Per Ardua ad Astra

Tanto gilipollas y tan pocas balas

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Guía completa para desmontar las mentiras sobre la homeopatía

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El otro día hablé unos minutos en RNE1 para explicar en qué consiste la homeopatía y hacer de contrapunto a marchantes varios de cancamusa. Iba preparado para un debate, así que me hice un pequeño resumen para rebatir cualquier tontería que pudiera decir la otra parte. Y me he dado cuenta de que a alguien más podría resultarle útil ese resumen, una especie de “Guía completa para desmontar las mentiras sobre la homeopatía”. Helo aquí.

Bases: ¿qué es la homeopatía?

La homeopatía fue descrita por Samuel Hahnemann en el Organon, un libro publicado en 1810. Recordemos que entonces los médicos eran auténticos matasanos, con remedios como las sangrías o las lavativas de mercurio; en este contexto, la homeopatía era igual de inútil que la medicina tradicional, pero al menos no dañaba al paciente. Sin embargo, vemos que Hahnemann hablaba de conceptos tan vagos o erróneos como la “fuerza vital”, “miasma” o “psora”: no podemos culparle por ello, pues llegó setenta años antes de los postulados de Koch, los trabajos de Pasteur y el descubrimiento de la Microbiología. Pero basarse hoy en semejantes chorradas es, simplemente, estúpido.

Los remedios homeopáticos no son remedios herbales: eso es la fitoterapia, y las plantas sí que pueden tener sustancias biológicamente activas. La homeopatía, por el contrario, se basa en disoluciones repetidas de plantas, animales o minerales. Es más: según la “ley de los infinitesimales” que Hahnemann se sacó de la manga, una sustancia es tanto más activa cuanto más diluida esté. Hoy sabemos, gracias al número de Avogadro (algo que se explica en todos los institutos de secundaria), que en muchos remedios homeopáticos no queda ni una sola molécula de la sustancia original.

Homeopatía: mierda y azúcar.Para defender semejante despropósito, se inventaron la “memoria del agua”: para ello citan un estudio de Benveniste publicado en Nature en 1988, refutado en la misma revista sólo dos meses después (de hecho, ni él mismo fue capaz de repetir los resultados). Entretanto, pasan por alto esa curiosa habilidad del agua para olvidarse de las vejigas y retretes que ha visitado y, lo más gracioso, la capacidad de transferir su memoria a los gránulos de azúcar que constituyen el remedio homeopático.
Últimamente se han reinventado, y mencionan un estudio de Montagnier (¡todo un Nobel!). Publicado en el segundo ejemplar de una revista sin revisión por pares, empleando métodos de medición no validados, ¡y que ni siquiera cumple los principios de la homeopatía! Quien lo cita como apoyo, se está disparando al pie.

Pero lo peor no es eso. Es que los homeópatas también hacen disoluciones de productos insolubles, como el antimonio… que antes pulverizan y mezclan con lactosa, que es soluble (¡qué ingenioso!). O, lo más gracioso, consiguen disolver cosas que ni siquiera existen. Un producto estrella, el Oscillococcinum, es un remedio homeopático basado en el oscilococo, una bacteria “descubierta” en 1918 que jamás se ha vuelto a observar. Sin embargo, ellos disuelven algo doscientas veces consecutivas y lo venden: con esta artimaña facturan millones de dólares en Estados Unidos y la Unión Europea.

Por último, en las bases de la homeopatía, junto con la ley de los infinitesimales está la de los similares (similia similibus curantur): aquello que produce unos síntomas, diluido cura y/o previene esos mismos síntomas. Lo cual no tiene ningún sentido: no sólo porque se fijan en los síntomas en vez de la enfermedad de base, sino también porque según semejante tontería, el semen diluido podría ser un anticonceptivo (o incluso un abortivo, si lo diluimos o “potenciamos” mucho).

Utilidad. No tiene base teórica, ¿pero sirve para algo?

No. El efecto que se observa con el uso de remedios homeopáticos se debe a una combinación de:

  • Efecto placebo. Este es especialmente relevante en enfermedades cuya valoración es subjetiva (vg. estrés o ansiedad) o de duración autolimitada (vg. gripe*); de hecho, los estudios rigurosos efectuados con homeopatía no han encontrado diferencias de efecto con el placebo. Es más: la homeopatía es absolutamente inútil en infecciones, cáncer, patología quirúrgica o similares.
  • Efecto físico de la terapia. Si me aplico una crema, el posible efecto beneficioso se deriva principalmente del masaje y la venda que pongo después, no del principio activo de la crema. Y lo mismo con unas gotas oculares humectantes o un enjuague bucal.
  • Psicoterapia. Si el médico de cabecera no puede dedicarnos más de diez minutos, es muy reconfortante que alguien nos escuche durante una hora y se interese por nuestra enfermedad, nuestro modo de vida e incluso nuestros gustos musicales.

¿Y cómo puedo estar tan seguro de que no tienen efecto por sí mismos? Fácil: no tienen fundamento teórico (sodomizan las bases de la Química y la Física: a su lado Einstein es un aprendiz), y no hay pruebas de que funcionen (pero sí de que son indistinguibles de un placebo). Y si a pesar de esto sigo dudando, no tengo más que comprar una caja de Sedatif PC, un remedio para tratar el insomnio que, curiosamente, no produce sueño. Y no lo digo porque me haya tomado una caja entera y no me ocurriese nada: es que en el propio prospecto dice que se puede conducir y manejar maquinaria perfectamente después de tomarlo. Curioso somnífero, ¿no?

Otro agujero de la homeopatía que debería hacerte dudar es que no existe el ajuste de dosis. No es farmacocinética: es sentido común. Si a un bebé le damos un biberón, a un chaval un bocadillo, y yo me como un chuletón, es lógico que también debamos ajustar la dosis de un medicamento. Sin embargo, Boiron afirma sin el menor empacho: cinco gránulos, en cualquier circunstancia.

Situación legal. ¿Por qué se vende? ¡En Europa la cubre la Seguridad Social!

No te confundas: si se venden es porque la gente los pide, no porque funcionen, como reconoció el farmacéutico jefe de las farmacias británicas Boots. Además, en España no hay ningún medicamento homeopático aprobado: no lo dice un abogado, también se queja el propio responsable de la Coalición Europea de Productos Homeopáticos. Si no te lo crees, podrías preguntar a la AGEMED, pero bastará con que busques el número de registro en el envase del producto (¡suerte!). ¿Pero sabes qué es aún mejor? Que, para registrar un medicamento homeopático, ni siquiera hace falta demostrar su eficacia.

Quizás hayas oído también que en España somos unos retrógrados porque se usa “en el resto de Europa”. Supongo que eso excluye a Italia, Finlandia, Suecia o Noruega. Y a Suiza, donde la KVG lo cubría hasta que un análisis de eficacia en 2005 reveló que era inútil. O a Alemania, donde se retiró la cobertura pública en 2003. Así que “en Europa” se reduce a “en Reino Unido y Francia”. Y eso a pesar de los informes de expertos de ambos países solicitando que las arcas públicas no sufraguen la homeopatía, bien la Academia Nacional de Medicina francesa desde 2004 o bien el Comité de Ciencia y Tecnología del Parlamento británico desde 2010.
Pero entonces, ¿por qué no se retira del sistema público? Sencillo: en Francia, la homeopatía se reembolsa sólo en un 35%, como corresponde a productos de bajo rendimiento médico. Si la retirasen, los pacientes recurrirían a tratamientos con mayor eficacia demostrada… y mayor porcentaje de reembolso.

Pero si no tiene efectos, ¿cuál es el peligro?

