Libertad individual y objeción de conciencia (o «hago lo que me sale de las narices»)
Cuando leí esta entrada de Almudena me acordé de un caso hipotético que podéis plantearle a uno de esos chupacirios que dicen que la vida Dios te la da y Dios te la quita, y ahí te pudras muchos años conectado a una máquina (llámese respirador o bomba de nutrición enteral). Esas personas que proclaman que un médico pueda hacer objeción de conciencia ante una hipotética situación en la que el paciente le pida que acabe con su sufrimiento. Sin embargo, no se dan cuenta (o se la suda) que esto entra en conflicto directo con la autonomía del paciente y la libertad individual, algo que supone una base de la sociedad.
Pongamos un médico eutanador y dos pacientes distintos, enfermos terminales o sin posibilidad de remisión, que son de los que se trata en estos casos. El médico estaría dispuesto a darles el empujoncito a cualquiera de los dos que se lo pidiese, siempre que hubiese manifestado su voluntad claramente (no sirve que alguien grite «¡Me quiero morir!» mientras se retuerce de dolor). Pongamos que el paciente A le pide que le administre una dosis letal o, aún más fácil, que simplemente desconecte el artificio que le mantiene con vida: ¿qué hace el médico? Ejecutarlo, obviamente: al médico le parece bien, no hay problema. Y pongamos que el paciente B le dice que no, que él quiere seguir hasta el final: aquí el médico le ahueca la almohada y le pregunta qué tal se encuentra, si le sigue doliendo la pierna y si ha ido hoy bien al baño. En otras palabras: en ambos casos, el paciente lleva las riendas de su vida, es responsable de sí mismo.
Ahora cambiamos de hospital y vamos a otro con un médico antieutanasia (voy a darle el beneficio de la duda, y no voy a afirmar que es un santurrón, aunque en lo que conozco está correlacionado). Un paciente B como el anterior dice que quiere que le luchen, que nadie le deje morir. El médico está de acuerdo, y volvemos a lo de antes: que si qué tal has dormido, que si notas que te falta el aire. Ahora entramos en la habitación del enfermo A que dice que no nació para estar postrado en una cama y le tengan que limpiar el culo hasta que cumpla los ochenta.
Señores, admito apuestas sobre la respuesta del médico. De momento van diez a una a que al médico se la pela lo que piense el paciente y le dice que la vida es bella, tralarí, tralará. Que piensa «aquí mandan mis cojones», y así se lo hace saber al enfermo, excusándose en la objeción de conciencia. Y yo pregunto: ¿quién es el médico para imponer su criterio? Yo pensaba que primaba la autonomía del paciente: de hecho, así lo vimos en el primer caso. Claro, pero es que entonces el médico tendría que acceder a todo lo que quisiese el enfermo: si un paciente te pidiese que le cortases un brazo, ¿tú lo harías? Me alegra que me hagas esta pregunta, porque esta me la sé. La respuesta corta es «Sí». Sigamos la discusión en los comentarios…
EDIT 10/03/09 0030:
Después de leer los comentarios empiezo diciendo que, como bien habéis intuido los más perros, me guardaba un as en la manga, y es que ningún abogado pregunta algo de lo que no sepa la respuesta: luego veremos qué pasa con ese brazo…
Efectivamente, creo que todos estamos de acuerdo en que no se deben imponer a los demás las creencias de uno mismo: sin embargo, lo que se enseña en las facultades de Medicina, y lo que parece a priori más humano es esa cacareada relación médico-paciente fraternal, cuasiamistosa. ¿Y no os da la sensación de que la línea que separa eso del paternalismo es muy tenue? Parece que una relación en la que el paciente gozase de la mayor libertad sería aquella en la que el médico fuese un mero health care provider; no obstante, para que la libertad sea tal necesita, ante todo, conocimiento, del que el enfermo carece en la mayoría de los casos.
La solución a este problema es la base del consentimiento informado: dar al paciente las armas necesarias para que sepa cuál es el problema y las soluciones, y pueda elegir sin ninguna atadura. Así pues, una vez el enfermo ha recibido una información completa y la ha razonado de una forma cabal, ¿qué hace que su juicio sea menos válido que el nuestro? Un paso más: ¿quiénes somos nosotros para oponernos a la voluntad de una persona?
