Cómo detectar un ictus (II)
Evaluación del ACV: Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)
Ayer destripamos algunos de los errores que había en ese famoso powerpoint. Hoy nos olvidaremos de cuestiones semánticas e iremos a lo que realmente importa de la presentación: ¿realmente es útil el método propuesto para diagnosticar un ACV? El texto pretende detectar un infarto cerebral mediante la exploración de tres ítems: sonreír, levantar ambos brazos y decir una frase. Si cualquiera de estos elementos falla, se entiende que el paciente tiene un ACV. Y lo que es más peligroso: si son normales se asume (indebidamente) que el paciente está sano. Pues bien, como os podréis imaginar, «son todos los que detecta, pero no detecta todos los que son»: sólo con esos tres signos se escapan muchas de las manifestaciones de un ACV.
Pero lo más gracioso es que el método explicado en esta presentación no es una mamarrachada que se les haya ocurrido a cuatro amiguetes. Se trata de la Cincinnati Prehospital Stroke Scale, un score que, usado por legos, pretende servir de herramienta de despistaje de ACV’s en un ambiente extrahospitalario.
Coño, o sea que la cosa es seria, o al menos lo intenta. Vale: vayamos a PubMed a ver cuánto se ha escrito sobre el tema. Buscamos cincinnati prehospital stroke scale, y obtenemos… ¡siete artículos en nueve años! Perfecto: creo que acaba de perder la poca apariencia de rigor que pudiera tener. Echamos un vistazo a los abstract y vemos que, de estos siete, en uno la CPSS tan sólo la nombran de refilón, y otros dos se limitan a verificar si una persona de la calle sería capaz de emplear la escala: ¿a que no adivináis el resultado? “Untrained adults can accurately relay CPSS instructions when directed over the phone”. Pos fale, pos fueno.
El artículo que nos interesa es el que aparece en penúltimo lugar (el segundo en ser publicado): Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999 Apr;33(4):373-8. Aquí hay dos partes distintas: reproducibilidad (¿cualquiera podría emplear la CPSS?) y validación (¿sirve la CPSS para reconocer el ACV?). A la primera pregunta, el resultado es contundente: un ATA es capaz de emplear la CPSS tan bien como un médico.
No obstante, veamos ahora si realmente es efectiva la CPSS. Copio una frase: “Observation by the physician of an abnormality in any 1 of the 3 stroke scale items had a sensitivity of 66% (…) in identifying a stroke patient.” Si sabéis estadística, os habréis dado cuenta que una s=0,66 es sólo ligeramente superior al valor correspondiente al azar (s=0,5): o sea, esta prueba
Para ser honrado añadiré que esa sensibilidad aumenta al 88% en los ACV de la circulación anterior: “CPSS is more effective in detecting anterior circulation strokes as opposed to those limited to the posterior system. Of note, approximately 70% of strokes occur in the anterior circulation”. En cualquier caso, la sensibilidad global sigue siendo bastante modesta.
Y, por si nos quedaba alguna duda, podemos recurrir a este otro artículo: Accuracy of stroke recognition by emergency medical dispatchers and paramedics–San Diego experience. Prehosp Emerg Care. 2008 Jul-Sep;12(3):307-13. Dejando de lado la aparente debilidad de su diseño, voy directamente a los resultados. Adivinad la sensibilidad de la CPSS que obtienen. ¡Un 44%! El resultado es tan malo, que significa que si la prueba sale normal, ¡tienes más probabilidades de tener un ACV!! Pero no sólo es eso: es que también calculan el Valor Predictivo Positivo (o sea, la probabilidad de tener un ACV cuando el resultado del test es positivo), y es del 40%. Es decir: de cada 10 personas que según el CPSS presentan un ACV, sólo cuatro lo tendrán realmente.
Terminando: ¿en qué se traduce todo este barullo de datos estadísticos? Pues en que, objetivamente, es una prueba absolutamente inútil para el despistaje extrahospitalario: tiene muchos falsos positivos (lo cual supone un problema relativo), y un gran porcentaje de falsos negativos (también conocidos como «ese error que no te puedes permitir»). Es una herramienta fútil, que puede crear una sensación de falsa confianza altamente contraproducente.
¿Conclusión? El email es un bulo con todas las letras.
Tras lo leído…amén, hermano, no tengo nada que objetar ni contradecir.
Sophie
25 Sep 08 at 14:21
Nunca he visto este mail, pero entonces según dices, es una escala que se estudia y tal??? vamos, que es procedimiento «serio»??? Porque que un mail así diga 4 tonterías es de esperar, pero que sea un procedimiento que se tiene en cuenta cuando hay estudios que muestran tanto error… vaya :S
Ante la duda ir al médico corriendo! xD
MaKö
25 Sep 08 at 19:55
@Sophie:
Muchas gracias, hermana Sophie.
@MaKö:
Yo no la he estudiado nunca, pero existe en PubMed y tiene pretensiones de cosa seria, sí. Por eso me chocó: que el mail dijera cuatro gilipolleces tendría un pase (es lo que hacen todas las cadenas, al fin y al cabo). Pero que haya médicos que lo puedan tener en cuenta es más peliagudo. De todas formas, lo dicho: siete estudios en nueve años. Me parece que la escalita de marras la conoce el que la hizo, el del mail… y dos más.
EC-JPR
27 Sep 08 at 01:08
Vamos, que ante la duda mejor no hacerlo que nos liaremos más y nos pondremos más nervisosos.
