Per Ardua ad Astra

Durante al menos seis años, mucha gente se empeña en explicarte, y tú en entender y aprender, qué músculos inerva el nervio radial, por qué la atropina acelera el corazón y por dónde se rompe el fémur. También te enseñarán cómo hablar con el paciente y cuándo no firmar un certificado de defunción. En resumen, te explican lo que tú tienes que dar. Pero nadie te explica lo que tu futuro trabajo te va a dar.

Cuando empieces a moverte en el hospital (pero de verdad, no las prácticas de nueve a tres y a la sombra de cinco médicos), te darás cuenta de que hay cosas que no te explicaron. Como la adrenalina que liberas cuando estás en Urgencias y de repente alguien grita “¡Cuarto!”. Cómo transmitir que estás tranquilo y aquí no pasa nada mientras intentas que el hijo de esa señora que tus compañeros están reanimando en el cuarto de paradas te cuente en qué punto exactamente del camino al hospital perdió el conocimiento, y por qué tiene la boca llena de sangre. No te explicaron cómo decirle a ese chaval que su madre probablemente ya esté muerta. Y, sobre todo, nadie puede explicarte lo que sentirás cuando vuelvas a salir del cuarto y el hijo os mire y solloce: “Ya sé lo que me vais a decir”.

Tampoco te explicaron que es una puta mierda. Por que sí, lo es, no puedes evitar darle la razón cuando lo dice ese hombre cuya mujer no atravesará la puerta de los cuarenta por lo que le diagnosticasteis hace tres meses, y a quien te encuentras por casualidad mientras tú vas a entregar un volante y él ha ido a acompañarla al enésimo escáner en el que le van a confirmar que la nueva quimio tampoco ha servido y los tumores siguen progresando.

No te advirtieron de que tendrías que demostrarle a un hijo que su madre, a la que tú mismo viste morir hace dos horas, efectivamente está muerta. Que lo que él nota al poner la mano sobre su cuello frío, no es el pulso.

Suponías que algún día tendrías que correr, y de hecho por eso siempre duermes vestido, con el busca a tu lado. Pero tampoco te explicaron la sensación de impotencia cuando, después de despertarte a las siete de la mañana con «El tres quince se ha parado», bajar corriendo a la planta, estar un rato machacando, pincha una adrena, y con las palas en las manos listo para desfibrilar, alguien dice: «Lo dejamos» mientras en la cama un hombre da boqueadas como un pez sacado del agua. Ni la desolación al ver que no hay teléfono de familiares en la ficha del paciente, que su móvil sólo tiene tres contactos y que en el único que descuelgan te responden que sí, le conocen, pero no se hacen cargo de nada. Sesenta y seis años y muerto al amanecer del primero de enero, sin que a nadie le importe. Un sobre en el archivo, un nombre en el pliego del certificado de defunción.

Nadie te habrá explicado todo esto que la Medicina te va a dar. Pero, ¿sabes qué? Cuando lleves veintidós horas sin parar de trabajar porque la urgencia estuvo a rebosar, nadie querrá arriesgarse a sortear y que le toque ir a descansar dejando solos a sus compañeros. Y cuando dos horas después, a punto de terminar el turno, veáis morir entre vómitos negros a una mujer cinco minutos después de que entrase por la puerta, todo el equipo de la guardia os iréis juntos a desayunar antes de retiraros a dormir. Entonces te darás cuenta de que, al fin y al cabo, a nadie se lo habían explicado.

La mayoría de las críticas que oigo sobre las JMJ que se están celebrando en Madrid estos días es que suponen un dispendio de dinero público, una alteración del orden y un derroche de medios inauditos: ¿por qué no montar el escenario de Cibeles en la Casa de Campo, donde hace mucho menos calor para no saturar las urgencias con lipotimias, hay más espacio para expandirse y muchas más pecadoras a las que ayudar al estilo del Nuevo Testamento?