El peligro es la mala ciencia. Que haya que emplear esfuerzos para desenmascarar las patrañas de algunos científicos, como los ejemplos de Benveniste y Montagnier. Que haya que emplear dinero y recursos humanos en comprobar obsesivamente algo que ya sabemos: que la homeopatía no funciona ni tiene fundamento teórico. Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo están incapacitados porque emplean sus horas en asegurarse una y otra vez de que cerraron la puerta de casa: ¿queremos hacer que la Ciencia camine en círculos, como un enfermo psiquiátrico?

El peligro es el derroche de recursos: la homeopatía no cuesta menos dinero que la medicina científica. Un ejemplo: Sedatif PC™, otro de los productos estrella de Boiron, esta vez para el insomnio. El tratamiento cuesta 1,10 €/día, mientras que su homólogo científico, el Dormicum™, cuesta 0,27 €/día, una cuarta parte. ¿Económico, decías?

El peligro es la distracción de tratamientos efectivos, apoyándose en mojones como este artículo de Banerji que afirma haber curado el cáncer con homeopatía. Curiosamente, con más de 1200 casos tratados según ellos, sólo exponen cuatro, y ni siquiera demuestran la curación sino la ausencia de síntomas… Incluso hay quien muere por sustituir un tratamiento eficaz por homeopatía: ¿queremos seguir dando un pábulo de legitimidad a esta engañifa?

De acuerdo, no funciona, ¡pero la medicina científica también tiene agujeros!

¿Te refieres a los efectos secundarios? Sí, qué le vamos a hacer: si un medicamento tiene efectos primarios también es esperable que los tenga secundarios. Por eso, antes de aprobarlos, se estudia el balance riesgo/beneficio, y si en algún momento este no es positivo, se retira del mercado.

¿Te refieres a los medicamentos que no funcionan? Claro, y por eso los criticamos. Se trata de hacer Medicina basada en las pruebas, no en el nombre del laboratorio.

Hablando de laboratorios, ¿te refieres al puterío económico? Bueno, me temo que confundes la Ciencia y la Medicina con su uso mercantil y su explotación comercial. Es como confundir la comida con el tendero que truca el peso. Además, ¿acaso crees que los laboratorios homeopáticos son hermanitas de la caridad? Boiron facturó 526 M€ en 2009. Ese mismo año, Cinfa, el principal productor español de medicamentos genéricos, facturó 183 M€, una tercera parte que Boiron. Y Almirall y Grifols, dos de los mayores laboratorios españoles, facturaron 925 y 913 M€ respectivamente.

Un último apunte.

Espero haberos descubierto cosas que no sabíais. Seguramente me habré dejado unas cuantas: decidlo en los comentarios para que lo corrija lo antes posible.

Ah, y antes de llevar la contraria a este texto, por favor, pásate por esta lista de argumentos que demuestran que la homeopatía funciona: si el que vas a emplear ya está mencionado allí, deja un comentario citándolo (“¡el número ocho!”), y ahórranos leer varios párrafos de diarrea mental. Gracias.

* → Un regalito: buceemos en la mala ciencia y veamos qué pasa con la gripe. El titular de esta revisión Cochrane sugiere que puede acortar la duración de la enfermedad; sin embargo, si leemos todo el texto veremos que en cuarenta años sólo hay dos estudios que hayan encontrado ese efecto positivo: seguro que hay más resultados relacionando las cigüeñas con el número de nacimientos… En el único artículo que está accesible, la significación estadística es marginal. ¿Y por qué se fijan en la “curación” a las 48 horas y no las 24 o las 72? Es más, ¿por qué se fijan en un resultado intermedio sacado de la manga, y no en la comparación global de ambas curvas de evolución (log rank), que no encuentra diferencias? En cuanto al segundo estudio, hay que pagar para verlo, pero estamos en las mismas: significación de 0,023…

Perpetrado por EC-JPR

febrero 17th, 2011 a las 2:00 am

Crónica de un examen

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Ayer fue el día.

El examen

Estrictamente, “el MIR” no es un examen sino un tipo con bata. MIR significa Médico Interno Residente, que es en lo que nos convertiremos a partir del 30 de marzo: médicos con una suerte de contrato de prácticas adscritos a una unidad docente. El examen de ayer realmente era la “prueba selectiva de acceso a la formación sanitaria especializada”, sólo que para simplificar semejante retahíla todo el mundo se refiere a él como “el MIR”.

Una gilichorrada parida por alguien que no tiene ni puta idea de Medicina (ni de la LOPS ni la directiva 2005/36/CE).En contra de lo que la gente piensa, no es un examen duro. Una oposición en la que hay dos candidatos por plaza puede ser muchas cosas, pero no dura. Seamos honestos: era jodido en tiempos de nuestros padres, cuando obtener una plaza era todo un logro (aunque la nefrología te repatease, ¡eh, tenías una plaza de especialista!). Pero actualmente, a no ser que quieras optar a una de las escasas plazas de plástica o dermatología, lo vas a tener relativamente fácil. En las academias facilitan manuales condensando los conceptos necesarios, y compendios con explicaciones para las preguntas de los últimos años: así sabes que, hasta ahora, siempre que te contaban un estudio científico y te preguntaban “¿Cuántas personas hay que tratar para evitar un evento?”, tú tenías que responder “Veinte” (hasta este año, que han sido cuarenta). En otras palabras: obtener un número brillante es difícil (como todo en la vida: Per Ardua ad Astra), pero sin demasiado sacrificio puedes meterte en el pelotón.

¿Y para qué sirve este examen? Ponderando la nota del examen (90%) y el expediente (10%) obtienes un número de orden, una posición en la fila de la elección de plaza para la residencia. El número 1 elegirá lo que quiera donde quiera. El 1000 ya no podrá elegir plástica ni derma, y el 3000 ha perdido sus opciones de hacer cardio, endocrino o maxilo.

Pero no es estrictamente cierto que necesitemos el MIR para trabajar. Un error muy común es pensar que no puedes ejercer hasta que has hecho el examen: no es cierto. Un Licenciado en Medicina ya es médico, y puede trabajar como tal desde que acaba la carrera (previo pago de las tasas al Colegio correspondiente, lisérgico tema este). El problema es que sin especialidad no puede trabajar en áreas que la requieran (LOPS, artº 16.3), lo cual, de facto reduce mucho el abanico de opciones sanitarias. Pero tengo compañeros que, sin haber hecho el MIR, despachaban pacientes en unas urgencias o una Mutua. Insisto: un licenciado es un médico de pleno derecho.

Por último, el MIR no es un examen que cueste años preparar. Me sobran dedos de una mano para contar las personas que conozco que han empleado más de siete meses para prepararlo: siete meses que son los que van desde junio, cuando te licencias, hasta enero, cuando te examinas. Opositar a Judicatura es largo. Preparar el MIR, no.

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Perpetrado por EC-JPR

enero 30th, 2011 a las 7:31 pm

Categoría: Autobombo,Medicina

QuoDrink y zumitos similares: ¿son útiles para la resaca o la borrachera?

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Entrada publicada simultáneamente en Amazings.es.

Me pasa jmiguel un enlace: oye, échale un vistazo, que parece interesante. Un infame publirreportaje de Muy Interesante sobre una supuesta bebida que evita la resaca, y que ya hace levantar la ceja por la mala redacción: ¿la «enzima ‘alcohol’» o la “acetil aldehido genasa”? ¿Un test «con más de 20.000 personas obteniendo un 100% de efectividad»? Carajo, si te vas a inventar los datos, por lo menos pon unos que resulten creíbles…

Lo gracioso es que en la revista hablan sobre la resaca, pero en la web de ese producto no la mencionan: sería curioso, porque de hecho actualmente no se conoce ningún tratamiento eficaz para la resaca (además de que relacionar la alcoholemia con la dureza de la resaca, como ellos hacen, es incorrecto: depende del tipo de bebida o cómo durmamos esa noche, entre muchas otras cosas).

