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Tanto gilipollas y tan pocas balas

Técnicas de cardiología intervencionista: el vídeo

11 comentarios

Es una producción para el American College of Cardiology, y cada vez que lo veo me gusta más; no sé si es su exactitud técnica y anatómica, la calidad del modelado en 3D o el repaso que hace de las técnicas intervencionistas más destacadas. Pero en cualquier caso, es gracias a esto último por lo que lo traigo al blog. Son cinco minutos de imágenes que aprovecharé para contar, muy resumidamente, algunos de los procedimentos que se hacen en cardiología intervencionista.

Stenting.
El stenting consiste en hinchar un balón para dilatar una estrechez en un vaso (angioplastia) y “apuntalarlo” con un muelle expandible (stent). Es el tratamiento de referencia para el infarto agudo de miocardio, entre otras enfermedades. Y como ya tenemos una entrada entera que explica la técnica, aprovecharé el vídeo para descifrar cada uno de los pasos que aparecen. Primero nos enseñan cómo queda el stent desplegado sobre el globo hinchado. Después vamos a la ingle del enfermo y pinchamos la arteria femoral con una aguja. Claro: como es una arteria, la sangre saldrá a chorritos unos segundos hasta que metamos la guía. Esto es lo que se llama técnica de Seldinger: introducimos fácilmente una fina guía metálica y sobre ella deslizaremos todos los accesorios que queramos meter. Tras esto pasamos el introductor, que es el puerto de entrada para el resto de dispositivos que pasemos (grosso modo, sirve a la vez de embudo y de válvula [mira esa cosita blanca en el extremo de fuera]). La cámara ahora nos hace un recorrido por la arteria estrechada y llena de grasa: eso es lo que queremos arreglar. Para eso vemos que avanzan otra guía metálica y, sobre ella, el catéter con el globo y el stent plegado. Lo inflan (a presiones tan altas como 12 kg/cm2) y así dilatan y sujetan la pared del vaso.
Claro que entonces tenemos las plaquetas de la sangre que pueden pegarse al muelle y repetir la oclusión: lo evitamos dando clopidogrel, un “antiadhesivo” para la sangre (como la aspirina).
Y una vez terminado, la punción arterial por la que hemos entrado se cierra con un sistema como StarClose o AngioSeal… o el que aparece en el vídeo, que no lo conozco.

Ablación de fibrilación auricular.
La fibrilación auricular es una arritmia bastante común entre la gente de una cierta edad1 (si conocéis a alguien que tome Sintrom™, muy probablemente sea por eso): hace que las aurículas no se contraigan, permitiendo que la sangre se remanse y forme trombos que luego podrán causar un ictus. Vamos, una putada. Lo curioso de esa arritmia es que a veces se debe a que por ahí (en la vena cava, en las venas pulmonares…) hay focos ectópicos, que generan impulsos a su bola: si conseguimos poner unos “tabiques” aislantes bloquearemos esos focos y detendremos la arritmia.
Así que hacemos como antes: entramos en un vaso (en este caso es una vena, porque nos resulta más cómodo) y llegamos hasta las cavidades derechas del corazón. Pero nosotros queremos poner el “aislante” en la aurícula izquierda, de modo que atravesaremos el septo interauricular (que en el vídeo se ve como un agujerito tapado por tejido) para llegar a donde queremos. Primero metemos una guía, y sobre ella deslizamos un catéter con el que fulguraremos la pared de la aurícula2 en la base de las venas pulmonares. Para eso hacemos pasar una corriente de radiofrecuencia que calentará la pared hasta unos 60ºC durante breves segundos (no más, que la pared es finita y tampoco se trata de asar un chuletón a la brasa), formando una cicatriz fibrosa que hará de aislante y detendrá los impulsos “anárquicos”.

Implantación percutánea de válvula aórtica.
Esta técnica es la leche. Se hizo por primera vez en 20023, y ya se practica en todos los servicios de Cardiología de una cierta envergadura. Se emplea para tratar la estenosis aórtica, una estrechez de la válvula que controla la salida de sangre del corazón al resto del organismo. El problema de esta enfermedad es que tiene una mortalidad muy alta: desde que los enfermos empiezan a tener síntomas, la mitad de ellos mueren antes de dos años4. Y hasta ahora se arreglaba con una cirugía a corazón abierto: se paraba el corazón, se serraba el esternón y se hacía fluir la sangre por una máquina que la movía y oxigenaba (circulación extracorpórea) mientras los cirujanos cosían una válvula nueva. Claro, que si el paciente estaba malito (algo común entre los ancianos, que son los que más tienen esta enfermedad), lo mismo se te moría en quirófano… por lo que se prefería no operar.
Entonces apareció la implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI), que permite cambiar la válvula aórtica sin abrir en canal al paciente, y con unos resultados tremendos (estudio PARTNER3). Pero antes de implantar la válvula tenemos que hacer desaparecer la que había: para eso dilatamos un balón que la desgarre, y después hinchamos otro globo que lleva plegada una válvula biológica (hecha con pericardio de vaca).
Frikidato para los que estén interesados: esta técnica es de elección en enfermos que no son candidatos a cirugía, pero ¿y si las comparamos en igualdad de condiciones, a ver cuál es mejor? Pues la respuesta ya no está tan clara5: nadie da duros a cuatro pesetas…

