Per Ardua ad Astra

Tanto gilipollas y tan pocas balas

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Muerto en el acto

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Ayer vi en el periódico la noticia de un chaval que había muerto en un accidente de moto. Completaba la crónica una foto del suceso; según parece, salió de un cruce y se empotró contra un coche que circulaba por la carretera perpendicular: como es obvio, el coche sólo tuvo la puerta abollada, mientras que la carrocería del motorista salió peor parada. Para terminar la información, el periodista comentaba que el chico llevaba puesto el casco, y que cuando llegó la ambulancia ya estaba muerto. Espera… ¿estaba muerto, aunque llevaba casco? ¿Para qué sirve entonces ese trasto en la cabeza? (razonamiento propio de chaval de catorce años que no acaba de entender la miga del asunto).

Viendo la foto, quedaba bastante claro qué es lo pudo suceder: el chico se estampó a cuarenta, sesenta kilómetros por hora, contra una superficie rígida, deteniéndose su cuerpo inmediatamente por la chapa del coche. Pero, claro, a ninguno de vosotros se os escapa que dentro de nuestro cuerpo hay cosas (los médicos lo llaman “órganos”) que están más o menos sueltas: mientras sus costillas ya estaban detenidas contra el acero del Citroën, dentro del abdomen el bazo se proyectó hacia delante con la misma velocidad que llevaba el cuerpo segundos antes, sujeto sólo por un pedículo vascular (vena y arteria esplénicas). Así, si no se revienta al clavarse contra alguna costilla rota, los vasos se seccionan, empezando a sangrar a borbotones. Esta hemorragia puede matar a una persona en unas horas, incluso minutos.

No obstante, apuesto chuletón contra hamburguesa a que el chaval no agonizó, sino que murió prácticamente en el acto. Los juntaletras suelen emplear esta expresión a menudo en el contexto de pacientes politraumatizados: un albañil que se ha caído de un andamio, una colisión frontal, incluso una coz de caballo. ¿Qué tienen en común todos estos accidentes? Un choque, una deceleración brutal, que sacude los órganos de las cavidades. De hecho, os cuento un frikidato (el que quiera sangre, que se lo salte y vaya al siguiente párrafo): los nervios que llevan la información olfativa son unas pequeñas fibras que parten del techo de la cavidad nasal y llegan al cerebro penetrando en el cráneo a través de una lámina de hueso perforada (aka. lámina cribosa). En un choque frontal con el coche, el cerebro es sacudido y se desplaza unos milímetros, arrastrando con él todas las estructuras que tiene conectadas. Como, por ejemplo, esas fibrillas nerviosas olfatorias, que serán cortadas por el hueso que atraviesan. De ahí que haya pacientes que refieran anosmia (irreversible) después de un accidente de tráfico, pues se les han seccionado las fibras que lo transmiten.

Como estaba diciendo, los órganos de las cavidades son violentamente proyectados hacia delante. Ya vimos lo que ocurría con el bazo; el corazón está en una situación similar. En una deceleración brusca el corazón se desplaza hacia adelante, arrastrando con él todas las estructuras que salen/entran de él, como por ejemplo la aorta ascendente o las arterias pulmonares (echadle un vistazo al dibujillo). Sin embargo, la aorta descendente tiene una movilidad mucho menor, pues está retenida por otras estructuras. Así mismo, existe una estructura, el ligamento arterioso (remanente de un vaso embrionario), que conecta la arteria pulmonar con el cayado de la aorta en un punto llamado istmo de la aorta: en esta zona aparece un esfuerzo de torsión tangente a la pared de la arteria, y otro de flexión en el eje largo de la aorta, así como un efecto “martillo de agua” ¿Resultado? El vaso revienta: lo que se denomina transección aórtica.

Así, la sangre que bombea el corazón ya no va por la aorta hacia todos los vasos del cuerpo, sino que se vierte directamente en el mediastino, en “tierra de nadie” en el tórax. Para hacernos una idea, dos cifras: un vaso de cuatro centímetros de diámetro, a 100 mmHg de presión media. O, más fácil: un gasto cardíaco de 5 L/minuto. En treinta segundos habría perdido un volumen vital de sangre: muerto en el acto.

Como frikidato curioso, aparte de la sección de grandes vasos, la otra forma de morir “en el acto” es el derramamiento de masa encefálica (y, según tengo entendido, es el único criterio por el que puede declarar la muerte alguien que no sea médico).

Si os habéis quedado con ganas de más, os recomiendo algunos artículos que he encontrado por PubMed:
Great vessels injury. Symbas PN., Am Heart J. 1977 Apr;93(4):518-22.
Aortic transsection after blunt chest trauma. Tsoukas A, et al. Echocardiography. 2001 Jul;18(5):385-8.
Traumatic rupture of the aorta: immediate or delayed repair? Symbas PN, Sherman AJ, Silver JM, Symbas JD, Lackey JJ. Ann Surg. 2002 Jun;235(6):796-802.

Perpetrado por EC-JPR

diciembre 21st, 2008 a las 12:02 am

El más allá (de las puertas de quirófano)

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Señoras y señores: una vez más, me ausento del país por unos días, así que ya saben lo que toca, ya se conocen el procedimiento de otras veces. De todas formas, para que se les haga más llevadero, me marco una entrada de las larguitas. Que la disfruten.

Me atrevería a decir que casi todos tenemos algún familiar que ha pasado por quirófano, cuando no somos nosotros mismos los que hemos estado bajo los focos. En el segundo caso, y gracias al anestesista, ni hemos sentido ni hemos padecido. Sin embargo, en el primero, muchos habréis sentido la angustia y la incertidumbre de la espera: ¿habrán terminado ya? ¿Por qué les cuesta tanto? A ver si han tenido complicaciones…

Y no, generalmente no ocurre así. Las complicaciones son relativamente raras, y el tiempo que el paciente está al otro lado de las puertas es sólo el necesario para la intervención… y todos los “procesos” asociados. Así que, como administrador dando explicaciones de dónde han ido los duros, voy a intentar resumiros qué pasa desde que el celador se lleva al paciente, dando unos tiempos aproximados, para que no os preocupéis la próxima vez que tarden en salir a deciros cómo fue la operación.

