesia. Supone conocer perfectamente la fisiología del organismo: qué funciona, cómo y dónde. Tenemos una persona a la que le vamos a hacer mil perrerías, abriéndola en canal, lavando por aquí, cortando por allá, y tenemos que conseguir que luego se despierte como si nada hubiera pasado, manteniendo el equilibrio del medio interno del organismo. Para eso, el anestesista cuenta con una panoplia de fármacos y un vasto conocimiento que le permiten anticiparse a cualquier alteración y poner los medios para minimizarla, apoyándose en un monitor que le informa en tiempo real del estado del paciente: electrocardiograma, presión arterial, oxigenación, temperatura, hipnosis, gases inhalados y exhalados, presiones de la vía respiratoria, perfusión tisular, y todo parámetro o chorrada que sea cuantificable.

Así pues, si prevé que el paciente va a perder fluidos, meterá líquidos intravenosos (y cuidado, porque hay un chanante mundo de fluidoterapia más allá del suero fisiológico) e incluso habrá cruzado sangre para transfundir. Si la tensión se desploma, tiene efedrina para intentar remontarla. Y fenilefrina por si falla. Y adrenalina por si lo hacen los dos anteriores. Y, entre tanto, habrá cambiado la posición de la cama, cerrado los gases anestésicos y aumentado la entrada de líquidos. Vamos, que los anestesistas no tienen sólo un plan B, sino medio alfabeto: ya lo vimos arriba con la intubación.

El anestesista no se ocupa de que te duermas, sino de que despiertes

Esa frase resume perfectamente lo que quería transmitir con estas dos entradas (espero haberlo conseguido). Hay mucha ciencia detrás de la anestesia: no se reduce a un “me durmieron entero”, sino que hay profesionales que trabajan duro, entrando los primeros y saliendo los últimos del quirófano, para que todo vaya sobre ruedas. Ningún paciente los ve ni los conoce, así que nunca serán unos Señores Doctores ni recibirán jamones por Navidad, pero su conocimiento y su habilidad son las más necesarias del quirófano.

Doctora Jomeini, va por ti; felicidades por este año.

Su autor la dijo refiriéndose a la tuberculosis, pero creo que es igual de válida para otras muchas enfermedades, especialmente el cáncer, con el que comparte muchas similitudes:

En los comienzos es fácil de curar y difícil de conocer, pero más tarde (…) es fácil de conocer y difícil de curar.

Maquiavelo, El príncipe.

Estaba hoy comiéndome los garbanzos cuando he oído en la televisión que el Gobierno iba a autorizar la dispensación libre de la “píldora del día después” en las farmacias. En cuanto he sacado algo de tiempo por la tarde me he asegurado de contrastar la noticia y, efectivamente, los medios habituales la recogían: unos de una forma más enunciativa, otros… en fin, en su línea. Y, como sé que lo estabais esperando, aquí llega vuestro bloguero favorito [aplausos] para hacer algunas aclaraciones.

De entrada, sentemos los términos: lo que se conoce como “píldora del día después” propiamente es levonorgestrel, una hormona sintética similar a la progesterona que se emplea como anticonceptivo de emergencia, según las directrices recomendadas por la OMS en un boletín de 2005¹. Este fármaco se comercializa en España bajo las marcas de Norlevo™ y Postinor™ y, a fecha de hoy, se puede conseguir con prescripción médica en una farmacia o algunos centros de planificación familiar.

Lo que el Gobierno pretende hacer es transformar estos medicamentos en lo que se conoce como especialidades OTC, de dispensación sin necesidad de receta médica, tal y como sucede en países tan diversos como Reino Unido, Francia, Suecia y Suiza, y también Portugal, Marruecos y Sudáfrica².

En llegando a este punto, algunos se echan las manos a la cabeza y afirman perlas que yo me veo en la obligación de desmentir. Voy a una noticia de Hazte Oír titulada “La PDD es el mayor ataque contra el derecho a la salud sexual de la mujer” y leo estupefacto que:

La llamada píldora del día después tiene un efecto abortivo.