Anuloplastia con anillo de Carpentier.
Esta técnica es la única que no me encaja en el vídeo: no es de cardiólogos sino de cirujanos cardíacos (i.e. no es mínimamente invasiva), y es algo viejuna. Se emplea para tratar la insuficiencia mitral: las dos valvas de la válvula mitral no ajustan del todo bien, así que cuando el corazón late la válvula no se cierra del todo y hay una cantidad de sangre que refluye desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda, provocando su dilatación (y fibrilación auricular en muchos casos) y dañando la circulación pulmonar. Lo que conseguimos al coser el anillo es aproximar las dos valvas de la válvula, mejorando el cierre y la insuficiencia.
Otro frikidato: el equivalente intervencionista es el MitraClip™, evaluado en el estudio EVEREST II6 (y retirado del mercado temporalmente tras haberse detectado tres fallos).

Por último, un bonus: si queremos hablar del estado del arte en cardiología intervencionista, personalmente he echado de menos el IVUS, una técnica de imagen por ultrasonidos intravasculares en la que el transductor (lo que les pasan a las embarazadas por encima de la tripa) es un catéter que llevamos hasta la coronaria que queremos, y el Watchman, una especie de “paracaídas” que ocluye la orejuela, siendo una alternativa al tratamiento con Sintrom en la fibrilación auricular7.

Bibliografía:
1: Go AS et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001 May 9;285(18):2370-5.
2: Chen SA et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation. 1999 Nov 2;100(18):1879-86.
3: Cribier A et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002 Dec 10;106(24):3006-8.
4: Leon MB et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010 Oct 21;363(17):1597-607.
5: Smith CR et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2187-98.
6: Feldman T et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med. 2011 Apr 14;364(15):1395-406.
7: Holmes DR et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009 Aug 15;374(9689):534-42.

11 comentarios en 'Técnicas de cardiología intervencionista: el vídeo'

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  1. Enorme. De lo mejor que he visto en simulación anatómica. Lo de la fulguración me parece enorme, sobre todo porque me parece que es lo menos conocido de lo que sale (dentro de que no es que sean precisamente conocimientos usuales).

    Supuestamente algún día haremos este tipo de documentos como parte de los servicios de la empresa y se me ponen los dientes largos.

    Dani bISHOP

    24 jun 11 at 02:07

  2. Que fácil parece todo, con un buen joystick y unas horas al “Need for Speed” cualquiera se hace cirujano cardiovascular :-)

    Pablo

    24 jun 11 at 09:31

  3. Pero si pones un cacharro así al salir (cuando cierran después de lo del stent) ¿luego no seguirá ahí si necesitas volver a usar la femoral para algo y dificultará que lo pinches? No tiene pinta de desaparecer solito =/

    Y… en el vídeo falta sangre ¿no? =P Porque encontrarse el corazón tan limpito y vacío casi hace que parezca mi clase práctica en el corcho y los tubitos de plástico ligeramente mojados.

    Para mañana termino de ver el vídeo.

    Bea

    24 jun 11 at 11:31

  4. Qué maravilla. Aunque gracias a este vídeo, recuerdo por qué no termine estudiando medicina XD
    Se agradece mucho el vídeo y la explicación.

    Saludos

    Alejandro

    24 jun 11 at 11:57

  5. Cuando alguien sabe de lo que habla podría hacérselo entender hasta a su abuela de 90 años. Esa es la sensación que tengo contigo.
    Soy super fan de la entrada sobre la PTCA y la habré mirado unas 20 veces junto con el resto de entradas de cardio desde que el mes pasado empecé practicas en una UCI de cirugía cardíaca. Ahora ya las he terminado, me has servido de mucha ayuda pero quiero más entradas de ese estilo! O como la del propo con anécdotas… jajajaja

    Ala, venga, paro ya que si no no vas a caber en el traje después de leer esto.