Hablaréis ahora del Primum non nocere, «lo primero es no hacer mal». Sin embargo, esa es una afirmación que debemos poner en cuarentena: sin ir más lejos, yo mismo me he ofrecido voluntario para que, llegado el caso, me duerman en un quirófano y empiecen a taladrarme las crestas ilíacas (trasplante de médula ósea, que lo llaman). Y estoy seguro de que muchos de los que pasáis por aquí os sometéis a sangrías periódicas, por vuestra cara bonita. ¿Acaso eso no es nocere a esas personas? Siempre que estos sujetos conozcan perfectamente las consecuencias y las acepten, ¿en qué cátedra nos erigimos nosotros para negarles esa posibilidad?
Un ejemplo al respecto, sacado de una clase de Bioética. Hace unos años, en Estados Unidos, se hizo un experimento/campaña para conseguir donantes vivos de riñón. No como ocurre habitualmente, donde el donante es familia del receptor, sino una auténtica donación entre anónimos: gente que se ofrecía a que le sacaran un riñón para entregárselo a quien lo necesitase. Obviamente, pocos se presentaron. De estos, la mayoría no pasaron la entrevista psiquiátrica. Pero una vez se determinó que eran perfectamente conscientes de lo que hacían, se les explantó un riñón a aquellas personas con receptores compatibles (creo recordar que no alcanzaban la decena en todos los EE.UU.). ¿Alguien ve aquí un problema? De hecho, órdago a grande: me remito a esta otra entrada, para recordar a Kant: ningún ser racional debe ser empleado como medio para un fin sin su consentimiento.
Creo que ya lo he dicho todo. Resumiendo: si una persona muestra una opinión razonada y que sólo le afecta a él mismo, él es el único responsable sobre la misma. Cualquier otra cosa equivale a hacer prevaler nuestro punto de vista. Y me parece que a nadie le gustaría que le hicieran comulgar con ruedas de molino.
Ah, sí, que se me olvidaba: lo del brazo… Realmente no era un brazo sino una mano, trasplantada de cadáver. El paciente (australiano, creo recordar), después de un tiempo con ella, dijo que no la sentía como propia y que le causaba grandes problemas psicológicos. La mano fue amputada. Una vez más: una opinión fundamentada que provoca un daño. Aunque el paciente no creo que lo viese así.
Lo de los médicos objetores de conciencia es como un fontanero que se niega a tocar el plomo.
Dicho esto, lo de las creencias personales sería una mera anécdota si no se impusieran a los demás. Es como todos los que están en contra del aborto por motivos religiosos: me parece estupendo, dentro de lo triste que me resulta ver a gente con pensamientos de niño pequeño, pero aquí nadie obliga a abortar a nadie.
Con la eutanasia, lo mismo. El argumento cicatero de que ahora vamos a matar a todos los viejos si da la casualidad de que se aprueba.
RinzeWind
8 Mar 09 at 23:28
¿Puedes extenderte un poco más con el asunto de cortar los brazos, que me he perdido? Mi respuesta hubiera sido «no» y me explico: yo pensaba que la relación médico-paciente no es en realidad una relación cliente-proveedor en la que el cliente siempre tiene la razón –más bien, el médico cumple la voluntad del paciente en la medida en que esto beneficie al paciente. Una cosa es eutanasiar a un paciente de cancer terminal que no quiere soportar más su agonía, y otra muy distinta, y otra que un tipo sano te entre en la consulta y te pida una inyección letal, porque oiga, la vida está muy dura y no me apetece seguir madrugando para ir a trabajar. Del mismo modo, una cosa es amputar una pierna gangrenada, y otra una pierna sana de un tipo que piense que le sobra.
Luis
9 Mar 09 at 00:23
Antes del principio de autonomía del paciente está el primun non nocere. Si un paciente te pide que le cortes un brazo, a menos que esté justificado por un sarcoma o algo así, se te cae el pelo como le hagas caso, tío.