Pero, ya que nos hemos puesto, buscamos un poco y resulta que no es sólo QuoDrink: también está Moderol, Rebootizer, Outox o Alcohol Killer (todas marcas registradas) que publicitan lo mismo con palabras similares desde hace años. Todos estos bálsamos de Fierabrás afirman reducir la alcoholemia hasta un 50%. ¡Encarga tres cajas para urgencias, que en la guardia del viernes me van a poner un altar! Ojalá. El efecto que realmente tienen esas bebidas es el mismo que beberte un simple zumo de frutas: disminuyen la absorción de alcohol comparada con la que ocurriría en ayunas. ¿A que, dicho así, parece mucho más mundano, mucho más… inútil?

Eso sí: no negaré que se lo han currado. En la web de varios incluso aportan estudios como este ensayo clínico cuya conclusión es que si te tomas el caldito en ayunas y antes de beber alcohol, tu alcoholemia alcanzará niveles menores. Veamos:

Gráfico alcoholemias tras QuoDrink o un desayuno

A la izquierda, la publicidad de QuoDrink. Al centro, la misma publicidad pero con la escala corregida para compararla con un estudio de unos suecos que, en vez de una bebida milagrosa, les dan de desayunar. Y a la derecha, lo mismo con otro estudio parecido. En los tres casos, la curva superior es la alcoholemia en ayunas, y la inferior es tras haber ingerido la bebida o una comida. ¿Qué conclusión sacamos? Que la pócima de marras cada vez parece menos milagrosa, porque su efecto no se diferencia del de un simple desayuno. En otras palabras, todos estos productos “contra” el alcohol no son más que bebidas con azúcares, que disminuyen la absorción de etanol como cualquier otro alimento: así, resultan absolutamente inútiles si la bebemos durante una comida o una cena, porque esta ya tendrá un efecto al menos igual al del brebaje mágico. Eso sí, a cinco euros la botellita.

Bibliografía:
Jones AW. Evidence-based survey of the elimination rates of ethanol from blood with applications in forensic casework. Forensic Sci Int. 2010 Jul 15;200(1-3):1-20. Epub 2010 Mar 20.
Jones AW, Jönsson KA, Kechagias S. Effect of high-fat, high-protein, and high-carbohydrate meals on the pharmacokinetics of a small dose of ethanol. Br J Clin Pharmacol. 1997 Dec;44(6):521-6.
Norberg A, Jones AW, Hahn RG, Gabrielsson JL. Role of variability in explaining ethanol pharmacokinetics: research and forensic applications. Clin Pharmacokinet. 2003;42(1):1-31.

Perpetrado por EC-JPR

diciembre 31st, 2010 a las 9:45 am

Unas curiosidades sobre la resaca

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Ardilla borrachaLas estadísticas dicen que la mayoría de vosotros sabéis por experiencia propia de qué estoy hablando; reconocéis la sensación de levantaros con un tremendo dolor de cabeza, el estómago dado media vuelta y mucha sed. Y la experiencia me dice que, entre todos, podríamos juntar más de una docena de remedios “de la abuela”, casi todos igual de inútiles. Así que antes de abandonarnos a los excesos de estas fechas, veamos qué es eso de la resaca, por qué ocurre y qué podemos hacer para evitarla.

¿Resaca? ¿Qué resaca?

La resaca es un conjunto de síntomas que siguen a una ingesta más o menos generosa de etanol, una vez que sus efectos lúdico-festivos han desaparecido1. La resaca incluye un soberano dolor de cabeza, una sensación subjetiva de “ay, qué malito que estoy”, y alteraciones gastrointestinales de todo tipo: unos no tienen hambre, otros se van por abajo, y unos pocos por arriba. Añadamos a la lista las bajadas de tensión, un leve temblor e incluso el “corazón post-fiesta”, palpitaciones debidas a la toxicidad cardíaca del alcohol2. Y, aunque no nos demos cuenta, también hay que añadir a la lista una disminución de las habilidades motrices y la coordinación visuoespacial: mala idea conducir después de una borrachera.

¿A qué se debe la resaca?

Siento defraudaros: no se sabe con certeza. El profesor de Fisiología hablaba de deshidratación, y quizás tuviera algo de razón: el alcohol disminuye el efecto en el riñón de la hormona antidiurética (ADH), de modo que ésta deja de “guardar agua” y hace que orinemos más, provocando deshidratación. También se ha visto que hay una correlación entre la dureza de la resaca y la cantidad de ADH en sangre1, pero correlación no implica consecuencia, así que no está claro si la deshidratación causa la resaca o si simplemente ocurren a la vez.

Por su parte, el de Farmacología mencionaba el acetaldehído, que es el primer producto del metabolismo del alcohol, y que puede causar taquicardia, sudores, náuseas y vómitos. No obstante, eso ocurriría a concentraciones mayores de las que tenemos en sangre tras haber bebido… excepto los orientales, porque a ellos les falla la enzima que lo elimina3.
De hecho, si alguna vez habéis salido de fiesta con un japonés, los pobres lo pasan muy mal: tienen muy poco aguante porque su organismo metaboliza muy rápido el etanol a acetaldehído4 pero luego les cuesta librarse de éste, acumulándose en sangre y provocándoles una especie de “efecto Antabus”; con unas pocas copas se les suben los colores y ya quieren volverse a casa: ¡angelitos!

Y la experiencia, que es la madre de la Ciencia, nos ha enseñado que una borrachera de vodka asegura una mañana más tranquila que liarse a whiskazos: la culpa es de los llamados “congéneres”, unos subproductos (como polifenoles, metanol o histamina3) obtenidos en la producción de las bebidas alcohólicas, principalmente los licores oscuros (brandy, whisky, tequila…). Quizás por esto se asuma popularmente que las bebidas dulces causan un pedo “cabezón”: el problema no es el contenido de azúcar6, sino esas otras moléculas que aparecen durante su producción.

Una última hipótesis “bioquímica” habla de una desregulación de moléculas inflamatorias3: el alcohol induciría un aumento de citoquinas y tromboxano B2, que causarían los síntomas (dolor de cabeza, náuseas, abatimiento).

Pero además de todo esto, dicen que la gravedad de la resaca también depende de si tienes un pedo alegre o llorón: parece ser que enfadarse o deprimirse durante la borrachera se asocia a una peor resaca, al igual que ciertos rasgos de personalidad5 o cómo hayas dormido esa noche7.

¿Cómo podemos tratarla?

¿Tratar la resaca? Levántate y prepárate otro Jack Daniels’ con cocacola, porque realmente la resaca no tiene un tratamiento eficaz: algunos lo han intentado con el zumo de alcachofa8 o los higos chumbos9, pero el caso es que ninguna de estas opciones han demostrado servir para algo10. Así que, si para tratarlo vamos jodidos, quizás deberíamos pensar en prevenirlo.

Para evitar la resaca, lo único eficaz es no beber. Claro que si yo escribo esto y tú lo lees, es porque no lo consideramos una opción, ¿verdad? Entonces quizás puedas elegir qué beber: cerveza, vodka o ginebra causan menos resaca que el coñac, el vino tinto o el ron7. También mencionamos la deshidratación: beber agua disminuye (pero no elimina) los síntomas de la resaca5. Y dado que puede haber unas alteraciones inflamatorias por ahí, con sus tromboxanos y tal, resulta lógico pensar que lo disminuiremos tomando un antiinflamatorio (vg. ibuprofeno) antes de ir a dormirla, pero no hay estudios al respecto.