    Lëw

    24 jun 11 at 14:35

  6. @Dani bISHOP:
    La verdad es que la cardiología intervencionista se está moviendo un montón estos últimos años: la presión para conseguir tratamientos menos invasivos y, por tanto, más seguros y baratos, ha encontrado en el corazón un terreno perfectamente abonado. Y la verdad es que, aparte del cateterismo, tengo la sensación de que estas técnicas son tan desconocidas como espectaculares (eso de meter un catéter de diez polos que sólo puedes controlar rotando y doblando la punta, y conseguir quemar un área de milímetros cuadrados… es la pera).
    Por otra parte, si te dedicas a esto supongo que podrás confirmar mi impresión: conseguir un renderizado así es, cómo diría yo, la hostia de difícil, ¿no?

    @Pablo:
    Pues no te rías, que hay servicios de Digestivo donde le preguntan al residente si juega con la Play… Tengo que ver qué dicen los estudios (porque seguro que los hay).

    @Bea:
    Según dan a entender en el vídeo, es reabsorbible. De los dos que enlacé, uno es reabsorbible (el AngioSeal es un tapón con seda y colágeno) pero el otro no (el StarClose, aunque es muy chiquitín). En cualquier caso, lo dicho: no tengo ni idea de qué dispositivo se trata: tengo que preguntarle al Doctor (ya-tu-sabes), que seguro que lo sabe.

    Y sí, falta mucha sangre. Pero joder, es que si la ponen, ¡no se vería un pijo! Tres minutos de pantalla en rojo… De todas formas, en la realidad todo esto se ve en el blanco y negro de la pantalla de escopia.

    @Alejandro:
    Me alegra que te haya gustado :) ¿Y por qué exactamente no estudiaste Medicina? Espero que no fuese porque esto te daba repelús… porque entonces con los tactos rectales te ibas a cagar (toma ingenioso juego de palabras) :P

    @Lëw:
    Ya puedo ir el próximo día a pedir un uniforme una talla más grande, que me has hecho subir varios palmos :D :P Me alegra que estas entradas te hayan parecido útiles, y si tienes alguna sugerencia… dispara ;)

    EC-JPR

    25 jun 11 at 09:39

  7. @EC-JPR

    Bueno, yo me dedico (o estamos empezando en ello) a la retransmisión de las intervenciones y a la formación, pero el 3D no nos queda lejos, aunque sólo lo planteamos en la planificación.

    Yo creo que lo más dificil para realizar un video de este tipo es conseguir que el equipo artístico y el equipo médico se entiendan. No quiero ni pensar la cantidad de iteraciones infernales que se han tenido que dar hasta que el equipo de artistas gráficos ha dado con el nivel de rigurosidad anatómica y procedural que aparecen.

    La parte técnica, como casi siempre, la obvio; lo realmente jodido es que la gente se ponga de acuerdo en hacer algo así.

    Dani bISHOP

    25 jun 11 at 16:01

  8. @EC-JPR
    Me encanta la Medicina (de hecho, soy campeón del mundo de reiki en pista cubierta :P), por eso leo este blog. Pero, aparte de que la rama que tomé en bachillerato no era la adecuada para entrar (se daba dibujo técnico en vez de biología, que sería lo adecuado), tuve que decidirme entre estudiar Física o Medicina, y ganó la Física. Además, la nota media se me quedaba lejos (un 7.9 frente a casi un 9 para entrar)
    Aún así, creo que no me equivoqué al elegir y gracias a blogs como el tuyo sacio mi vena médica.
    Por desgracia, yo no soy tan buen divulgador como tú, y por lo visto, soy incapaz de explicar qué es un doble ciego y por qué esa pulserita de plástico de la muñeca no hace nada.

    Saludos

    Alejandro

    27 jun 11 at 19:20

  9. @Dani bISHOP:
    Vaya, tienes razón: no había caído en que para llegar aquí hay que conseguir que un diseñador sea capaz de entender la técnica y que un médico pueda explicarlo en detalle y de forma simple. Y no sé cuál de las dos es más difícil :P

    @Alejandro:
    Vaya, ¿tú también practicas la imposición de manos? A mí me encanta hacerlo, pero sólo con la derecha y a mí mismo :P Jo, muchas gracias por tu comentario: siempre es una satisfacción ver que hay gente a la que le gusta lo que escribes :)

    EC-JPR

    30 jun 11 at 01:04

  10. [...] Técnicas de cardiología intervencionista   perarduaadastra.eu/2011/06/tecnicas-de-cardiologia-interv…  por DexterMorgan hace 4 segundos [...]

  11. […] si el riesgo quirúrgico es inasumible, y en ese caso haríamos la 5, implante de una TAVI (ver este entrada antigua). Pero se trata de un hombre de 52 castañas, que asumimos que tiene buena carrocería porque […]

Adelante, disfruta de tu minuto de gloria.

Y recuerda: The first rule about Fight Club is you don't talk about Fight Club.