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Un nuevo filón en la lucha contra el SIDA

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Esta entrada viene a colación de un artículo publicado en el New England Journal of Medicine de la semana pasada, titulado Long-Term Control of HIV by CCR5 Delta32/Delta32 Stem-Cell Transplantation o, en otras palabras, cómo curar el SIDA con un trasplante de médula ósea. Vaya por delante que ese artículo no descubre la pólvora sino que es un case report, la explicación de un experimento que se ha realizado con un paciente y que ha tenido un resultado exitoso. No obstante, por lo ingenioso del tratamiento, creo que merece la pena traerlo aquí (como ya han hecho en Diario Médico o El País).

Electronografía del virión del VIH. &#169Inmunobiología (Masson) (ver Bibliografía)Antes de meternos en harina debo dar dos pinceladas sobre el funcionamiento del VIH: los que sepan qué es el CCR5 pueden saltarse este párrafo y el siguiente, y conste que voy a simplificar mucho, así que os colaré alguna mentirijilla. Como sabéis, el VIH es un virus que infecta las células del sistema inmunitario, en concreto los linfocitos T-helper, que son los encargados de iniciar y modular una buena parte de la respuesta inmune (en concreto, la activación de células inflamatorias y la producción de anticuerpos). El VIH, muy cabrón él, se carga directamente al director de la orquesta inmunitaria, dejando callados a todos los instrumentos defensivos: por eso el SIDA no es una enfermedad en sí misma, sino un conjunto de enfermedades debidas a esa vulnerabilidad del sistema inmune. Ahora bien, ¿cómo localiza el virus a sus objetivos? Muy sencillo: todos esos linfocitos T-helper expresan en su membrana una proteína denominada CD4, indispensable para que puedan hacer su trabajo, y que es la que reconoce el VIH y a la que se fija para infectarlos.

Sin embargo, el CD4 es condición necesaria pero no suficiente para la infección. Para que el VIH se “agarre” y penetre es imprescindible la presencia de un correceptor denominado CCR5. Así pues, cuando el virus reconoce ambas moléculas (CD4 y CCR5), se engancha a ellas y entra en la célula, “inyectando” su genoma y empezando a multiplicarse: estamos infectados. Ahora bien, si pudiéramos bloquear ese correceptor, estaríamos impidiendo la infección, pues el virus no tendría cómo unirse a las células.
Frikidato: en esta línea apareció un fármaco hace año y medio, el maraviroc, que funciona bloqueando el CCR5. Como todo inhibidor, su efectividad se basa en que exista una baja concentración de aquello a lo que quiere inhibir, pues de lo contrario compiten por el receptor y resulta inefectivo. Por consiguiente, el maraviroc ha de emplearse junto con un tratamiento “clásico” basado en antirretrovirales, con todos los efectos secundarios que ello conlleva, así que tampoco arregla demasiado.

Resumiendo, tenemos un virus que necesita unirse a dos manos para poder trabajar, y estamos buscando la forma de que una de esas manos no funcione: ¿y si hubiera alguien manco? No lo digo de coña: debido a una mutación descrita en 1996, un 2% de la población caucásica es “manca”, careciendo de CCR5. Eso significa, entre otras cosas, que esas personas son “inmunes” al VIH*. “Entonces, si pudiéramos trasplantar linfocitos sin CCR5 a una persona con VIH, se curaría, ¿no?” Hombre, sí, pero su médula ósea seguiría produciendo células con el receptor, y dentro de poco tiempo estaríamos igual que al principio. “Bueno, pues entonces, en vez de trasplantar células, ¡trasplantemos médula ósea!”

Dicho y hecho. Tomemos un alemán infectado por el VIH y tratado con medicación “clásica” (TARGA): con pastillas, el virus es indetectable, pero cuando deja de tomarlas, ya está ahí el bichillo tocando los cojones. Ahora, a ese mismo alemán, añadámosle una leucemia. Como sabéis, el tratamiento de la leucemia es, en muchos casos, el trasplante de médula ósea o progenitores hematopoyéticos (mismo perro con distinto collar), así que tenemos la oportunidad perfecta: buscamos un donante de médula que sea compatible con el enfermo y además no tenga CCR5, y hacemos el trasplante. A ver si hay suerte.

