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Relación entre teléfonos móviles y cáncer: ¿razones o paranoia?

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Hellphone, en flickr por Melissa AliciaEsta semana vimos que Aralar y el Parlamento Vasco patinaban con las ondas electromagnéticas, como le pasa a mucha gente que oye la palabra “radiación” y va corriendo a coger el gorrito de papel de plata. Antes de que vosotros también apaguéis el móvil y cojáis dos yogures y una cuerda, dejadme que os cuente una historia…

Física y Biología: ¿puede un móvil causar cáncer?

Respuesta corta: no. A no ser que hagamos parecer párvulos a los Nobel de la última década y cojamos todo lo que sabemos de Física y Biología y lo tiremos a la basura. Pero vayamos por partes…

Primero, ¿a qué se debe el cáncer? El cáncer es la reproducción incontrolada de una célula, que ocurre por una acumulación de errores en los genes que controlan los mecanismos de regulación (oncogenes y genes supresores de tumores: Rb, p53, p21, Fas…). Por lo tanto, para causar un cáncer tenemos que alterar esos genes, por ejemplo mediante agentes químicos que hagan un lío en las hebras de ADN, o con radiaciones ionizantes. ¿Por qué ionizantes? Porque son las que tienen la capacidad de alterar los átomos y los enlaces de la cadena de ADN, rompiéndola o formando puentes “artificiales”, bien de forma directa (neutrones, partículas beta) o bien creando productos intermedios (especies reactivas de oxígeno) como hacen los fotones. Pero para que un fotón sea capaz de ionizar un átomo y, en último término, causar cáncer, debe tener una energía mínima, que oscila entre 7,5-30 electronvoltios1 (o incluso 1 eV, de manera experimental2).

¿Y cuánta energía tienen los fotones de radiación electromagnética que emite mi móvil mientras hablo? Lo podemos calcular mediante la ley de Planck, que dice que la energía del fotón es igual a la constante de Planck multiplicada por la frecuencia de la onda: E=hν Un móvil funciona a una frecuencia de 900-1800 MHz: a eso le corresponde una energía de 0,000008 eV, o sea una millonésima parte de la que haría falta para romper el ADN y poder producir cáncer (por el contrario, los rayos X de las radiografías tienen una energía de 124 eV). Pero claro, me queda una duda… ¿si aumento la potencia de la emisión, si mando muchos fotones a la vez, no llegarán a ser ionizantes? Contesto con otra pregunta: si un gallego tirando piedras desde Finisterre no llega a Nueva York, ¿podrán llegar mil gallegos tirando piedras a la vez?

Pero eso no es todo; llevamos décadas inmersos en radiación idéntica a la de los móviles: la luz visible, las ondas de radio y de televisión (que, de hecho, absorbemos cinco veces mejor que las de móvil3), las emisiones de radar y sistemas de navegación aérea. Si la radiación electromagnética causase cáncer, prácticamente nos estaríamos muriendo todos a los treinta y pocos años…

Epidemiología: una mirada a los datos.

Relaciones de probabilidad obtenidas en los distintos estudios (revisión 'Epidemiology')Bien, pero aún así puede ser que estemos confundidos. Que haya algo que ignoramos, y que realmente los móviles sí que causen cáncer. Así que veamos qué dicen los estudios epidemiológicos. Una reciente revisión4 recopila los estudios originales publicados sobre distintos cánceres craneales, y observa que ninguno encuentra una relación positiva significativa entre uso del móvil y cáncer (excepto todos y sólo los liderados por el Dr. Hardell, ¡qué curioso!). Asimismo, los distintos resultados positivos encontrados (al igual que los negativos) no siguen ningún patrón: unos ven la asociación con poco uso, otros con mucho uso, pero ninguno observa una relación dosis-respuesta, que es un requisito para afirmar causalidad.

Algunos rebatiréis que la IARC (un organismo dependiente de la OMS) clasificó en mayo los móviles como “posiblemente cancerígenos para humanos”. Si leemos la nota de prensa resulta que sus conclusiones se basan en un estudio, el INTERPHONE, cuyo resumen comienza con esta frase: «Se observó una reducción de la proporción de glioma y meningioma para aquellas personas que fueron usuarios habituales de móvil.» Así que si nos fiamos del mismo estudio que la OMS, ¡la principal conclusión es que el uso de móviles se asocia a menor riesgo de tener cáncer! Absurdo.

