Per Ardua ad Astra

Estoy seguro de que todos los lectores de este blog saben que los helicópteros son esas cosas que vuelan con una hélice grande encima suya y otra pequeñita en la cola. Salvando el hecho de que el nombre apropiado no es “hélice” sino “rotor”, ¿para qué sirven? Está claro que la grande es la que mantiene el helicóptero en el aire, ¿pero la de atrás? Muy fácil: imaginaos que tenéis que hacer fuerza para girar una masa de chopocientos kilos, el rotor principal, a doscientas revoluciones por minuto. Recordad la tercera ley de Newton, la de acción y reacción, y decidme qué sucede si tengo que conseguir hacer esa misma fuerza mientras estoy suspendido en el aire. Exacto, empezaría a girar en sentido contrario: el rotor principal crea un par de reacción que tiende a hacer girar el fuselaje como una peonza. Por eso, para que el helicóptero pueda seguir volando, tiene que neutralizar ese giro. Y por eso en las películas derriban a los helicópteros disparándoles a la cola.

Pues nada: le ponemos otro rotor en la cola y así se arregla el problema, ¿no? Efectivamente: el rotor antipar es el método que emplean la inmensa mayoría de helicópteros, como este Bell UH-1 chileno, hermano del que usaba el Equipo A.
Podéis clicar en todas las fotografías de esta entrada para verlas en grande.

Vale: esto que hemos visto es la versión sencilla. Ahora vamos a complicarlo un poco. Sabemos que ese rotor de cola, girando con sólo dos palas, es muy ruidoso. Y peligroso. Entonces… ¿si pusiésemos más palas y más pequeñas para hacerlo más silencioso? ¿Y si además lo carenásemos para “englobarlo” en el puro de cola? Pues resultaría que tendríamos un helicóptero mucho más silencioso y elegante para la vista. Es el caso del sistema Fenestron™ desarrollado por Sud Aviation, posteriormente Aérospatiale, actual Eurocopter.

Si os fijáis con atención (aquí lo podéis ver desde el otro lado), el Fenestron tiene un plato de álabes estáticos que orientan el flujo de aire, y el rotor propiamente dicho, que lo impulsa. Además, en este rotor las palas están distribuidas irregularmente. Simétrico, pero irregular (especialmente obvio en esta o esta otra). Nuestros expertos en sonidos y armónicos podrían explicarlo mucho mejor, pero yo tengo entendido que sirve para repartir el ruido producido entre distintas frecuencias, disminuyendo la firma acústica global.

Pero no obstante, a pesar de toda esta ingeniería, la idea es la misma: poner otro molinillo en la cola para que contrarreste el par. Tendríamos que irnos al enorme Chinook y sus rotores en tándem para encontrar un concepto diferente:

Este helicóptero es el Boeing-Vertol CH-47 Chinook, un bicharraco que empezó a operar en los años sesenta con motivo de la guerra de Vietnam, y que aún hoy ocupa un lugar privilegiado en las flotas de muchos ejércitos (incluido el español) gracias a su velocidad y gran capacidad de carga. Volviendo al tema de la entrada, su sistema de rotores se conoce como rotor en tándem. Emplea dos rotores contrarrotatorios, y es de crucial importancia que vayan sincronizados (si se rompe el eje de transmisión que los une, las palas pegarán unas con otras, y el helo se irá al garete). Este sistema tiene la ventaja de que toda la potencia del motor se emplea en impulsar la aeronave, evitando la pérdida del 5-15% de potencia que supone el rotor antipar. Y una última curiosidad: esos “michelines” que tiene a los lados le sirven para alojar el combustible y unas cámaras de flotabilidad: el Chinook es capaz de posarse en el agua para descargar sus tropas.