Mi opinión sobre la eutanasia sería demasiado extensa para ponerla aquí, pero, en resumen, creo que en determinados casos debería permitirse.
dra jomeini
9 Mar 09 at 00:33
Nadie en su sano juicio te pediría que le cortases un brazo. Juegas con eso. ¡Sensacionalista!
Otro que «se explica» ahí arriba… Como sus pongáis a discutir, va a ser un espectáculo.
Iñaki
9 Mar 09 at 02:15
No entiendo lo del brazo yo tampoco. Precisamente ahí radica la polémica sobre la eutanasia (que no sobre la renuncia al tratamiento): Se supone que el médico actúa «contra» la salud del paciente para acortar una situación de sufrimiento de la que él no puede salir y que, de todos modos, acabará con su muerte, que no es reparable. Véase Ramón Sampedro. Pero un tipo con un brazo sano, no sufre por ello y su «situación» no es irreparable. Supongo que… quieres que deduzcamos que si quiere que le corten el brazo es porque tenerlo, le hace sufrir por un motivo que no has detallado… en fin, intrigado me has.
Por cierto, ¿recibiste el vídeo que te envié al correo?
Almudena
9 Mar 09 at 06:43
A mí tampoco me queda claro lo del brazo…supongo que sería en una situación en la que el brazo supusiera para el paciente algún tipo de peligro para su salud…
En cuanto a la eutanasia…yo estoy a favor, así que la actitud del «médico eutanador» me parece de lo más lógico y apropiado, no como la del segundo médico…
Maduixa
9 Mar 09 at 09:58
Lo del brazo está claro: si alguien cuerdo te pide que le cortes el brazo, pues se lo cortas. Lo que pasa es que alguien que está sano y que te pide que le cortes el brazo, no puede estar bien de la chaveta, entonces no hay que hacerle caso.
Iñaki
9 Mar 09 at 10:43
Interesante cuestión… Si la persona está completamente informada de los pros y los contra, cosa que los médicos deben hacer (el informar) ¿o sólo pasa en las películas?, y todavía quiere cortarse el brazo, firmita que te crió y allá él…
Claro que en otro post, ¿o no era aquí? quedamos que los cirujanos plásticos muy médicos no eran tampoco.
Respecto a la eutanasia lo podías haber dicho más alto (en negrita y mayúsculas), pero no más claro.
Doctor Mapache
9 Mar 09 at 15:32
Bueno, y no sólo médicos, yo tuve una farmacéutica a 200 m de casa, que se negaba a despachar anticonceptivos, incluso con la receta del ginecólogo delante. ¡Alucina, vecina! ¿Por qué estos casos no son denunciables y que le quiten la licencia directamente?
O casos tan curiosos como el de nuestra querida Comunitat Valenciana, en la que hay médicos que no hacen interrupciones del embarazo en la S.S. por «motivos de conciencia» (sólo un 11% se realizan en la sanidad pública), pero eso sí, en la privada van que vuelan. Se ve que el olor de los euros embota esa «conciencia», y la «objeción insuperable» se queda en un «pequeño remordimiento». Esto no es conciencia, esto es cara dura, simple y llanamente.
Respecto de la pierna, pues si alguien quiere que se la corten, que la ponga en la vía al paso del tren, un buen torniquete y al hospital ¡Ah! ¿Que eso duele mucho y te la juegas? Pues entonces es que no tiene tantas ganas de cortársela, digo yo. 😉
Zamuro Z
9 Mar 09 at 19:06
@EC-JPR: Aquí me da que te has «flipao» ligeramente. Como dicen por ahí, no sólo hay que recordar el «primum non nocere» ese, sino que con un poco de sentido común basta. Tú como médico sólo puedes hacer «tratamientos» indicados en cada caso. Explicame en qué caso estaría indicado cortarle el brazo a un paciente que lo pide (por muy cuerdo que esté).