Estamos en la habitación, con nuestro padre/amigodelalma/whatever. Le van a quitar la vesícula: algo que el cirujano, en la consulta, dijo que no duraba más de cuarenta y cinco o sesenta minutos. Nos dijeron que le tocaba segundo turno; cuando termina la primera intervención, el anestesista llama a la planta para que vayan bajando al siguiente paciente. 10:30.

Un celador entra a la habitación, toctoc, venga, te toca ahora. Las despedidas de rigor, el «tranquilo que todo va a salir bien» mientras se cierran las puertas del ascensor. Cuando llegan abajo, el anestesista está haciendo el ingreso del paciente anterior en la URPA, los cirujanos redactan el informe y se toman un café, y el personal de limpieza se afana en dejar el quirófano como los chorros. El paciente entra en su cómodo Cadillac blanco a una sala donde le dicen que le van a cambiar de cama: ¡mentira! Pretenden sacarle de su cama con su mantita a un artefacto negro, estrechísimo, cubierto con una triste sabanilla que no evita que sienta el frío. Bueno, ahora vendrá el anestesista a hablar contigo. 10:45.

El Doctor Sueño va a la sala de espera a recoger al paciente, que lleva casi diez minutos mirando al techo, temblando de miedo o nerviosismo, no lo sabe bien. Buenos días, Marina: ¿de qué pierna te íbamos a operar, la derecha? ¡Ah, que era la vesícula! jeje No te preocupes: estaba bromeando. ¿Glups? No: está comprobando la identidad del paciente y la intervención. ¿Estás en ayunas? ¿Te han operado alguna vez? ¿Tuviste algún problema con la anestesia? ¿Eres alérgica a algo? Empuja la camilla hasta el quirófano, y la deja sobre una base fija, quitando la de las ruedas. Una máscara: venga, respira hondo, que esto es oxígeno. La enfermera pone pegatinas y cables por todas partes, ¡pero no levantes el camisón, que estoy en bolas! Venga, ahora notarás que te vas quedando dormida… puede que al principio te pique un poco el brazo, pero eso es normal. Fenta, una ampolla de propo y otra de Nimbex. Intuban, sujetan al paciente con cinchas y terminan de preparar todo. ¡Que entren los cirujanos! 11:15.

Se sitúan los paños estériles y todo el mundo va tomando posiciones. Los cirujanos pasan al quirófano cual procesión de monjes, con las manos lavadas recogidas a la altura del pecho, y se ponen las batas mientras ordenan: ¡Separadle las piernas! Yo me pongo a la derecha ¿Puedes apartar ese carrito? Empezamos: ¡bisturí! 11:30.

Imagen trócaresHacen unos pequeños cortes en la tripa: la cirugía será por laparoscopia, así que basta con cuatro incisiones de unos dos o tres centímetros, a través de las cuales pasan los trócares, que a su vez son el conducto por el que introducirán la cámara y el instrumental. Inclinan la mesa del quirófano, hinchan la tripa del paciente (para que se vea todo bien) y empiezan. Primero identifican y disecan las estructuras: arteria y conducto císticos, ¡y cuidado, no te folles el colédoco! Luego las ligan y cortan, y después separan la vesícula de su lecho y la meten en una bolsita para poder sacarla de la tripa. 12:15.

Quitan los trócares, el residente sutura las incisiones mientras el cirujano se quita los guantes, ¡plas-plas!, y escribe el informe de la operación. El anestesista empieza a despertar al paciente. Retiran todos los paños estériles, ¡Marina! ¡Que ya hemos terminado! Venga, abre grande la boca… El celador entra al quirófano la cama de la paciente, la pone al lado de la mesa, y con mucho cariño y la ayuda de una tabla pasan a Marina a un cómodo lecho con sábanas blancas. El anestesista recoge la historia de la paciente y empuja la camilla hacia la URPA. 12:35.

Los cirujanos salen a hablar con la familia: ¿Qué ha pasado, doctor, ha habido alguna complicación? — No, ¿por qué lo pregunta? — Hombre, como nos dijeron que duraría una hora y han pasado dos… — No, no se preocupe: ha salido todo bien. Marina está en la sala de despertar; dentro de una hora o así la subirán a la planta, así que pueden esperar en la habitación.

Lo dicho, no había razón para preocuparse. Y eso que el “retraso” sólo ha sido de una hora sobre el tiempo estimado: no os quiero ni contar si la cirugía requiere una preparación más larga o es más laboriosa (lo cual no significa que se complique), ¡los familiares se comen hasta los muñones! Así que ya lo sabéis para la próxima vez que os toque: al otro lado de las puertas del área quirúrgica ocurren muchas más cosas que la simple operación, bisturí por aquí y puntos por allí, de modo que respirad tranquilos, que los cirujanos saben hacer bien su trabajo.

Perpetrado por EC-JPR

noviembre 28th, 2008 a las 1:20 pm

Categoría: Medicina

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Cómo detectar un ictus (II)

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Evaluación del ACV: Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)

Ayer destripamos algunos de los errores que había en ese famoso powerpoint. Hoy nos olvidaremos de cuestiones semánticas e iremos a lo que realmente importa de la presentación: ¿realmente es útil el método propuesto para diagnosticar un ACV? El texto pretende detectar un infarto cerebral mediante la exploración de tres ítems: sonreír, levantar ambos brazos y decir una frase. Si cualquiera de estos elementos falla, se entiende que el paciente tiene un ACV. Y lo que es más peligroso: si son normales se asume (indebidamente) que el paciente está sano. Pues bien, como os podréis imaginar, “son todos los que detecta, pero no detecta todos los que son”: sólo con esos tres signos se escapan muchas de las manifestaciones de un ACV.

Pero lo más gracioso es que el método explicado en esta presentación no es una mamarrachada que se les haya ocurrido a cuatro amiguetes. Se trata de la Cincinnati Prehospital Stroke Scale, un score que, usado por legos, pretende servir de herramienta de despistaje de ACV’s en un ambiente extrahospitalario.