Y, si aquí teníamos un rotor delante de otro… ¿por qué no poner uno al lado de otro? Esa es la idea que tuvieron los rusos en 1968: diseñaron el Mi-12, el helicóptero más grande jamás construido (ya sabéis que en la URSS todo tenía que ser gigante), con una disposición de rotores side-by-side:

En este caso, el helicóptero es muy similar a un avión “normal”: en esta otra foto vemos cómo tiene una estructura de ala alta arriostrada (también denominada semicantilever), que le proporciona una sustentación adicional a altas velocidades. Pero si hay un helicóptero que se parezca a un avión, ese es el convertiplano V-22 Osprey. Simplificando, se trata de un avión al que le hemos puesto dos turboejes con hélices talla XXL en los extremos del ala, así que puede despegar sin moverse del sitio, como un helicóptero, y rotar después sus motores para avanzar como un avión normal (llamado por ello tiltrotor o rotor basculante):

Y atención porque, si eso fuera poco, las palas del rotor y las alas se pueden plegar para meterlo en un portaaviones o un carguero: ¿se puede pedir más versatilidad?

Pero sigamos, sigamos con más modelos extraños. Vimos el rotor antipar, el Fenestron™, rotores en tándem y side-by-side. ¿Qué opciones nos faltan por probar? ¡Coño, poner un rotor encima de otro: rotores coaxiales! Y, como no podía ser menos, el ejemplo típico también es ruski: hablamos del Kamov Ka-32. Es un morlaco, usado en España en la lucha contra incendios, que cuenta con dos rotores coaxiales girando en sentidos contrarios: así, el par de uno anula el del otro. La gran complejidad técnica y susceptibilidad a fallos de este rotor han sido las causas principales de su escaso éxito.

Y terminando con los helicópteros curiosos de dos rotores, échale un vistazo a esta foto y dime si ves algo raro (aparte de la leyenda “Peligro: aproximarse por delante”). ¿No? Entonces acerca el cursor del ratón para moverte unos pasos y mirarlo de frente. ¿Ahora mejor?

Ese bicho con cuernos, como si fuese una cabra montesa, es un helicóptero con rotores entrelazados, el Kaman K-Max. Simplemente son dos rotores girando en sentidos contrarios (si no, chocarían uno con otro) y con el eje de giro inclinado unos pocos grados entre sí. Sin embargo, esto supone que a los lados del helicóptero los extremos del rotor pasan notablemente más bajos (ver esta fotografía o esta otra), haciendo poco aconsejable acercarse desde el lateral.

Y el último de la tarde, el más ingenioso y silencioso de todos, el sistema NOTAR: NO TAil Rotor. Esta técnica, desarrollada por McDonnell Douglas, permite que el helicóptero no tenga otro rotor ni detrás, ni a los lados, ni inclinado: sólo el rotor principal. ¿Cómo neutraliza entonces el par de giro? Con dos mecanismos suplementarios: un chorro de aire que sale por el extremo de la cola, y el efecto Coanda.

Como todos entendemos eso del chorro de aire orientable en la cola, ahora debería explicar qué es el efecto Coanda. Sin embargo, esta entrada me ha quedado ya demasiado larga, y una imagen vale más que mil palabras, así que os remito a una ilustración de la Wikipedia que me parece muy clarificadora. Si hiciese falta una explicación detallada, nos vemos en los comentarios.

Espero que alguien haya llegado hasta aquí. Y la próxima entrada prometo que será más corta y con menos retraso que esta.

It is morally as bad not to care whether a thing is true or not, so long as it makes you feel good, as it is not to care how you got your money as long as you have got it.
Moralmente es tan malo no preocuparse de si una cosa es verdad o no, siempre que te haga sentir bien, como lo es no preocuparse sobre cómo conseguiste tu dinero siempre que lo tengas.

Edwin Way Teale, Cirle of the Seasons,
apud Carl Sagan, “The Demon-Haunted World: Science as a Candle in the Dark”.

It is far better to grasp the Universe as it really is than to persist in delusion, however satisfying and reassuring.
Es mucho mejor comprender el Universo como es realmente, que persistir en el engaño, aunque sea satisfactorio y tranquilizador.

Carl Sagan, “The Demon-Haunted World: Science as a Candle in the Dark”.