Ante este argumento de índole económica oigo la réplica de la publicidad: que las JMJ incrementarán el valor de la marca Madrid, que se oirá hablar de Madrid en todo el mundo, que los turistas nos van a invadir a millares después de esto. ¿Sabéis cuál es el problema? Somos tan egocéntricos que si nuestros telediarios nos meten las JMJ hasta en la sopa, pensamos que fuera pasará igual y será una publicidad tremenda para Madrid. Sin embargo…

• New York Times → Ni una mención en su portada web.
• The Guardian → Ni nombrar las JMJ. Dos enlaces sobre el Madrid-Barça de ayer.
• Le Monde → Un enlace de un blog… por lo de la manifestación laica de ayer.
• Frankfurter Allgemeine Zeitung → Nada. Una noticia sobre el mercado de artes español.

¿Que las JMJ son una propaganda muy buena? Mis cojones. En los periódicos más famosos de cuatro países distintos, la única mención que hacen es por una manifestación en contra de las JMJ. De hecho, una muestra: sin tirar de Wikipedia, ¿cuántos sabéis en qué dos ciudades han sido las últimas JMJ? Este evento sólo es relevante para la gente que asiste a él… y para los ciudadanos a los que importunan. Al resto de la gente se la trae bastante floja.

Ah, y un bonus track: a los que dicen que en España somos unos paletos y que en los demás sitios han estado encantados con sus JMJ… Les recomendaría que refrescasen su memoria.

EDIT 23h30 25/09/11: Como se puede ver en los comentarios, las JMJ sí que han tenido presencia en los medios. Cuando escribí esta entrada era técnicamente correcta, pero en las horas/días posteriores sí que fueron apareciendo distintas menciones incluso en los medios enlazados (algunas sólo un par de horas después de que la publicase). Por lo tanto, y como no me gusta inducir a error en el blog si no es por accidente, quería dejar constancia con este pequeño párrafo. En cuanto al resto de las JMJ y otras valoraciones, cada cual tiene las suyas...

Paseando por Mollat encontré Où va le système de santé français, un pequeño libro muy recomendable que reflexiona sobre el funcionamiento y la evolución histórica del seguro de enfermedad francés. Uno de los autores, André Grimaldi, proporciona esta joya que copio debajo (las cursivas son mías, y dejando el ratón sobre las frases punteadas aparecen algunas aclaraciones):

Quel est l’enjeu de cette réforme néolibérale ?
Il ne s’agit pas, contrairement à ce que l’on peut penser, de diminuer la part du coût de la santé dans le produit intérieur brut du pays. Il s’agit seulement de réduire la part financée par la Sécurité sociale en augmentant celle revenant à la charge des ménages eux-mêmes. Ce « reste à charge » pourra être payé directement par les ménages ou financé par les assurances complémentaires (mutuelles ou assurances privées). [...] En effet, la Mutualité prétend faire mieux que la Sécurité sociale en matière de régulation des coûts de santé, bien qu’on ne comprenne pas pourquoi les dirigeants de la Sécurité sociale, nommés par l’État, n’auraient pas cette même volonté. D’autre part, on sait que les frais de gestion et de marketing des mutuelles sont beaucoup plus élevés que ceux de la Sécurité sociale. Et la concurrence, loin d’entraîner une diminution des prix, a une logique inflationniste. Enfin, derrière les mutuelles qui maintiennent le principe de solidarité, avancent plus ou moins masqués les assureurs privés, proposant un financement « à la carte » en fonction du risque de chacun. Il ne fera pas bon avoir une ou plusieurs maladies chroniques coûteuses, et gagner entre une et deux fois le SMIC dans les prochaines années ! Mais cette situation serait rentable pour les assureurs et coûtera moins cher à l’État, du moins à court terme.

¿Qué está en juego en esta reforma neoliberal?
No se trata, al contrario de lo que podamos pensar, de disminuir la parte de gasto sanitario en el PIB. Se trata solamente de reducir la parte financiada por la Seguridad social, aumentando la que queda al cargo de las propias familias. Este “resto a pagar” podrá ser pagado directamente por las familias o financiado por los seguros complementarios (mutuas o seguros privados) [...] En efecto, la Mutua pretende hacerlo mejor que la SS en materia de regulación de los costes sanitarios, aunque no se comprende por qué los dirigentes de la SS, nombrados por el Estado, no habrían de tener esta misma intención. Por otra parte, sabemos que los gastos de gestión y mercadotecnia de las mutuas son mucho más elevados que los de la SS. Y la competencia, lejos de conllevar una disminución de los precios, tiene una lógica inflacionista. Por último, detrás de las mutuas que mantienen el principio de solidaridad, avanzan más o menos enmascarados los seguros privados, proponiendo una financiación “a la carta” en función del riesgo de cada uno. ¡Más vale no tener una o varias enfermedades crónicas ni ganar entre una o dos veces el SMI los próximos años! Pero esta situación sería rentable para los seguros y costaría más barata al Estado, al menos a corto plazo.