Coño, o sea que la cosa es seria, o al menos lo intenta. Vale: vayamos a PubMed a ver cuánto se ha escrito sobre el tema. Buscamos cincinnati prehospital stroke scale, y obtenemos… ¡siete artículos en nueve años! Perfecto: creo que acaba de perder la poca apariencia de rigor que pudiera tener. Echamos un vistazo a los abstract y vemos que, de estos siete, en uno la CPSS tan sólo la nombran de refilón, y otros dos se limitan a verificar si una persona de la calle sería capaz de emplear la escala: ¿a que no adivináis el resultado? “Untrained adults can accurately relay CPSS instructions when directed over the phone”. Pos fale, pos fueno.

El artículo que nos interesa es el que aparece en penúltimo lugar (el segundo en ser publicado): Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999 Apr;33(4):373-8. Aquí hay dos partes distintas: reproducibilidad (¿cualquiera podría emplear la CPSS?) y validación (¿sirve la CPSS para reconocer el ACV?). A la primera pregunta, el resultado es contundente: un ATA es capaz de emplear la CPSS tan bien como un médico.

No obstante, veamos ahora si realmente es efectiva la CPSS. Copio una frase: “Observation by the physician of an abnormality in any 1 of the 3 stroke scale items had a sensitivity of 66% (…) in identifying a stroke patient.” Si sabéis estadística, os habréis dado cuenta que una s=0,66 es sólo ligeramente superior al valor correspondiente al azar (s=0,5): o sea, esta prueba no es mucho más efectiva que lanzar una moneda al aire. En el mejor de los casos (exigiendo la alteración de sólo un signo), se me escapará un 33% de los pacientes. En otras palabras: descartaré el ACV en una de cada tres personas que realmente lo tengan. Cojonudo: creo que este método es casi tan efectivo como usar la marcha atrás como anticonceptivo.

Para ser honrado añadiré que esa sensibilidad aumenta al 88% en los ACV de la circulación anterior: “CPSS is more effective in detecting anterior circulation strokes as opposed to those limited to the posterior system. Of note, approximately 70% of strokes occur in the anterior circulation”. En cualquier caso, la sensibilidad global sigue siendo bastante modesta.

Y, por si nos quedaba alguna duda, podemos recurrir a este otro artículo: Accuracy of stroke recognition by emergency medical dispatchers and paramedics–San Diego experience. Prehosp Emerg Care. 2008 Jul-Sep;12(3):307-13. Dejando de lado la aparente debilidad de su diseño, voy directamente a los resultados. Adivinad la sensibilidad de la CPSS que obtienen. ¡Un 44%! El resultado es tan malo, que significa que si la prueba sale normal, ¡tienes más probabilidades de tener un ACV!! Pero no sólo es eso: es que también calculan el Valor Predictivo Positivo (o sea, la probabilidad de tener un ACV cuando el resultado del test es positivo), y es del 40%. Es decir: de cada 10 personas que según el CPSS presentan un ACV, sólo cuatro lo tendrán realmente.

Terminando: ¿en qué se traduce todo este barullo de datos estadísticos? Pues en que, objetivamente, es una prueba absolutamente inútil para el despistaje extrahospitalario: tiene muchos falsos positivos (lo cual supone un problema relativo), y un gran porcentaje de falsos negativos (también conocidos como “ese error que no te puedes permitir”). Es una herramienta fútil, que puede crear una sensación de falsa confianza altamente contraproducente.

¿Conclusión? El email es un bulo con todas las letras.

Perpetrado por EC-JPR

septiembre 24th, 2008 a las 2:36 pm

Respiración artificial antediluviana

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Seguro que todos vosotros conocéis cómo se hace la respiración boca a boca, y algunos incluso lo habréis podido practicar (espero que sólo haya sido en maniquíes). Pero, por si acaso no es así, os recuerdo lo típico: paciente inconsciente, con pulso pero sin movimientos respiratorios…

  1. Despejamos vía aérea (prótesis dentales, comida…).
  2. Realizamos maniobra frente-mentón (o tracción mandibular si sospechamos lesión cervical).
  3. Aplicamos nuestra boca contra la del paciente, pinzando su nariz con nuestros dedos.
  4. Insuflamos el aire (viendo cómo se eleva el tórax).
  5. Nos retiramos, para dejar salir el aire (y observamos cómo desciende el pecho).
  6. Repetir a un ritmo de unas diez veces por minuto.

Seis pasos. Es más: da lo mismo que ventilemos boca-a-boca que con un Ambú, la respiración es perfectamente efectiva, garantizando el intercambio de gases. El único problema (que no es ninguna tontería) es que parte del aire puede ir al estómago, provocando el vómito y una neumonitis. Y eso es bastante jodido…

Pero bueno, yo hoy no venía a eso. Sólo a enseñaros esta guía de principios del siglo XX para el tratamiento del shock eléctrico: la parte de “separar a la víctima de la fuente”, es igual que ahora (con detalles como que los guantes hoy ya no son “de goma india”). Pero la de la respiración artificial llama la atención por su ingenuidad:

Después de la retirada:

No espere a quitar la ropa. Coloque al paciente sobre su pecho, con la cabeza girada hacia un lado. Arrodíllese a su lado y, agarrando las costillas inferiores con ambas manos, dirija su peso gradualmente hacia su cuerpo. Retírese atrás rápidamente, y repita el movimiento quince veces por minuto.

Perpetrado por EC-JPR

septiembre 14th, 2008 a las 4:38 pm

Frikanciones médicas

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Como ya hacía mucho que no ponía una de mis frikadas médicas, aquí va una de calidad suprema (as usual). Respecto a las letras, fui incapaz de transcribirlas totalmente, así que conté con la ayuda de otros blogs y una simpática irlandesa (thank you, Caragh!)



UAB Emergency Room rap


Ka-boom! We’re the UAB Emergency Room,
and we treat every single patient from the womb to the doom.
Any kind of patient is accepted,
our skills are well perfected,
we expect the unexpected:
that’s why we’re well respected.

We’re ER nurses,
medications we disperses:
when things get the worses
our talents just emerges.

