Per Ardua ad Astra

Una amiga me preguntó, hablando de su abuelo que ya estaba en las últimas, «Si el abuelo lleva un marcapasos para que no se le pare el corazón, y uno está muerto cuando el corazón se para… ¿cómo se puede morir?» Nunca se me había ocurrido que a alguien le interesaría saber cómo nos podemos morir, ni tampoco me había percatado de que hay mucha gente que desconoce eso que me parecía tan obvio. Así que, basándome en las causas de muerte más comunes, resumo algunos de los mecanismos que hay detrás de ellas. No pretendo ser exhaustivo ni mucho menos, sino simplemente dar unas pocas pistas.

Infarto de miocardio. El corazón no recibe sangre y se muere. Puede ocurrir una arritmia maligna, que hace que el corazón no tenga impulsos para latir. También puede ocurrir que haya tal cantidad de músculo muerto que no se pueda contraer. O que, directamente, el miocardio se rompa, y a tomar por culo todo. O que sea incapaz de movilizar la suficiente sangre y ésta se acumule en el pulmón, causando un edema y muriendo asfixiados lentamente (algo poco agradable).

Ictus (accidente cerebrovascular). El cerebro no recibe sangre, los mecanismos de control celulares se joden y se hincha como una esponja (edema cerebral). O quizás hay una hemorragia que lo llena todo de sangre: el caso es que el bulbo raquídeo, que regula la respiración y la frecuencia cardíaca (entre otros), se espachurra contra el hueso y no funciona. Aquí nos moriríamos asfixiados, a no ser que nos ingresen en una UCI y nos conecten a un respirador. Pero entonces acabaríamos con una neumonía o un fallo hipofisario. Porque esa es otra: hay cantidad de hormonas que se controlan desde un colgajillo del tamaño de una cereza, detrás de los ojos. Ese colgajillo controla el cortisol, que es nuestra gasolina metabólica (no cortisol, no way), o la ADH, que se ocupa de que tengamos los iones apropiados en la sangre. Se altera el sodio, volvemos al edema cerebral.

Cáncer. Un cáncer no mata. Mata las hormonas que segrega, como la adrenalina del feocromocitoma, que provoca una hipertensión arterial brutal que el corazón no puede afrontar. O las que no segrega, como el hepatocarcinoma que no produce factores de coagulación y mueres desangrado. Algo parecido ocurre en las leucemias: tanto producir células cancerosas, al final la médula se olvida de producir plaquetas, y mueres por una hemorragia, o leucocitos, y te mata una infección. O produce demasiadas, se apelotonan en un vaso, y volvemos al capítulo del ictus.
También las consecuencias del “efecto masa”: un cáncer de pulmón que obstruye los bronquios e impide la ventilación y oxigenación de la sangre, un cáncer de colon que ocluye el intestino grueso y causa una perforación (¡hala, toda la tripa llena de mierda!), o ese mismo hepatocarcinoma, que impide que la sangre fluya por el hígado y la manda por otros caminos, causando unas varices esofágicas por las que pierdes litros de sangre cuando se rompen. Y, claro, las metástasis de cualquier hijueputa, desde el de ovario hasta el melanoma. Por no olvidar las alteraciones generales que provocan en el organismo: un montón de células, metabolizando a todo trapo y dejando sin comida a las sanas (emaciación), a la vez que producen sustancias procoagulantes que causan una trombosis pulmonar. O esas metástasis óseas del cáncer de mama o el de riñón, que se comen el hueso, suben el calcio en sangre y causan una arritmia letal.

Neumonía y otras infecciones. Este es el mecanismo final para muchas enfermedades, desde la demencia hasta el ictus. Fallan los mecanismos de defensa naturales del organismo, desde la tos hasta el bazo, destruido trombosis tras trombosis en una anemia falciforme. Infección chiquitita al principio, va creciendo a sus anchas en un organismo sin cortisol que pueda estimular una respuesta inmune, o sin proteínas por un riñón que falla o un cáncer acaparador. Esa infección libera mediadores a la sangre: del mismo modo que tu piel se pondría roja e hinchada, esos mediadores hacen que los vasos se dilaten y tengan fugas por todas partes (sepsis, que lo llaman), la presión arterial baje, y los órganos empiecen a fallar uno tras otro, desde el riñón que no recibe sangre para filtrar, hasta el corazón, al que no le llega sangre que bombear.

Fallo renal. En cualquiera caso, nos interesa tener un riñón contento y funcionando eficazmente. De lo contrario, los iones empezarán a desbarrar, magnesio y potasio para arriba, y nos moriremos de una arritmia si el exceso de urea en sangre no nos ha frito el cerebro antes.

Traumatismo. Este es fácil: desangrado. De hecho, tiene hasta una entrada en el blog: muerto en el acto.