En cuanto a la eutanasia estoy más o menos de acuerdo, pero no me jodas…
Ulukai
9 Mar 09 at 20:20
@todos:
jejeje Me gusta, me gusta: estos temas siempre sacan lo peor de la gente. Como la respuesta sería demasiado larga, y aprovechando que soy el Dueño y Señor de este blog, la voy a añadir como un anexo a la entrada. Así que tirad p’arriba si la queréis leer.
@Luis:
Te he respondido en el anexo.
@Iñaki, Almudena, Maduixa:
Punto para vosotros: efectivamente, la pregunta tenía trampa.
@dra jomeini:
En este blog nunca hay nada demasiado extenso 🙂 Además, será interesante conocer el argumentario de quien, dentro de unos años, tenga que tomar esa decisión…
@Doctor Mapache:
Por eso, en la entrada de cirugía plástica no hablé sobre ética, sino sobre Medicina 😉 Sensu stricto, la plástica no es Medicina, pero eso no significa que no sea ética, lo mismo que la actuación de un abogado o un ingeniero.
@Zamuro Z:
Estoy contigo, y más en el caso de un farmacéutico, que es un mero intermediario. He aquí otra vez un caso de «te impongo mis creencias para que tú no ¿me impongas? las tuyas»: ¿será un complejo de inferioridad?
Y me ha encantado el método ferroviario de amputación de miembros 😀
@Ulukai:
Que noooo… ¡que la pregunta tenía truco! 😛 Y no, no te jodo (eso se lo dejo a otras), pero ¿podrías explicar en qué parte discrepas con lo de la eutanasia? Será interesante oírlo, como a la Dra. Jomeini 🙂
EC-JPR
10 Mar 09 at 00:18
Dra Jomeini:
¿Quien decidiría los «determinados casos»? ¿El médico, los políticos… el Opus Dei?
Sr . Zamuro:
¿Objeción a los condones? En mi barrio hubo un par de farmaceúticos (afortunadamente ya jubilados) que se negaron a hacerme el agujero de la oreja aún sabiendo que sólo puedo ponerme oro o platino por cuestiones de alergia… no sólo eso si no que me dedicaron ciertos adjetivos en los cuales se suponían ciertos gustos sexuales… como si algo tuviera que ver los adornos que quiero ponerme en la oreja con lo que me cuelga en la entrepierna.
Doctor Mapache
10 Mar 09 at 10:58
Llego tarde, para variar
pero fiel a mi máxima «si no lo suelto, reviento» aquí estoy.
Tú sabes que como médico en España estás sujeto a unas determinadas leyes y unos protocolos. Por mucho que te pese, no puedes mezclar tu fe con tu trabajo (bueno, sí, puedes llevar un crucifijo, una estrella de David, una media luna como colgante en el cuello, pero poco más xD). Si en España es legal dispensar la píldora anticonceptiva, realizar abortos y otras cosas, no tiene lógica que te niegues a ello. Si en España es legal comer gorrino, no puedes negarte a que un paciente se coma un bocata de jamón. Si en España es legal realizar transfusiones, no te puedes negar a realizarlas (ni a recibirlas, si tu vida está en juego).
En cuanto al consentimiento informado y demás, si el paciente está en sus cabales, conoce los pros y los contras, los riesgos, las ventajas y etecé, aunque no te haga ni pajolera gracia o tú en su lugar harías otra cosa, mientras no te saltes la Ley no te puedes negar ni contradecir su elección. Si se niega a recibir tratamientos y lo firma, pues manitas quietas. Si se niega a operarse, manitas quietas. Si quiere un aborto, la ley lo permite y tal, aunque vaya contra tu conciencia no puedes negarte porque eres «funcionario» en la Sanidad Pública y como tal debes prestar servicio. La Ley y la Sanidad es para todos, da cobertura a todos independientemente de su fe y sus creencias. No sé si me he explicado o he soltado un ladrillazo… 😳
Sophie
10 Mar 09 at 11:51
A ver…Los determinados casos los deciden ellos mismos: son gente que ha hecho una cosa legal que se llama «Testamento vital» en donde piden que no se prolongue su vida de forma artificial si no hay esperanzas. (Ni los políticos, ni el opus, ni nadie por el estilo)
EC-JPR: Ya he tenido que tomar esa decisión. Muchas veces. Fui adjunta de Urgencias durante 7 años y hay veces en las que la vida o la muerte dependen de tí.NO quiero decir con esto que deje morir a la gente, pero está claro que no voy a reanimar a una persona que se ha parado de forma natural y lleva una vida encamado.