Room 10: there’s a patient with a hurt in the belly
Look! There goes the intern with the KY jelly.
‘got a CAT Scan in Room 6
X-rays in Room 8,
there’s a chest pain in Room 1
that really can’t wait!
He’s got a positive history,
get the 12 lead EKG
Better draw from blood for lab work
when you start that IV.

Got a migraine in Room 2
Room 3 has got the flu,
Room 4 can’t poopoo,
Room 5 is playing cuckoo
But the trauma’s on the way,
right into the trauma bay!

It can get a little wild
but for sure we like it that way!
Yeah, it gets hectic that is clear,
there’s no job that can compare,
but don’t sweat it, have no fear,
we’re saving lives up in here!

Yeah, we’re state-of-the-art,
So yo come play your part
Of this, one of a kind family
That’s a hundred per cent heart.



Diagnosis: Wenckebach

Una breve introducción, para los que no sepan exáctamente de qué va esto… El fenómeno de Wenckebach es un signo que se observa en el bloqueo AV de 2º grado Mobitz I. ¿Qué es el bloqueo AV? Una anomalía en la conducción eléctrica del nodo aurículoventricular que, como su nombre indica, comunica aurículas y ventrículos, permitiendo que el impulso eléctrico recorra (y contraiga) todo el miocardio. ¿Y el de 2º grado? Aquel en el que alguna onda P no va seguida de complejo QRS: o sea, que a veces se contraen las aurículas pero no los ventrículos. ¿Y el Mobitz I? Que la pérdida de un QRS va precedida de un alargamiento progresivo en el PR: es decir, antes de perderse un latido ventricular ha ocurrido un distanciamiento progresivo entre latido auricular y ventricular.
Frikidato para los colegas: además de que el P-R se alarga, también ocurre que el R-R se acorta. Por lo tanto, la morfología del pulso será tal que se acelerará hasta que falte un latido (tap…..tap….tap…tap..tap…….tap).

[Verse 1]
Diagnosis Wenckebach (What?)
It’s AV nodal block and that’s a fact (yeah)
Take PR interval and lengthen that (yeah)
Bradyarrhythmia and heart attack (Oh no!)

Take it to the node!

Oh P wave
My PR interval, it elongates
The QRS gets missed, oh what a shame
I think the AV block in me’s to blame

[Chorus]
(Take some more recordings!)
Check lead II (AV type I Mobitz)
What you gonna do? (AV type I Mobitz)
Doctors don’t hurt me please (AV type I Mobitz)
I’m walking all threes (AV type I Mobitz)
Show me what you’ll treat me with (AV type I Mobitz)
Restore my rhythm to sinus (AV type I Mobitz)
I don’t really wanna die (AV type I Mobitz)
Please just keep me alive (AV type I Mobitz)
(and)
Get this node going (AV type I Mobitz)
Get this node going (AV type I Mobitz)
Get this node go-iing (AV type I Mobitz)
Get this node going (AV type I Mobitz)
(x2)

[Verse 2]
Diagnosis Wenckebach (lurp)
Ever since we started on this cardiac (yurp)
I’ve turned into a hypochondriac (lurp)
I’m all filled up with those sclerotic plaques (oh no!)

Take it to the node!

Mobitz I
You see those extra P waves are no fun
I need some atropine or else I’m done
You say benign oh no but you’re just dumb.

[Chorus]

[Verse 3]
(You ready?) x 3
Yes I got Wenckebach (That’s correct)
Them other rhythms don’t know how to act (Uh-huh)
Got those group beats you know and that’s a fact (Yep)
Slowing conduction down the AV tract (That’s right)

[Chorus]

Perpetrado por EC-JPR

agosto 24th, 2008 a las 4:01 pm

Aforismos de la anestesia

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Por azar cayó en mis manos la fotocopia de un capítulo de un manual de Anestesia. El libro es “How to Survive in Anaesthesia: a Guide for Trainees” (Robinson y Hall, editado por BMJ Books). El capítulo es “Aforismos anestésicos”, de los cuales, dejando los más frikis aparte (que luego me dicen lo que me dicen), os pongo aquí alguno. Disfrutad de estas perlas.


Máximas de la Anestesia

  • La anestesia es horrorosamente simple pero, cuando algo va mal, es simplemente horrorosa.
  • Primera regla de la anestesia: si hay una silla en el quirófano, cógela.
  • Nunca te asustes. Esto es especialmente importante cuando el paciente está intentando morirse y no tienes ni idea por qué.
  • Si dudas, sácalo (if in doubt, take it out). Esto se aplica a los tubos endotraqueales y a muchas otras cosas en la vida.
  • Hay tres cosas que respetar en anestesia: la vía aérea, la vía aérea y la vía aérea.
  • Nadie se muere por no conseguir intubarle la laringe. Lo hace por no conseguir ventilarle y oxigenarle.
  • Si piensas que puede que necesites monitorización invasiva, la vas a necesitar. Mete el catéter.
  • Nunca intentes poner esparadrapo llevando guantes. Además, los hombres lo hacen a pelo.
  • Nunca uses un ventilador, máquina de anestesia o cualquier otro equipamiento que no domines. Esta es una regla absoluta. De la cual se deriva esta otra máxima: Si tienes un problema con el ventilador, y no puedes identificarlo, pasa a manual o trae un Ambú.
  • Si suena una alarma o el monitor da un valor extraño, primero mira al paciente y después el equipo.
  • Las ampollas de 1 mL son todas muy parecidas: asegúrate.
  • Atropina y adrenalina generalmente se guardan al lado…
  • El frasco de Augmentine parece Pentotal, pero los antibióticos no inducen anestesia.

Perpetrado por EC-JPR

junio 10th, 2008 a las 11:55 am

Categoría: Humor,Medicina

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Cuadro diagnóstico SCA

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Por primera vez en este blog, al menos que yo recuerde, una entrada tiene un público específico. Para el lector medio de este blog (lo cual ya implica un nivel muy alto, y esta vez no me tiro flores a mí sino a vosotros), ya escribí en su día dos entradas, una en plan resumido, y otra un poco más extensa.