En cuanto a la duda concreta de mi amiga, un marcapasos no hace que el corazón lata. Perdonadme la obviedad, pero un marcapasos simplemente marca el paso. Estimula el corazón en ciertos puntos para que este, si quiere y puede, se contraiga. Pero si fallan las concentraciones de iones en sangre, se desploma la presión arterial (y/o el volumen sanguíneo), el miocardio no está irrigado o cualquier otra cosa, el marcapasos no sirve de nada.

Espero no haber acojonado demasiado a la parroquia. Dudas, sugerencias y correcciones, por el conducto habitual.

EDIT 02/09
Como me corrigen en los comentarios, no he explicado que el mecanismo último de la muerte es la “insuficiencia encefálica”. O sea: que los sesos se quedan como para freírlos con cebolla. La definición de muerte está explicada con todo detalle en esta entrada antigua, pero se resume en que no tenemos forma de sustituir un fallo cerebral. Si falla el corazón, tenemos fármacos, dispositivos de asistencia, incluso bombas externas que mueven la sangre mientras llega un órgano de recambio. Parecido con el hígado y el MARS, o con el riñón y la diálisis. Pero si el cerebro se va a freír espárragos… Sayonara, baby

Apuesto chuletón contra hamburguesa a que todos conocéis algún niño al que el médico ha puteado prescrito un parche que, en contra de lo que pretenden los padres para convencerle, no le hace parecer un pirata, sino un candidato a collejas en el recreo. El oculista dijo algo de un “ojo vago”, ¿se supone que tapando el ojo currante obligamos al otro a trabajar? Bueno… no exactamente.

La razón la tenemos en el desarrollo neurológico de la corteza visual. Durante los primeros seis años de vida (aproximadamente), la corteza cerebral tiene una gran plasticidad: se modela y se crean nuevas conexiones en función de los estímulos recibidos. Así, aparecen las llamadas “columnas de dominancia ocular”, que son grupos de neuronas encargados de interpretar la información aportada por los ojos, y que se reparten equitativamente entre uno y otro (dibujo de arriba).

Sin embargo, pongamos que el niño tiene estrabismo. Un ojo se le va para Cuenca y otro para Lugo: cada uno fija un punto distinto, el cerebro se hace la picha un lío y decide descartar una de las dos imágenes. Si el cerebro prescinde de la información de un ojo, eso supone que éste pierde su “trozo de tarta” en la corteza: después de un cierto tiempo no habrá neuronas dedicadas a procesar la imagen de uno de los dos ojos. El niño tendrá un cristalino impecable, un nervio óptico como una autopista… pero no hay quien interprete esa información. Perfectamente tuerto. Por eso se le pone el parche: para asegurarnos de que en el cerebro se forman sinapsis dedicadas a ese ojo y que el día de mañana, cuando hagamos una intervención con intención curativa (por ejemplo, un cortapega con los músculos para centrar la mirada), ésta servirá de algo.

Obviamente, esto que he comentado para el estrabismo es igual de válido para cualquier enfermedad que reduzca la visión de manera diferencial, como por ejemplo una catarata congénita. Para los que os hayáis quedado con ganas de más, este tema está ampliamente explicado en esta entrada de Ocularis: el ojo vago.

Bibliografía:
Haines DE. Principios de Neurociencia. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2003.

Entrada publicada simultáneamente en Amazings.

Llega al formulario de contacto de Amazings una consulta sobre el “agua enriquecida con oxígeno”, preguntándonos si podíamos ofrecer algo de información objetiva. Fácil: es absolutamente inútil.

Un dato de libro de química: el agua admite unos 30 mL de oxígeno disuelto a 18 ºC y una atmósfera de presión. Ahora inspira. Espira. Acabas de ventilar tus pulmones con 500 mL de aire, que contiene 100 mL de oxígeno puro, puro. O sea: un suspiro de aire tiene más oxígeno que tres litros de agua enriquecida y supercalifragilística.

Pero esto no es todo. Nuestros pulmones están diseñados para intercambiar gases: el aire sólo se separa de la sangre por dos celulillas: una del alveolo y otra del capilar sanguíneo. Es un mecanismo tan sensible que si, por lo que sea, coge algo de agua (como en un edema pulmonar), se avería, no ventila y te asfixias. Bien: ahora, que alguien me explique qué coj… narices hace el oxígeno en el estómago, que tiene una pared de más de un centímetro, bien encharcada en jugos digestivos. Y que además está a unos convenientes 37ºC: mayor temperatura, menor solubilidad de gases, y el oxígeno que ahora le sobra al agua, lo echamos con un provechito (¡burp!).