Y quizás algunos hayáis oído hablar de la vitamina B6. En efecto, hay un estudio11 con diecisiete individuos que concluye que es útil para prevenir la resaca. Sin embargo, no sólo es un ensayo muy pequeño, sino que ni siquiera explica los posibles mecanismos, así que lo podemos pasar por alto.

En fin, damas y caballeros: esto es lo que hay. Lamentablemente tendremos que seguir aplicándonos el dicho de «Noches alegres, mañanas tristes.». Otro día hablaremos de esas pastillas que dicen que quitan la resaca y bajan el alcohol; entretanto espero haberos contado algo que no supiéseis. Si es así, tomaos una copichuela a mi salud.

Bibliografía:
1: Wiese JG, Shlipak MG, Browner WS. The alcohol hangover. Ann Intern Med. 2000 Jun 6;132(11):897-902.
2: Menz V, Grimm W, Hoffmann J, Maisch B. Alcohol and rhythm disturbance: the holiday heart syndrome. Herz. 1996 Aug;21(4):227-31.
3: Prat G, Adan A, Sánchez-Turet M. Alcohol hangover: a critical review of explanatory factors. Hum Psychopharmacol. 2009 Jun;24(4):259-67.
4: Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s Toxicology: the basic science of poisons. 7ª ed. McGraw-Hill; 2007.
5: Calder I. Hangovers. BMJ. 1997 Jan 4;314(7073):2-3.
6: Ylikahri RH, Leino T, Huttunen MO, Pösö AR, Eriksson CJ, Nikkilä. Effects of fructose and glucose on ethanol-induced metabolic changes and on the intensity of alcohol intoxication and hangover. Eur J Clin Invest. 1976 Jan 30;6(1):93-102.
7: Verster JC. The alcohol hangover–a puzzling phenomenon. Alcohol Alcohol. 2008 Mar-Apr;43(2):124-6. Epub 2008 Jan 8.
8: Pittler MH, White AR, Stevinson C, Ernst E. Effectiveness of artichoke extract in preventing alcohol-induced hangovers: a randomized controlled trial. CMAJ. 2003 Dec 9;169(12):1269-73.
9: Wiese J, McPherson S, Odden MC, Shlipak MG. Effect of Opuntia ficus indica on symptoms of the alcohol hangover. Arch Intern Med. 2004 Jun 28;164(12):1334-40.
10: Pittler MH, Verster JC, Ernst E. Interventions for preventing or treating alcohol hangover: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 2005 Dec 24;331(7531):1515-8.
11: Khan MA, Jensen K, Krogh HJ. Alcohol-induced hangover. A double-blind comparison of pyritinol and placebo in preventing hangover symptoms. Q J Stud Alcohol. 1973 Dec;34(4):1195-201.

Perpetrado por EC-JPR

diciembre 22nd, 2010 a las 2:56 pm

Cáncer, quimioterapia y radioterapia: aclarando conceptos

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En contra de lo que se oye a menudo, el cáncer no es una enfermedad: la leucemia aguda promielocítica lo es, y el carcinoma ductal infiltrante de mama, también. Pero el cáncer no es una única enfermedad, por lo que no tiene un único tratamiento (he ahí un truco para desenmascarar embusteros y curas milagrosas). Si no, no harían falta dos especialidades dedicadas exclusivamente a tratar sus distintos tipos, ni otras muchas que lo abordan directamente (Hematología, Ginecología, Neumología, Urología…). Cada cáncer tiene sus mecanismos específicos, con distinto tratamiento y distinto pronóstico: de hecho, los cánceres en conjunto tienen unas buenas expectativas, si me dan a elegir prefiero tener “un cáncer” a cirrosis o insuficiencia cardíaca. Viviré más años. Hablar del cáncer en general es como decir “medios de transporte”: metemos en el mismo saco una bicicleta y un avión.

La característica común a todos los cánceres (aquí Shora lo explica con más detalle) es que se trata de células que se reproducen incontroladamente, y que se han extendido a otros sitios (metástasis) o van a hacerlo. Es como una infección, sólo que en vez de bacterias reproduciéndose a toda velocidad, en este caso son células de nuestro propio cuerpo. Y eso supone una dificultad añadida a la hora de luchar contra ello: hay muchos puntos de un microorganismo que podemos atacar sin afectar apenas a nuestras células, pero si son nuestras propias células las que montan un golpe de estado, ¿qué herramientas tenemos?

Cirugía.

La más obvia: tijeretazo. Si ahí hay un mogollón de células cantando ¡revolución, revolución!, las extirpamos y a otra cosa. Esto suena muy fácil, pero se vuelve más complicado si, por ejemplo, la masa de células se ha metido en algún vaso sanguíneo: ya me dirás tú por dónde cortas la aorta o el conducto biliar (por eso el cáncer de páncreas tiene tan mal pronóstico).

Además, aquí no hay que cortar como en el colegio, con cuidadito de no salirse de la línea. Más bien hay que hacerlo como un carnicero chapuzas: llevándose todo por delante. Porque, aunque nosotros no veamos nada, en ese trozo de intestino o piel que dejaríamos puede quedar alguna célula maligna, así que nos llevamos el melanoma… y dos centímetros alrededor. Vale más quitar todo el estómago ahora y curar al paciente, que dejarle un muñoncito para que el tumor reaparezca (recidive) en un par de años y haya que volver a operar para acabar quitándole el estómago igualmente.

Pero, desgraciadamente, no siempre que se opera es para curar. Si el cáncer ya se ha diseminado, difícilmente podremos quitar todas las metástasis (y asegurar que no haya oculta alguna otra); no obstante, sí que puede ser útil quitar ese bolo que obstruye el intestino y no nos permite comer, por ejemplo.

Radioterapia.

Acelerador linealPara entender esto, antes hay que explicar una cosilla sobre las células tumorales. Estas tienen principalmente dos factores diferenciales: su velocidad de división y su nivel de diferenciación. Cuanto más rápido se dividan, más fácil será atacarlas, porque el ADN estará replicándose constantemente, ofreciéndonos un blanco perfecto.

Así pues, las células cancerosas son más vulnerables a las mutaciones y la destrucción por radiación (por eso no se debe hacer radiografías a embarazadas, pues el feto inicialmente se comporta como un tumor). La radioterapia consiste en “achicharrar” el tumor empleando una fuente de radiación, principalmente un chorro de rayos X o electrones a toda velocidad (producidos en un acelerador lineal), o quizás la radiación gamma de una bomba de cobalto o una Gamma knife. En algunos casos, ciertos cánceres pueden tratarse con fuentes de radiación implantadas localmente, como la braquiterapia en el cáncer de próstata, o las nanoesferas de ytrio 190 para el cáncer de hígado.

El problema es que la radioterapia también ataca las células normales y, aunque ellas lo sufren menos por ser menos susceptibles (se dividen más lento), eso no impide que si radiamos el recto, la vejiga sufra una cistitis, o si radiamos la mama, la piel se fibrose (e incluso podamos provocar un cáncer de tiroides).

Quimioterapia.

Pero claro, también puede pasar que ese cáncer ya no esté localizado y tengamos que atacarlo sistémicamente. La forma de hacerlo entonces es inyectando algo en la sangre, para que se disperse por todo el organismo: por eso la quimioterapia es el tratamiento de elección en las metástasis. Pero atención, quimioterapia no equivale necesariamente a metástasis: hay ciertas células que son muy sensibles a la quimio, se puede emplear como una ayuda para disminuir el tamaño del tumor o asegurarnos de que no se salva ni una célula, o focalizamos su acción aplicándolo localmente con un catéter.

