Per Ardua ad Astra

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Tetrodotoxina (como se vio en “Un ciudadano ejemplar”)

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El otro día estuve viendo con un amigo “Un ciudadano ejemplar”: una película que no pasará a la historia (su argumentación tiene unos agujeros tremendos), pero que resulta entretenida. Claro que, como uno es un frikazo, no desconecta ni en el cine, y cuando el bueno paraliza al malo usando tetrodotoxina, se me encendieron varias luces y un par de velas: ¡ese gazapo merece una entrada!

¿Qué es la tetrodotoxina?

Pez globo fuera del aguaLa tetrodotoxina (TTX) es una toxina producida en algunas salamandras, el pulpo de anillos azules, y especialmente en buena parte de los especímenes del orden Tetraodontiformes, al cual pertenece el famoso pez globo o “fugu”, que en Japón constituye una exquisitez (por eso la intoxicación por TTX era relativamente común en aquel país, antes de su estricta reglamentación). El pez no emplea la toxina como veneno, en el sentido de que no tiene ningún órgano para “inyectarla”: la toxina simplemente está en sus tejidos (hígado y ovario, principalmente), y ¡ay de ti como se te ocurra comerlo!

La TTX impide la contracción muscular y la transmisión del impulso nervioso (motor y sensitivo), pues bloquea los canales de sodio voltaje-dependientes, del mismo modo que lo hacen los anestésicos locales2. Su acción es bastante rápida: antes de una hora desde la ingestión ya estaremos notando los síntomas. En los casos leves será un hormigueo en torno a la boca, que evoluciona al adormecimiento de la lengua y la cara, un cosquilleo en los dedos… y acabará en una parálisis flácida, “blanda”: el interfecto se transforma en un monigote incapaz de moverse y respirar pero que permanece consciente, pues la TTX apenas penetra en el sistema nervioso central3. De hecho, estos intoxicados se dan cuenta perfectamente de cómo se van muriendo… asfixiados.
Frikidato3: Curiosamente, a pesar de bloquear los canales de sodio… el corazón no se para. Esto se debe a que sus canales de sodio son resistentes a la toxina, del mismo modo que los del sistema nervioso periférico. De hecho, no se sabe por qué (¿extraño vestigio evolutivo?), pero los canales de sodio codificados en nuestro cromosoma 3 (Nav 1.5 [corazón], 1.8 y 1.9 [sistema nervioso periférico]) son inmunes.

Pero además, si tal retahíla de hijaputez te parece poco, faltan un par de puntillas. La primera: la TTX es termoestable, por lo que resiste la cocción (excepto en medio alcalino)1. Y la segunda: en el improbable caso de que estuviésemos seguros de que es la culpable del estado de nuestro paciente (algo que sólo sería posible detectando la toxina en orina mediante HPLC), tampoco podríamos hacer mucho, porque carece de antídoto (aunque se ha especulado con la neostigmina4 y la 4-aminopiridina5, con escaso éxito). Por eso, el tratamiento es simplemente soporte en una UCI, corrigiendo los problemas según van saliendo y, principalmente, con ventilación mecánica que mantenga vivo al paciente durante las veinticuatro horas que tarda en desaparecer el efecto de la toxina. En cualquier caso, actualmente estamos hablando de una letalidad que ronda el 50%.

Para terminar con esta toxina, un par de curiosidades. Una es que, como dijimos, su concentración es máxima en el hígado y los ovarios, variando en función del ciclo sexual (es máxima en hembras justo antes del desove): esos tejidos tienen en torno a 1000 microgramos de TTX por gramo de tejido1, si bien también se encuentra en el intestino y la piel. Para contextualizarlo, la dosis letal (DL50 oral) en ratones es de 300 µg/kg, y en gatos es 200 µg/kg. O en otras palabras: es doscientas setenta y cinco veces más letal que el cianuro6.

Antecedentes históricos/cinematográficos

La toxicidad del fugu no es algo de anteayer. Ya el capitán Cook, a bordo del Resolution allá por 1774, revalidó aquello de “la curiosidad (casi) mató al gato”, pues estuvo a punto de perder la vida gracias a un suculento pez globo que comió en la Melanesia. Saltando a la ficción, James Bond también fue envenenado con TTX por una agente secreta rusa en Desde Rusia, con amor, tal y como se revela en la siguiente novela, Dr. No. O Homer Simpson, en One Fish, Two Fish, Blowfish, Blue Fish, que come fugu preparado por un cocinero inexperto y está a punto de morir.

¿Qué falla en la película?

Vale: ya habéis leído la entrada. Ahora ved la escena y detectad los fallos: para leer la solución, clica y arrastra. Dijimos que produce una parálisis flácida. Entonces, el barbas habría tenido que desplomarse sobre el suelo, como un muerto; sin embargo, vemos que no sólo se mantiene erguido, sino que además sigue respirando, ¡pero si precisamente se mueren asfixiados! Es más, sólo falta que le haga un guiño al policía: mirad cómo mueve los ojos y los párpados, ¡si hasta tiene contraída la frente!

Pero claro, si lo hubiesen hecho así… hubiera perdido la gracia. Entre otras cosas, porque se habrían perdido los gemidos y los movimientos agónicos cuando lo corta con la sierra en la siguiente escena. Y, qué coño, tampoco hubiera pegado demasiado que de repente sacase un kit de intubación del maletero.

