Per Ardua ad Astra

De entrada, lo aviso: la anestesia no se vomita. Los agentes anestésicos pueden eliminarse por distintas vías: por ejemplo metabolizándolos en el hígado, excretándolos por el riñón o devolviéndolos inalterados en la respiración. Pero entonces, ¿por qué se suele decir que la anestesia “hay que vomitarla”?

Lo que sucede es que el saber popular tiende a establecer curiosas relaciones causales: efectivamente, uno de cada cuatro pacientes vomitan en las horas siguientes a la anestesia general. Además, como tenían el estómago vacío desde muchas horas atrás, el vómito no contenía alimentos sino que era bilioso (recordad lo que ya dijimos): simples jugos gástricos y pancreáticos, con un aspecto verdoso, alarmante para los legos. La conclusión es obvia: si lo que vomita no es comida, y le han anestesiado… ¡lo que hay en la palangana es la anestesia!

La realidad, sin embargo, es diferente. Las náuseas y vómitos postoperatorios se deben, entre otras muchas razones, a un efecto secundario de los fármacos empleados como analgésicos o hipnóticos. En concreto, los opiáceos que nos quitan el dolor o los halogenados que inhalamos para mantenernos dormidos son los principales acusados… pero no los únicos: ciertos hipnóticos como el etomidate o la ketamina se asocian a vómitos postoperatorios. Y atención al dato: también la cirugía abdominal (o sea, que a tu cuerpo le da por ponerse a vomitar justo cuando tienes la tripa rajada en canal, ¡qué divertido!).

Pero bueno, que no panda el cúnico: el anestesista sabe todo esto y se anticipa a ello para intentar evitarlo, con medidas como usar ondansetrón (un fármaco que previene las náuseas y vómitos) o cambiando la técnica anestésica (con una perfusión de propofol en vez de vaporización de desflurano). Ah, y una buena noticia para fumadores: el tabaco reduce los vómitos postoperatorios. Aunque no sé yo si compensa…

Seguro que a la mayoría de vosotros os ha tocado pasar por Barajas. Muchos habréis estado en la T4, incluso es posible que os haya tocado coger el trenecito hasta el satélite y esperar allí un rato a que saliese vuestro vuelo. Y mientras os paseábais arriba y abajo, mirando aviones, maleteros y demás handling, algunos os habréis fijado que a lo lejos, hacia el noreste, se veía una cruz en la colina:

¿Qué narices sería eso? ¿Algún tipo de señal de aproximación, como el damero del Kai Tak? Pues no exactamente… Esa cruz está en el cerro de San Miguel, en el cementerio de Paracuellos del Jarama. Lugar que los españoles que leáis esto recordaréis por ser el escenario de uno de los episodios más sangrientos de la Guerra Civil: las matanzas de Paracuellos, llevadas a cabo por el bando republicano contra miembros o simpatizantes del bando nacional (para más información podéis consultar la Wikipedia). Allí se hizo esa cruz para recordar a los muertos, cruz que ahora podemos ver mirando desde la T4S, en esta vista aérea de Google Maps o, si te atreves, en esta fotografía de Barajas desde el aire.

Algunos lectores sabréis, y al resto os lo digo ahora, que todas las aeronaves del Ejército del Aire y el de Tierra (las FAMET) tienen una cruz de San Andrés en la deriva (el plano vertical que hay en la cola): desde los “botijos” apagafuegos del 43 Grupo o los Mirage de Los Llanos en esquema de baja visibilidad, hasta los ignominiosos Falcon del 45 Grupo o los EC-135 de la UME.

Para entender el por qué de la cruz de San Andrés (o, mejor dicho, de Borgoña) hemos de irnos hasta el siglo XVI, cuando Juana de Castilla la añadió a su escudo en honor a la tierra de origen de su marido, Felipe el Hermoso (I de Castilla y IV de Borgoña), y permanece aún hoy en el escudo de armas del rey Juan Carlos I. Este símbolo fue añadido posteriormente por Felipe V a los estandartes de los Tercios, tras lo cual permaneció ligada a los ejércitos de una u otra manera.