Respecto a los tipos de agentes quimioterápicos, vamos a dividirlos en función de su mecanismo, como hicimos con los venenos. Paréntesis: antes dije que las células tenían dos factores diferenciales, pero no hablé del segundo; cuanto más diferenciadas estén (más se parezcan a un tejido particular, y menos a una “célula madre”), más fácil podremos conseguir fármacos específicos para ellas. Así pues, tenemos fármacos que actúan sobre dianas específicas y otros que atacan mecanismos celulares genéricos (rutas metabólicas, estructuras de división celular).

Vinca roseaEntre esos que van a por mecanismos celulares, se cuentan por ejemplo las mostazas (llamadas así porque derivan del gas mostaza), que puentean e inutilizan el ADN, o a otros que se hacen pasar por nucleótidos para “sabotear” la copia de ADN y la reproducción celular. Los hay que se dirigen contra las “vigas” de la célula, los microtúbulos, como hacen los alcaloides de la vinca, un arbusto. Estos medicamentos y otros muchos afectan a todas las células del organismo, pero causan más daño en aquellas que se reproducen rápidamente… como las de la piel o las células defensivas: por eso a la gente con quimio se le cae el pelo y tienen más infecciones.

Por otra parte, las dianas específicas son más difíciles de conseguir: hay que caracterizar perfectamente ese cáncer concreto y cruzar los dedos para que exprese un receptor particular o una proteína especial. Y entonces sintetizar un anticuerpo o similar para actuar justo ahí. Muy difícil… y muy preciso: nos ahorramos tela de efectos secundarios, porque no tocamos más pitos de los que debemos, pero cuesta mucho dinero en investigación, que luego se paga (a 2.000€ la cajita de pastillas de erlotinib para un mes). Es el caso del trastuzumab para los cánceres de mama que expresan el receptor HER-2/neu o el erlotinib para los cánceres de pulmón con mutaciones en el gen EGFR.

Para terminar con la quimio, hay fármacos cuyo mecanismo podría ser una mezcla de los dos anteriores: algo específico pero aprovechando el funcionamiento de esas células. Vamos: hormonas. Si sabemos que un cáncer de mama es estimulado por los estrógenos, ¡bloqueemos sus receptores con tamoxifeno! Si sabemos que el cáncer de próstata crece más con andrógenos, ¡démosle flutamida! (o cortémosle los huevos… que también se puede hacer).

¡Ah, una última curiosidad! El capítulo de la quimioterapia es tan amplio, que incluye hasta los antibióticos. Un paciente con un linfoma gástrico probablemente se cure con una mezcla adecuada de antibióticos, evitándole tratamientos mucho más agresivos.

Terapia física.

Terminando esto, queda un cajón de sastre en el que se incluyen diversos tratamientos. Por ejemplo, con la radioterapia dije que achicharrábamos el tumor, pero lo puse entre comillas: bueno, también lo podemos aplicar en un sentido literal. Tómese un cáncer de hígado, pínchese un catéter de radiofrecuencia, y caliéntese este hasta unos 60 ºC. No es necesario servir encebollado. O, puestos a quemarlo, también podemos hacerlo químicamente: pinchamos e inyectamos alcohol. Si no es bueno para la piel, ¡tampoco lo será para el hígado!

O quizás prefiramos asfixiar el tumor: podemos hacerlo sutil y elegantemente, con un inhibidor del VEGF (factor de crecimiento de vasos sanguíneos: bevacizumab, otro de los “específicos de diana”), o dejarnos de finuras e inyectar lipiodol en una rama de la arteria hepática, para que haga “grumos” en los capilares del tumor y los obstruya. Y además, como puede absorber los agentes quimioterápicos, los inyectamos después, y él los irá liberando poquito a poco: ¡es perfecto!

En fin, al final me ha quedado más largo de lo que pensaba, pero creo que he tocado todos los palos. Si has visto que he metido la pata en algo, te agradecería que lo dijeras en los comentarios para que pueda corregirlo; no obstante, recuerda también que todo lo anterior es una simplificación.

Bibliografía:
Cortés-Funes H, Colomer Bosch R, editores. Tratado de Oncología. 1ª ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2009.
Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16ª ed. McGraw Hill; 2005.

Perpetrado por EC-JPR

diciembre 17th, 2010 a las 4:09 am

Categoría: Medicina

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¿Puedo contagiarme si estoy vacunado?

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VacunaciónYa son varias las personas a las que he oído preguntarse cómo es posible contagiarse de una enfermedad de la que has sido vacunado: parece ilógico, ¿no? Bueno, permitidme la comparación: un chaleco antibalas te puede salvar la vida, pero no evita que puedas morir de un tiro.

Las vacunas han sido uno de los mayores avances de la Salud Pública1. Permitieron erradicar la viruela, o que esta parte de Europa sea hoy zona libre de polio2 (a la espera de que desaparezca completamente, o de que los soplapollas antivacunas la hagan regresar). Salvan vidas cuando se administra a las personas apropiadas (un muerto menos por cada ciento y pico ancianos cardiópatas vacunados contra la gripe3). Pero no son un seguro a todo riesgo.

¿Qué es una vacuna? Resumidamente, una forma de entrenar al cuerpo para que se defienda contra determinados organismos. Queremos que nuestra policía inmunitaria nos defienda de los hooligans de cierto equipo, así que le enseñamos un hincha desarmado, la bufanda del equipo o una de sus bocinas, para que aprenda a reconocerlos cuando los vea. Cuando administras una vacuna persigues crear una memoria inmune que pueda desencadenar una respuesta contra el antígeno que estás administrando.

Atención al detalle: he dicho antígeno, no bicho. Si a la policía le enseño bufandas, buscará bufandas, si le enseño vuvuzelas, buscará vuvuzelas. ¿Qué significa esto? Ejemplo: el Streptococcus pneumoniae es un bicho del que existen multitud de serotipos (como las versiones de un mismo modelo de coche), serotipos que dependen de unos azúcares de su membrana. Estos azúcares son los que generan la respuesta inmune y, por tanto, los que se administran en la vacuna. En niños menores de dos años hay que administrar la heptavalente, que cubre los siete serotipos causantes de un ~80% de las infecciones4. Eso implica que hay un 20% de infecciones que no serán evitadas por la vacuna. ‘Menuda mierda’, podréis pensar. Pues no: el hecho es que la vacuna reduce notablemente la incidencia y las consecuencias de enfermedades neumocócicas (neumonía, otitis y meningitis)5,6. Pero bueno, que divago: el tema es que no tengo que esperar protección contra aquello que no estaba en la vacuna.

Y eso suponiendo que todo haya ido bien, porque la vacuna no siempre es inmunogénica. En otras palabras, vacunación no siempre implica inmunización. Sabréis que hay ciertas vacunas que se administran en varias dosis: el motivo es que unas no son tan “potentes” como otras (no es igual de duro inocular bichos atontados que azúcares de la membrana). Es el caso, por ejemplo, de la hepatitis B, donde no pinchamos virus sino el llamado “antígeno Australia”, una de sus proteínas de envoltorio, obtenida por ingeniería genética. Además, aunque repinchemos al paciente hay un porcentaje variable de individuos que no desarrollan una respuesta suficientemente potente y que, por consiguiente, no están inmunizados. Mismo ejemplo: hepatitis B. En torno a un 10% no van a llegar a “seroconvertir”, a inmunizarse (porcentaje que puede subir hasta el 50% si el paciente está inmunodeprimido).7,8

Por otra parte, la inmunidad no es perenne en todos los casos: hay vacunas en las que esa inmunidad decae con el tiempo9, y es el motivo por el que se revacuna contra el tétanos cada diez años (o se debería).