Sin embargo, esta vez me dirijo principalmente a estudiantes de Medicina, y también a médicos generalistas, aunque estos deberían tenerlo ya bastante aprendido. Más que nada, porque el SCA es como el aniversario de la parienta: a todos nos va a tocar saberlo algún día, y ¡ay de ti como se te olvide!

Por eso he hecho una especie de algoritmo diagnóstico del Síndrome Coronario Agudo, made in EC-JPR, con la correspondiente licencia CC BY-NC-SA, y alojado por cortesía de noslan (ahora ya no, que tengo servidor propio). Es un pequeño pdf (84 kb), y está en versión 1.0; según vaya teniendo más ideas (se aceptan comentarios y sugerencias) lo iré modificando y actualizando.

Y, antes de terminar y poneros el link, hago el disclaimer de rigor: este esquema no es exhaustivo. No sustituye a los libros. Y, ante todo, si cree que alguien tiene un infarto, ¡¡llame al 112!!

Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del SCA, versión 1.0

Perpetrado por EC-JPR

mayo 23rd, 2008 a las 5:33 pm

Propofol

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Queridos lectores, os presento al propofol:
Diprivan, Recofol o Propofol EFG, sus amigos le llaman siempre “propo”: por ahorrar sílabas, más que nada (y por vacilar, también). Y cuando digo “sus amigos”, me refiero a cualquiera que alguna vez lo haya empleado para trabajar; creo que es uno de los mejores inventos de la Medicina reciente. En serio: ni Prozac ni hostias, no hay pena ni dolor que media ampolla de propo no pueda arreglar. ¡Y sin receta de estupefacientes, señores!

Pero mejor me explico, no sea que os penséis que uno es un yonco como el Maeso. El propofol es un fármaco hipnótico, empleado profusamente en Anestesia (entiéndase “profusamente” como “a litros por día”), que provoca un profundo y placentero sueño. Así pues, el propofol se emplea tanto en sedación como en la inducción de la anestesia: la única diferencia es la dosis.

Cuando lo usas en sedación, diluyes el propo en una bolsa de suero salino y ajustas el goteo para que pase poco a poco, mientras ves cómo al paciente se le van cerrando los ojos hasta que cae frito. Entonces puede empezar la función: el endoscopista le mete por cualquier orificio una manguera de casi un metro, o el cardiólogo le fríe el pecho con un desfibrilador. Cuando acaba la película, tú cortas la perfusión de propo, y el paciente se despierta. Y da igual las barbaridades que les hayan hecho mientras dormían la mona: hay que ver la cara de felicidad con la que se levantan. Vamos, como una borrachera de las elegantes, pero sin el resacón de la mañana siguiente.

Los hay incluso que se despiertan con tanta felicidad que llegan a palparle el culo a las enfermeras (o al médico que pillen cerca). Porque, esa es otra: un efecto de los hipnóticos es que producen desinhibición. Y claro, mientras los pacientes están dormidos, no molestan: angelicos… Pero cuando están en esa duermevela de la inducción o del despertar, agárrense los machos. Como dije antes, lo más general es que sea como una borrachera: empiezan balbuceando, e igual acaban contándote que de jóvenes corrían en las vaquillas del pueblo. Sin embargo, hay otros que les da por largar. ¿Un ejemplo? Uno reciente: una chica joven que, en la URPA, empieza a contar que el finde pasado estuvo en una despedida de soltera, que había un negrazo tremendísimo, y que se lo acabó beneficiando. Hasta ahí, ni tan mal. El problema es que mientras contaba esto, el novio, fuera, pedía que le dejaran entrar a ver a su chica: ¡la que se iba a casar era ella!

En fin, como pasa siempre, me pongo a contar anécdotas chuscas, y acabo yéndome del tema; imaginaos cómo pueden ser las conversaciones de una cena entre médicos… Estábamos con lo bien que funcionaba el propofol. Una de sus ventajas es su rapidez. No es como un Nolotil, que le cuesta sus buenos veinte minutos empezar a hacer efecto: el propo es instantáneo. Siempre que hablo de esto, pongo el mismo ejemplo: una chiquita de veintipocos años en la camilla. Laura, se llamaba. Entramos a quirófano y vamos a empezar. Tema de conversación: la mala educación entre los jóvenes. “La verdad es que últimamente se ha perdido todo el respeto, la juventud no tiene educación ninguna…” La jeringuilla cargada con una ampolla de propo: pincho en la vía y empiezo a pasarla. “Hombre, no sé -responde Laura- creo que eso depende de la per…”. No llegó a terminar la frase. Si eso no es efectivo, que venga Ford y lo vea.

Y claro, esto es tela de práctico. ¿Que el paciente te toca las narices? Propo y a callar. ¿Que se agita y se pone nervioso? Un chute y que la duerma. ¿Que alguien la ha cagado con la anestesia local, y el pobre se va a poner a convulsionar? Lo sedamos y trabajamos tranquilos.

Llegados a estas alturas de la película, ¿alguien duda que el propo sea un gran invento? El paciente se echa a dormir instantáneamente, se despierta en el quinto cielo, y luego no se acuerda de nada. ¡Ah, esa es otra! Casi se me olvida… Claro, sería una gran putada si luego el paciente tuviese unas pesadillas del quince, como pasa con la keta(mina), aunque a algunos parece que no les importe demasiado:

Sin embargo, con el propo, ¡hasta te piden más! No son ni uno ni dos los pacientes a los que he oído: “Oye, si podéis, dormidme con lo de la otra vez, que estuve en la gloria”.

Ahora sí: ¿a alguien le queda la menor duda? Bueno, pues después de toda la parte graciosilla, y por si alguien hubiera llegado leyendo hasta aquí, toca hablar de los efectos secundarios. Con el propofol tienes que ajustar muy bien la dosis si no quieres provocar una depresión respiratoria. En otras palabras: como no tengas mucha suerte, el paciente va a respirar peor (más lento, menos volumen). Lo que pasa es que, en quirófano, el objetivo es ese: precisamente consiste en que deje de respirar, porque vamos a intubarle. Pero si estás haciendo una sedación en una habitación de planta, y el paciente deja de respirar, te puedes acojonar un poquito. Menos mal que “al hombre tranquilo, cada huevo le pesa un kilo”, y los de un anestesista son de dos trescientos.