Sin embargo, la cruz de San Andrés no apareció en los aviones hasta la Guerra Civil Española, por un motivo mucho más prosaico. Mejor que explicarlo yo, os pongo una fotografía perfecta para que caigáis en la cuenta:

Seguro que ya veis por dónde van los tiros, y nunca mejor dicho: cuando los alzados capturaban las aeronaves republicanas debían borrar sus identificativos para evitar ser abatidos accidentalmente por fuego amigo. Para ello, el general Franco ordenó pintar la cruz de San Andrés sobre un fondo blanco que cubriría los colores de la enseña republicana, como la que lleva en el timón el Mosca de la foto. El resultado es algo así: un Polikarpov republicano con la cruz de San Andrés y la escarapela nacional.

Desprovisto de su utilidad inicial, el emblema ha perdurado hasta nuestros días como podéis ver en las fotos iniciales, sea con el estilo original (pintando el timón) o sea como una pequeña decoración integrada en un esquema de pintura de baja visibilidad (como en el Mirage F.1 de arriba a la derecha). No obstante, el origen franquista del símbolo motivó una proposición no de ley de Izquierda Unida en el Congreso, que no prosperó, para retirarlos.

Y esta ha sido la última curiosidad del año. Que empecéis muy bien 2010.

Todos hemos oído hablar de disparos efectuados a corta distancia: “a bocajarro” o “a quemarropa”. La segunda expresión es bastante descriptiva: sabiendo que un disparo arroja una llamarada de unos cinco centímetros, todos entendemos qué significa eso de quemar la ropa; sin embargo, ¿por qué se llaman disparos a bocajarro?

De entrada, esas dos expresiones no son sinónimos: un disparo a quemarropa implica corta distancia, pero un disparo “a bocajarro” es un caso particular de disparo en contacto firme, o sea, con el cañón presionando sobre la superficie de impacto. Si apretamos con el cañón sellando la piel, todo lo que salga por él (bala, pólvora, gases) se introducirá en el abdomen o el tórax. Pero… ¿y si estamos sobre hueso? ¿Y si disparamos, por ejemplo, sobre el cráneo? En este caso, la bala lo atraviesa igualmente, pero los gases quedan retenidos entre el hueso subyacente y la piel, disecándola:

La piel entonces se desgarra, adoptando la forma de la boca de un jarro, como podéis ver en esta imagen (aviso: puede herir la sensibilidad). Para ser exactos, a esto se le llama efecto de Hoffmann o de boca de mina pues, al estar la piel “reventada”, parece como si hubiese ocurrido una explosión dentro de la cabeza. Y, como último frikidato, también podremos observar el signo de Benassi, que es el ennegrecimiento del hueso en torno al orificio de entrada, debido al humo del disparo.

Por cierto, esta es la entrada número 100 de medicina en el blog. Me tomaré algo para celebrarlo.

La verdad es que siempre me había llamado la atención que algunos ancianos, según iban ganando años, se iban agachando hacia delante. Y no me refiero a que les saliese “chepa”: la joroba (también conocida como hipercifosis) se distingue claramente, se puede seguir la línea de la columna para ver cómo se incurva, y la cabeza adopta una posición adelantada respecto al eje del cuerpo.

Sin embargo, lo que les suele pasar a los ancianos es que se “caen” hacia delante, como si fuesen la torre de Pisa. De hecho, si los puedes ver desnudos, observarás que las costillas están más bajas, en algunos casos llegando a tocar las palas ilíacas. ¿Qué demonios pasa aquí?