Este libro promete.

Seguro que muchos de vosotros sabréis eso de que las fases lunares influyen en los partos, que con Luna llena todas las embarazadas se ponen de acuerdo para parir, etcétera. Yo lo volví a oír el otro día, de manos de un amigo, que lo ampliaba con una explicación del tipo: «La gravedad de la Luna causa las mareas, ¿no? Entonces, ¿por qué no van a tener influencia la gravedad y el campo magnético lunar en las embarazadas? De hecho, yo he oído a varias matronas decir que, en determinadas fases lunares, sus guardias son de lo más moviditas…».

Como lo defendió con tanta seguridad, no me atreví a replicarle a pesar de que sabía que se trataba de un bulo. Coño, igual era yo el que estaba confundido… Así que hice dos cosas: examinar sus argumentos y buscar pruebas. Vayamos con sus razones:

• La gravedad de la Luna causa las mareas.
  Cierto en un 66%. Basta un vistazo a la Wikipedia para comprobar que, grosso modo, la atracción gravitacional de la Luna es responsable sólo de dos terceras partes de la oscilación mareal. El otro tercio se debe al Sol, pero nadie lo menciona al hablar de los partos: qué raro, ¿no?
• El campo magnético lunar.
  Recuerdo la Física que di en Bachillerato, que decía que el campo magnético terrestre se debe a las corrientes de metales fundidos en el interior, y no me suena que la Luna tenga volcanes… La Wikipedia vuelve a confirmar mis sospechas: la Luna no tiene campo magnético. Dos de dos.
• El error de relacionar mareas con partos: ¿dónde están la coherencia y plausiblidad biológica? ¿Acaso conocemos un mecanismo que pueda explicar la posible vinculación entre la gravedad, los partos y las mareas?
• Matronas (o ginecólogos, o…) lo dicen.
  La clásica falacia del argumento de autoridad: magister dixit, lo dijo Blas, punto redondo. El que algunos médicos recomienden vitamina C para el catarro, no significa que sirva para algo…

De modo que este amigo mío habló pero no dijo nada: cada uno de sus argumentos se desmonta en dos líneas. Pero, ¿y si, no obstante, él estuviese en lo cierto? Si un estudiante no sabe explicar el funcionamiento de una dinamo no significa que no funcione: que no conozcamos el mecanismo por el que algo ocurre tampoco implica que no suceda. Y que los cumpleaños de la gente no se concentren en dos días al mes no significa que… bueno, a lo que iba: examinemos las pruebas.

Seguro que hay más gente que ha oído esto de la Luna y los embarazos, ha cogido el registro de partos del hospital y ha hecho unas estadísticas. Así que fui a PubMed y busqué lo primero que se me ocurrió, la secuencia pregnancy delivery rate moon, con quince resultados (que reducimos a cinco, si quitamos los artículos de gente apellidada Moon). Y los resultados son unánimes:

Six thousand seven hundred and twenty five deliveries were retrospectively analyzed from 01 January 2000 to 31 December 2006 (…) The analysis revealed no significant correlation of birth rate to lunar phases. There were also no significant differences regarding birth complications, neonatal outcome and gender to the lunar cycle at the time of conception.

Birth records (…) between 1995 and 2000 (n = 167,956). Daily birth counts were merged with daily surface weather statistics from the National Weather Service for Sky Harbor Airport, and records of lunar phase for the same period. The analyses revealed no significant correlates of birth rate.

This was a retrospective cohort, secondary analysis of 564,039 births (…) from 1997 to 2001. (…) we found no significant differences in the frequency of births, route of delivery, births to multigravid women, or birth complications across the 8 phases of the moon or between documented high- and low-volume intervals of the lunar cycle.

7842 spontaneous deliveries (…) between January 1988 and November 1992, covering 58 synodic lunar months. (…) Non significant differences were found in the incidence of spontaneous birth throughout the lunar cycle.