Significant, una viñeta de XKCD¿Qué falla con este estudio? Lo mismo que con prácticamente todos los demás:

  • Sesgo de memoria. Son estudios retrospectivos, en los que preguntan hoy cuánto usé el móvil cuando se cayeron las Torres Gemelas. Obviamente, quienes tienen un cáncer craneal se acordarán mejor de aquello que creen que lo pudo causar… como si usaron el móvil o no. Por lo tanto, el estudio posiblemente tienda a sobrestimar el efecto.
  • Estudio metralleta. Dispone de un montón de datos sobre miles de personas… y aprovecha para comparar todo con todo. Así pues, sólo por azar encontraremos resultados “estadísticamente significativos” (la significación estadística se fija en un 5% de probabilidades de aceptar como válidos esos resultados cuando realmente no lo son). Por lo tanto, cuantas más comparaciones hagamos, más probabilidades tendremos de encontrar falsos positivos, resultados significativos donde realmente no los hay.
  • Ausencia de relación dosis-respuesta. Si trabajar es causa para ganar dinero, cuanto más trabaje, más dinero ganaré (o eso se supone). Y si hablar por teléfono causa cáncer, cuanto más hable, más cartas tendré para desarrollar un cáncer. Sin embargo, esa relación no se ha observado en los estudios: de hecho, en el INTERPHONE ocurre algo curioso, y es que el segundo grupo que más usa el móvil… ¡es el que menos cáncer tiene!

Resumiendo: los estudios publicados coinciden casi unánimemente en afirmar que no existe una relación entre móviles y cáncer, y los pocos que encuentra una relación (a favor o en contra) pueden ser explicados perfectamente como resultado del error estadístico.

Entonces, ¿los móviles hacen daño?

Con lo que sabemos hasta ahora, ni hay un mecanismo que explicase el que causasen cáncer, ni hemos visto que realmente aumenten la cantidad de cáncer en la población. Pero eso no significa que los móviles sean inocuos: realmente pueden hacer mucho daño. Pero de este modo (vamos, igual que conducir borracho5).

Bibliografía:
1: Mettler FA, Moseley RD. Medical effects of ionizing radiation. 2nd ed.
2: Boudaïffa B, Cloutier P, Hunting D, Huels MA, Sanche L. Resonant formation of DNA strand breaks by low-energy (3 to 20 eV) electrons. Science. 2000 Mar 3;287(5458):1658-60.
3: Electromagnetic fields and public health. Base stations and wireless technologies. Fact sheet N°304, may 2006. WHO, Geneva. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs304/en/index.html
4: Ahlbom A, et al. Epidemiologic evidence on mobile phones and tumor risk: a review. Epidemiology. 2009 Sep;20(5):639-52.
5: Redelmeier DA, Tibshirani RJ. Association between cellular-telephone calls and motor vehicle collisions. N Engl J Med. 1997 Feb 13;336(7):453-8.

Perpetrado por EC-JPR

octubre 10th, 2011 a las 7:33 pm

Cáncer, quimioterapia y radioterapia: aclarando conceptos

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En contra de lo que se oye a menudo, el cáncer no es una enfermedad: la leucemia aguda promielocítica lo es, y el carcinoma ductal infiltrante de mama, también. Pero el cáncer no es una única enfermedad, por lo que no tiene un único tratamiento (he ahí un truco para desenmascarar embusteros y curas milagrosas). Si no, no harían falta dos especialidades dedicadas exclusivamente a tratar sus distintos tipos, ni otras muchas que lo abordan directamente (Hematología, Ginecología, Neumología, Urología…). Cada cáncer tiene sus mecanismos específicos, con distinto tratamiento y distinto pronóstico: de hecho, los cánceres en conjunto tienen unas buenas expectativas, si me dan a elegir prefiero tener “un cáncer” a cirrosis o insuficiencia cardíaca. Viviré más años. Hablar del cáncer en general es como decir “medios de transporte”: metemos en el mismo saco una bicicleta y un avión.

La característica común a todos los cánceres (aquí Shora lo explica con más detalle) es que se trata de células que se reproducen incontroladamente, y que se han extendido a otros sitios (metástasis) o van a hacerlo. Es como una infección, sólo que en vez de bacterias reproduciéndose a toda velocidad, en este caso son células de nuestro propio cuerpo. Y eso supone una dificultad añadida a la hora de luchar contra ello: hay muchos puntos de un microorganismo que podemos atacar sin afectar apenas a nuestras células, pero si son nuestras propias células las que montan un golpe de estado, ¿qué herramientas tenemos?

Cirugía.

La más obvia: tijeretazo. Si ahí hay un mogollón de células cantando ¡revolución, revolución!, las extirpamos y a otra cosa. Esto suena muy fácil, pero se vuelve más complicado si, por ejemplo, la masa de células se ha metido en algún vaso sanguíneo: ya me dirás tú por dónde cortas la aorta o el conducto biliar (por eso el cáncer de páncreas tiene tan mal pronóstico).