Y esto me trae a la mente palabras como copago y similares. Viene bien aprender de los fallos del vecino, para evitar repetirlos uno mismo.

Os prometo que dentro de unas horas tendréis una entrada de las de verdad, tochazo con su bibliografía y toda la pesca. Pero el blog es mío, y me lo follo cuando quiero, así que voy a desfogarme once again. ¿Motivo esta vez? El cambio en el MIR del año 2011. Pero no para lloriquear, sino para ciscarme en todos aquellos hipócritas que emplean la ley del embudo con más soltura que un tabernero envasando garrafón. Así que advierto: modo barra de bar y exabruptos ahead.

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Esta entrada es un desbarre que quiero compartir con vosotros, para que me bajéis a la realidad si creéis que estoy confundido (o hagáis la misma mala leche que yo, si compartís mi planteamiento). Lanzo una pregunta al aire: ¿por qué el Sistema Nacional de Salud financia una crema antibiótica tópica y no la adquisición de dispositivos de retención infantiles? ¿Hace falta que diga cuántas vidas salva el Bactroban y cuántas salvarían silletas decentes en cada culo con pañal?

Me atrevería a aventurar que la razón es que la política sanitaria hace el énfasis en el tratamiento y no en la prevención, probablemente porque los efectos del primero son más obvios que los de la segunda. Ojo: hablo de visibilidad, no de efectividad. Por muy efectiva que sea una medida de prevención primaria, nadie conoce a un no-infartado por no fumar ni ha visto por la calle a un no-parapléjico que se puso el casco. Ahora me diréis: ¡ya, pero se hacen campañas contra el cáncer de mama! Meeeec, error. Prevención secundaria: busca y trata la enfermedad cuando ya ha aparecido. Me curan mi cáncer, soluciona un problema cuando ya existe.

Permitidme que siga elucubrando: ¿a qué puede deberse esta mala distribución de las prioridades? Una apuesta: está causado por el sentimiento arraigado en los ciudadanos de que papá Estado ha de arreglar los problemas del individuo (atención sanitaria, paro, bajas laborales…), pero se crucifican y llenan de oprobio aquellas medidas que inciden antes de la aparición del problema, por su supuesta naturaleza “coercitiva”: al fin y al cabo, ¿no se supone que todos somos libres para fumar donde queramos, comer los bollos que nos dé la gana o echarnos a la mar con un simple bañador y una tabla de windsurf? En una sociedad de derechos sin deberes, es el Estado quien cubrirá nuestra irresponsabilidad mandando a los guardacostas cuando venga la galerna o gastando millones en estatinas para el colesterol. Malgastando en tratar por no haber invertido en evitar.

My two cents. Aplausos y collejas, debajo del rectángulo gris.

No enseñamos ciencia desde la experiencia. La enseñamos desde un libro, justo como la religión. No me extraña que estemos perdiendo.

Gran frase que vi en Microsiervos, y de la que me he acordado a raíz de esta entrada de Shora, con perlas como:

Se enseñan los conocimientos de medicina que se obtienen de la ciencia, sin explicar cómo se han obtenido de ella. [...] ¿Qué diferencia habrá cuando al médico en formación o ya formado le coman la oreja? Ninguna, el sistema de enseñanza es exactamente idéntico. Una enseñanza extensa de hechos sin ninguna visión crítica de dónde vienen. ¿Cómo no va a haber gente que no sea capaz de encontrar diferencias, que no sean capaces de ver que el origen del conocimiento científico es sólido por un lado y el homeopático tambaleante por otro, aún entre los médicos? Toda ciencia no convenientemente explicada se percibe como magia. Y cuando se ha visionado la ciencia como magia durante mucho tiempo, es muy difícil que esa persona se dé cuenta cuando alguien viene a contarle el magia potagia.