En fin, pues creo que esto es todo, señores. Ni Medimecum, ni ficha técnica, ni leches. Quien quiera saber cómo funciona el propofol, que se lea esta perla. ¿Alguna duda?

Perpetrado por EC-JPR

mayo 10th, 2008 a las 11:25 am

Categoría: Medicina

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Sedaciones, eutanasia y doble moral

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Os voy a contar un par de historias. La primera es la de Mar, una niña de seis añitos. Es muy alegre, como la mayoría de los niños de esta edad, y le encanta peinarse trencitas en su melena rubia. Ahora sólo puede acariciar la de su Barbie: ella se quedó sin pelo al empezar con los ciclos de quimioterapia. Un osteosarcoma tiene la culpa.

Todo el mundo pensaba que la rodilla le dolía porque tenía “crecederas”. O eso, o porque el entrenador de baloncesto era un poco exigente. Por eso el diagnóstico llegó en el estadio IV, cuando el tumor ya había metastatizado al pulmón derecho. La quimio no pudo sino retrasar ligeramente el peor de los resultados: el tumor ganó la batalla. Se cambiaron los citostáticos por analgésicos; el objetivo ya no era curar a Mar. Era evitar su dolor.

Un día, el residente de guardia estaba haciendo la ronda de noche cuando se dio cuenta de que el sondaje urinario de Mar no había recogido nada. Comprobó sueros, medicación, y fue a hablar con las enfermeras. Hacía varias horas que los riñones de Mar no producían orina. Eso, en este contexto, significa que por el riñón no fluye la suficiente sangre para producir orina. Por lo tanto, deducimos que los órganos tampoco están suficientemente irrigados: el fallo orgánico y la muerte son inminentes.

El residente explica la situación a la familia de la niña, y estos autorizan que se sede a la niña. Consulta los libros, y prescribe los fármacos indicados a las once de la noche: “Bueno, Mar, ahora te vamos a poner esto para que te duermas y puedas descansar bien, ¿vale?” El pitido del busca despierta al residente a las tres de la mañana: Mar ya duerme para siempre.

Esta era la primera historia. La segunda no acaba mejor, pero por lo menos es más corta. A diferencia de la anterior, esta historia habla de un familiar mío. Así que perdonad si soy parco en detalles, pero no quería meter el dedo en la llaga aún sangrante, preguntando cosas que, total, son secundarias.

Hablamos de Luisa. Ella tiene ochenta y dos años y los achaques de la edad: una diabetes por aquí, una artrosis por allá… Hace unos meses tuvo un leve infarto cerebral, un ACV. Estuvo unos días en el hospital y, cuando se repuso, pudo volver a su casa. En una semana volvió a tener otro ACV, mucho más extenso que el anterior. Ya no podía hablar, y a duras penas podía moverse en la cama. Durante el internamiento, un tercer ACV. Se intuía cómo iba a acabar la historia.

Su evolución se estancó: es lo que pasa con las neuronas, que cuando se mueren, no se recuperan. Así que decidieron trasladarla a una “Unidad de larga estancia”, eufemismo que se da a las “Unidades de cuidados paliativos”, que a su vez es un eufemismo de “Antesala de la muerte”. Estaba claro que, en su situación, lo único que se podía hacer era esperar lo que habría de llegarle, más pronto que tarde.

La artrosis, unida a las complicaciones del encamamiento, le provocaba dolores. Al principio bastaba con Perfalgan (paracetamol). Después tuvieron que cambiar al Nolotil y, cuando este ya no podía nada, pasar a la Dolantina (un mórfico). Al final, el dolor y los gritos eran tales, que el médico pensó que sería conveniente sedarla; como comenté en su día, es nuestro deber aliviar el sufrimiento.

Así que le administraron a Luisa los fármacos oportunos para sumirla en un sueño profundo, un estado quiescente en el que los padecimientos no existen. Y su cuerpo resistió así ocho días. La mañana del noveno, falleció.

Después de todo esto, os preguntaréis qué os quiero decir. Pues, la verdad, no lo sé. Esta vez quiero compartir con vosotros una duda que me reconcome. Como ya sabéis, la sedación terminal es una práctica médica recogida en los códigos de ética. Por otra parte, creo que no hay nadie que vea con malos ojos la actuación médica en los dos casos anteriores (que, exceptuando algunos detalles, son casos reales).

Sin embargo, ¿podéis decirme alguno qué diferencia sólida hay entre estas dos sedaciones (como otras muchas) y la eutanasia? Y no me refiero a chorradas como “que al retirar los sedantes, la persona sí se despierta”: ya habéis visto que sé más o menos bien qué es la muerte. Lo que quiero decir es: ¿qué diferencia hay entre matar directamente a alguien y sedarlo, anulándolo como persona hasta que le llega la muerte? ¿Acaso ese sueño farmacológico no es un sólido anticipo de la muerte próxima e inevitable? O sea: ¿por qué nos parece bien que Mar o Luisa durmiesen profunda y permanentemente antes de morir, pero nos hubiera parecido rematadamente mal que el médico adelantase el desenlace?

Por eso el título de mi artículo. Vaya por delante que, personalmente, yo no quiero ser ningún mártir: no me gustaría morir retorciéndome entre los dolores de un cáncer de páncreas ni ver cómo me voy asfixiando poco a poco al ahogarme en el edema pulmonar de una insuficiencia cardíaca. Cuando llegue a cualquiera de esas situaciones (si no me he muerto antes en un accidente) agradeceré que una mano amiga me ayude a dar el último paso.

