Per Ardua ad Astra

Tanto gilipollas y tan pocas balas

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Error humano y quesos suizos

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Los errores existen: la gente la lía parda, y los médicos también. De hecho, la asistencia sanitaria causó aproximadamente 400 muertes en España durante 20081, y se estima que en torno a un 10% de los pacientes hospitalizados2 sufre yatrogenia (la mitad de cuyos casos3 pueden ser evitados). Pero, ¿por qué ocurren estos errores?

Los errores se pueden abordar bajo dos puntos de vista4: de personas y de sistemas.

  • En el personal se carga toda la culpa sobre el individuo en primera línea (cirujanos, anestesistas, pilotos, controladores…), que es quien lleva a cabo la acción dañina debido a su distracción, temeridad o negligencia. Esta aproximación es desgraciadamente común en Medicina: se tratan los errores casi como problemas morales, asumiendo que las cosas malas les ocurren a los malos profesionales (“algo habrá hecho”), y separando los actos peligrosos de su contexto. Además, culpar a un individuo puntual resulta más satisfactorio (personal y económicamente) que hacerlo con una institución u otros factores.
  • Por otra parte tenemos el enfoque de sistemas, que asume la falibilidad del humano y la inevitabilidad de los errores (que son casi más consecuencias que causas), por lo que deberemos instaurar barreras y salvaguardas. Lo explica muy bien Enrique Piñeyro en esta escena de su documental Fuerza Aérea, sociedad anónima.

Para explicar esto con claridad, el psicólogo James Reason propuso en 1990 el modelo del queso suizo4. En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace, los riesgos de las pérdidas. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros” (como si fuesen lonchas de queso Emmental), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros:

Ilustración del modelo de queso suizo de Reason

El problema no es pues que aparezca una falla en el sistema, sino que concurran varias a la vez. El accidente del Spanair 5022 no ocurrió sólo porque se sobrecalentase la sonda del medidor de temperatura, el mecánico quitase el fusible correspondiente, ese fusible alimentase un dispositivo de alarma, el piloto olvidase poner los flaps o la checklist no se completase; cada uno de estos elementos por separado eran causas necesarias pero no suficientes. Fue al juntarse todos cuando ocurrió la tragedia.

Estos “agujeros en el queso” pueden ser de dos tipos: fallos activos, que son los cometidos por personas en contacto directo con el sistema, y que generalmente tienen un impacto de duración muy breve, y las condiciones latentes, que son problemas residentes (y generalmente ocultos) en el sistema, propios de su diseño. En el caso del Spanair, el fallo activo fue el olvido de desplegar los flaps (una omisión de un individuo que sólo tenía repercusiones en ese momento concreto), y la condición latente fue el diseño del sistema eléctrico (una característica del avión que invalidaba un dispositivo de seguridad). Si nos fuésemos a un quirófano, un fallo activo sería el de la enfermera que carga un medicamento sin comprobar la etiqueta porque hay prisa, y una condición latente es guardar en el mismo cajón propofol del 1% y 2% (o adrenalina 1:1000 y 1:10000).

Así pues, el modelo del queso suizo de Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo, y de la aleatoriedad en vez de la acción deliberada6, siendo actualmente el empleado más a menudo para explicar la génesis de los accidentes. Por lo tanto, la forma más apropiada de prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas más capaces de tolerar esos errores y detener sus efectos dañinos. Mientras que en los esquemas tradicionales se atribuyen los fallos a la falibilidad y variabilidad humana, intentando eliminarla al máximo posible, la experiencia indica que esa misma variabilidad puede ser empleada para aumentar la seguridad del sistema permitiendo su adaptación a situaciones cambiantes: echadle un vistazo a este recorte de la película Juegos de guerra (1983) y a este ejemplo real ocurrido dos meses después, cuando estuvo a punto de desencadenarse la Tercera Guerra Mundial.

Bibliografía:
1: Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la Causa de Muerte 2008. Resultados nacionales. 1.1: Defunciones por causas (lista detallada), sexo y edad. Madrid: INE. [Incluye códigos CIE-10 Y40 a Y84]
2: Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ. 2001 Mar 3;322(7285):517-9.
3: Haynes AB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):491-9. Epub 2009 Jan 14.
4: Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):768-70.
5: Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press; 1990. (apud nº 4).
6: Perneger TV. The Swiss cheese model of safety incidents: are there holes in the metaphor? BMC Health Serv Res. 2005 Nov 9;5:71.

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mayo 16th, 2010 a las 6:22 pm

Categoría: Aviación,Frikadas,Medicina

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¿Verdad o mentira? La parca felina

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Anoche, hablando con una amiga enfermera y vacilándole sobre la correlación entre muertes en un servicio y su presencia en el mismo (humor negro y cabrón donde lo haya), me acordé de la historia de Óscar el gato. Antes de contárosla, os aviso: sé que es inverosímil, pero no la he cogido de una cadena de correo sino del New England Journal of Medicine, palabra de Dios (te alabamos, óyenos).