Además, aquí no hay que cortar como en el colegio, con cuidadito de no salirse de la línea. Más bien hay que hacerlo como un carnicero chapuzas: llevándose todo por delante. Porque, aunque nosotros no veamos nada, en ese trozo de intestino o piel que dejaríamos puede quedar alguna célula maligna, así que nos llevamos el melanoma… y dos centímetros alrededor. Vale más quitar todo el estómago ahora y curar al paciente, que dejarle un muñoncito para que el tumor reaparezca (recidive) en un par de años y haya que volver a operar para acabar quitándole el estómago igualmente.

Pero, desgraciadamente, no siempre que se opera es para curar. Si el cáncer ya se ha diseminado, difícilmente podremos quitar todas las metástasis (y asegurar que no haya oculta alguna otra); no obstante, sí que puede ser útil quitar ese bolo que obstruye el intestino y no nos permite comer, por ejemplo.

Radioterapia.

Acelerador linealPara entender esto, antes hay que explicar una cosilla sobre las células tumorales. Estas tienen principalmente dos factores diferenciales: su velocidad de división y su nivel de diferenciación. Cuanto más rápido se dividan, más fácil será atacarlas, porque el ADN estará replicándose constantemente, ofreciéndonos un blanco perfecto.

Así pues, las células cancerosas son más vulnerables a las mutaciones y la destrucción por radiación (por eso no se debe hacer radiografías a embarazadas, pues el feto inicialmente se comporta como un tumor). La radioterapia consiste en “achicharrar” el tumor empleando una fuente de radiación, principalmente un chorro de rayos X o electrones a toda velocidad (producidos en un acelerador lineal), o quizás la radiación gamma de una bomba de cobalto o una Gamma knife. En algunos casos, ciertos cánceres pueden tratarse con fuentes de radiación implantadas localmente, como la braquiterapia en el cáncer de próstata, o las nanoesferas de ytrio 190 para el cáncer de hígado.

El problema es que la radioterapia también ataca las células normales y, aunque ellas lo sufren menos por ser menos susceptibles (se dividen más lento), eso no impide que si radiamos el recto, la vejiga sufra una cistitis, o si radiamos la mama, la piel se fibrose (e incluso podamos provocar un cáncer de tiroides).

Quimioterapia.

Pero claro, también puede pasar que ese cáncer ya no esté localizado y tengamos que atacarlo sistémicamente. La forma de hacerlo entonces es inyectando algo en la sangre, para que se disperse por todo el organismo: por eso la quimioterapia es el tratamiento de elección en las metástasis. Pero atención, quimioterapia no equivale necesariamente a metástasis: hay ciertas células que son muy sensibles a la quimio, se puede emplear como una ayuda para disminuir el tamaño del tumor o asegurarnos de que no se salva ni una célula, o focalizamos su acción aplicándolo localmente con un catéter.

Respecto a los tipos de agentes quimioterápicos, vamos a dividirlos en función de su mecanismo, como hicimos con los venenos. Paréntesis: antes dije que las células tenían dos factores diferenciales, pero no hablé del segundo; cuanto más diferenciadas estén (más se parezcan a un tejido particular, y menos a una “célula madre”), más fácil podremos conseguir fármacos específicos para ellas. Así pues, tenemos fármacos que actúan sobre dianas específicas y otros que atacan mecanismos celulares genéricos (rutas metabólicas, estructuras de división celular).

Vinca roseaEntre esos que van a por mecanismos celulares, se cuentan por ejemplo las mostazas (llamadas así porque derivan del gas mostaza), que puentean e inutilizan el ADN, o a otros que se hacen pasar por nucleótidos para “sabotear” la copia de ADN y la reproducción celular. Los hay que se dirigen contra las “vigas” de la célula, los microtúbulos, como hacen los alcaloides de la vinca, un arbusto. Estos medicamentos y otros muchos afectan a todas las células del organismo, pero causan más daño en aquellas que se reproducen rápidamente… como las de la piel o las células defensivas: por eso a la gente con quimio se le cae el pelo y tienen más infecciones.

Por otra parte, las dianas específicas son más difíciles de conseguir: hay que caracterizar perfectamente ese cáncer concreto y cruzar los dedos para que exprese un receptor particular o una proteína especial. Y entonces sintetizar un anticuerpo o similar para actuar justo ahí. Muy difícil… y muy preciso: nos ahorramos tela de efectos secundarios, porque no tocamos más pitos de los que debemos, pero cuesta mucho dinero en investigación, que luego se paga (a 2.000€ la cajita de pastillas de erlotinib para un mes). Es el caso del trastuzumab para los cánceres de mama que expresan el receptor HER-2/neu o el erlotinib para los cánceres de pulmón con mutaciones en el gen EGFR.