The distribution of all births during 51 lunar cycles, from March 17, 1974, to April 30, 1978, was analyzed (…) There were 11.691 live births, (…) In none of the 4 samples was the mean number of births occurring on the date of the full moon above average, showing that the birthrate during the period surveyed did not in any way correlate with the cycle of lunar phases.

Se puede decir más alto, pero no más claro: la Luna no tiene nada que ver con los partos. Lo gracioso es que esto está demostrado desde hace treinta años, fecha del último estudio, y aún hay gente que lo cree así…

La verdad es que siempre me había llamado la atención que algunos ancianos, según iban ganando años, se iban agachando hacia delante. Y no me refiero a que les saliese “chepa”: la joroba (también conocida como hipercifosis) se distingue claramente, se puede seguir la línea de la columna para ver cómo se incurva, y la cabeza adopta una posición adelantada respecto al eje del cuerpo.

Sin embargo, lo que les suele pasar a los ancianos es que se “caen” hacia delante, como si fuesen la torre de Pisa. De hecho, si los puedes ver desnudos, observarás que las costillas están más bajas, en algunos casos llegando a tocar las palas ilíacas. ¿Qué demonios pasa aquí?

Perdonad la flecha, pero no podía escanear la placa de un paciente,
y tuve que cogerla de un anuncio…

Pues que con los años, las cosas se gastan, la osteoporosis hace de las suyas, y aparecen las fracturas vertebrales: lo que era un bloque de hueso duro como hormigón se ha vuelto enclenque y se aplasta, adoptando la forma de una cuña, inclinando hacia adelante el eje de la columna y disminuyendo la altura. Y doliendo. Pero para esto último estoy preparando una entrada sobre analgésicos y antiinflamatorios…

Somos nuestra memoria, pues el presente ya ha pasado y el futuro no existe. Imagínate entonces qué supone tener un síndrome de Korsakoff en el que, como Leonard, el protagonista de Memento, eres incapaz de fijar nuevos recuerdos. Una enfermedad en la que no existiese mañana ni ayer, en la que cada día fuese nuevo pero distinto a ninguno.

[El paciente] se daba cuenta y no se la daba a la vez de esta pérdida interior trágica y profunda, pérdida de sí mismo. Si un hombre ha perdido una pierna o un ojo, sabe que ha perdido una pierna o un ojo; pero si ha perdido el yo, si se ha perdido a sí mismo, no puede saberlo, porque no está allí ya para saberlo.

Oliver Sacks, en «El hombre que confundió a su mujer con un sombrero».

En España sólo se puede prescribir un medicamento para aquellos usos recogidos en su ficha técnica, siendo ilegal cualquier otro empleo. Por ejemplo, a los infartados se les da ácido acetilsalicílico para evitar un reinfarto, pero no se les puede recetar Aspirina®: aunque tenga ese principio activo, tal uso no aparece en su ficha técnica. Debemos recetar Adiro®, que es el mismo perro con distinto collar.

Pero este ejemplo es un poco tonto, ya que existen medicamentos para ambas indicaciones. Sin embargo, hay casos con más enjundia, como el Avastin® (bevacizumab). El bevacizumab es un anti-VEGF o, en castellano, un anticuerpo que evita el crecimiento de vasos sanguíneos. Es eficaz en el tratamiento de cáncer de colon, y así se declara en su ficha técnica. Asimismo, los oftalmólogos saben muy bien que el Avastin® es tela de útil para algunas enfermedades (como la retinopatía diabética o la DMAE) pero, de acuerdo a la ficha técnica, no lo pueden usar para eso. ¿Qué solución queda? Hasta hace unos meses tenían que pedir el “uso compasivo”: solicitar una autorización excepcional al Ministerio de Sanidad para administrar a un paciente un fármaco concreto con una indicación que no aparece en su ficha. Esta práctica estaba regulada en el Real Decreto 561/1993 (artº 23, punto 1), que decía:

Se entiende como uso compasivo la utilización, en pacientes aislados y al margen de un ensayo clínico, de productos en fase de investigación clínica, o también la utilización de especialidades farmacéuticas para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el médico, bajo su exclusiva responsabilidad, considera indispensable su utilización.