Asimismo, también hay cepas que pasan “bajo el radar”: es lo que sucede con la vacuna de la hepatitis B y la cepa mutante de escape del virus10. Y no obstante, con todas las pegas que le estoy sacando a la pobre vacuna, ha demostrado sobradamente su capacidad de reducir las infecciones por VHB en la población, e incluso la incidencia de hepatocarcinoma11.

Para terminar, indicar que no todas las vacunas tienen una finalidad de protección colectiva, pues no en todas procede aplicar la inmunidad de rebaño. Si se trata de bichos que están en el medio (su reservorio no es humano) y que no se contagian persona a persona, el que yo esté sin inmunizar sólo me afecta a mí. Es el caso del tétanos, por ejemplo.

Espero haberos contado algo que no supiéseis. Si tenéis alguna otra duda sobre las vacunas, os recomiendo que le echéis un vistazo a este detallado documento del CDC: Some Common Misconceptions about vaccination and how to respond to them. Para lo demás, el formulario de comentarios.

Bibliografía:
1: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Impact of vaccines universally recommended for children–United States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999 Apr 2;48(12):243-8.
2: Poliomyelitis. Fact sheet nº 114. Geneva: WHO; 2010 [acceso 21 de noviembre de 2010]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/en/index.html
3: de Diego C, et al. Effects of annual influenza vaccination on winter mortality in elderly people with chronic heart disease. Eur Heart J. 2009 Jan;30(2):209-16. Epub 2008 Nov 8.
4: Advisory Committee on Immunization Practices. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2000 Oct 6;49(RR-9):1-35.
5: Rodenburg GD, et al. Effects of pneumococcal conjugate vaccine 2 years after its introduction, the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2010 May;16(5):816-23.
6: Giachetto Larraz G, et al. Costo-efectividad de la vacunación universal antineumocócica en Uruguay. Rev Panam Salud Publica. 2010 Aug;28(2):92-9.
7: Agladioglu S, Beyazova U, Camurdan AD, Sahin F, Atak A. Immunogenicity of recombinant hepatitis B vaccine: comparison of two different vaccination schedules. Infection. 2010 Aug;38(4):269-73.
8: Keating GM, Noble S. Recombinant hepatitis B vaccine (Engerix-B): a review of its immunogenicity and protective efficacy against hepatitis B. Drugs. 2003;63(10):1021-51.
9: Beran J, et al. Comparison of long-term (10 years) immunogenicity of two- and three-dose regimens of a combined hepatitis A and B vaccine in adolescents. Vaccine. 2010 Aug 23;28(37):5993-7. Epub 2010 Jul 15.
10: Dienstag JL, Isselbacher KJ. Acute viral hepatitis. En: Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16ª ed. McGraw Hill; 2005. p.1826
11: Chang MH, et al. Decreased incidence of hepatocellular carcinoma in hepatitis B vaccinees: a 20-year follow-up study. J Natl Cancer Inst. 2009 Oct 7;101(19):1348-55. Epub 2009 Sep 16.

Perpetrado por EC-JPR

diciembre 3rd, 2010 a las 1:36 am

Qué atrevida es la ignorancia… sobre las vacunas

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Tenía prevista una entrada explicando por qué una vacuna no nos garantiza completa y absoluta inmunidad contra todas las formas de una enfermedad. Pero este comentario me ha demostrado que hay que empezar de más abajo, con cosas básicas. Insultantemente básicas. Así que hoy desmontaremos algunos argumentos falaces, y en unos pocos días vendrá la otra entrada, la del tocho de bibliografía.

¿Cuáles son los ingredientes de cada una de las vacunas? Me parece raro que en la alimentación, piensos, abonos, pesticidas… se obligue a poner los ingredientes y en las vacunas que es más peligroso porque se inyecta directamente en el cuerpo no se hagan públicas. Los propios médicos y enfermeras desconocen su composición, ¿no te parece raro?

No me parece raro: simplemente es mentira. Si miras el prospecto que viene en cada cajita, lo verás. Si buscas la ficha técnica en la Agencia Española del Medicamento, también. Incluso Google lo sabe. Además, si los médicos y las enfermeras desconociesen la composición, ¿por qué le preguntan a cada enfermo si es alérgico a antibióticos? Es más: ¿qué tendrá que ver un antibiótico con la vacuna de la gripe? Ah, dudas…

Si se obliga a vacunar y mi hija enferma o muere a causa de la misma, ¿qué juez o estado se hace responsable de esto? (advierto que no quiero una suma millonaria a cambio de mi pequeña)

Si no la vacunas y tu hija se contagia, ¿te harás tú responsable del tratamiento de la enfermedad y las secuelas? Y si tu hija rompe la inmunidad de rebaño y es un eslabón de la cadena de transmisión, ¿indemnizarás a las personas afectadas? Aparte, qué coño: ¿realmente hace falta explicar que matan más las enfermedades prevenibles que sus vacunas?

¿Por qué me he de fiar de las farmacéuticas privadas?

¿Por qué he de fiarme del tendero de la plaza? ¡A ver si me va a estar vendiendo carne adulterada! ¡O pescado contaminado! Es más, ¿por qué he de fiarme de que un policía no use su arma para robar? Ahora entiendo, como se dedican a algo, sólo buscan darme por culo con ello: el profesor que enseña al revés para que los alumnos no sepan tanto como él, el farmacéutico que te vende pastillas caducadas para que no te cures…

¿Me puede alguien asegurar que los descendientes no tendrán secuelas o imperfecciones a causa de inutilizar nuestro cuerpo a base de vacunas?

Los descendientes. Rediós. O sea que las vacunas, que contienen azúcares y/o proteínas (o, unas pocas, bichos atontados), pueden modificar el ADN (no sé cómo) de las células germinales para transmitirse a la descendencia. Oye, hay un puñado de laboratorios investigando en terapia génica a los que les vendría de perlas saber cómo hacerlo. Hablando en serio: no, no puedo asegurártelo. Como tampoco puedo asegurarte que pinchándote la vacuna no adquieras visión de rayos X: se ha empleado en centenares de miles de personas y nunca se ha descrito, pero asegurarlo, asegurarlo… no puedo. Qué le voy a hacer, la Ciencia debe reconocer sus limitaciones. Para el resto de efectos secundarios, observaciones recogidas a lo largo de años de uso, están perfectamente descritos en la ficha técnica. Esa que salía buscando en Google.

¿Aquellos que vacunan indagan en estas cuestiones o, simplemente, lo hacen porque les han dicho que lo deben hacer? Quien es más irresponsable, ¿el que después de leer leer y más leer decide no vacunar o el que vacuna porque todos lo hacen sin cuestionarse nada?

Si después de leer decide saltarse ciertas vacunas, no es irresponsable: es simplemente un estúpido o un cabrón, en función de los casos. Estúpidos los que se exponen a sí mismos a sufrir una enfermedad que podían haber prevenido (como el que empieza a fumar o anda en bici sin casco). Cabrones los que exponen a otros (su hijo o los compañeros de colegio de éste) a dichas enfermedades.

¿Por qué se vacuna por sistema de enfermedades erradicadas? Tal vez fuera necesario hace algunos años, pero a día de hoy parece innecesario, ¿no? ¿Salud o dinero?