Y la hubo, la hubo. Al paciente se le mantuvo con TARGA hasta el día de antes del trasplante, para que su carga viral fuese mínima: de hecho, ya habían comprobado que, una vez retirados los antirretrovirales, era cuestión de días que el VIH se reprodujese. Sin embargo, desde que le hicieron el primer trasplante (necesitó dos, porque el primero no terminó de arraigar) hasta veinte meses después, cuando se publica el artículo, el contaje de VIH es redondo: cero copias. Nada. Limpio. Pero no sólo en sangre: también sacaron muestras de mucosa rectal (uno de los sitios raros donde se puede esconder el VIH), y estaban como la patena.

¿Significa esto que se ha encontrado una cura? No: es sólo un caso que ha funcionado durante veinte meses. Hay que comprobar que la infección no reaparece con el tiempo por alguna copia tocapelotas descarriada por ahí. Además, un trasplante de médula ósea es un tratamiento muy arriesgado, con una gran cantidad de efectos secundarios. Pero, no obstante, a este hombre lo han curado. Y no me negaréis que la forma como lo han logrado es ingeniosa… Bueno, eso si he conseguido explicarme y que se entienda en qué consistía el experimento. Y, si no, decidlo.

Ah, y espero que hayáis disfrutado la ducentésima entrada del blog.

* -> No obstante, hay ciertas cepas del VIH que no emplean el correceptor CCR5 sino otro llamado CXCR4. Ante una de esas, la mutación del CCR5 nos sirve para tomar por culo (bueno, no, más bien lo contrario, no vaya a ser…).

Bibliografía:
Hütter G, Nowak D, Mossner M, Ganepola S, Müssig A, Allers K, et al. Long-term control of HIV by CCR5 Delta32/Delta32 stem-cell transplantation. N Engl J Med. 2009 Feb 12;360(7):692-8.
Fallo de los mecanismos de defensa. En: Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik MJ. Inmunobiología: el sistema inmunitario en condiciones de salud y enfermedad. 2ª ed., Masson; 2003, p.425-69
Levy JA. Not an HIV cure, but encouraging new directions. N Engl J Med. 2009 Feb 12;360(7):724-5.

Perpetrado por EC-JPR

febrero 19th, 2009 a las 11:26 pm

Categoría: Medicina

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Derecho a… ¿qué?

22 comentarios

Estaba yo comiendo tranquilamente mientras escuchaba el programa de las dos y media en Telecinco cuando oí algo que me hizo removerme en la silla como si alguien arrastrara sus uñas contra una pizarra.

Os resumo el caso: niña de trece años que hace siete sufre una leucemia, tratada con quimioterapia. Como efecto secundario de la quimio le aparece una comunicación interventricular: un orificio que comunica los dos ventrículos, de modo que la sangre que debería enviarse al cuerpo realmente va al ventrículo derecho. Desarrolla por lo tanto una grave insuficiencia cardíaca: el corazón apenas “funciona”. Los médicos le plantean el tratamiento: un trasplante de corazón. Si funciona, se cura, y si no funciona… bueno, de todas formas ya está condenada. Y la niña, agárrense los machos, rechaza ese trasplante. Hasta aquí, ni tan mal; dejo para el final el hecho de que se trate de una muchacha de trece años.

Derechos, rechazo del tratamiento y muerte digna.

El tema es que el locutor de esta tarde ha metido “derecho a morir dignamente” y “rechazar un transplante de corazón” en la misma frase. Y claro, ahí me he mosqueado, he decidido buscar algo, y he encontrado este artículo en la BBC. Sólo el título ya produce arcadas: «Girl wins right to refuse heart» ¿¿QUÉ?? :shock: ¿Me lo repita? ¿Desde cuándo un paciente no puede negarse a un tratamiento, para que el periodista diga que ha “conseguido” ese derecho? O sea que los médicos podíamos obligar a los pacientes a que se traten. Coño, y yo sin saberlo: qué bueno que me lo dijiste, Maripili. Por si queda alguna duda: Ley 41/2002, de autonomía del paciente, artículo 8.1:

Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado.

