La chispa de la vida
Tu vida es una cuestión de electricidad. Para ser exactos, de unos pocos milivoltios: los que permiten que tu corazón lata ochenta veces por minuto, 115200 veces al día, de manera ininterrumpida (o casi). Ni los mejores servidores web consiguen semejante uptime, y nuestro corazón lo hace gracias a un mecanismo digno del ingeniero más paranoico: marcapasos de backup, vías de conducción redundantes, irrigación por ramas colaterales… Con todo esto se consigue una actividad eléctrica ordenada y regular que se manifiesta en un latido cardiaco: lub-dub, lub-dub.
Pero a veces no es así. A veces falla el aislante del corazón y un impulso se cortocircuita, quizás el corazón se pone a latir tan rápido que es incapaz de bombear sangre, o tiene cualquier otra alteración del ritmo que le impide funcionar normalmente. En cualquier caso, el resultado es que ya no hay una actividad eléctrica ordenada, capaz de contraer al unísono todo el miocardio; más bien al contrario, puede haber un montón de ruido eléctrico, impulsos que se propagan caóticamente.
¿Qué podemos hacer entonces? Resetear el corazón. Dar una descarga que despolarice, «ponga a cero» todas las células, y esperar a que vuelva a salir el marcapasos natural que lleva la voz cantante e indica el ritmo. Un corazón parado que devolvemos a la vida con un chispazo. ¿Y cómo lo hacemos? Con un desfibrilador. Un desfibrilador es un dispositivo que esencialmente se compone de una batería que acumula la electricidad, un condensador capaz de liberarla de golpe, y dos electrodos para aplicarla a través del corazón. Los desfibriladores son aparatos como el de la foto, con su ruedecita para seleccionar cuánta energía queremos que liberen y un botón para hacerlo de manera sincronizada con el ritmo cardiaco (porque a veces sí que hay un ritmo eléctrico, sólo que no es eficaz del todo y tenemos que darle una «colleja» en el momento apropiado para que vuelva a funcionar bien).
Para usarlo, sacamos de sus enganches laterales ambos electrodos y los aplicamos sobre el pecho desnudo del paciente, uno sobre el esternón y otro en el costado izquierdo, generalmente untando algo de pasta conductora para mejorar la conducción. Vemos el ritmo en la pantalla y, si es necesario, pulsamos el botón de «Carga», nos aseguramos de que nadie está tocando al paciente y administramos la descarga: entonces el paciente dará un pequeño salto (la corriente eléctrica hace que los músculos se contraigan, como vemos en todas las películas) y se churruscarán sus pelos del pecho (eso ya no sale en el cine). Y, si todo ha ido bien, su corazón volverá a latir.
También existen, visibles cada vez en más sitios, desfibriladores semiautomáticos (DESA); esencialmente es el mismo dispositivo, pero adaptado para que cualquier persona pueda usarlo: los electrodos son simples pegatinas que indican dónde han de colocarse, y no hace falta un médico que diagnostique la arritmia y seleccione el tratamiento más apropiado, sino que el aparato lleva un ordenador integrado que lo hace automáticamente, guiándonos con instrucciones orales. Atención a este vídeo de ejemplo:
Desgraciadamente, el uso del DESA no está regulado en muchas Comunidades Autónomas (en Madrid no existe normativa, mientras que en Navarra es necesario un cursillo), a pesar de que ha demostrado sobradamente su eficacia para salvar vidas con un coste razonable, llevan usándose más de una década, y el dispositivo está tan perfeccionado que proporciona una seguridad casi absoluta en su uso (no descargará cuando no deba).