¿Erradicadas? Como… ¿la viruela, que ya no se vacuna? ¿O quizás como el sarampión, del que hubo más de 300 casos en España en 2008? Erradicar significa que no se ha detectado ningún caso durante varios años, y hasta hoy las dos únicas enfermedades erradicadas son la viruela y la peste bovina. Quizás quien pregunta eso está pensando en la polio, una enfermedad que hoy se considera erradicada en algunos territorios (de los que Europa Occidental forma parte). Pero eso no significa que no sea endémica en otros países: no cierres el gallinero, y verás qué risa si un día se acerca el lobo. Deja de vacunar y verás qué pasa si algún viajero o algún inmigrante traen el virus. ¿Improbable? Mira lo que nos está pasando con la tuberculosis… Si el objetivo es la erradicación, no puedes permitirte ni un caso, ni una excepción que confirme la regla. Aparte de que sólo algunas enfermedades son erradicables.

En cuanto a lo de “salud o dinero”, a las malvadas farmacéuticas les interesaría que hubiese más enfermos, ¿no crees? Más ingresos hospitalarios, más antibióticos, ¡carísimas inmunoglobulinas! Eh, ¡y más trabajo para mí! Hmm… me lo voy a tener que pensar.

¿Una persona vacunada no queda inmunizada? Si es así, ¿por qué se teme el contagio? Si no es así, ¿para qué se vacuna?

Vacunarse disminuye el riesgo, pero no lo elimina. Llevar un chaleco antibalas no evita que te maten de un tiro, pero puede salvarte la vida. Si me pongo la vacuna del neumococo (cuyo prospecto enlacé antes), estaré protegido contra las veintitrés cepas contenidas en la vacuna, ¡pero no contra los otros sesenta y tres serotipos! La clave es que esas veintitrés cepas causan el 90% de las infecciones. Otro ejemplo más directo: un 5% de las hepatitis B están causadas por una variante llamada “mutante precore”, contra la que la vacuna es simplemente inútil. Y no obstante, adivina qué médico que está escribiendo esto está vacunado contra la hepatitis B. Una pista: es el mismo que en unas semanas comprobará sus anticuerpos en sangre, a ver si aún queda algo de lo que le pincharon hace años (y se revacunará si no es así), porque la vacunación no siempre equivale a inmunización, y ésta no siempre dura para toda la vida.

También hay médicos y enfermeros que no vacunan a sus hijos ¿qué ven en la sanidad para desconfiar? Por todos es conocido que los comerciales de las farmacéuticas circulan por hospitales y centros de salud a sus anchas.

Se me acaba de romper el detector de falacias: ¡toma ad hominem! Si sirve de algo, yo no conozco ninguno de esos, y te aseguro que he hablado con unos cuantos (de hecho, todos con los que he comentado el tema de las vacunas pensamos igual). Lo de los visitadores médicos ya es para mear y no echar gota…

Todos los bebés vacunados que conozco, han tenido fiebres y se han puesto enfermos (y no te digo nada si van a base de biberón), mi hija todavía no ha necesitado un médico, no sabe lo que es siquiera resfriarse. (esperemos que dure), ¿es necesario enfermar a un bebé sano o tal vez se debería esperar a vacunarlos cuando su sistema inmunológico esté maduro para afrontarlas?

Punto uno: las vacunas ya se administran cuando el sistema inmune está suficientemente “maduro”; si no, ¡no servirían de nada! Por eso no se les ponen a ciertos inmunodeprimidos: ¡sería como pincharles agua, no van a generar una respuesta defensiva! Es más: las vacunas incluso se adaptan a la madurez (por eso se emplean las vacunas conjugadas).

Punto dos: ¿por qué esperar? Las vacunas se pinchan tan pronto como puedan suponer un beneficio. Si un niño puede contagiarse de sarampión con cuatro años, se le da la vacuna cuando tiene tres. Si una persona va a viajar a la Meca, se le pone la vacuna de la meningitis antes de ir, y si se le quita el bazo en una operación, además se le vacuna contra el neumococo.

En los últimos años se ha cambiado varias veces el calendario vacunal y las propias vacunas. Entonces, ¿esto quiere decir, funcionan o no, se sabe que se hace o es un experimento?

No sólo han probado que funcionan, sino que además se adapta el calendario vacunal a las mejores pruebas disponibles. ¿Por qué crees que se dejó de usar la vacuna Sabin para la polio y ahora se emplea la Salk? ¿Quizás porque la primera, a pesar de ser más eficaz, tenía unos efectos secundarios que no compensaban? ¿Por qué crees que se introdujo la vacuna contra el Haemophilus influenzae b? Incluso apuesto: si mañana se descubriese una vacuna contra el VIH, ¿dudas que no se incluiría en el calendario? ¡Si hasta lo está la del VPH, hombre!

¿Alguien pone la mano en el fuego y me asegura que no voy a poner en riesgo a mi niña si accedo al pinchazo?

Yo pongo la mano en el fuego y te aseguro que la estás poniendo en riesgo si no “accedes al pinchazo”.

Perpetrado por EC-JPR

noviembre 28th, 2010 a las 7:51 pm

Categoría: Medicina

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Siete alternativas a la Medicina Basada en la Evidencia

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Algunos probablemente ya las conoceréis: para los que no, traigo la traducción (adaptada) de un texto, publicado en el British Medical Journal, que propone siete posibles alternativas a la Medicina Basada en la Evidencia cuando esta no sea aplicable… o cuando tengas un adjunto persuasivo. Atención.

  • Medicina Basada en la Eminencia.
    Cuanto más experto es el médico, menos importancia presta a la necesidad de algo tan mundano como la evidencia. Según parece, la experiencia supera cualquier evidencia presentada. Estos compañeros tienen una fe conmovedora en la experiencia clínica, que se define como «cometer los mismos errores cada vez con más confianza a lo largo de una cantidad impresionante de años». Las canas y la calva del eminente médico crean el denominado el “efecto halo”.
  • Medicina Basada en la Vehemencia
    La sustitución de la evidencia por el volumen de voz es una técnica efectiva para intimidar a los compañeros con poco carácter y para convencer de tu capacidad a los familiares del enfermo.
  • Medicina Basada en la Elocuencia.
    El bronceado (incluso en invierno), el traje de Armani, la corbata de seda, el pañuelo en la chaqueta y el palique deberían ser igual de finos. Elegancia de sastre y elocuencia verbal son potentes sustitutos de la evidencia.
  • Medicina Basada en la Providencia.
    Si el médico responsable no tiene ni idea de qué hacer ahora, la decisión puede dejarse perfectamente en las manos del Altísimo. Desgraciadamente, demasiados clínicos son incapaces de resistirse a que Dios les ayude con la toma de decisiones.
  • Medicina Basada en el Acojonamiento.
    Algunos médicos ven un problema y buscan la respuesta. Otros simplemente ven un problema. El doctor acojonado puede no hacer nada por un sentimiento de desesperación. Lo cual, por supuesto, puede ser mejor que hacer algo sólo porque de lo contrario le dolería el orgullo.
  • Medicina Basada en el Nerviosismo.
    El miedo a la denuncia es un estímulo poderoso para el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. En una atmósfera de denunciofobia, la única prueba equivocada es la que no pediste.
  • Medicina Basada en la Confianza.
    Queda restringida a los cirujanos (ver tabla).

Alternativas a la medicina basada en la evidencia

Perpetrado por EC-JPR

noviembre 19th, 2010 a las 10:02 am

Categoría: Humor,Medicina

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Muerte cerebral, coma, estado vegetativo y cautiverio

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Entrada publicada simultáneamente en Amazings.es

La semana pasada salió en los telediarios la noticia de un hombre que lleva veinte años “en coma” tras una cirugía estética. Los periodistas acostumbran repetir lo que les han contado, sin hacer ninguna comprobación sobre ello (coño, ¡igual que Google Reader!) y cargándolo de morbo, y eso supone que a veces patinan. Como ahora. ¿Cómo va a estar en coma alguien que se mueve y gime espontáneamente? Sin entrar en los pormenores del caso, veamos cuatro términos relacionados y que se confunden a menudo: muerte cerebral, coma, estado vegetativo y síndrome de cautiverio (locked-in syndrome).