Bibliografía:
1: Russell FE. Toxic effects of animal toxins. En: Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s Toxicology: the basic science of poisons. 5ª ed. McGraw-Hill; 1996. p.825-6.
2: Isbister GK, Kiernan MC. Neurotoxic marine poisoning. Lancet Neurol. 2005 Apr;4(4):219-28.
3: Soong TW, Venkatesh B. Adaptive evolution of tetrodotoxin resistance in animals. Trends Genet. 2006 Nov;22(11):621-6. Epub 2006 Sep 7.
4: Chowdhury FR, Nazmul Ahasan HA, Mamunur Rashid AK, Al Mamun A, Khaliduzzaman SM. Tetrodotoxin poisoning: a clinical analysis, role of neostigmine and short-term outcome of 53 cases. Singapore Med J. 2007 Sep;48(9):830-3.
5: Benton BJ, Keller SA, Spriggs DL, Capacio BR, Chang FC. Recovery from the lethal effects of saxitoxin: a therapeutic window for 4-aminopyridine (4-AP). Toxicon. 1998 Apr;36(4):571-88.
6: Field J. Puffer fish poisoning. J Accid Emerg Med. 1998 Sep;15(5):334-6.
7: Puffers, gourmands, and zombification. Lancet. 1984 Jun 2;1(8388):1220-1.

Perpetrado por EC-JPR

julio 6th, 2010 a las 4:06 am

Categoría: Medicina

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¿Qué es la anestesia general? (y 2)

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En el capítulo anterior dejábamos a nuestro paciente dormido en la mesa del quirófano. Además de noquearlo (hipnosis), ya nos habíamos ocupado de que no le doliese nada (analgesia). Perfecto: ahora tenemos un saco de ochenta kilos que probablemente no respira y que, además, está más o menos durito (por el tono muscular que todos tenemos y que impide que nos caigamos al suelo desde una silla).

Bloqueo neuromuscular

Pero claro, los cirujanos, muy tocapelotas ellos, quieren que el paciente no se mueva durante la operación. Y además, atención a la putada que son todos esos reflejos que tenemos en el cuerpo: imagínate que te van a arreglar el menisco y, de repente, le tientas con tu pie la entrepierna al traumatólogo. O que te abren la tripa y, sin que puedas hacer nada, se te ponen los abdominales como una tabla (aunque no frecuentes el gimnasio, da igual). Para evitar eso hay fármacos que provocan un bloqueo de todos los músculos “voluntarios” del organismo (o sea: no afectan al corazón, entre otros), llamados bloqueantes neuromusculares, y que pueden ser de dos tipos: despolarizantes y no despolarizantes.

Los primeros ejercen su acción despolarizando (“descargando”) la célula muscular de modo que ya no pueda contraerse. Sin embargo, como tiene que descargarse, cuando administramos el fármaco vemos cómo hay contracciones musculares (fasciculaciones) en las manos, cara… Además aumenta el consumo de oxígeno y el paciente puede despertarse con un dolor muscular de aquí te espero: vamos, que le hacemos correr una maratón sin levantarse de la mesa.

Los segundos simplemente bloquean el receptor muscular de las señales nerviosas: el músculo no puede contraerse porque no “oye” las órdenes que le llegan.

Hecho esto, el paciente será un absoluto monigote a nuestra merced. Es el momento de intubarlo para conectarlo al ventilador automático. Como ya está paralizado, ni va a toser ni nos va a apartar de un manotazo cuando le abramos la boca con un hierrajo del quince y le metamos un tubo de un dedo de gordo por la garganta. Eso sí: como no consigas poner el tubo en su sitio… estás bien jodido. Porque el efecto del bloqueante dura media hora, y hasta entonces el paciente no va a respirar. Pero bueno: si no se puede orotraqueal, se hará nasotraqueal y, si no, con fibroscopio. Así que calma, y al tema.

Homeostasis

Máquina de anestesiaLa parte más importante y, a mi modo de ver, la más bonita de la Anestesia. Supone conocer perfectamente la fisiología del organismo: qué funciona, cómo y dónde. Tenemos una persona a la que le vamos a hacer mil perrerías, abriéndola en canal, lavando por aquí, cortando por allá, y tenemos que conseguir que luego se despierte como si nada hubiera pasado, manteniendo el equilibrio del medio interno del organismo. Para eso, el anestesista cuenta con una panoplia de fármacos y un vasto conocimiento que le permiten anticiparse a cualquier alteración y poner los medios para minimizarla, apoyándose en un monitor que le informa en tiempo real del estado del paciente: electrocardiograma, presión arterial, oxigenación, temperatura, hipnosis, gases inhalados y exhalados, presiones de la vía respiratoria, perfusión tisular, y todo parámetro o chorrada que sea cuantificable.

Así pues, si prevé que el paciente va a perder fluidos, meterá líquidos intravenosos (y cuidado, porque hay un chanante mundo de fluidoterapia más allá del suero fisiológico) e incluso habrá cruzado sangre para transfundir. Si la tensión se desploma, tiene efedrina para intentar remontarla. Y fenilefrina por si falla. Y adrenalina por si lo hacen los dos anteriores. Y, entre tanto, habrá cambiado la posición de la cama, cerrado los gases anestésicos y aumentado la entrada de líquidos. Vamos, que los anestesistas no tienen sólo un plan B, sino medio alfabeto: ya lo vimos arriba con la intubación.

El anestesista no se ocupa de que te duermas, sino de que despiertes

Esa frase resume perfectamente lo que quería transmitir con estas dos entradas (espero haberlo conseguido). Hay mucha ciencia detrás de la anestesia: no se reduce a un “me durmieron entero”, sino que hay profesionales que trabajan duro, entrando los primeros y saliendo los últimos del quirófano, para que todo vaya sobre ruedas. Ningún paciente los ve ni los conoce, así que nunca serán unos Señores Doctores ni recibirán jamones por Navidad, pero su conocimiento y su habilidad son las más necesarias del quirófano.

Doctora Jomeini, va por ti; felicidades por este año.

Perpetrado por EC-JPR

mayo 21st, 2009 a las 1:09 am

Categoría: Medicina

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