Diréis que los peces sí que respiran del agua: cierto, y además lo hacen con menos concentración de oxígeno de la que hay en esa botella. Pero es que sus branquias sirven específicamente para intercambiar gases, ¡no como nuestro estómago, blindado para bacterias, fritangas de bar y comidas de la suegra!

Ahora demos una oportunidad a los defensores del agua enriquecida en oxígeno. Busco en Google agua enriquecida oxígeno, y me quedo con los tres primeros enlaces. Uno dice gilipolleces tonterías sobre el agua de los riachuelos, que “el oxígeno es portador de la luz”, y que es absorbido en el tracto gastrointestinal (¿ese de un dedo de grueso?). Incluso cuelan alguna frase que suena a médico, como decir que “aumenta la presión parcial de oxígeno en sangre venosa”. Mira, los anestesistas y neumólogos preocupándose por la saturación arterial, y ahora resulta que la importante es la venosa. En fin, chorradas.

Otra página, la que más me gusta, dice que el agua enriquecida con oxígeno te proporcionará erecciones feroces, y que el oxígeno se une al agua mediante “enlaces físicos-iónicos”. Iónicos. En una molécula covalente. Pero es que, aún admitiendo que sea así, si ionizamos oxígeno obtenemos el ion superóxido O₂^-, tóxico y carcinógeno como pocos (¡si hasta tenemos una enzima para defendernos de ello!). Otros que se han cubierto de gloria.

Y el tercer enlace sólo sirve para hacer pedidos industriales de agua enriquecida, que es útil para “reducir la tasa de alcoholemia en sangre“. Porque, como todos sabemos, el oxígeno quema el alcohol: por eso si respiras hondo tres veces mientras repites “Jack Daniel’s, Jack Daniel’s, Jack Daniel’s” se te pasa el ciegazo.

Lo dicho: el único enriquecimiento que causa esta agua, es el del bolsillo de cuatro avispados. Pero no todo son desventajas: quita la sed igual que el agua de grifo.

Versión resumida publicada en Amazings.

Seguramente todos conocéis la llamada “píldora del día después” (que en realidad es “de los tres días”). Sin embargo, probablemente pocos conozcáis la píldora de los cinco días después, ellaOne*, que se encuentra en nuestras farmacias desde hace unos pocos meses. Sentaos pues, que os cuente unas cosillas (o, si vais justos de tiempo, leed sólo las negritas).

¿Qué es ellaOne?

ellaOne es un anticonceptivo de emergencia para uso dentro de las 120 horas siguientes a la relación, aprobado por la EMA en mayo del año pasado¹ y cuyo principio activo es el acetato de ulipristal, un fármaco que pertenece a la categoría de los moduladores de receptores de progesterona (como la conocida mifepristona o RU-486).

Este medicamento funciona retrasando o inhibiendo la ovulación², por lo que tiene el mismo inconveniente que los demás: su poca eficacia en los días de mayor fertilidad, justo cuando más necesario es. No obstante, parece que también puede afectar al endometrio, dificultando la implantación del blastocisto^{3, 4} y siendo efectivo después de la fecundación.

¿Qué aporta?

Siempre que llega un medicamento nuevo al mercado hay que compararlo con las alternativas existentes, en este caso el levonorgestrel en dosis de 1,5 mg (comercializado como Postinor y NorLevo), que constituye el anticonceptivo de emergencia de primera elección según la OMS⁵. Y no parece que ulipristal esté llamado a sustituirlo: según la revista independiente Prescrire, ellaOne no aporta ventajas frente a la píldora clásica⁶, que además cuenta con una larga experiencia de uso y facilidad de acceso.

El argumento principal de ellaOne es que se puede emplear hasta cinco días después de la relación, mientras que levonorgestrel no está aprobado para su uso más allá de los tres días (hasta ahora, el único método de emergencia en ese caso era la inserción de un DIU⁷). Sin embargo, los estudios que respaldan esta indicación no permiten lanzar las campanas al vuelo: un ensayo publicado en Lancet comparando ambos medicamentos⁸ sólo estudia 203 mujeres que toman uno u otro anticonceptivo durante esos dos días “adicionales”, resultando una diferencia estadística pero marginalmente significativa (tres embarazos con levonorgestrel versus ninguno con ulipristal, p=,036).

Pongo esta coletilla porque, en ese estudio de Lancet, levonorgestrel tiene una incidencia de fallos (embarazos) mayor que la demostrada en otros ensayos: 2,6% comparado con 1,5% o 1,1-1,7%, dentro de las 120⁹ y 72 horas^{10, 11}, respectivamente. En otras palabras: si comparamos ulipristal con los resultados de levonorgestrel en otros estudios mayores, no hay diferencias. Seré bueno y pensaré que no tiene nada que ver con que el fabricante de ellaOne (que también es el de NorLevo) estuvo implicado en el diseño del estudio, la recolección de datos, su análisis e interpretación. Asimismo, un estudio de la OMS⁹ publicado en 2002 determina que levonorgestrel también es útil para la prevención del embarazo hasta los cinco días tras el coito (si bien, recuerdo, ese uso no está aprobado).