Y la cosa viene de antes. La Ley General de Sanidad, 14/1986, artículo 10.9, afirma que «[El paciente tiene derecho] A negarse al tratamiento» Por consiguiente, ¿qué tiene de extraordinario que un paciente rechace el tratamiento?

Pero, no contento con eso, el periodista británico añade en el tercer párrafo: «Hannah (…) said she wanted to die with dignity». Ya estamos con que si la abuela fuma. Quiero pensar que el juntaletras ha soltado esto sin darse cuenta, porque si no es así, merece que le pasen por la quilla. Lo repetiré por enésima vez:

  • Una cosa es el ensañamiento terapéutico: adoptar medidas extraordinarias para alargar la agonía y aplazar una muerte inevitable y próxima. Por ejemplo, un paciente en la UCI.

  • Otra cosa es “morir con dignidad”, una frase hecha que significa “eutanasia”: que el paciente pueda decidir sobre su muerte si se prevé que expire próximamente y/o sufre una enfermedad gravemente incapacitante. Por ejemplo, un cáncer terminal.
  • Y otra, que no tiene nada que ver, es negarse a recibir un tratamiento curativo. Por ejemplo un trasplante.

Al loro con los matices, especialmente el de “alargar la agonía” y “recibir un tratamiento curativo”. ¿Me explicáis ahora qué carajo ha querido decir el periodistilla? Ojo: repito que el paciente está en su perfecto derecho de mandar a tomar por culo al médico que le propone una solución. Pero aquí no estamos hablando del “derecho a una muerte digna” ni de coña. Estamos hablando de un tratamiento cuasicurativo, que mejorará la calidad de vida de la niña.

Paciente menor

Esa es otra. Antes, cuando cité la legislación española, hice como los políticos: decir una verdad a medias. Porque en ambos casos se explicita que el paciente podrá negarse… cuando esté capacitado para ello (Artº 9.3) Un demente no puede. Un niño de cinco años, tampoco. ¿Y una de trece? (o doce, si tenemos en cuenta cuándo dice la BBC que tomó la decisión). No se trata aquí de hablar sobre si el niño se circuncida o no: estamos hablando de una elección vital. ¿Ya está la niña en condiciones de decir que no quiere trasplantarse? Obviamente, si la muchacha tuviera veintitantos tacos, ni hubiera salido en las noticias ni yo estaría aporreando el teclado habiendo dormido anoche cuatro horas.

Me permito hacer un juicio de valor, completamente personal: ¿qué tiene de especialmente desdichado el caso de esta niña? ¿Cuántos no habrán pasado por infiernos peores? Dice que está harta de tomar tantas medicaciones, mientras enseñan cajas de digoxina, Aldactone y Capoten: el tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca (seguro que muchos de vuestros padres o abuelos toman lo mismo). Y yo pienso: si esta niña tuviera que pincharse insulina todos los días, ¿qué diría? ¿Se tiraría por un puente, por lo desafortunada que es?

Sea como fuere, la decisión corresponde a sus padres. Son ellos quienes deben decidir si su hija se opera o no, si bien se recomienda que se tenga en cuenta la opinión del niño. Entramos aquí ya en la figura del “menor maduro”, un concepto de fácil comprensión pero definición bastante etérea. Y seguimos en las mismas: parece que lo mejor sería que la niña fuera trasplantada (o, al menos, que se incluyera en una lista de candidatos), pero ésta se niega. ¿Le hacemos caso a ella o al sentido común?

Esta vez, afortunadamente el sentido común juega a nuestro favor: no se trata de ser éticos, sino de ser prácticos. Una cosa está clara: en el caso de un trasplante, si el paciente dice que no, es que no. ¿Por qué? Simplemente, porque el seguimiento del tratamiento inmunosupresor ha de ser a rajatabla, algo que es imposible lograr sin la cooperación del enfermo.

Ya hemos resuelto el caso. Pero no me he quedado a gusto. Porque, si no fuera por lo que acabo de decir, ¿creéis que se debería obligar a la niña a tratarse, habida cuenta su edad?

Y dicho esto, yo me voy a dormir, que mañana a las siete tocan diana. Que descansen. Ah, y no me olvido de las entradas pendientes (G-LOC, dilema ético del tren…).

Perpetrado por EC-JPR

noviembre 12th, 2008 a las 12:19 am