Eso es incierto. El objetivo principal del levonorgestrel es impedir la ovulación, si bien colateralmente también evita la implantación del blastocisto (que ocurre en el sexto día tras la fecundación³). Y ya sabéis que en esta casa, como en otras muchas, se mantiene la obviedad de que una bellota no es un roble, y un centenar de células no es una persona. Pero sigamos con la joya de la corona:

La llamada píldora del día después tiene efectos secundarios y contra-indicaciones muy serias, como sabe cualquier médico. Dispensarla sin receta, [...] es un agresión a la salud de la mujer. Se va a exponer a millones de chicas adolescentes a un grave riesgo para su salud, [...]

Dadme un segundo, que me tome la pastilla para el corazón [glups]. Vale. ¿Efectos secundarios? ¿Contraindicaciones? Hombre, cualquier medicamento las tiene… ¿Pero qué es tan serio? Espera, vamos a su ficha técnica, documento con validez legal disponible en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (el homólogo español de la FDA). ¿Efectos secundarios? Sangrado vaginal. Joder, ¡tanto como que la pastilla hace que te baje la regla! ¿Más efectos secundarios? Náuseas, vómitos… Vamos, que lo peor que te puede pasar con la pastilla es que la vomites. Pues sí que es seria la cosa, sí.

¡Pero espera! Creo que los de Hazte Oír no se refieren a eso. Un amigo que tuvo la suerte de estudiar en una universidad plural y objetiva en cuestiones de reproducción humana me ha dicho algo de un tromboembolismo pulmonar, una complicación muy seria y potencialmente letal (como ya hemos visto anteriormente). Así que, enlazado desde el Ministerio de Sanidad, he ido a la Guía de Prescripción Terapéutica (traducción del British National Formulary), a la sección de anticonceptivos hormonales. Y atención con lo que he encontrado, que es para mear y no echar gota:

El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa aumenta (sobre todo, durante el primer año) entre las usuarias de anticonceptivos orales, pero el riesgo es considerablemente menor que el asociado en el embarazo (aprox 60 casos de enfermedad tromboembólica venosa por cada 100.000 gestaciones). [...]

La incidencia de tromboembolismo venoso entre mujeres sanas, no embarazadas, que no toman ningún anticonceptivo oral es de unos 5 casos por 100.000 mujeres cada año. Entre las que toman anticonceptivos orales combinados que contienen progestágenos de segunda generación, como por ejemplo levonorgestrel, la incidencia se aproxima a 15 por 100.000 mujeres y año de uso.

Ojo al parche, que se rifa un ojo: el dato es que un embarazo tiene cuatro veces más probabilidades de provocar un tromboembolismo venoso que tomar la píldora del día después. O sea (dejadme ponerlo en grande), es más seguro tomar la píldora que quedarse embarazada. También podemos citar al New England Journal of Medicine⁴, que sabéis que me gusta:

No case reports of cerebrovascular events were identified in association with the use of progestin-only emergency contraceptives, nor were there reports of deep-vein thrombosis or pulmonary embolism after either type of hormonal contraception.

¿Me dejáis que le de otro enfoque al dato? Desde algunos círculos se proclama como “efecto secundario muy serio” de la píldora algo que, de puro insignificante, no sólo no aparece en la ficha técnica del medicamento, sino que tiene una incidencia menor de la que presenta en un embarazo. Y vamos a seguir contando mentiras, tralará.

Lejos de disminuir el número de embarazos no deseados, éstos aumentarán con la dispensa indiscriminada de la píldora abortiva, ya que se utilizará, [...] como un contra-conceptivo más. También aumentarán las enfermedades de transmisión sexual, al recurrir a la píldora abortiva como una solución contraceptiva.

A lo que respondo con otra cita del New England ²:

Some worry that if emergency contraception were available without a prescription, couples would stop using barrier contraceptives, which might increase the risk of sexually transmitted diseases. This concern is unwarranted for several reasons. Contraception is designed to prevent pregnancy, not to provide protection against infection. [...] In addition, emergency contraception is often used when barrier contraception has failed — for example, because of a torn condom. Thus, emergency contraception supplements rather than supplants barrier contraception.