Para acabar con la bibliografía, un par de comentarios. El primero es que este tipo de estudios tienen el problema de carecer de un grupo control: dado el grave desenlace de un fallo del tratamiento (embarazo o aborto), su eficacia se calcula sobre una estimación del número de embarazos que hubiesen ocurrido. Y el segundo apunte es que las comparaciones efectuadas hasta ahora entre ellaOne y levonorgestrel son de no-inferioridad, por lo que el procesamiento de los datos no permite extraer conclusiones del tipo “mejor que”.

Conclusiones y dos curiosidades.

Todo este tochazo, para deducir que no hay razón para recurrir a ellaOne siempre que sea posible usar levonorgestrel, con la excepción (por una cuestión normativa) de esos dos días adicionales. Además de que ellaOne resulta un 75% más cara que levonorgestrel, y al ser un medicamento nuevo sólo se dispensa con receta médica.

Por último, recuerdo que ni ellaOne ni levonorgestrel están diseñados ni sirven como anticonceptivos de uso ordinario. De hecho, ni siquiera protegen de las relaciones mantenidas después de su toma: si alguien había pensado que esto era como los bonus de los videojuegos, la pastillita no proporciona cinco días de inmunidad fornicia². Y ninguno de estos remedios es infalible: no evitan el embarazo, sino que reducen su probabilidad en un 60-80%^{8, 9}

*: La razón por la que empleo el nombre de fantasía así como el principio activo es que no hay especialidades genéricas comercializadas.

Bibliografía:
¹: European Public Assessment Report for ellaOne (ulipristal). Londres: European Medicines Agency. http://www.ema.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/ellaone/ellaone.htm [Accedido el 01/08/2010]
²: Benagiano G, von Hertzen H. Towards more effective emergency contraception? Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):527-8.
³: Furedi A. New emergency contraceptive method ellaOne–is it worth the price? Reprod Health Matters. 2009 Nov;17(34):187-8.
⁴: Spitz IM. Clinical utility of progesterone receptor modulators and their effect on the endometrium. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Aug;21(4):318-24.
⁵: Promoting family planning. Emergency contraception. Geneva: World Health Organization. http://www.who.int/reproductivehealth/topics/family_planning/ec/en/index.html [Accedido el 01/08/2010]
⁶: Ulipristal. Postcoital contraception: no better than levonorgestrel. Prescrire Int. 2010 Apr;19(106):53-5.
⁷: Westhoff C. Clinical practice. Emergency contraception. N Engl J Med. 2003 Nov 6;349(19):1830-5.
⁸: Glasier AF, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):555-62. Epub 2010 Jan 29.
⁹: von Hertzen H, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet. 2002 Dec 7;360(9348):1803-10.
^G: Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet. 1998 Aug 8;352(9126):428-33.
¹¹: Creinin MD, et al. Progesterone receptor modulator for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006 Nov;108(5):1089-97.Fine P, Mathé H, Ginde S, Cullins V, Morfesis J, Gainer E. Ulipristal acetate taken 48-120 hours after intercourse for emergency contraception. Obstet Gynecol. 2010 Feb;115(2 Pt 1):257-63.

Todos hemos recibido alguna vez un correo que no se dirige a nosotros. Lo curioso viene cuando hay otro médico con una dirección de email muy parecida a la tuya, tan parecida que hasta él se confunde a veces al teclearla. Pero eso ya se vuelve preocupante cuando los pacientes hacen consultas y envían analíticas a través del correo.

Era cuestión de un correo por mes, contando cómo les iba la gastritis o deseándome «que los arcángeles y ángeles de dios siempre te acompañen» (como ya habréis podido deducir, ni mi tocayo ni sus pacientes son españoles). Nunca he contestado: ninguno repetía, así que corría un velo sobre su error y no les decía que habían mandado el análisis de sus caquitas a un desconocido.

Hasta hoy. Recibo el correo de una mujer preocupada por el estado de su madre. Diabética descontrolada (glucosa capilar de 450 mg/dL), con una úlcera infectada, postrada en cama, que ayer ya estaba “como drogada” y que hoy “ha abierto sus ojos pero no puede hablar”. Añade que ayer una médico a sacarle una analítica de sangre, y que sugirió algo que me estaba temiendo: coma cetónico.