Óscar el gatoEl susodicho Óscar es un felino muy singular. Vive en una unidad de cuidados paliativos (pacientes terminales) en un hospital de Providence (Rhode Island) desde que era un cachorro, cuando fue adoptado por los trabajadores del servicio. Este felino, además de hacer compañía a los huéspedes de la unidad, tiene una extraña cualidad. Como si fuera la dama de la guadaña, su visita a un paciente indica que éste vive sus últimas horas. Óscar se pasea arriba y abajo por los pasillos, campando a sus anchas. Olisquea a un enfermo que pasa, se asoma por una puerta, y entonces entra en una habitación. Se queda a los pies de la cama, ronroneando, mientras las enfermeras reparan en su presencia y llaman a los familiares y el sacerdote; cuando se escribió en el artículo, hace ya dos años, el animalico había avisado de la muerte de veinticinco pacientes.

¿Verdad o leyenda? No sé, pero no deja de ser curioso. Quizás esto explique por qué nunca me gustaron los gatos.

Bibliografía:
Dosa DM. A day in the life of Oscar the cat. N Engl J Med. 2007 Jul 26;357(4):328-9.

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febrero 28th, 2009 a las 2:04 am

Categoría: Frikadas,Medicina

Las quince comidas más asquerosas

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¿No os gustan las lentejas? ¿La berza os produce gases? ¿Los caracoles en salsa os recuerdan a moquillos ensangrentados? Pues todo eso os parecerá un manjar de dioses después de que veáis las quince comidas más asquerosas: desde el pene de buey hasta el feto de pato. ¡Que aproveche!

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febrero 7th, 2009 a las 6:12 pm

Categoría: Frikadas,Humor

El objeto más absurdo

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No soy muy dado a los memes, cadenas y similares, pero cuando he visto este de Teorías del Absurdo, no me he podido resistir. He pensado: ¿qué es lo más absurdo/inútil/friki que tengo en la habitación? Echando un vistazo por la estantería he encontrado esto:


(Pon el ratón encima para verlo de cerca)

La solución a tus problemas de impotencia, en un cómodo tamaño XL para que te salgan hijos como panes.

No obstante, en cuanto hice la foto me di cuenta de que eso no era lo más absurdo. El premio gordo se lo lleva…

¡¡una grapadora intestinal!!

¿Alguien se anima a explicar cómo funciona y/o para qué sirve? Os doy una pista. Y tranquilos: esta pistola nunca ha sido usada.

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enero 13th, 2009 a las 11:35 am

Categoría: Frikadas,Humor,Medicina

Ley de Lotka

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Acabo de leer en Microsiervos que el 2% de los editores de Wikipedia hacen el 75% de las modificaciones. Eso me ha recordado la ley de Lotka que estudié en Documentación, que dice que

El número de autores, A(n), que ha publicado una cantidad n de trabajos sobre un tema, es igual a la cantidad A(1) de los que han publicado un solo trabajo dividida por n2

Así pues, según esta ley, la distribución de colaboradores versus colaboraciones (en foros, listas de correo…) sigue una curva exponencial.

Comprobémoslo en un foro que seguí durante mucho tiempo (y del que lamentablemente me desenganché): TCAS.es. Vamos a la lista de miembros, la ordenamos por número de mensajes de forma descendente, copiar, pegar, Excel y…


¡Tachán!

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enero 4th, 2009 a las 5:29 pm

Categoría: Frikadas

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Moscatel

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Dado mi morro fino, siempre he disfrutado de una buena copa de vino. No obstante, no llego al punto de esos sibaritas que distinguen año y bodega oliendo la copa y mirándola al trasluz; por eso mismo, había muchas cosas que me parecían sutilezas, gilichorradas. Entre ellas, esa manía de algunos con lo de los años de las bebidas. Y es que a mí me da lo mismo pimplarme un vino joven del año que de tres años antes*.

Sin embargo, el otro día vi algo curioso. Compré una botella de moscatel para un detalle, y cuando llegué a casa vi que ya había otra en el armario, ¡y de la misma bodega! Claro: como en este, mi santo hogar, no se suele beber, el ejemplar tenía ya seis años. Así que lo saco a la cocina, mientras voy pensando: Coño, pues no tiene un color un poco raro este moscatel… ¡Voy a compararlo con el que he comprado! Y, en efecto:

La de la izquierda es cosecha 2007. La de la derecha, del 2002, guardada permanentemente a oscuras. Y ya ven ustedes la diferencia. O sea que esta gente que habla de los vinos, igual sí que tienen razón cuando se ponen tiquismiquis…

* -> Vino joven es el de la última cosecha, que debe beberse durante el año siguiente a su recolección, al contrario que los crianzas, reservas o grandes reservas, que pueden (y deben) pasar un tiempo de almacenamiento.