Dicho esto, volvamos al tema. Estamos hablando de enfermos terminales. Personas a las que les quedan horas, días de vida. Pero no de una vida plena que pueda ser disfrutada, sino de un dolor constante, que les impide ser conscientes de cualquier otra cosa que no sea el propio sufrimiento por el sufrimiento, carente de sentido. En esta situación, la Medicina emplea la sedación terminal: proporcionar una dosis de hipnóticos que dejen al paciente sumido en un profundo sueño. Un sueño del que sabemos que no se va a despertar, que acabará en su muerte. Pero nos parece reprobable practicar la eutanasia: matarle, en vez de sedarle. ¿Por qué? ¿Qué diferencia hay? A mí se me ocurren varias.

Es más cómodo para la familia: Luisa no había muerto, aunque a efectos prácticos lo estaba. Así, cuando llegue la de la guadaña, no nos impresionará en absoluto: total, ya estaba “dormida”…

Es más cómodo para el enfermo. No es lo mismo saber que te van a dormir para quitarte el dolor, que saber que vas a morir. ¿Os imagináis el vértigo de saber que esa inyección te va a quitar la vida?

Es más cómodo para el médico. He oído muchas veces la frase de “no podría cargar con una muerte en mis espaldas el resto de mi vida”; es mucho más fácil autojustificarse pensando “no, yo sólo le sedé”.

Sin embargo, todo ello banaliza la muerte. Nos escudamos en formalismos para negar la realidad de los hechos. No matamos, sino que sedamos. La muerte pierde toda su fuerza: deja de ser el fin de la vida para transformarse, simplemente, en un paso más de la enfermedad.

Y mejor lo dejo aquí, que ya he divagado bastante. Como veis, esta vez no pretendo dar ninguna solución: tan sólo plantear preguntas. Que cada cual encuentre su respuesta.

Perpetrado por EC-JPR

abril 13th, 2008 a las 12:48 pm

¡Tenemos un 200!

13 comentarios

El día parecía como cualquier otro. Tan aburrido como cualquier otro. La sesión de exposición de casos, eterna. ¿Tan sencillo es limitarse a dar las novedades de los pacientes? ¿Realmente hace falta revisar toda la historia? Historias que siempre sobrepasan la decena de folios, cada cual recogiendo patologías y complicaciones más enrevesadas que el anterior, con pautas de medicamentos que parecen una versión en miniatura del Medimecum. Es lo que tiene estar en la UCI: los pacientes complicados son el pan nuestro de cada día. Los pacientes complicados, y el coñazo de sesiones. Pero el jefe es el que manda, y si a él le parece lo mejor…

Cuando acabamos la sesión nos repartimos los casos. A cada uno, dos pacientes: examinarlos, tomar nota de las variaciones, discutir los tratamientos con los Departamentos que se ocupan de ellos, y volver a exponer todo en la sesión de las dos. Si algo no me gusta de este servicio es toda la “burocracia” que tenemos que hacer.

Pero bueno: cuanto antes empecemos, antes terminaremos. Así que vamos con el primero. Ramón está en la 484. Es un hombre con suerte: entró por Urgencias hace cuatro días con una disección aórtica. Es decir: la aorta, la arteria por la que sale la sangre del corazón antes de repartirse por todo el cuerpo, se había roto. Y, sí, esto es grave. Muy grave. Pero Ramón llegó a tiempo, cuando la avería aún no era muy grande, y le insertaron una prótesis de Dacron; ahora está haciéndonos compañía en la UCI mientras pasa el postoperatorio. “¡Buenos días, Ramón! ¿Qué tal ha pasado la noche?” Las preguntas de rigor: él se encuentra bien, dentro de lo bien que puedes estar cuando te han serrado el esternón para abrirte el pecho. Si todo sigue así, en unos días le subiremos a planta.

Sin embargo, hay que cambiarle la vía arterial; un catéter que metemos en una arteria de la muñeca para conocer la presión arterial instantáneamente. Nos lavamos, desinfectamos, ponemos el paño estéril, y empezamos a trabajar. La verdad, conseguir meter un tubito de un milímetro en un vaso del mismo diámetro, es bastante difícil. Llevamos ya tres intentos, y no lo conseguimos. Menos mal que antes le hemos infiltrado un anestésico local: si no, el paciente estaría ya acordándose de la bendita madre que me parió.

Y, de repente, suena el busca. Pitipití, pitipití, pitipití. Y piensas: no puede ser, hoy no, no a mí. Sales de la habitación, y el residente de guardia te devuelve tu mirada de sorpresa. ¿Es eso? ¡Mierda! Se te acelera el pulso, y vas acumulando adrenalina mientras coges el teléfono y marcas el número que pone en el busca. “¿Dónde? – En broncoscopias.” Así que el residente y tú salís corriendo de la UCI: tenemos una parada. Todo lo que sabes es que en broncoscopias a alguien se le ha parado el corazón, ha entrado en parada cardiorrespiratoria, y su vida ahora mismo pende de un hilo. El cardiólogo de guardia estará ya en camino. El sacerdote, también. Y tú corres mientras esperas que allí alguien ya haya empezado la reanimación básica (generalmente con más voluntad que pericia). Ahora mismo el paciente depende de ti.

Corres escaleras abajo, a la planta tercera: ¿no era aquí? ¿¿Cuándo coño han cambiado broncoscopias?? ¿Quinta planta? Aprovechas que el ascensor pasa por allí para meterte dentro, y usas la llavecita que te da prioridad para subir al quinto piso sin detenerte por el camino.

Cuando llegas, no hace falta que preguntes dónde está el paciente. El desconcierto de la gente en la sala de espera te va guiando, y la cara de susto de las enfermeras te confirma el camino. Corres por el pasillo, y según llegas a la sala donde está el paciente ves que está todo lleno de gente en pijama verde; afortunadamente estamos enfrente de endoscopias, donde hay anestesistas, médicos que saben qué hacer en estas circunstancias.

El paciente está tumbado en la camilla. Parece más un polluelo que una persona: está macilento, no llegará a los sesenta kilos, ¿qué tendrá, setenta años? Ves el bulto del marcapasos bajo su clavícula izquierda, y las cicatrices de cirugías anteriores en el abdomen. Un compañero tuyo se afana en hacerle el masaje cardíaco mientras otros dos esperan para relevarle: lo de Hospital Central es mentira. Hacer un masaje cardíaco cansa. Mucho. Cuando haces una RCP, tus brazos son el corazón del paciente: aprietas en el esternón para comprimir el tórax varios centímetros (aun a costa de romperle las costillas), bombeando la sangre. Tienes que cargar tu peso “a plomo” sobre tus brazos, cien veces por minuto, abajo y arriba, abajo y arriba.