dra jomeini
10 Mar 09 at 17:04
Otra cosa, Sophie, si el paciente quiere un aborto, sí puedes negarte alegando objeción de conciencia y que lorealice otro compañero.Siempre y cuando sea un aborto voluntario,claro. El resto sí es verdad, manitas quietas siempre y cuando tenga la cabeza en su sitio.
dra jomeini
10 Mar 09 at 17:07
Jomeini, una duda: si fuera un aborto digamos «de urgencia», porque peligrara la vida de la madre, ¿se puede alegar objeción de conciencia? No tengo claro si uno puede objetar o si tiene que actuar a toda prisa porque si se entretiene en avisar a un compañero la madre puede morir. Es un caso extremo, lo sé, pero me ha entrado la duda 😳
Y sí, manitas quietas si el paciente ha firmado, pero si no está en sus cabales, ¿qué procedimientos legales debería llevar a cabo si como residente me pilla un asunto así, aviso a mi adjunto y que éste avise al juez, hablo con la familia?
Sophie
10 Mar 09 at 22:26
@Sophie:
jejeje Ay, chiquilla, tanta candidez resulta conmovedora… ¿Qué es eso de que «si lo pone en la ley, tiene que hacerlo? ¡Anda que no les gusta a muchos acogerse a lo de la «libertad de conciencia»! De hecho, supongo que no se te escapará que en cierta comunidad autónoma española no se practican abortos, ni en lo privado, ni en lo público. Misterios de la vida… 😛 Estoy de acuerdo: como tú dices es como tendrían que ser las cosas. Pero no es así en realidad.
@dra jomeini:
¿Y si no hay escrito un DVA, que creo que es a lo que se refiere el Dr. Mapache? ¿Quién decide entonces?
Por otra parte, no sabía que esos siete años fuesen de urgencióloga: ya me extrañaba que un MAP participase en varias paradas… Creo, entonces, que tengo que enviarte un mail para que me aclares algunas dudas, porque precisamente estaba buscando a alguien como tú (espero que no te importe).
Y, después de este momento de «asuntos propios», me tomo la licencia de tocarte las narices con un tema: dices lo de que «nunca dejaste morir a nadie» como si fuese algo malo. No obstante, yo pregunto: ¿qué tiene de malo decidir que no se va a trasfundir más sangre a un paciente con cirrosis por VHC y sangrado esofágico incoercible? (En castellano para el resto: un paciente que está malito y bien jodido) Una cosa es cargárselo, y otra es quedarse quieto y no hacer nada, que parece igual, pero no es lo mismo.
@Sophie (again):
Si es un aborto de urgencia con peligro de la salud de la madre (apuesto a que has pensado en una eclampsia), lo que prima es mantener con vida a la madre. No obstante, en la medida de lo posible se debe intentar mantener la del feto: obviamente, no sirve sacarlo del útero y tirarlo a la basura.
Por otra parte, si el paciente no parece en sus cabales y se decreta su internamiento forzoso, creo que eso correspondería a la ley de Enjuiciamiento Civil, artículo 763 (se interna al paciente y se avisa al Juzgado de la ciudad del hospital) o el 757 (cómo incapacitar a alguien).
EC-JPR
10 Mar 09 at 23:04
Sí, me leíste el pensamiento, pensaba en una eclampsia 😳 En cuanto a la libertad de conciencia, ¿hasta qué punto? ¿Puedo negarme a dispensar preservativos en una farmacia porque vaya en contra de mi conciencia? ¿Puedo negarme a recetar la píldora del día después porque vaya en contra de mi conciencia? ¿Puedo negarme a dejar de tratar a un paciente porque vaya en contra de mi conciencia? Esa duda la he tenido a lo largo de la carrera muchas veces, sobre todo en las prácticas, ¿dónde termina mi objeción de conciencia y empieza el derecho del paciente a recibir unos cuidados, un servicio sanitario, una receta, etc?