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diciembre 13th, 2008 a las 9:32 pm

Categoría: Frikadas

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Equis al cuadrado

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¿Qué era lo que más decía Jesucristo a sus discípulos? − x2

Me he acordado de este chiste al ver este otro de Eugenio Manuel. Por favor, el que lo pille, que no lo destripe en los comentarios. Y, para el que no, mañana pondré una pista.

ACTUALIZACIÓN, 14:42: ¿Cuál es la representación gráfica de x2?

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septiembre 8th, 2008 a las 1:58 am

Categoría: Frikadas,Humor

Amateur Transplants (II)

4 comentarios

Los que llevéis por aquí mucho tiempo, seguro que sabéis de quién os hablo. Otros puede que ya los conocieseis de antes. Si no sois de los unos ni de los otros, os recomiendo que hagáis un viaje en el tiempo en este blog, y luego volváis a esta entrada. ¿Listos? Sigamos. Me repito con el mismo tema a raíz de un comentario de H@n. He ido a comprobar en Google qué especialidad tenían estos dos físicos, y me he encontrado con este vídeo:


¡He conseguido insertar en una entrada un Flash alojado… por mí mismo!
Me encanta esto de ser el dueño y señor de mi blog.

De todas formas, si queréis poder ir atrás y adelante y pararlo, podéis ver el correspondiente vídeo donde siempre.

Y también tienen otra joya, esta ya de tema médico, criticando el sistema de salud británico. No sé hasta qué punto será verdad lo que dicen, porque no tengo conocimiento de causa, pero no por ello la canción es menos buena. A disfrutarla:

Y, si queréis, aquí tenéis la letra (no os quejaréis, que os lo doy todo mascadito…). Ah, eso sí, para entender una de las bromas, conviene saber que MRSA significa “Methicillin-resistant Staphylococcus aureus”: una bacteria que es una mala puta, porque se las sabe todas (sólo hay un par de antibióticos eficaces contra ella) y que se mueve a sus anchas en los hospitales (es la pesadilla de las UCI’s).

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agosto 27th, 2008 a las 9:59 pm

Bacilos

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Después de mi última entrada, no quiero confundir a los lectores: en absoluto soy un machista. Simplemente quería compartir con todos vosotros un texto que me pareció gracioso. No obstante, para que no quede ninguna duda, voy a romper una lanza en favor de las mujeres, y de su refocile personal.

Todo el mundo sabe que los yogures son saludables. Son nutritivos, tienen calcio, y un montón de bichitos bacterianos que, según los de Danone, refuerzan nuestras defensas. Además, apuesto a que vosotros también sabéis que los yogures son yogures, y no leche, por los microorganismos que tienen; el yogur es simple leche de vaca a la que se ha añadido un puñado de bacterias, que sobreviven haciendo la fermentación láctica. Es decir, obtienen su energía de transformar la glucosa de la leche en ácido láctico.

De entre estas bacterias, a las que el yogur debe su textura y sabor, una de las principales es el Lactobacillus acidophilus (que, como podéis deducir, significa “bacilo de la leche al que le mola el ácido”).

Y bien, ¿qué coño tiene que ver esto con las mujeres? Exacto. Justo eso es lo que tienen en común. Que la flora vaginal es rica en bacilos de Döderlein. O, para los biólogos, Lactobacillus acidophilus. De hecho, son esos bacilos los que evitan muchas infecciones vaginales, gracias a la acidificación que producen en el medio y por competición de nicho ecológico.

Así que, volviendo al principio: que no se diga que soy machista. Chicas, ahora podréis decirles a vuestros respectivos lo de “Chupa, chupa, ¡que sabe a yogur!”.

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junio 20th, 2008 a las 11:02 pm

El día de pi (π)

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Huuuy… Casi se me escapa desearos a todos un feliz día de Pi. ¿Por qué lo hago, os preguntaréis? Si descartamos como causas la embolia cerebral y la borrachera, ya que ambas me impedirían escribir en el teclado, sólo nos queda el frikismo irredento. Eso, y que hoy es el día 3/14 (en notación anglosajona).

Y qué mejor que una bonita poesía para festejar tan insigne fecha:
Soy y seré a todos definible
mi nombre tengo que daros
cociente diametral siempre inmedible
soy de los redondos aros

Repito otra vez: NO me ha dado una embolia. Os lo explicaré más claro:
Soy – 3
y – 1
seré – 4
a – 1
todos – 5
definible – 9
… -> 3,14159…
Y ahora decidme que no es buena.

– Vía Gaussianos.

Perpetrado por EC-JPR

marzo 14th, 2008 a las 11:38 pm

Categoría: Frikadas