Porque, esa es otra: ya lo dijo Arthur C. Clarke:

Cualquier tecnología suficientemente avanzada es indistinguible de la magia

Sustitúyase “suficientemente avanzada” por “insuficientemente comprendida”, y la frase es igual de válida.

Algunos quizás sepáis que Caja Navarra mantiene lo que ellos denominan “Banca cívica”, un programa mediante el cual puedes destinar a los fines que tú decidas una parte de los beneficios que ellos obtienen contigo. Qué buen rollo, ¿que no? Como parte de ese civismo bancario, te envían a casa una vez al año una carta explicando cuánto dejaste en sus arcas y qué han hecho con (parte de) ello. Lo gracioso viene cuando abres el sobre y lees:

Pérdidas de Caja Navarra con usted en 2009: -121,63 euros

Así, sin anestesia ni nada, «caballero, usted es un cáncer para nuestra empresa, y por su culpa vamos a tener que despedir a tres consejeros y dejar de pagar las dietas a otros cinco». Es verdad: no voy sobrado de dinero, ¿debería sentirme culpable por ello? Porque, a pesar de eso,

• Uso mis tarjetas (la Mastercard y la Visa) varias veces al mes, no sea que me cobren la cuota (así le pasan la factura al comerciante en forma de comisión por cada transacción, pero yo no me entero).
• Cuando hago una transferencia internacional me pongo las manos en los huevos, cual futbolista en la barrera, no sea que les entren ganas de cobrarse uno de ellos. Comparado con eso, la comisión por transferencias entre entidades nacionales es calderilla.
• ¡Ah, claro! Y el mantenimiento de cuenta. Que digo yo que tendrán a alguien quitándole el polvo a mis euros una vez por semana, porque si no, no entiendo qué significa.
• Por no hablar de minucias, como las recargas de móvil que hago a través de su web… y con cada una de las cuales mato un gatito y ellos pierden medio euro (o algo).

Y después de todo esto, aún tienen los santos cojones de decirme que les he hecho perder veinte mil pesetas. Ya entiendo: será por el personal de las sucursales físicas que no piso (y que, cuando lo hago, es para esperar casi media hora). O serán los tres céntimos de interés generados en la cuenta el año pasado.

En fin; como sabéis, no soy economista ni nada por el estilo. Quizás entonces sabría un montón de palabras en inglés que explicasen por qué han perdido dinero conmigo. Pero, en mi ignorancia, lo único que sé es que he sentido cómo se reían de mí por correo ordinario.

En este tiempo entre tipos con bata blanca y tipos con batas que dejan el culo al aire, he podido constatar que la calidad de la asistencia médica, al menos la que percibe el paciente, y su satisfacción, no depende de factores técnicos sino de pequeños detalles mucho más corrientes. Al enfermo se la trae bastante floja que le suturen con seda en vez de Prolene™: lo que le importa es que el cirujano no le miraba a la cara en los sesenta segundos que duraba su visita diaria. No he oído a ningún paciente quejarse de aspectos técnicos, pero sí de la atención recibida.

Y no soy el único que se ha dado cuenta. Todos los alternativólogos se han percatado de lo mismo y han hecho de ello su bastión. Sí, les tengo envidia. Envidia de que haya quien se esté lucrando porque algunos de mis compañeros hacen las cosas mal. Y es que, en mi experiencia (y algunos lo admiten manifiestamente), la mayoría de la gente que recurre a terapias pseudomédicas lo hace porque no se ha sentido apropiadamente escuchada por su médico, ese que prestaba más atención a la analítica que a lo que el paciente le contaba.