Gráfico del despertar y la consciencia en las distintas patologías: coma, estado vegetativo, síndrome de cautiverio...

Muerte cerebral.

Esto ya se comentó con más detalle en una entrada antigua. Una persona en muerte cerebral ha perdido todos los sistemas cerebrales, incluidos los de mantenimiento, los vegetativos: no es que no se mueva o no hable, sino que no regula su frecuencia cardíaca, no contrae sus pupilas, no mueve sus ojos si le giramos la cabeza, y respira porque está conectado a una máquina. Carece de reflejos homeostáticos, presentes en alguien anestesiado o en coma pero no en una muerte encefálica. Así que es imposible que alguien se “despierte” de una muerte encefálica. Está muerto, y punto.

Tanto es así que, si le hacemos una prueba para ver la actividad cerebral, sólo registraremos silencio. El electroencefalograma únicamente capta ruido de fondo, y en una prueba de imagen funcional (como un PET, dándole glucosa radiactiva y observando si las neuronas la usan) veremos un cráneo “hueco”. De hecho, si alguien en muerte cerebral permanece unas horas sin “irse” del todo, es sólo por el uso de medidas de soporte vital avanzado.

Coma.

Simplificando: el coma es un estado de sueño persistente. Unarousable unresponsiveness, que lo llaman: el paciente está “dormido”, pero ni se le puede despertar ni responde a estímulos. Se debe a un daño cerebral que incluye el llamado sistema reticular activador: esta es una estructura que proporciona el tono muscular y el “tono” cerebral, participando en el ciclo sueño/vigilia para mantenernos despiertos.

El coma es un estado transitorio, del que generalmente salen en unos pocos días o semanas: o despiertan, con distintos grados de daño neurológico, o permanecen en un estado vegetativo o de mínima consciencia.

Estado vegetativo.

Lo llaman wakeful unawareness: tiene los ojos abiertos, parece que está despierto, pero no es consciente de lo que sucede a su alrededor. Una vez más, no me refiero a algo tan complicado como participar en una conversación: un paciente en estado vegetativo ni siquiera cerrará los párpados si le arrojas algo a la cara, no reaccionará si le hablas. En otras palabras, es como estar en coma, pero abriendo los ojos de vez en cuando, alternando períodos de sueño con otros de vigilia.

Asimismo, el estado vegetativo suele acompañarse de un daño amplio de otras estructuras cerebrales, que puede manifestarse groseramente como posturas de decorticación o descerebración. Y, a pesar de que la definición de estado vegetativo no implica que sea irreversible, se habla de estado vegetativo persistente a partir del primer mes, y cuando el paciente lleva un año se considera imposible que salga de ahí.

Estado de mínima consciencia.

Es un grado superior al estado vegetativo persistente. Se aprecia algo de actividad mental, pero es imposible establecer una comunicación consistente. Perdonadme el ejemplo, pero podría compararse con un perro: es capaz de hacer movimientos con propósito (coger un objeto que le acercamos), seguir órdenes simples (levantar el brazo) o tener un discurso adecuado (manifestar sensaciones), pero nada más.

Locked-in syndrome (síndrome de cautiverio).

Esto es una gran putada. En los anteriores, el paciente no era consciente de su situación. Por el contrario, un paciente locked-in es una persona bloqueada, encarcelada en su cráneo: sería capaz incluso de escribir un libro, pues conserva todas las funciones cerebrales, pero no puede moverse ni hablar. Se han interrumpido las vías que conducen las señales desde el cerebro a la médula espinal, así que el enfermo sólo conserva el control de la apertura de los párpados y tres movimientos oculares: arriba, abajo y al centro. La muy recomendable película francesa La escafandra y la mariposa (basada en una historia real) lo representa perfectamente.

Unas consideraciones.

Espero haber aclarado un poco estos conceptos que generalmente son confusos. Tras leer esto, si veis el vídeo del chaval al que me refería antes entenderéis por qué no está en coma.

Y también quiero remarcar que emitir uno de estos diagnósticos no es fácil en absoluto, necesitando como mínimo varias exploraciones clínicas exhaustivas. Exceptuando la muerte cerebral, hay trastornos como los de esta entrada y otros muchos (vg. depresión catatónica o mutismo acinético) que parecen similares; tanto, que no es ninguna exageración decir que se diferencian en un guiño.

Bibliografía:
Racine E, Amaram R, Seidler M, Karczewska M, Illes J. Media coverage of the persistent vegetative state and end-of-life decision-making. Neurology. 2008 Sep 23;71(13):1027-32.
Laureys S, Owen AM, Schiff ND. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004 Sep;3(9):537-46.
Cavanna AE, Cavanna SL, Servo S, Monaco F. The neural correlates of impaired consciousness in coma and unresponsive states. Discov Med. 2010 May;9(48):431-8.
The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state. N Engl J Med. 1994 May 26;330(21):1499-508.
Ropper AH. Acute confusional states and coma. Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16ª ed. McGraw Hill; 2005. p.1624-31

Perpetrado por EC-JPR

noviembre 11th, 2010 a las 9:30 am

¿Sabías por qué… tenemos una cicatriz en la piel del hombro?

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Algunas personas tenemos una pequeña cicatriz en la cara externa del hombro: es como un hoyuelo, de unos pocos milímetros cuadrados y un color más claro que el resto de la piel. Si tienes más de treinta años (o eres vasco) y nunca te habías fijado, míralo ahora. El hombro izquierdo, generalmente. ¿Te intriga qué será eso y por qué lo tienes?

Es la prueba de que estás vacunado contra la tuberculosis. La tuberculosis es una enfermedad causada generalmente por el Mycobacterium tuberculosis, y la vacuna contiene un primo suyo “atontado”, M. bovis BCG, que se inyecta justo debajo de la piel del hombro, formando una pequeña ampolla de líquido. La reacción inmune del organismo, tras fichar al delincuente, le va a soltar una manta de palos: la ampolla se transformará en un bulto duro, que tras unos días hará una costra y se caerá dejando esa pequeña cicatriz.

Un par de apuntes sobre la vacuna: el primero es que no tiene una efectividad tan alta como otras. No es tanto que evite la infección o el contagio, sino las formas graves como la tuberculosis miliar (diseminada) o la meningitis tuberculosa. Y otro dato es que esta vacuna actualmente sólo está incluida en el calendario vacunal del País Vasco: en Cataluña se abandonó en 1974 y, el resto del país lo hizo en 1980. No obstante, en comunidades como Asturias o Navarra se siguió aplicando hasta bastante después, como mi brazo ratifica.

Bibliografía:
Dorronsoro I, Torroba L. Microbiología de la tuberculosis. An Sist Sanit Navar. 2007;30 Suppl 2:67-85.
Pérez-Trallero E. Tuberculosis. España es diferente y el olvido del BCG. An Pediatr (Barc). 2006 Jan;64(1):1-4.
Pereira SM, Dantas OM, Ximenes R, Barreto ML. BCG vaccine against tuberculosis: its protective effect and vaccination policies. Rev Saude Publica. 2007 Sep;41 Suppl 1:59-66

Perpetrado por EC-JPR

noviembre 3rd, 2010 a las 12:46 am

Categoría: Medicina

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