Perdonad la flecha, pero no podía escanear la placa de un paciente,
y tuve que cogerla de un anuncio…

Pues que con los años, las cosas se gastan, la osteoporosis hace de las suyas, y aparecen las fracturas vertebrales: lo que era un bloque de hueso duro como hormigón se ha vuelto enclenque y se aplasta, adoptando la forma de una cuña, inclinando hacia adelante el eje de la columna y disminuyendo la altura. Y doliendo. Pero para esto último estoy preparando una entrada sobre analgésicos y antiinflamatorios…

Una lectora del blog pregunta por qué su profesora les aconseja que no tomen Aspirina para la gripe, y yo le respondo que es debido al raro pero cabrón síndrome de Reye. Así que, empezando por lo primero: ¿qué es el síndrome de Reye? Poniéndome friki, el síndrome de Reye es una encefalopatía aguda causada por un fallo hepático con infiltración grasa microvesicular, debida a una disfunción mitocondrial en el metabolismo de los lípidos. O en cristiano: que el hígado desbarra, no hace su trabajo con las grasas, y se carga al cerebro. No se ha podido averiguar a ciencia cierta su causa, pero sí que se ha visto que requiere una infección vírica previa (generalmente infección del tracto respiratorio superior: gripe o varicela), y se ha comprobado su asociación con la toma de Aspirina y otros salicilatos.

El resultado es que tu niño tenía un catarrillo y, para que se encontrase mejor, le diste aspirina. Sin embargo, al cabo de unas horas empieza a vomitar y se muestra más adormilado y, para cuando decides llevarlo a Urgencias, tiene una crisis convulsiva y queda en coma. Uno de cada dos niños no volverán a casa, y el que se salve lo hará con un cierto deterioro neurológico o del desarrollo. Por esa razón, y dado que el Reye aparece en menores de 15 años, se contraindicó su uso en niños. De hecho, esta fue la razón por la que en 2003 se hizo necesaria la receta médica para su compra y lo que llevó finalmente a la retirada de la Aspirina Infantil del mercado, más de treinta años después de la descripción de los primeros casos. Una pena: ¡con lo rica que sabía cuando me la daban! Pero bueno, ahora tomo paracetamol, que baja la fiebre igual, y no hace daño al estómago.

Lectura complementaria:
Reye syndrome–insights on causation and prognosis. Arch Dis Child. 2001 Nov;85(5):351-3.
The disappearance of Reye’s syndrome–a public health triumph. N Engl J Med. 1999 May 6;340(18):1423-4.
Reye’s syndrome in the United States from 1981 through 1997. N Engl J Med. 1999 May 6;340(18):1377-82.

No sé, igual esto sólo me lo decían a mí y vosotros no sabéis de qué estoy hablando. Pero recuerdo haber oído de pequeño que los golpes en la sien eran muy peligrosos, porque te podías quedar “seco”. Y, hombre, aunque duele si aprietas ahí, nunca entendí la relación que podía haber…

Hasta que aprendí qué era la arteria meníngea media. Esta arteria surge en la base del cráneo y se bifurca en dos ramas: una de ellas, la de más adelante, discurre pegada a la cara interna del cráneo a la altura de la sien o, para ser más exactos, el pterión. Este detalle anatómico no tendría mayor relevancia si no fuese porque esa región ósea, donde se juntan el temporal y el parietal, es especialmente frágil. E imaginad el bonito desgarro que puede hacerle un hueso fracturado y afilado a una arteria que pasa a su lado. En este caso, el resultado es una hemorragia dentro del cráneo y por fuera de las meninges, dando un hematoma epidural. El interfecto se encontraría relativamente bien después del coscorrón, hasta que unas horas después tuviese un tremendo dolor de cabeza y empezase a vomitar. Y, si alguien no lo lleva corriendo a un servicio de urgencias, acabaría muriendo antes del próximo telediario.

Para ilustrar un poco mejor eso del hematoma epidural, aquí tenéis el escáner de un chaval cuya sien sirvió de abrebotellas. El corte de la izquierda y el del centro son dos vistas en distintos ejes: atención al tamaño del sangrado, que ya ha colapsado el ventrículo cerebral izquierdo. El corte de la derecha señala con dos flechas las fracturas que causaron el destrozo.

Esta tarde llegué a casa después de un largo paseo por el monte, y lo primero que hice fue ir al baño para cambiarle el agua al canario; conforme iba descargando la vejiga, la taza del baño se iba llenando de orina… y espuma, cual Mahou recién tirada. Por otra parte, en el retrete no había restos de jabón ni tampoco uso ninguno de estos artilugios para perfumar el inodoro: ¿de dónde salía pues esa espuma?