Para terminar con la quimio, hay fármacos cuyo mecanismo podría ser una mezcla de los dos anteriores: algo específico pero aprovechando el funcionamiento de esas células. Vamos: hormonas. Si sabemos que un cáncer de mama es estimulado por los estrógenos, ¡bloqueemos sus receptores con tamoxifeno! Si sabemos que el cáncer de próstata crece más con andrógenos, ¡démosle flutamida! (o cortémosle los huevos… que también se puede hacer).

¡Ah, una última curiosidad! El capítulo de la quimioterapia es tan amplio, que incluye hasta los antibióticos. Un paciente con un linfoma gástrico probablemente se cure con una mezcla adecuada de antibióticos, evitándole tratamientos mucho más agresivos.

Terapia física.

Terminando esto, queda un cajón de sastre en el que se incluyen diversos tratamientos. Por ejemplo, con la radioterapia dije que achicharrábamos el tumor, pero lo puse entre comillas: bueno, también lo podemos aplicar en un sentido literal. Tómese un cáncer de hígado, pínchese un catéter de radiofrecuencia, y caliéntese este hasta unos 60 ºC. No es necesario servir encebollado. O, puestos a quemarlo, también podemos hacerlo químicamente: pinchamos e inyectamos alcohol. Si no es bueno para la piel, ¡tampoco lo será para el hígado!

O quizás prefiramos asfixiar el tumor: podemos hacerlo sutil y elegantemente, con un inhibidor del VEGF (factor de crecimiento de vasos sanguíneos: bevacizumab, otro de los “específicos de diana”), o dejarnos de finuras e inyectar lipiodol en una rama de la arteria hepática, para que haga “grumos” en los capilares del tumor y los obstruya. Y además, como puede absorber los agentes quimioterápicos, los inyectamos después, y él los irá liberando poquito a poco: ¡es perfecto!

En fin, al final me ha quedado más largo de lo que pensaba, pero creo que he tocado todos los palos. Si has visto que he metido la pata en algo, te agradecería que lo dijeras en los comentarios para que pueda corregirlo; no obstante, recuerda también que todo lo anterior es una simplificación.

Bibliografía:
Cortés-Funes H, Colomer Bosch R, editores. Tratado de Oncología. 1ª ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2009.
Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16ª ed. McGraw Hill; 2005.

Perpetrado por EC-JPR

diciembre 17th, 2010 a las 4:09 am

Categoría: Medicina

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Marihuana en el cáncer

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Hojas de cáñamoTodo empezó con estos tweets que se preguntaban la utilidad de la marihuana como tratamiento adyuvante en el cáncer. La verdad es que ya había oído eso de “la marihuana sirve para paliar los efectos secundarios de la quimioterapia”, pero nunca he visto datos al respecto, y como es algo que suscita discusiones más o menos sesgadas, he decidido tirar por el camino de siempre: PubMed. Si pasas de los estudios, te ahorro el trabajo de leer la entrada y lo simplifico en una línea:

Ni la marihuana ni sus derivados han demostrado ser mejores que las alternativas ya disponibles en el tratamiento paliativo del cáncer.

Pero vayamos por pasos: como en toda investigación, lo primero es definir qué busco. En mi caso, quería datos de ensayos clínicos que comparasen la marihuana (o un derivado) con otras alternativas terapéuticas válidas, para ver si realmente aporta algo: ya sabéis que no me basta con que un fármaco esté aprobado, como lo está el dronabinol (forma sintética del tetrahidrocannabinol, principio activo del cannabis) en Estados Unidos desde 1985. Quiero pruebas de su efectividad. ¿Y con qué tipo de pruebas me conformo? Estaréis de acuerdo en que no es mucho pedir lo siguiente:

  • Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego.
  • Comparando con alternativas válidas (¡esto es una cuestión ética!1): ondansetrón2, 3 para las náuseas, megestrol o corticosteroides4 para el apetito.
  • Con un tamaño muestral amplio.
  • Con “end points”, variables de resultado, sólidas: una medida como “ganancia de peso al cabo del primer mes” es más fiable que “sensación de hambre del paciente en una escala de 1 a 5”.

Dicho queda: pronto y bien mandado, fui a PubMed y usé la siguiente cadena de búsqueda: cancer (cannabis OR marijuana), limitando a ensayo clínico, RCT y metaanálisis. Esto devuelve la friolera de… veintiocho resultados. Vaya, parece que acabaremos rápido.