Empero, la aplicación de esta ley suponía un obstáculo burocrático y una cantidad ingente de papeleo: cada uso en cada paciente requería el visto bueno de la Dirección Médica del hospital, que se adjuntaba a un informe con la historia del paciente, y se transmitía al Ministerio de Sanidad (en concreto, a la DGFPS) para que éste diese la autorización. Todo un despliegue que había que repetir varias veces al día.

Para solucionar este problema se promulgó en junio el Real Decreto 1015/2009. Como explica en su preámbulo, estos «usos excepcionales de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas caen dentro de la esfera de la práctica clínica, y por tanto, en el ámbito de responsabilidad del médico prescriptor, no requiriéndose una autorización caso por caso». ¡Aleluya!

Así, en este Real Decreto se separaron claramente las dos “acepciones” del uso compasivo:

Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.

1. (…) mediante este real decreto se establecen:
a) Los requisitos para el uso compasivo, en condiciones excepcionales, de medicamentos en fase de investigación clínica en pacientes que no formen parte de un ensayo clínico.
b) Las condiciones para la prescripción de medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas, que en todo caso tendrá carácter excepcional.
c) El acceso de medicamentos no autorizados en España siempre que estén legalmente comercializados en otros Estados.

De modo que el uso compasivo como tal queda relegado a tratamientos de investigación, no aprobados, para pacientes sin otra alternativa terapéutica. O sea: o me muero del cáncer que tengo, o me dan ese tratamiento que están ensayando en el edificio de enfrente y que podría serme útil. “Uso compasivo” igual a “De perdidos al río”. Obviamente, todo sujeto a la ley 41/2002 de autonomía del paciente: al enfermo hay que informarle y tiene que otorgar su consentimiento por escrito.

Pero este Real Decreto también legisla acerca de los medicamentos extranjeros, otro grupo que requiere autorización oficial individualizada. En contra de lo que puede parecer, y como comprobé en la farmacia de mi hospital de referencia, los medicamentos extranjeros son más comunes de lo que uno piensa. Por ejemplo, pongamos que te opera uno de nuestros grandes anestesistas y haces un síndrome de hipertermia maligna: estarías bien jodido si no fuese por su conocimiento… y por el dantroleno. Este fármaco es el único tratamiento para esa enfermedad y, oh horror, ¡no existe en España! ¿Qué hacemos entonces, dejamos morir a esos pacientes? No, hombre: autorizamos su importación desde Reino Unido, y ya está. De hecho, en este caso concreto, es obligatorio que los hospitales grandes tengan un stock de 36 viales de dantroleno. Lo mismo sucede con los tratamientos para intoxicaciones por digoxina o algunos metales pesados: anticuerpos antidigoxina, dimercaprol (BAL) y EDTA, todos ellos necesitan autorización ministerial.

El protocolo de solicitud de estos medicamentos extranjeros, que han de estar aprobados en su país de origen, está igualmente regulado en ese Real Decreto 1015/2009. Como en el uso compasivo, cada solicitud se revisará y autorizará individualmente, excepto en el caso de fármacos de uso en emergencias (los ejemplos que puse antes), en los que se admite el almacenamiento de un stock por parte del hospital.

En fin, perdonad la chapa (hacía mucho que no me extendía tanto), y espero que os haya gustado esta aproximación a los intríngulis legales de la prescripción médica, ¿o acaso pensábais que bastaba con hacer un garabato en la receta? Lo que yo sigo sin entender es qué nexo con la gripe A ven algunos en todo esto…

Con eso de la gripe A el Tamiflu está en boca de todos cual Ziritione: todos lo conocen, pero pocos saben de qué se trata. Además, dado que desde hoy se puede comprar (con receta) en las farmacias, creo que sería conveniente hablar de él y explicar qué es.