Sophie
11 Mar 09 at 12:17
A mí lo que me intentan inculcar por activa y por pasiva (cómo no, en ESA comunidad autónoma)es que eso de que la prioridad es la madre no es así. Dicen que la actitud del médico debe ir encaminada a salvar las dos vidas (por lo tanto, la interrupción del embarazo NO sería una opción, aunque la vida de la madre corriese peligro). Si se te mueren los dos, pues se te han muerto. Triste pero cierto. Vale que de otra forma al menos hubieras salvado a la madre, pero la verdad es que, por lo que yo sé (aunque la información sobre ese tema aquí me temo que está ligeramente sesgada), las situaciones de «la madre o el niño» son muy infrecuentes, en honor a la verdad.
Ulukai
11 Mar 09 at 15:23
Ulukai, ¿eso os lo dicen en la pública o en la Otra? porque si es en la pública me parece muuuy fuerte.
Hel
11 Mar 09 at 19:26
en la Otra, por supuesto 😉
En la publica no hay Medicina
Ulukai
11 Mar 09 at 22:51
@Sophie:
Telepatía, mi querida doctora 😉 Y sí, te puedes negar a dispensar preservativos, nolotiles o lo que quieras. Es lo gracioso de la libertad de conciencia y las religiones: no sé cómo de factible será que un juez admita que dejes de tratar a un paciente «porque tu religión te lo impide» (vg. eres un médico judío y estás haciendo el sabbath), pero alega «objeción de conciencia», y se la cogerán con papel de fumar.
Es más: conozco un caso (una tocaya tuya) que se negó a recetar la píldora del día después alegando esa objeción de conciencia.
En cualquier caso, no conozco la legislación sobre este tema: si alguien puede arrojar luz al respecto… La versión que yo conozco es que te puedes negar siempre y cuando no seas la única alternativa al paciente (en plan «no hay ningún otro médico en mil kilómetros a la redonda»…).
@Ulukai:
Sí, deben de ser bastante infrecuentes. Pero discrepo contigo, porque la interrupción del embarazo sí es una opción: de hecho, creo que es el tratamiento de elección que recomienda en su libro un cierto profesor, jefe de cierto departamento de cierta universidad.
@Hel:
Ya te ha respondido Ulukai. Hasta hace unos años (ahora no sé cómo estará la cosa), sólo había dos facultades privadas de Medicina en España: la de Navarra y la de San Pablo-CEU. Bueno, ahora también la Católica de Valencia (que nuestros chicos de frikimedicina estudian allí 🙂 ).
EC-JPR
12 Mar 09 at 01:38
EC-JPR: Cualquier mail tuyo es bien recibido, ya lo sabes. Así que dispara…En cuanto a los otros temas: si no existe DVA, la decisión está en tus manos, pero existen textos que te respaldan: o sea, hay criterios para reanimar o no a un paciente. Con dejar morir me refiero a enfermos reanimables, está claro. Lo otro no me parece más que humanidad.
Sophie, en un aborto urgente no existe la objeción de conciencia, porque un aborto sólo es urgente cuando peligra la salud de la madre. Y ahí se pelea tu deber con tu conciencia. De cualquier forma, siempre puedes hablar con otro compañero para que él lo haga, a menos, claro que seas el único médico. Entonces, si la madre se muerer a tí se te cae el pelo.
dra jomeini
12 Mar 09 at 15:02
@dra jomeini:
El mail está en tu buzón 🙂
Por lo demás, estoy de acuerdo. Eso sí, ¿sabíais que entre un 10 y un 45% de las eclampsias ocurren postparto? Un 50% en los dos primeros días, y el otro 50% en las restantes cuatro semanas.
Para más info:
Delayed postpartum preeclampsia: an experience of 151 cases. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1464-6.
Diagnosis, prevention and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005;105:402-10.
EC-JPR
19 Mar 09 at 13:33
[…] Lo que yo diga… […]
Objeción de conciencia at Per Ardua ad Astra
12 Abr 09 at 14:46