En esa situación, esa mujer debería haber ido al hospital en una ambulancia medicalizada. Pero aquel país no es España, y el correo acaba con una súplica: “Lo quisiera molestar Doctor si usted puede ver los resultados del laboratorio para que por favor nos indique que medicina tenemos que darle y cuanto ella este mejor ya la llevamos directamente con usted” (sic). Como la cosa no pinta bien (¿en qué coño pensaba esa médico o lo que fuese para dejarla en su casa?), le he echado un vistazo al análisis.

Rediós. Comento primero en capullo y luego en español: la glucosa, lo de menos, con sus 195 mg/dL. 18.600 leucos (92% de neutros), una VSG de 114 y una anemia de 6,6. Y la puntilla: creatinina de 1,6, urea en 44,6. Esta pobre mujer, que si nadie lo ha impedido sigue tumbada en su cama, está en su casa con una infección de puta madre, una anemia de caballo (llama al banco y que crucen un par de unidades, porfa), y un riñón que se le está resintiendo (espero que sólo sea por deshidratación). No conozco el caso, pero no hace falta para darse cuenta de que alguien está malito.

Obviamente, a este sí he respondido. Ahora voy a tener que localizar al médico de marras, para que se asegure de que sus pacientes apuntan bien su dirección, y para que les explique que con las cosas serias no se juega, que los hospitales están para algo. Claro que entonces igual me encuentro con una desagradable realidad… Espero que no sea así.

Cada cierto tiempo un amigo, un conocido o la vecina del cuarto viene con unos papeles en la mano y una pregunta: me han hecho un análisis de sangre y, aunque el médico dice que es normal, veo que tal valor sale alterado (dichosos asteriscos…). En el mejor de los casos, preguntan por curiosidad e inquietud. En el peor, ya han tirado de Google y acaban su pregunta con un diagnóstico: «¿esto es que tengo hepatitis/diabetes/alergia/loquesea?» Y a todos les digo el mismo par de cosas.

La primera: una alteración aislada en una analítica no significa nada. A un pariente mío lo llevaron preocupadísimos a urgencias porque “lo del riñón” (la creatinina) estaba al doble de lo normal. Sólo la creatinina: urea normal, iones normales, proteínas normales, orina normal. Obviamente, al repetir la analítica todo estaba dentro de límites: había sido un error de medición. Otro me enseña la analítica del trabajo, donde un marcador hepático (la γGT) está ligeramente fuera de márgenes pero, una vez más, el resto está perfectamente: unas cervezas de más el día anterior, por ejemplo, explicarían ese resultado. O una glucosa ligeramente fuera del rango… en alguien muy aprensivo, que se pone nervioso en el hospital, liberando cortisol y subiendo su azúcar en sangre

Pero no siempre tiene que haber una explicación a esa alteración porque, en muchos casos, ni siquiera es una alteración. La segunda cosa que les digo, y la más importante, es que estadísticamente una de cada veinte determinaciones analíticas en una persona sana proporciona valores anormales. En otras palabras, uno de cada veinte valores sale anormal “porque sí”. La clave está en el concepto: ¿qué es “normal”? Esos números que salen al lado de la analítica, y que si te pasas pone un asterisco, se calculan aplicando una distribución normal (la famosa campana de Gauss, tan querida por los estudiantes a la hora de las calificaciones). Basándonos en las mediciones sobre una muestra de voluntarios sanos, podemos hallar el valor normal de ese parámetro, así como un margen de variación que permita cubrir con cierta confianza estadística a un determinado porcentaje de la población. Porcentaje que, arbitrariamente, se fija en un 95%. De ahí que un 5% de las determinaciones, una de cada veinte, se quede fuera del rango de normalidad: va implícito en su diseño. Y por eso, si pido mil cosas al laboratorio, seguro que voy a encontrar algo.

Para los más tiquismiquis, esta no es la única razón: también están, por ejemplo, los valores de sensibilidad y especificidad, determinados gracias a ensayos clínicos y plasmados en una curva ROC, para obtener la mayor eficiencia diagnóstica.

Así que la próxima vez que en vuestra analítica veáis algo en rojo, podréis respirar tranquilos.

Hace unos días llegué, vía twitter, a este cómic dibujado por Darryl Cunningham. Me gustó por su estilo sencillo, directo y sereno. Y pensé que era una pena que alguien pudiera perdérselo por no saber inglés, así que le pedí permiso al autor y, gracias a la gran ayuda de Emtochka, puedo ofreceros ahora la versión en español.

La homeopatía es un sistema de medicina que trata a los individuos con sustancias altamente diluidas. Sustancias que se dan en forma de pastilla. Se cree que esto activa el sistema natural de curación del organismo. Basándose en los síntomas de una persona, un homeópata buscará la medicina más apropiada para el paciente. La homeopatía se basa en dos hipótesis principales. La primera es la ley de los similares. La idea de que las enfermedades pueden curarse con pequeñas dosis de sustancias que causen esos mismos síntomas.