No obstante, un desfibrilador no es una sucursal de los milagros de Lourdes. Por ejemplo, no cura un “ataque al corazón”: es verdad que la mayoría de la gente que muere por un infarto lo hace por una arritmia maligna que sería reversible con un chispazo, ¿pero cómo narices vas a desatascar una arteria, que lo que causa un infarto, dando una descarga eléctrica? La desfibrilación sólo reordena el ritmo cardiaco devolviendo el latido, pero mientras no abramos la arteria coronaria obstruida, es muy probable que el paciente vuelva a sufrir otra arritmia. También dijimos que la desfibrilación “reseteaba” una actividad eléctrica caótica, pero en la asistolia (la famosa línea plana que sale en las series televisivas) no hay actividad eléctrica de ningún tipo, por lo que la descarga es inútil. Y en general, si hay cualquier otra causa subyacente (vg. el paciente no respira o ha perdido mucha sangre, recordad la regla de las 4H y las 4T), el desfibrilador nos será poco o nada útil.
Espero haberos aclarado algo sobre este dispositivo que vemos en tantas series médicas y cada vez más a menudo en estadios, centros comerciales y aeropuertos. Y que, si un día os hiciera falta, sepáis que existe y cómo funciona. Dudas y correcciones, en los comentarios, como siempre.
A mí me intriga la potencia del aparato. Es decir, ¿es más o menos que, digamos, el calambrazo que te da un enchufe casero? Digo, en series o películas a veces los usan para freír a un contrincante, pero tengo la sospecha de que, a despecho de que supuestamente lo ponen al máximo, son «licencias poéticas».
Otro es si el paso de la electricidad afecta a otras entrañas que no son corazón. Supongo que las posiciones tan minuciosas de los electrodos son para que la corriente pase por el camino de menor afectación. Pero aún así, allí habrán otras cosas, ¿no? ¿O igual y a esas otras vísceras le son indiferentes la corriente?
Por último, (según yo sólo tenía una duda y redactando empezaron a aparecer las otras), ¿cómo se sabe cuándo ya no tiene caso aplicar más descargas (en el entendido que no hay reacción favorable)? ¿Hay un número máximo de aplicaciones posibles?
Como sea, muy buena entrada, siempre y cuando aquella compañía refresquera (cuyo nombre evito para reducir las búsquedas equivocadas) no te demande.
gt7h1
28 Sep 11 at 03:22
¿Sería muy enrevesado explicar porque los electrodos no son intercambiables? Es decir, porque hay uno que ha de ir en el esternon y otro en el costado izquierdo.
En la UPV (universidad politecnica de valencia) somos orgullosos poseedores de tres de estos (creo) y ya han salvado a más de uno. Es una maravilla.
Orayo
28 Sep 11 at 09:56
A mí me parece curioso que la actividad eléctrica auricular (o quizá -mejor dicho- la sístole auricular) sea «casi» prescindible para el correcto funcionamiento cardiaco, ya que sólo representa el 20-30% del llenado ventricular. Muy curioso…
Y puesto a plantear dudas, me gustaría que me explicaras eso de despolarización-meseta-repolarización (eso tan importante para el ECG). Nunca me queda claro del todo ni cuando leo sobre el corazón ni sobre fisiología de membranas. Es como cuando te explicaban Kant en el instituto por primera vez. Te preguntas: «¿Lo habré entendido todo bien? Me parece que se me escapa algo».
Muy contento de que vuelvas a «darle vida» al blog.
Saludos.
Lobo
28 Sep 11 at 11:33
EC-JPR, me permito responder a algunas preguntas para comprobar si lo tengo claro y para ver si todavía me acuerdo de redactar en español.
gt7h1-> Me parece que la dosis está alrededor de 200J (dependiendo de la descarga). Llega para hacer bastante daño, y supongo que para causar una pequeña «parada compensatoria», dependiendo de cuándo haya caído… y si es en el momento justo, la actividad eléctrica cardiaca puede volverse… interesante.
¿Cuándo no aplicar más descargas? Hm… de entrada, cuando haya un ritmo cardiaco no desfibrilable en el monitor (pero eso puede cambiar, y si cambia hay que seguir descargando). ¿Cuándo abandonar la reanimación? Va por tiempos. No se ve»algo especial» que diga «paramos».
orayo-> sobre la posición de los electrodos: ponte una mano en el esternón y otra en el costado izquierdo, y traza una línea imaginaria entre las palmas. ¿Que te queda latiendo justo en el medio? Exacto, el corazón. Los electrodos se ponen ahí en vez de en cualquier otro sitio que deje el corazón entre ellos porque es el camino «más corto». Cuantos más tejidos haya en medio, mayor resistencia y (según nuestro amigo Ohm) más habría que aumentar la intensidad para que el paciente reciba la «dosis de energía» que necesita.