Vayamos por partes: Tamiflu™ es la marca comercial de un medicamento producido por los laboratorios Roche y que contiene el fármaco oseltamivir. El oseltamivir es un inhibidor de la neuraminidasa o, en cristiano, un fármaco que bloquea una proteína de la superficie del virus de la gripe (la “N” de H1N1) impidiendo que pueda salir de la célula infectada para extenderse¹ dejando, por lo tanto, la infección confinada al tracto respiratorio superior.

En contra de lo que mucha gente tiene entendido, el oseltamivir no apareció con ocasión de la gripe aviar de 2005: la comercialización de Tamiflu fue aprobada por la FDA en diciembre de 1999, y se vende en España desde 2002.

Lo interesante del Tamiflu™ es que, junto con el Relenza™ (zanamivir, otro inhibidor de la neuraminidasa), son los dos únicos fármacos útiles para el tratamiento de esta cepa de gripe A pues, en la recombinación que dio lugar a la cepa actual, el virus adquirió resistencia contra los adamantanos², que es el otro grupo de fármacos antivirales para la gripe.
Si os pica la curiosidad (conociéndoos, seguro que ya tenéis la pregunta), por lo que yo sé hay tres hechos que han motivado que el Tamiflu-oseltamivir se venda más y mejor que el Relenza-zanamivir: el primero (y principal, creo yo) es que Tamiflu se puede administrar en cápsulas o disuelto y Relenza es inhalado, por lo que resulta mucho más incómodo. El segundo es que Tamiflu es marginalmente más eficaz que Relenza. Y el tercero es que, simplemente, Relenza ha tenido problemas de suministro.

¿Y qué utilidad tiene el Tamiflu? Como tratamiento³, se ha visto en estudios que acorta los síntomas en uno o dos días⁴ (sobre una mediana de seis días), siendo tanto más eficaz cuanto antes se empiece a tomar: siempre antes de 48 horas desde los primeros síntomas, y mejor si es durante las 12 primeras horas. Asimismo, como profiláctico³, reduce la tasa de contagios a un 20%, siendo más eficaz si se emplea selectivamente sobre contactos de casos conocidos (a nivel poblacional, indiscriminadamente, su eficacia era mucho menor⁵).

Sin embargo, lo que mata de la gripe no es la moquita ni los dolores musculares: es la neumonía. Dijimos que Tamiflu confinaba la infección a las vías aéreas superiores, así que en principio debería de evitar que la infección se extendiese a los pulmones, produciendo daño epitelial y facilitando la sobreinfección bacteriana. Ahora bien, los pocos datos publicados y su escaso tamaño muestral⁴,⁵,⁶,⁷ no demuestran que el Tamiflu reduzca la incidencia de neumonía o mortalidad por gripe.

¿Mi conclusión personal? Que el Tamiflu es el menos malo de los tratamientos de que disponemos y que, aunque alivie los síntomas, eso también lo hace el paracetamol por menos dinero. En cuanto a las complicaciones, que es lo que nos interesa realmente, de momento no está claro que sirva para algo. Y respecto a su uso como profiláctico, hombre: la vacuna es más cómoda y eficaz, pero si no quedan más narices, el Tamiflu parece una buena opción.

Bibliografía:
¹: Ortomixovirus. En: Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiología médica. 5ª ed. Madrid: Elservier; 2006. p.609-17.
²: Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009 Jun 18;360(25):2605-15. Epub 2009 May 7.
³: Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med. 2005 Sep 29;353(13):1363-73.
⁴: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ. 2003 Jun 7;326(7401):1235.
⁵: Label information for TAMIFLU, NDA no. 021087, approved on 09/25/2008. FDA. [Accedido el 01/11/2009] http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021087s047,%20021246s033lbl.pdf (Es probable que esta hoja de la EMEA contenga la misma información, pero está en español.)
⁶: Les antiviraux dans la grippe. Un complément à la vaccination, dans certains cas. Prescrire. 2005 Oct;265:678-91.
⁷: Influenza pneumonia: a descriptive study. Chest. 2001 Jun;119(6):1717-23.