Sencillo: la formación de espuma en la orina se debe a la presencia de proteínas. En principio esto no es común, ya que la orina es un filtrado producido por el riñón, que cuenta con una membrana con unos poros lo suficientemente pequeños para impedir que la mayoría de las proteínas los atraviesen (con lo que cuesta sintetizarlas, ¡como para perderlas!). Sin embargo, algunas proteínas pequeñas consiguen escaparse: la buena noticia es que hay un mecanismo que se ocupa de repescarlas. La mala es que ese mecanismo de reabsorción trabaja al máximo de su capacidad por defecto. Así que si, por lo que sea, aumenta la cantidad de proteínas filtradas, éstas no pueden devolverse a la sangre y aparecen en la orina.

Y eso es lo que ocurre cuando uno está andando el Camino de Santiago o se sube al Aizkolegi: rompes fibras musculares y liberas mioglobina, que es lo suficientemente pequeña para atravesar la membrana filtradora del riñón y aparecer en la orina, dando espuma. Pero esto no sólo ocurre al andar (la denominada “proteinuria de las marchas”): también hay otras condiciones que liberan esa mioglobina, entre ellas la fiebre o la bipedestación prolongada (en cuyo caso también contribuye la mayor presión hidrostática en los capilares del glomérulo renal).

Muy fácil: como ya vimos en otra ocasión, prácticamente todas las palabras médicas llevan encerrado su significado. Perdonadme los filólogos pero, en mi escaso conocimiento del latín, ad significa “al lado” y renal indica “relativo a los riñones” (ina es un sufijo que denota hormona). Así pues, la propia palabra indica que es una sustancia producida al lado de los riñones; empero, el nombre debería ser “suprarrenalina”, pues se produce en las glándulas suprarrenales (encima de los riñones).

Sin embargo, como muchos sabréis, la adrenalina se conoce también como epinefrina, especialmente en el mundo anglosajón. Pues bien, aquí viene lo friki: ambas palabras, adrenalina y epinefrina, tienen la misma etimología. Mientras que adrenalina deriva del latín, epinefrina procede del griego epi (arriba) y nefritikon (riñón).

Otra curiosidad inútil patrocinada por Per Ardua ad Astra.

¿A alguno de vosotros le ha ocurrido alguna vez sentir un hormigueo en las manos o los brazos cuando se ponía nervioso, quizás en una montaña rusa o antes de un examen? Incluso es posible que la cosa haya pasado a mayores, esos hormigueos se extendiesen por brazos y pies, sintiéseis que os falta el aire y pudiéseis llegar a desmayaros o caer presas de un ataque de pánico.

Pues bien: a pesar de lo incómodo de la sensación (algunas personas llegan a decir incluso que “pensaban que se morían”), lo que ha ocurrido es simplemente que estábais hiperventilando, respirando más deprisa de lo normal. Esto es algo que hacemos inconscientemente cuando nos ponemos nerviosos y que, en contra de lo que puede parecer, no aumenta el oxígeno de la sangre (los “camiones” que la transportan ya están llenos): la consecuencia de respirar mayores volúmenes (más rápido y/o más profundo) es “limpiar” la sangre de CO₂, descendiendo la concentración de ácido carbónico. El resultado es un aumento del pH (alcalosis), cuyos síntomas son los que he enumerado en el primer párrafo: desde las parestesias (hormigueos) hasta la pérdida de conciencia.

Esto además tiene el inconveniente de que, al ser una sensación incómoda y extraña, nos pone más nerviosos, haciendo que ventilemos más y agravando el problema. ¿Cuál es la salida de este círculo vicioso? La mitiquérrima bolsita de papel para respirar dentro de ella o, si le quieres vacilar al incauto, pedirle que silbe. Con lo primera estará respirando su propio aire, aumentando el contenido en CO₂, y con la segunda disminuyes la frecuencia y profundidad de la respiración.

Un último frikidato, y ya me voy: ¿sabías que hay un tipo de crisis epiléptica en adolescentes que se puede desencadenar por una hiperventilación? Son las crisis de ausencia, también conocidas como petit mal. Sin más, sólo era por comentarlo.