Eso sí, los electrodos en principio, sí son intercambiables. Te da igual que la corriente vaya antes de esternón a costado que de costado a esternón, porque lo único que importa es que pase por ahí y «resetee» el corazón.
Emtochka
28 Sep 11 at 22:22
Post muy interesante, como siempre 😉
Tengo una pequeña duda, que creo que no se ha respondido en el post: Desde que se sucede un episodio que pueda requerir un «reset» con el uso del desfibrilador hasta que este ya no «sirva» (porque ha fallecido, o porque la situación ha empeorado tanto que el desfibrilador ya no sirve), ¿Cuanto tiempo puede pasar?
Viendo el vídeo me ha resultado un proceso un poco «lento» si tienes que escuchar la locución para saber que hacer y demás, ya que yo personalmente sin asegurarme de que estoy haciéndolo bien no me atrevería a aplicarlo (aunque el hecho de que el propio sistema detecte si debe aplicarse o no, tranquiliza bastante).
Saludos
Alejandro
28 Sep 11 at 23:27
Muy buena explicación… solo una pequeña nota al margen para claridad.
La descarga eléctrica mas que reiniciar el corazón lo «aturde» terminando el ritmo que impide una adecuada perfusión; el paciente depende de la capacidad de su propio marca-pasos (el nodo SA) para volver a tener un ritmo cardíaco.
En las guías de RCP 2010 mencionan 5T’s y 5H’s
H: Hipotermia, Hipovolemia, Hipo/Hiperkalemia, Hidrogeniones, Hipoxemia
T: Tensión Neumotorax, Taponamiento Cardiaco, Trombosis Pulmonar, Trombosis Coronaria, Toxicos
Respondiendo algo a gt7h1 las posiciones de las pegatinas son para que la descarga pase por el corazón.
http://www.classe.es/salud/img/d_desfibrilador.jpg
Las descargas son las que el paciente requiera, siempre y cuando estén indicadas (es decir sea un ritmo que se beneficie de una descarga), obviamente no solo descargas le daremos, también fármacos por la vena que ayuden a controlar el ritmo.
Saludos desde Colombia
E-V
29 Sep 11 at 02:32
Mu interesante todo. Me sumo a la pregunta de mi tocayo, ¿cuánto puede durar vivo (en promedio) una persona que necesite un desfibrilador? En las películas lo hacen con tanta prisa…
Saludos
Alejandro
29 Sep 11 at 13:34
Julián, como siempre genial… Un abrazo!
Asclepium
29 Sep 11 at 21:31
@gt7h1:
Hm, buena pregunta. Como sabrás, la entidad del «calambrazo», la intensidad de la corriente que atraviesa tu organismo, depende de dos factores: el voltaje y la resistencia. No es lo mismo una batería de coche (12 V DC) que un enchufe industrial (380 V AC), y no es lo mismo tocar con guantes y sobre una banqueta aislante, que con las manos y los pies húmedos (frikidato: la resistencia mano-pie de una persona es de unos 8,5 kΩ, y la resistencia transtorácica es de 50-100 Ω).
Dicho esto, una persona puede llegar a morir con intensidades tan bajas de 30 mA, mientras que estos dispositivos proporcionan corrientes pico del orden de 20-30 amperios. Pero, por otra parte, la onda de corriente que proporciona el aparato tiene una forma particular (grosso modo, una bifásica exponencial truncada), así que no es exactamente comparable a un calambrazo de corriente doméstica.