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El otro día estuve viendo con un amigo “Un ciudadano ejemplar”: una película que no pasará a la historia (su argumentación tiene unos agujeros tremendos), pero que resulta entretenida. Claro que, como uno es un frikazo, no desconecta ni en el cine, y cuando el bueno paraliza al malo usando tetrodotoxina, se me encendieron varias luces y un par de velas: ¡ese gazapo merece una entrada!

¿Qué es la tetrodotoxina?

La tetrodotoxina (TTX) es una toxina producida en algunas salamandras, el pulpo de anillos azules, y especialmente en buena parte de los especímenes del orden Tetraodontiformes, al cual pertenece el famoso pez globo o “fugu”, que en Japón constituye una exquisitez (por eso la intoxicación por TTX era relativamente común en aquel país, antes de su estricta reglamentación). El pez no emplea la toxina como veneno, en el sentido de que no tiene ningún órgano para “inyectarla”: la toxina simplemente está en sus tejidos (hígado y ovario, principalmente), y ¡ay de ti como se te ocurra comerlo!

La TTX impide la contracción muscular y la transmisión del impulso nervioso (motor y sensitivo), pues bloquea los canales de sodio voltaje-dependientes, del mismo modo que lo hacen los anestésicos locales². Su acción es bastante rápida: antes de una hora desde la ingestión ya estaremos notando los síntomas. En los casos leves será un hormigueo en torno a la boca, que evoluciona al adormecimiento de la lengua y la cara, un cosquilleo en los dedos… y acabará en una parálisis flácida, “blanda”: el interfecto se transforma en un monigote incapaz de moverse y respirar pero que permanece consciente, pues la TTX apenas penetra en el sistema nervioso central³. De hecho, estos intoxicados se dan cuenta perfectamente de cómo se van muriendo… asfixiados.
Frikidato³: Curiosamente, a pesar de bloquear los canales de sodio… el corazón no se para. Esto se debe a que sus canales de sodio son resistentes a la toxina, del mismo modo que los del sistema nervioso periférico. De hecho, no se sabe por qué (¿extraño vestigio evolutivo?), pero los canales de sodio codificados en nuestro cromosoma 3 (Na_v 1.5 [corazón], 1.8 y 1.9 [sistema nervioso periférico]) son inmunes.

Pero además, si tal retahíla de hijaputez te parece poco, faltan un par de puntillas. La primera: la TTX es termoestable, por lo que resiste la cocción (excepto en medio alcalino)¹. Y la segunda: en el improbable caso de que estuviésemos seguros de que es la culpable del estado de nuestro paciente (algo que sólo sería posible detectando la toxina en orina mediante HPLC), tampoco podríamos hacer mucho, porque carece de antídoto (aunque se ha especulado con la neostigmina⁴ y la 4-aminopiridina⁵, con escaso éxito). Por eso, el tratamiento es simplemente soporte en una UCI, corrigiendo los problemas según van saliendo y, principalmente, con ventilación mecánica que mantenga vivo al paciente durante las veinticuatro horas que tarda en desaparecer el efecto de la toxina. En cualquier caso, actualmente estamos hablando de una letalidad que ronda el 50%.

Para terminar con esta toxina, un par de curiosidades. Una es que, como dijimos, su concentración es máxima en el hígado y los ovarios, variando en función del ciclo sexual (es máxima en hembras justo antes del desove): esos tejidos tienen en torno a 1000 microgramos de TTX por gramo de tejido¹, si bien también se encuentra en el intestino y la piel. Para contextualizarlo, la dosis letal (DL₅₀ oral) en ratones es de 300 µg/kg, y en gatos es 200 µg/kg. O en otras palabras: es doscientas setenta y cinco veces más letal que el cianuro⁶.

Antecedentes históricos/cinematográficos

La toxicidad del fugu no es algo de anteayer. Ya el capitán Cook, a bordo del Resolution allá por 1774, revalidó aquello de “la curiosidad (casi) mató al gato”, pues estuvo a punto de perder la vida gracias a un suculento pez globo que comió en la Melanesia. Saltando a la ficción, James Bond también fue envenenado con TTX por una agente secreta rusa en Desde Rusia, con amor, tal y como se revela en la siguiente novela, Dr. No. O Homer Simpson, en One Fish, Two Fish, Blowfish, Blue Fish, que come fugu preparado por un cocinero inexperto y está a punto de morir.

¿Qué falla en la película?

Vale: ya habéis leído la entrada. Ahora ved la escena y detectad los fallos: para leer la solución, clica y arrastra. Dijimos que produce una parálisis flácida. Entonces, el barbas habría tenido que desplomarse sobre el suelo, como un muerto; sin embargo, vemos que no sólo se mantiene erguido, sino que además sigue respirando, ¡pero si precisamente se mueren asfixiados! Es más, sólo falta que le haga un guiño al policía: mirad cómo mueve los ojos y los párpados, ¡si hasta tiene contraída la frente!