¿De qué estoy hablando en esta entrada? De dos cosas: empatía y atención (y la segunda se deriva de la primera). Es muy sencillo: párate diez segundos y, como en los videojuegos, cambia el punto de vista, ponte en su lugar. Siéntate en la silla o túmbate en la cama del enfermo y mírate. ¿Qué te pareces? ¿Un médico profesional, un capullo engreído o un incauto superado por la situación? Imagina que esa abuelita brasas es la tuya, que ese hombre cascarrabias es tu padre: ¿actuarías igual? Imagina que estás tumbado en una camilla, tapado con una sábana, y viendo pasar las luces del techo sin saber a dónde te llevan, ¿estarías tranquilo? Imagina que de repente entra una persona en tu habitación, el tercer desconocido en dos días, te destapa y te empieza a pedir que te toques la nariz y muevas el pie. Cómodo, ¿verdad?

¿Qué estoy pidiendo? Nada complicado: sólo unas palabras al paciente, decirle quiénes somos, por qué estamos ahí y qué le vamos a hacer. Mirarle a los ojos y hablar con lenguaje llano: ¡es un enfermo, coño, no un tribunal de oposición! Cuando franquees su puerta, que los trombos sean grumos, las estenosis, estrecheces, y las parestesias, hormigueos. No te preocupes por demostrar tu conocimiento: el paciente ya tiene bien claro que él está jodido y tú eres el médico. Si le dejas preguntar algo, la inmensa mayoría ni siquiera lo harán (“confío en usted, doctor”), pero se sentirán reconfortados por haber tenido esa oportunidad. Puedes probar a cronometrar todo esto: apuesto que no llega a un par de minutos. Y, cuando salgas de la habitación, habrán sentido que te importaban. Sí, puede dar por culo cuando estás en la sala y te llaman de urgencias para una consulta, pero no cuesta nada bajar a echar un vistazo. Responderás lo mismo, pero el paciente sentirá que le has prestado atención y que se ha hecho lo que se ha podido.

Honestamente, no entiendo por qué hay médicos que descuidan estos pequeños detalles. Es algo que no cuesta nada: es mucho más sencillo (y barato, y cómodo) emplear un par de minutos hablando con el paciente que mantenerse actualizado leyendo mil revistas y artículos. Entonces, ¿por qué no se hace? Sinceramente, creo que por dos motivos: soberbia o ignorancia (o ambas). Soberbia, porque soy “el doctor” (¿estás seguro, licenciado?), y no tengo por qué perder mi importante tiempo. Ignorancia, no sea que me pregunten y no sepa responder o no sepa explicarme (Einstein dijo «No entiendes realmente algo a menos que seas capaz de explicárselo a tu abuela.»). Y un último punto: cuando te empiece a molestar que el paciente está inquieto, irascible, deprimido, acuérdate, pequeño cabrón con ínfulas, que tú no te irás a dormir esta noche con un cáncer de colon.

EDIT 07/06/10 0200: Me corrige muy apropiadamente mi anestesista favorita: olvidé un factor más, a añadir a la soberbia y la ignorancia. El cansancio. Cierto, los pacientes no tendrían que pagar que la guardia haya sido una mierda (o que tengamos al crío con gastroenteritis y no hayamos podido pegar ojo). Pero la realidad es la que es, y muchas veces no podemos estar en las condiciones que nos gustaría para atender al enfermo como se lo merece. Bueno, tal vez siendo conscientes de ello podamos intentar paliarlo, y recordar que no debe servirnos de excusa: bastante la podemos cagar ya por el hecho de estar cansados, como para encima permitirnos alguna licencia.

Sabréis que ayer fue el día europeo del agua y las bolitas de azúcar (alias “homeopatía”). Y yo, lamentablemente, no pude escribir nada al respecto (estos días ando con la hora pegada al culo). Sin embargo, hoy he visto algo que me ha hecho cambiar tiempo de sueño por golpes de tecla: dentro de la serie «Las creencias en lo paranormal no hacen daño a nadie – ¡Los cojones!», os voy a contar una historia. La de un hombre amigo de las medicinas alternativas, yerbitas y pócimas similares. Sabéis que no niego que muchos fármacos actuales (antiinflamatorios, anticoagulantes…) son copias depuradas de recursos naturales, pero siempre digo que en los temas serios no hay que andarse con bromas.