Respecto a los «daños colaterales», no veas cómo se les queda el pecho después del chispazo (de hecho, los pelillos del pecho se pueden carbonizar): las quemaduras de primer grado son la tónica habitual, y el daño muscular es bastante notable. Pero la posición de las palas es para conseguir la menor resistencia y optimizar la descarga: lo suyo sería aplicar el chispazo sólo sobre el miocardio, pero ya que no podemos, intentamos dar el menor rodeo posible.
Y no, no hay un número máximo de descargas: esto se deja al criterio del equipo reanimador, igual que la duración. No obstante, teniendo en cuenta que se da un chispazo cada dos-tres minutos, y que es muy raro que una RCP dure más de 20-30 minutos, haz cuentas 😉
@Orayo:
Respondo tu pregunta en la entrada. Y sí, estos cacharrines se amortizan solos 🙂
@Lobo:
Es prescindible… excepto en el caso de que tengas el corazón como la mojama, por ejemplo tras un infarto o una miocardiopatía dilatada. A gente con fracción de eyección muy baja, cuyo gasto cardiaco es muy precarga-dependiente (recuerda la ley de Frank-Starling), la pérdida de la sístole auricular los puede meter en fallo. Por eso se emplean ahora los marcapasos bicamerales que estimulan secuencialmente aurícula y ventrículo. Frikidato de las 21h 😛
En cuanto a la meseta, supongo que sabrás la importancia del flujo de iones de calcio (primero una salida rápida de sodio provoca la despolarización, y después los canales lentos de calcio mantienen el potencial arriba durante unas décimas de segundo), y que los canales de potasio que repolarizan la célula son voltaje-dependientes, por lo que sólo se abren cuando la despolarización ha ocurrido. Si todo esto ya lo sabías (y me temo que sí), explícame cuál es tu duda, a ver si puedo echarte una mano.
Y yo estoy contento de ver que los habituales seguís por aquí 🙂
@Emtochka:
Nada que objetar a tu comentario, excepto a lo de los electrodos intercambiables. Aunque en principio creo que no se han encontrado diferencias en la supervivencia, también es cierto que el efecto de la corriente eléctrica no depende sólo de su intensidad y su duración, sino también de su sentido (por eso el intercambiar las palas sería «menos malo» en un bifásico que en un monofásico). Así que yo sí cuidaría dónde pongo cada una. Aparte de que la posición de los botones va a resultar más cómoda 😛
@Alejandro:
Diez minutos. En el caso de una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso, el corazón no bombea sangre, y se calcula que las expectativas de supervivencia descienden en torno a un 10% por minuto. No obstante, esto depende de muchos factores: si es un abuelito con el corazón hecho chóped, las probabilidades son bajísimas desde el primer momento, pero si se trata de un sin techo de treinta años que ha entrado en FV por hipotermia, el período ventana se alarga más allá de esos 10′. En cualquier caso, el tiempo es absolutamente crítico: lo que más aumenta la supervivencia en la parada cardíaca es un masaje cardíaco y desfibrilación tan precoces como sea posible.
Asimismo, lo del vídeo no se demora tanto: ten en cuenta que hay pausas para explicar, pero desde que enciende el aparatín hasta que administra la descarga no pasa más de un minuto. En cualquier caso, cuanto más sepamos sobre reanimación (cómo hacer un masaje, qué es un DESA, cómo usarlo…), más reduciremos esas demoras y más vidas se podrán salvar.
@E-V:
Muchas gracias por tu comentario 🙂 Efectivamente, la regla de las H y las T queda más clara formulada así (yo puse la que me enseñaron).
@Alejandro (bis :P):
Está contestado arriba.
@Asclepium:
Muchas gracias, compañero 🙂
EC-JPR
29 Sep 11 at 21:45
Como referencia para esa informacion solo puedo dar el cursillo de soporte vital avanzado: «si habeis cogido las palas del reves y os dais cuenta justo antes de descargar, no os pongais a hacer el gilipollas intercambiandolas».
Hm, yo creia que los monofasicos eran casi una rareza. Sigue habiendo?
(Perdon por las tildes)
Emtochka
30 Sep 11 at 13:56
@Emtochka Monofasicos Abundan en los «países en desarrollo», acá en Colombia los hospitales de bajos recursos están llenos de estos desfibriladores y es raro encontrar bifasicos.