El dato más reciente es un metaanálisis de 20086 con más de diez mil pacientes estudiados, en el que se concluye que el dronabinol es más eficaz que el placebo y que los neurolépticos (que, recordemos, no son el fármaco de elección) en el tratamiento de las náuseas y vómitos. Sigamos buscando: en los “enlaces relacionados” que proporciona PubMed, me apareció una revisión7 que era coherente con el metaanálisis citado, pues también afirma que los derivados cannabinoides son mejores que los neurolépticos. No obstante, también añade que los pacientes que tomaban cannabinoides tenían más probabilidades de abandonar debido a los efectos adversos.

Volviendo a nuestros veintiocho resultados, llegamos a otro estudio que pretende averiguar los efectos del cannabis en el síndrome de anorexia-caquexia8. Y el resumen es demoledor, traduzco: «Un panel independiente de revisión de datos recomendó la terminación del reclutamiento por diferencias insuficientes entre los brazos del estudio […] No se encontraron diferencias en el apetito o la calidad de vida de los pacientes entre extracto de cannabis, tetrahidrocannabinol y placebo. Asimismo, yendo a este otro ensayo9 mencionado en su bibliografía, que compara megestrol con dronabinol, leemos en las conclusiones que «acetato de megestrol proporcionó superior paliación de la anorexia entre pacientes con cáncer avanzado, comparado con dronabinol solo. La terapia en combinación no pareció conferir un beneficio adicional»

El resto de los artículos son anteriores a 1985, y echan tierra encima del cannabis y derivados (que si es igual a la metoclopramida, que si no hay diferencia con la tietilpirazina…). Por otra parte, tras estos resultados hice otra búsqueda sustituyendo marijuana por dronabinol, en la que obtuve sesenta y cinco resultados (de los cuales dieciséis tienen menos de veinte años). El más actual10 intenta averiguar la efectividad como coadyuvante analgésico, con un efecto positivo estadísticamente significativo (pero clínicamente marginal). Este otro11 compara dronabinol versus ondansetrón, y no encuentra diferencias (no obstante, el estudio es muy pequeño).

¿Cuál es mi conclusión en todo esto? Que ni el cannabis ni sus derivados son la panacea que algunos pretenden dar a entender. Aprobar el uso terapéutico de un derivado de la marihuana, como lo está en Estados Unidos (o, haciendo el símil, como están en España los derivados del opio: morfina, fentanilo, oxicodona…), supondría añadir a la farmacopea unas moléculas de eficacia más que cuestionable. ¿Se puede hacer? Claro: como dije al principio, ya tenemos otros muchos medicamentos que apenas son útiles. ¿Serviría de algo? La verdad, lo dudo mucho.

Bibliografía:
1: Asociación Médica Mundial. Declaracion de Helsinki de la AMM – Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html [Accedido el 09/06/2010]
2: Jordan K, Kasper C, Schmoll HJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: current and new standards in the antiemetic prophylaxis and treatment. Eur J Cancer. 2005 Jan;41(2):199-205.
3: Gómez-Raposo C, Feliú-Batlle J, González-Baróna M. Prevención y control de las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia. Med Clin (Barc). 2006 Feb 4;126(4):143-51.
4: Centeno Cortés C, Gómez Sancho M, Nabal Vicuña M, Pascual López A. Manual de medicina paliativa. 1ª ed. Pamplona: EUNSA; 2009.
6: Machado Rocha FC, Stéfano SC, De Cássia Haiek R, Rosa Oliveira LM, Da Silveira DX. Therapeutic use of Cannabis sativa on chemotherapy-induced nausea and vomiting among cancer patients: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl). 2008 Sep;17(5):431-43. Epub 2008 Jul 9.
7: Tramèr MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ. 2001 Jul 7;323(7303):16-21.
8: Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, et al. Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3394-400.
9: Jatoi A, et al. Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group study. J Clin Oncol. 2002 Jan 15;20(2):567-73.
10: Johnson JR, Burnell-Nugent M, Lossignol D, Ganae-Motan ED, Potts R, Fallon MT. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of the efficacy, safety, and tolerability of THC:CBD extract and THC extract in patients with intractable cancer-related pain. J Pain Symptom Manage. 2010 Feb;39(2):167-79. Epub 2009 Nov 5.
11: Meiri E, et al. Efficacy of dronabinol alone and in combination with ondansetron versus ondansetron alone for delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Med Res Opin. 2007 Mar;23(3):533-43.

Perpetrado por EC-JPR

junio 10th, 2010 a las 11:41 am