Entoneces, ya sabemos cómo NO detectar un ictus. Propones algo más fiable? Hay algún síntoma inequívoco?
El otro día a una amiga se le fue durmiendo paulatinamente todo el brazo izquierdo, desde la punta del dedo hasta el hombro, y después la parte izquierda de la boca. Su madre tuvo un ictus hace poco tiempo, por lo que lógicamente se temieron lo peor, pero al final el brazo recuperó la sensibilidad, y todo fue normal al cabo de unas horas. Qué opinas?
Indio
27 Sep 08 at 15:57
Pues yo sólo no pienso que no es un bulo, sino que salva vidas y voy a explicarme:
-Es un método rápido y sencillo que cualquier persona puede utilizar para detectar un ictus (no hospitalario). Cierto es que te dejas alrededor de la mitad (hay otros estudios que no aparecen en pubmed y donde la sensibilidad es más alta pero la especificidad más baja) pero es un primer elemento de diagnóstico(y si es positivo, a correr):
http://www.uzleuven.be/uzroot/files/webeditor/events/poster_jochenbergs.pdf
http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/abstract/38/10/2864?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=stroke&searchid=1&FIRSTINDEX=80&resourcetype=HWFIG
http://pt.wkhealth.com/pt/re/stroke/abstract.00007670-200301000-00025.htm
Si sale negativo se recurren a otras escalas (como la prehospitalaria de los ángeles, con una sensibilidad y especificad mayor, por ejemplo) o a otros métodos, pero ya has conseguido «coger» a bastantes personas con este método tan rápido. Y en los ictus isquémicos hay que volar.
-La mayoría de personas desconocen los síntomas y signos de un ictus. Que una persona normal pueda ella sóla detectar en un porcentaje considerable gracias al CPSS no es sólo útil porque ya parte de una información básica sino que, en caso positivo, acudirá rauda a urgencias. Dices que el azar es un 50% para detectar un ictus. Pero eso es algo erróneo y me explico. Una persona sin conocimientos de medicina que padece un ictus no piensa «¿Ictus sí o ictus no?» Que sería un 50% de probabilidades. Sino que tiene una serie de síntomas que no sabe a qué se deben y no puede identificar algo que no sabe qué es. Puede achacarlo a cualquier otra enfermedad. No hay un azar de 50% cuando la persona que padece el ictus no sabe ni siquiera cuales son los síntomas. Por eso es importante el CPSS porque cualquier persona lo puede aprender en un momento y ya puede elevar ese porcentaje de «acierto».
-A mí el CPSS me resulta equivalente a, por ejemplo, la triada de Cushing. En esta triada el porcentaje de pacientes que lo tienen es inferior al 35%. ¿Es un bulo, algo inútil que nos puede hacer caer en falsos negativos porque su «fiabilidad» es menor al «azar»? No, es una forma rápida de diagnosticar HTC y actuar rápidamente conforme a ese dato. No es un elemento diagnóstico definitivo, sino una forma de conseguir un diagnóstico inicial rápido en un porcentaje determinado de pacientes.
Y es que hay que tener una cosa en cuenta, los diagnósticos no dependen tanto del azar, sino del conocimiento previo que se tenga. Deja al azar unas personas sin formación médica para que te diagnostiquen un ictus (sin ninguna escala) y si el porcentaje llegara al 5-10% de diagnósticos acertados ya podríamos darnos con un canto en los dientes.
Sin embargo, esas mismas personas, sin formación pero con el conocimiento de la escala, ya podrían aumentar
Nota Admin: he editado el tercer enlace, para que no apareciera cortado
Shora
28 Sep 08 at 13:55
Uis, que se me ha cortado. ec-jpr, ¿hay un límite de extensión en comentarios?
«Sin embargo, esas mismas personas, sin formación pero con el conocimiento de la escala, ya podrían aumentar las probabilidades de acierto.»
Esta escala se me enseñó en la facultad (y me consta que también se enseña en otras facultades y hospitales), además de utilizarse muy frecuentemente por paramédicos en urgencias y en bastantes libros de emergencias (por no decir en casi todos) sale la escala de Cincinnati. De hecho es la primera o secunda escala más utilizada:
http://www.samuasturias.org/archivos/presentacionsamucalleja.ppt
http://www.fundacionmedicorural.org/archivos/Acv_ait.pdf
http://books.google.es/books?id=dhz4WQw_NJQC&pg=PA216&lpg=PA216&dq=escalas+prehospitalarias+ictus&source=web&ots=x2Xm8pfewh&sig=uxmiVDLc6mY5WDpBjoa-ngk79H4&hl=es&sa=X&oi=book_result&resnum=1&ct=result
Shora
28 Sep 08 at 14:04
Me vas a disculpar, Shora, pero una respuesta elaborada (y no mereces menos, que para una vez que me honras con tu presencia… 🙂 ) me llevaría más tiempo del que dispongo ahora.
Por otra parte, perdona que tus comentarios no hayan salido hasta tres horas después, pero WordPress los aparta para moderación cuando contienen más de dos links 😳 Y no sabía que existía un límite de longitud… ya lo miraré a ver si averiguo algo.
EC-JPR
28 Sep 08 at 19:04
Acabo de toparme con un libro que habla sobre el tema. Conclusión: LAPSS y MASS son mejores que CPSS. Una vez en Urgencias hay que usar ROSIER (bien por el médico o por enfermera entrenada)
Aitor Guitarte Vidaurre
23 Abr 11 at 10:05