Would easy access to emergency contraception undermine nonemergency contraception? Studies on four continents have shown that advance provision of emergency hormonal contraception to women at risk for unintended pregnancy does not sabotage traditional contraception. Currently, no evidence supports this concern.

Añadido 12/05/09 23.40 De todas formas, reconozco que ese riesgo existe, del mismo modo que existe si pienso que las duchas vaginales de CocaCola funcionan como anticonceptivo, o si creo que la Aspirina cura una infección. Está claro que ningún fármaco sirve para lo que no se ha diseñado, y el pasarse por el forro las indicaciones no es reprochable al medicamento sino al usuario del mismo.

Y una última parida que sueltan en el texto los de Hazte Oír:

un llamamiento a los farmacéuticos para que ejerzan su derecho a la objeción de conciencia a la dispensa de la píldora abortiva sin receta y a cualquier edad, incluso a niñas sin el consentimiento ni la información paternas.

Para esto, sólo daré tres referencias:

• El derecho a la objeción de conciencia no existe, ni en lo legal (aparece en la jurisprudencia, pero no en la Constitución ni en ninguna ley) ni en lo ético («Conscience is a burden that belongs to the individual professional; patients should not have to shoulder it.»).
• El consentimiento y la información paternas sirven para limpiarse legalmente el culo cuando el paciente tiene dieciséis años cumplidos (Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).
• Una tierna e incauta niña comprende las indicaciones y los riesgos de la píldora tan bien como un adulto⁵.

Y esto es todo, señores. Espero haber arrojado algo de luz. Para todo lo demás, Mastercard.

Bibliografía:
1: Levonorgestrel para anticoncepción de emergencia Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 2005.
2: Switching Emergency Contraception to Over-the-Counter Status. N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):846-9.
3: Embriología médica. Con orientación clínica. Langman (Sadler, TW). 9ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2004.
4: Emergency Contraception. N Engl J Med. 2003 Nov 6;349(19):1830-5.
5: Adolescent comprehension of emergency contraception in New York City. Obstet Gynecol. 2009 Apr;113(4):840-4.

Un compañero de clase (mío y de otras tres promociones) recibía el cariñoso apodo de el agroso (junto con “el Matrix”, por su eterna gabardina de cuero y gafas de sol fuese diciembre o mayo; pero esto no viene al caso). Cuando pregunté a los viejos del lugar el por qué de tal apodo, me explicaron que el primer día de clase un profesor hizo una pregunta a pillar, de esas en las que uno se sitúa como el listillo, como parte de la clase o, en el caso que nos ocupa, como el notas de la Facultad. Ante: «¿Alguien sabe por qué el hielo flota?», nuestro compañero respondió: «A groso modo, porque el agua líquida tiene cohesión y se hunde». Punto uno: no tienes ni idea y ya te la has ganado, capullo. Punto dos: tampoco sabes nada de química.

Existe una locución latina que significa “más o menos” o, según la etimología proporcionada por el DRAE:

grosso modo.
Loc. lat.; literalmente, ‘de manera burda’

Pero dicha locución es “grosso modo”, sin preposición previa, como explica el Panhispánico de dudas. Por eso, cada vez que oigo a alguien empezar una frase con “A grosso modo…”, me pitan los oídos. Por eso mi antiguo compañero se ganó su mote, y por eso os pido que, desde ahora, cada vez que oigáis un “a grosso modo” soltéis una colleja.

Ah: y el hielo flota porque es menos denso que el agua líquida. La relación temperatura/densidad del agua no es lineal sino que tiene un punto de inflexión mínimo a 4ºC.

Estoy seguro de que muchos de vosotros conocéis Goear, esa página a la que subir archivos de música para que cualquiera los pueda reproducir en cualquier lugar; de hecho, es el recurso que el Camarada emplea para la banda sonora de sus entradas.

Pues bien: hoy vengo a presentaros una utilidad para que podáis descargaros las canciones que encontráis en esa web. En Backup Downloadr basta con copiar la URI de la canción para que, en unos segundos, os aparezca el link al mp3 original. Yo he encontrado desde cosas tan diversas como Un día en el mundo (Vetusta morla) a The way (Divine inspiration):

Que ustedes lo disfruten.