Pero claro, si lo hubiesen hecho así… hubiera perdido la gracia. Entre otras cosas, porque se habrían perdido los gemidos y los movimientos agónicos cuando lo corta con la sierra en la siguiente escena. Y, qué coño, tampoco hubiera pegado demasiado que de repente sacase un kit de intubación del maletero.

Bibliografía:
¹: Russell FE. Toxic effects of animal toxins. En: Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s Toxicology: the basic science of poisons. 5ª ed. McGraw-Hill; 1996. p.825-6.
²: Isbister GK, Kiernan MC. Neurotoxic marine poisoning. Lancet Neurol. 2005 Apr;4(4):219-28.
³: Soong TW, Venkatesh B. Adaptive evolution of tetrodotoxin resistance in animals. Trends Genet. 2006 Nov;22(11):621-6. Epub 2006 Sep 7.
⁴: Chowdhury FR, Nazmul Ahasan HA, Mamunur Rashid AK, Al Mamun A, Khaliduzzaman SM. Tetrodotoxin poisoning: a clinical analysis, role of neostigmine and short-term outcome of 53 cases. Singapore Med J. 2007 Sep;48(9):830-3.
⁵: Benton BJ, Keller SA, Spriggs DL, Capacio BR, Chang FC. Recovery from the lethal effects of saxitoxin: a therapeutic window for 4-aminopyridine (4-AP). Toxicon. 1998 Apr;36(4):571-88.
⁶: Field J. Puffer fish poisoning. J Accid Emerg Med. 1998 Sep;15(5):334-6.
⁷: Puffers, gourmands, and zombification. Lancet. 1984 Jun 2;1(8388):1220-1.

Ah, el cuarto de baño, ¡qué gran fuente de inspiración! La última, el otro día después de comerme una menestra: al ir a mear, allí estaba ese típico olor que siempre sale cuando has comido espárragos. ¿Siempre?

Este tema ha protagonizado incluso publicaciones en Science; según parece, sólo les pasa a una de cada dos personas: la producción de sustancias aromáticas tras comer espárragos es un carácter genético dominante, presente en un 50% de la población. De hecho, la capacidad de percibir ese olor también viene determinada por un polimorfismo genético; o sea, ni todas las orinas huelen, ni todos podemos olerlo.

Pero bueno, a lo que iba: si tu eres de aquellos cuya orina denota haber comido el fálico vegetal, que sepas que lo que percibes realmente es una mezcla de compuestos de azufre (con nombres tan lisérgicos como dimetilsulfuro, dimetildisulfuro, bis(metiltio)metano, dimetilsulfóxido o dimetilsulfona), que según parece podrían proceder de dos moléculas presentes en el espárrago: la S-metilmetionina y el ácido asparagúsico.

Otra curiosidad inútil patrocinada por Per Ardua ad Astra: pedante desde 2008.

Todo empezó con estos tweets que se preguntaban la utilidad de la marihuana como tratamiento adyuvante en el cáncer. La verdad es que ya había oído eso de “la marihuana sirve para paliar los efectos secundarios de la quimioterapia”, pero nunca he visto datos al respecto, y como es algo que suscita discusiones más o menos sesgadas, he decidido tirar por el camino de siempre: PubMed. Si pasas de los estudios, te ahorro el trabajo de leer la entrada y lo simplifico en una línea:

Ni la marihuana ni sus derivados han demostrado ser mejores que las alternativas ya disponibles en el tratamiento paliativo del cáncer.

Pero vayamos por pasos: como en toda investigación, lo primero es definir qué busco. En mi caso, quería datos de ensayos clínicos que comparasen la marihuana (o un derivado) con otras alternativas terapéuticas válidas, para ver si realmente aporta algo: ya sabéis que no me basta con que un fármaco esté aprobado, como lo está el dronabinol (forma sintética del tetrahidrocannabinol, principio activo del cannabis) en Estados Unidos desde 1985. Quiero pruebas de su efectividad. ¿Y con qué tipo de pruebas me conformo? Estaréis de acuerdo en que no es mucho pedir lo siguiente:

• Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego.
• Comparando con alternativas válidas (¡esto es una cuestión ética!¹): ondansetrón^{2, 3} para las náuseas, megestrol o corticosteroides⁴ para el apetito.
• Con un tamaño muestral amplio.
• Con “end points”, variables de resultado, sólidas: una medida como “ganancia de peso al cabo del primer mes” es más fiable que “sensación de hambre del paciente en una escala de 1 a 5″.