Nuestro hombre era asiduo de un naturópata. Amante de lo orgánico y ovolactovegetal, recelaba de todo lo que viniese en cajita y se vendiese en farmacia, así que cuando le diagnosticaron esa espléndida hipertensión arterial (cifras de 180/150), pensó que era buena idea tratárselo “naturalmente”. Claro: él ignoraba que la hipertensión tiene sus riesgos, tan “naturales” como el tratamiento que estaba tomando. Por ejemplo, la hemorragia cerebral. Así que ahora tiene en su cerebro un hematoma del tamaño de su puño. Que, naturalmente, le ha dejado paralizado el lado izquierdo de su cuerpo: la pierna es un colgajo de músculo y hueso, su brazo agarrotado no se separa de su pecho, y por su boca sale algo que pretenden ser palabras.

O sea que al próximo que venga diciendo que los médicos somos unos matasanos pero la medicina alternativa mola cantidubi y es inocua, le meto dos hostias. De efecto secundario.

EDIT: Para aquellos comentaristas que dudan de la veracidad de la historia, comentarles que el Código Penal me impide poner por aquí una foto del paciente saludándoles, o el teléfono de su casa para que llamen a la mujer a decirle que se mejore. Lamento no poder ofrecer nada mejor, pero aunque pusiese el número de historia, entiendo que la credibilidad seguiría siendo cuestionable.

Madre mía, la que se ha liado: cuando escribimos este texto entre dos compañeros y yo no pensamos que fuese a tener tanta repercusión… ¡Y me alegro! Lo primero es que todos estemos informados de lo que se avecina: hasta ahora no he encontrado a nadie que compartiese la propuesta del Ministerio tal y como está formulada, sea estudiante, residente o adjunto. Sin embargo, sí he visto algo que me parece arriesgado, y es que hay compañeros dispuestos a soportar “males menores”. Dejadme que hable claro: aquí la cuestión no es que, puestos a que nos jodan, que lo hagan con cariño. La clave es que tenemos que hacernos oír y respetar. Vista la aberración del Ministerio, algunos aceptarían la troncalidad si se hiciesen cambios menores como quitar el examen posterior o permitir elegir especialidad fuera de tu hospital. Y digo yo: ¡exacto, eso es lo que pretenden! Quieren una moto, así que nos piden un coche.

¿Por qué digo esto? Cualquier persona con dos dedos de frente se dará cuenta de que el borrador de la troncalidad es una burrada, que su aplicación sembraría el caos (especialistas mal formados, fuga de especialidades, servicios sin personal). Por eso mismo estoy convencido de que al Ministerio no le importaría ceder en ciertos puntos, y el resultado ya no nos parecería tan malo: claro, comparado con lo que había antes… Por eso la pregunta que debemos hacernos es: ¿con qué estamos dispuestos a tragar? Personalmente, no me gustaría que me alargasen la residencia dos años más por la patilla, y me da a la nariz que ese es el objetivo real: el resto son señuelos para distraernos por el camino.

Por eso debemos actuar con perspectiva y no conformarnos con una chapuza, no encogernos de hombros y decir «Bueno, podríamos estar peor». Sí, siempre podemos estar peor. Por eso no podemos echarnos a temblar y admitir un mal menor “por si acaso”. Tenemos que negar la mayor: no queremos más años mareando la perdiz ¡No queremos estudiar séptimo y octavo de Medicina! Algunos diréis que al fin y al cabo no es tan grave, que ya hay especialidades que rotan casi dos años. Cierto: Familia, Interna y pocas más. Pero decidme qué carajo pinta un dermatólogo, un preventivista o un ginecólogo recorriéndose los servicios de medio hospital durante la mitad de su formación. ¡Joder, que la mayoría de las especialidades duran cuatro años!

Mi punto en todo esto es que no podemos confundirnos al plantear nuestras reivindicaciones, y debemos hacerlo con amplitud de miras: que el árbol no nos impida ver el bosque. Y como todo movimiento popular, debemos iniciarlo a nivel local. No podemos esperar a que organizaciones estatales, lastradas por la burocracia, inicien las movilizaciones. Corred la voz en vuestras Facultades, en vuestros hospitales, haced llegar esto a los medios de comunicación. Que la gente sepa que nos la están intentando meter doblada, y que nosotros no nos conformamos con un poquito de vaselina.

EDIT: Más información en Troncalidad: así no