Seguro que a muchos de los que leéis esto os han operado alguna vez. Y, en todos los casos, pasasteis por las manos de un anestesista que, en contra de lo que parece, no se encarga de que uno se duerma, sino de que se despierte. Sin embargo, ¿en qué consiste la anestesia? ¿Para qué hace falta un anestesista: no bastaría con emborracharse o inhalar éter, como antes?

Grosso modo, y con distintas variaciones, la anestesia se compone de cuatro partes:

• Analgesia: que no nos duela (ni a nosotros ni a nuestro cuerpo).
• Hipnosis: mantenernos dormidos.
• Bloqueo neuromuscular: bloquear todos los movimientos musculares (¡menuda putada sería menearse mientras te operan el corazón!).
• Homeostasis: control de los signos vitales.

Y, antes de profundizar un poco más, aviso: ni siempre se emplean todos, ni se hace en el mismo orden. Básicamente, estas son las letras de un abecedario con las que se pueden escribir tantas palabras como situaciones clínicas requieran aliviar el dolor. La anestesia general, como cuando te operan de apendicitis, implica todas, pero en una sedación para una gastroscopia, sólo se da un hipnótico ligero para que el paciente eche una siestecita.

Analgesia

Pues eso: falta de dolor. Podemos emplear anestésicos centrales o locales, en función de su lugar de acción: sistema nervioso central o raíces/plexos nerviosos. Como anestésico central tenemos la morfina o alguno de sus derivados (fentanilo, remifentanilo…), en bolos intravenosos o en perfusión continua según su vida media.

Y respecto a los anestésicos locales, se pueden aplicar todo lo periférica o localmente que se quiera: desde el líquido cefalorraquídeo, anestesiando todos los niveles por debajo de la inyección (como si fuese paralítico, vamos), a un plexo o raíz nerviosos (en la espalda, la axila…), obteniendo la anestesia de todo el territorio inervado (pierna, brazo…), o una ramita terminal de un nervio periférico, consiguiendo que sólo se “duerman” tres dedos. De hecho, podemos incluso inyectarlos subcutáneamente, analgesiando una pequeña área que nos permita hacer una sutura o insertar un catéter. [Párrafo corregido gracias a la Dra. Jomeini]

Antes de terminar con esto, tengo que apuntar algo que poca gente sabe: el dolor no sólo tiene el efecto psicológico sobre un paciente consciente, sino que también tiene consecuencias vegetativas. Así, debemos dar analgesia aunque el enfermo esté profundamente dormido si no queremos que haga una crisis hipertensiva, una taquicardia brutal, o demás sorpresitas de anestesista.

Hipnosis

Pero, claro, con lo de antes sólo hemos conseguido que no duela. Sin embargo, hay gente a la que no le gusta oír cómo le sierran los huesos del pie y pide echarse una cabezada durante la operación. O, si necesitamos mucha analgesia, el enfermo va a dejar de respirar y tendremos que intubarle y ventilarle nosotros. Y, claro, para eso tiene que estar dormido…

Por eso, después de haber administrado la analgesia, nos ocupamos de la hipnosis, en grados variables: desde una sedación ligera, como en la gastroscopia, a un chutazo de propofol para que el enfermo se quede roque.

La hipnosis tiene la ventaja de que el paciente deja de dar la murga y puedes quitar el tono comedido: ya no tienes que medir tus palabras. La desventaja es que, si el enfermo te va a dar algún susto, este es un buen momento para que se hipotense o haga un broncospasmo y a ti se te tense el ligamento de Trello. Por eso el anestesista tiene que elegir con mucho cuidado qué fármacos emplea en la inducción, especialmente en pacientes cardiópatas.

Y dejamos ahora al paciente dormido, y veremos el próximo día que hacemos con lo del bloqueo y la homeostasis, que no es cuestión de aburrir…

EDIT: Aquí la segunda parte.

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Museo de la Ciencia