Dicho queda: pronto y bien mandado, fui a PubMed y usé la siguiente cadena de búsqueda: cancer (cannabis OR marijuana), limitando a ensayo clínico, RCT y metaanálisis. Esto devuelve la friolera de… veintiocho resultados. Vaya, parece que acabaremos rápido.

El dato más reciente es un metaanálisis de 2008⁶ con más de diez mil pacientes estudiados, en el que se concluye que el dronabinol es más eficaz que el placebo y que los neurolépticos (que, recordemos, no son el fármaco de elección) en el tratamiento de las náuseas y vómitos. Sigamos buscando: en los “enlaces relacionados” que proporciona PubMed, me apareció una revisión⁷ que era coherente con el metaanálisis citado, pues también afirma que los derivados cannabinoides son mejores que los neurolépticos. No obstante, también añade que los pacientes que tomaban cannabinoides tenían más probabilidades de abandonar debido a los efectos adversos.

Volviendo a nuestros veintiocho resultados, llegamos a otro estudio que pretende averiguar los efectos del cannabis en el síndrome de anorexia-caquexia⁸. Y el resumen es demoledor, traduzco: «Un panel independiente de revisión de datos recomendó la terminación del reclutamiento por diferencias insuficientes entre los brazos del estudio [...] No se encontraron diferencias en el apetito o la calidad de vida de los pacientes entre extracto de cannabis, tetrahidrocannabinol y placebo.». Asimismo, yendo a este otro ensayo⁹ mencionado en su bibliografía, que compara megestrol con dronabinol, leemos en las conclusiones que «acetato de megestrol proporcionó superior paliación de la anorexia entre pacientes con cáncer avanzado, comparado con dronabinol solo. La terapia en combinación no pareció conferir un beneficio adicional»

El resto de los artículos son anteriores a 1985, y echan tierra encima del cannabis y derivados (que si es igual a la metoclopramida, que si no hay diferencia con la tietilpirazina…). Por otra parte, tras estos resultados hice otra búsqueda sustituyendo marijuana por dronabinol, en la que obtuve sesenta y cinco resultados (de los cuales dieciséis tienen menos de veinte años). El más actual¹⁰ intenta averiguar la efectividad como coadyuvante analgésico, con un efecto positivo estadísticamente significativo (pero clínicamente marginal). Este otro¹¹ compara dronabinol versus ondansetrón, y no encuentra diferencias (no obstante, el estudio es muy pequeño).

¿Cuál es mi conclusión en todo esto? Que ni el cannabis ni sus derivados son la panacea que algunos pretenden dar a entender. Aprobar el uso terapéutico de un derivado de la marihuana, como lo está en Estados Unidos (o, haciendo el símil, como están en España los derivados del opio: morfina, fentanilo, oxicodona…), supondría añadir a la farmacopea unas moléculas de eficacia más que cuestionable. ¿Se puede hacer? Claro: como dije al principio, ya tenemos otros muchos medicamentos que apenas son útiles. ¿Serviría de algo? La verdad, lo dudo mucho.

Bibliografía:
¹: Asociación Médica Mundial. Declaracion de Helsinki de la AMM – Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html [Accedido el 09/06/2010]
²: Jordan K, Kasper C, Schmoll HJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: current and new standards in the antiemetic prophylaxis and treatment. Eur J Cancer. 2005 Jan;41(2):199-205.
³: Gómez-Raposo C, Feliú-Batlle J, González-Baróna M. Prevención y control de las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia. Med Clin (Barc). 2006 Feb 4;126(4):143-51.
⁴: Centeno Cortés C, Gómez Sancho M, Nabal Vicuña M, Pascual López A. Manual de medicina paliativa. 1ª ed. Pamplona: EUNSA; 2009.
⁶: Machado Rocha FC, Stéfano SC, De Cássia Haiek R, Rosa Oliveira LM, Da Silveira DX. Therapeutic use of Cannabis sativa on chemotherapy-induced nausea and vomiting among cancer patients: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl). 2008 Sep;17(5):431-43. Epub 2008 Jul 9.
⁷: Tramèr MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ. 2001 Jul 7;323(7303):16-21.
⁸: Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, et al. Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3394-400.
⁹: Jatoi A, et al. Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group study. J Clin Oncol. 2002 Jan 15;20(2):567-73.
¹⁰: Johnson JR, Burnell-Nugent M, Lossignol D, Ganae-Motan ED, Potts R, Fallon MT. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of the efficacy, safety, and tolerability of THC:CBD extract and THC extract in patients with intractable cancer-related pain. J Pain Symptom Manage. 2010 Feb;39(2):167-79. Epub 2009 Nov 5.
¹¹: Meiri E, et al. Efficacy of dronabinol alone and in combination with ondansetron versus ondansetron alone for delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Med Res Opin. 2007 Mar;23(3):533-43.