Por lo menos el paciente está en buenas manos. Ante todo, manos: en una salita de escasos diez metros cuadrados, hay once personas: tú y tu residente, los tres compañeros que están haciendo el masaje, dos enfermeras, el cardiólogo de guardia, el neumólogo y el residente que iban a hacer la broncoscopia, y un estudiante que se ha quedado atrapado en la refriega y mira la función acorralado contra la pared.

¡Atropina, una ampolla! ¿Qué ha pasado?, preguntas al neumólogo. “Nada”, responde, “estaba monitorizado, y cuando íbamos a empezar, de repente, se ha parado. Han llamado al 200, hemos empezado la reanimación y han venido los de endoscopias con el carro de paradas”. Abajo-arriba, abajo-arriba. Un médico ventila al paciente con el Ambú mientras la enfermera va proporcionándoles cuanto piden. ¡Adrenalina, una ampolla! ¿Dónde está ese laringo?

Vamos a intubar: de nada sirve mover la sangre por el cuerpo si no conseguimos que lleve oxígeno. Y, para eso, lo mejor es hacerlo introduciendo un tubo en la tráquea. Así que te metes en el fregado: vale, parad el masaje. El tubo entra a la primera: lo fijas con esparadrapo y sigues dándole al Ambú. El cardiólogo sigue pidiendo fármacos. ¿Cuántas adrenalinas llevamos? – Dos. – Métele la tercera.

Entre tanto frenesí, una figura vestida de negro se desliza hasta los pies del paciente. Es el sacerdote, que viene a hacer cuanto puede en esta situación: saca los Óleos del bolsillo y le da la Extremaunción al paciente. Es lo que toca.

Llevamos ya un cuarto de hora de abajo-arriba, adrenalinas y calcios. Cada cierto tiempo, el cardiólogo nos pide que paremos para mirar el monitor y tomar el pulso, a ver qué hace el corazón del paciente. Los mirones ya se han ido de la sala, y estamos sólo los profesionales en estas lides; una enfermera de confianza, dos anestesistas, el cardiólogo, mi residente y yo. El estudiante también se ha quedado: esta juventud cada vez es menos impresionable…

Veinte minutos. El neumólogo de profesión, cenizo de vocación, comenta desde el umbral de la puerta: “Después de este tiempo, vista la patología de base del paciente… yo creo que ya va siendo suficiente…”. Los cojones, suficiente. Lleváis sólo veinte minutos, ¿y ya os vais a parar? Que alguien saque de aquí a este pájaro, por favor. El paciente no está muerto hasta que yo lo diga.

Treinta minutos. El cansancio se nota. Hasta el estudiante ha puesto sus brazos para reanimar. El cardiólogo vuelve a pedir que paremos, y mira el monitor: ¡fibrilación!. Eso significa que podemos darle al paciente un calambrazo y, con suerte, hacer que el corazón vuelva a latir. Porque, sí, aquí también nos ha engañado Hospital Central. Cuando a un paciente “se le para el corazón” (entra en asistolia) no hay que depilarle el pecho a electroshocks. Eso sólo hay que hacerlo cuando tiene ciertas arritmias, y este es uno de esos momentos. La enfermera saca las palas del desfibrilador, les da gel, y se las pasa al cardiólogo. ¡Carga a doscientos! Todos fuera, ¡que nadie toque nada! ¡¡Fum!! Esto sí es como en las películas, con el paciente dando un brinco sobre la camilla. Lo que no sale en la televisión son los pelillos del pecho que se churruscan…

Seguimos con el masaje. Cuarenta minutos. Ahora ya la cosa empieza a pintar mal… No le podemos poner ya más adrenalina, porque hemos alcanzado la dosis máxima. Tiene un gotero de bicarbonato, que nadie sabe muy bien para qué sirve, pero se lo ponemos “por si acaso”. Creo que se ha llevado también un par de inyecciones de calcio. Con la atropina, en total hay más de una docena de ampollas vacías sobre el carro de reanimación. Y seguimos: abajo-arriba, abajo-arriba.

El cardiólogo vuelve a pedir que paremos el masaje, y… ¡sorpresa! ¡Hay pulso! Espera, vamos a asegurarnos: el pulsioxímetro lo capta, nosotros lo sentimos en la carótida, el electro muestra actividad: ¡¡el paciente vuelve a estar vivo!!

Así que nos vamos con la música a otra parte. Cargamos una botella de oxígeno en la camilla, nos hacemos con un monitor portátil para controlar al paciente y, ya que estamos, nos llevamos de regalo el desfibrilador. No vaya a ser que en el paseo hasta la UCI nos vuelva a dar un susto. Desfrenamos la cama y salimos por el pasillo. Las enfermeras van abriendo las puertas a nuestro paso. Cuando llegamos a la sala de espera, la gente nos mira sorprendida: entre los pitidos del monitor, el médico que va ventilando al paciente, y el otro con el desfibrilador en la mano, formamos un séquito bastante peculiar. En la sala está también un chaval que llora angustiado y nervioso, mientras una chica lo abraza. Más tarde me enteraré que el hombre que llevábamos en la camilla no tenía setenta años, sino cincuenta, y que ese chaval era su hijo. Joder, menudo espectáculo, ¿nadie podía haber entrado a los familiares en una consulta, para que estuviesen tranquilos?

En fin: ahora tenemos que ingresarle en la UCI, estabilizarle, pautar cien mil fármacos, evaluar su situación neurológica y cruzar los dedos para que no tenga ninguna secuela. Bueno, hace cuarenta minutos estaba muerto, así que…

Sí, me encanta ser médico.

Imagen obtenida en la web de la California School of Health Sciences.

Perpetrado por EC-JPR

abril 7th, 2008 a las 9:55 pm

Categoría: Medicina

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