@ec-jpr Ya es costumbre que las sociedades americanas y europeas de reanimación cambien el numero de H’s y T’s cada 5 años… lo importante es pensar en ellas.
Si les parece mucho tiempo entre el encendido y el análisis del ritmo, ya saben «Push hard and fast» interrupciones mínimas en las compresiones torácicas son el objetivo de la reanimación básica. El tiempo que no se esta comprimiendo el pecho no va a haber presión de perfusión coronaria y perdemos miocardio.
Incluso los instructores de BLS recomiendan dar compresiones mientras carga el DEA (puede demorar de 5 a 15 segundos).
La duda de cuanta energía debe aplicarse a los niños ha sido una constante en todas las guías de reanimación, recomiendan utilizar «Atenuadores» que algunos DEA traen, pero si no los tiene recomiendan dar la descarga como si fuera un adulto (Los niños pueden soportar descargas de 10 J/Kg, aunque la recomendada es 2 J/Kg)
E-V
1 Oct 11 at 04:28
Falta que alguien aclare las posibles responsabilidades legales tanto por su uso como por no usarlo. Me explico, pertenezco a un colectivo al que endosan tareas que no le corresponde, soy profesor. En lugar de poner un enfermero/médico en el instituto, te intentan endosar los primeros auxilios sin dar ni siquiera formación. Otro día os cuento la pasta que se ahorra la administración con los planes de evacuación que los firma la carrera más peregrina.
Situación de combate: se me cae redondo al suelo un nene. ¿Le doy con el cacharro?¿No le doy?
Si le doy y el problema es otro ¿me lo puedo cargar?
¿Qué responsabilidad penal tengo?
Si me limito a llamar a emergencias, porque no se realmente que cojones le pasa al nene (el ritmo del corazón no es el normal porque entre clase y clase se ha pasado con los tripis y yo voy y le zumbo unos cuantos amperios), educación me va a arrojar a los perros pero ¿y ante el juez qué me estoy jugando?
Y ojo, no es que me niegue a actuar. Ante una situación de emergencia actuaré como buenamente pueda pero no puedo tener formación para atender a todo lo que salga y menos cuando no es mi trabajo, por no hablar de la mierda que la consejería entiende de dar formación.
Antonio
2 Oct 11 at 01:55
Muy buen post.
Como avanza la medicina, mira esta ilustración de un diccionario médico que tengo en mi escritorio
http://books.google.es/books?id=PvMWGb9hOgAC&lpg=PR7&dq=melloni&pg=PA148#v=onepage&q&f=false
Gzu_
2 Oct 11 at 19:35
@Emtochka:
Hombre, obviamente no te vas a poner a hacer pajas mentales en plena reanimación («¡espera, que el cable aquí se ha hecho un bucle!»). Pero vamos, que si están marcadas así, mejor usarlas de ese modo.
Respecto a la edad de los cacharrines… el de la foto está en la plantagol de Cirugía Cardiovascular, y los que hay en el resto de plantas son primos hermanos (sólo se salvan unas pocas de las plantas nuevas, y las unidades de críticos). Y en un porcentaje importante de ambulancias, más de lo mismo: es que ese CodeMaster pegó fuerte durante muchos años…
@E-V:
jejeje Pues entonces debe de ser por eso que me he confundido, porque yo sólo he conocido las guías de 2005 y 2010. En cuanto a los tiempos de demora, además de machacar como si fuésemos tontos, es clave masajear inmediatamente después de administrar la descarga, para asegurarnos de que el miocardio recibe un flujo de sangre que le permita mantener esa actividad eléctrica supuestamente restaurada. En cuanto a la energía para niños… ahí no me meto 😳 No me ha tocado verlo, en mi hospital es improbable que suceda, y para eso hay siempre un pediatra en primera línea de combate 😀
@Antonio:
Buena pregunta, Antonio 🙂 De modo resumido, te pueden empurar más por no usarlo que por hacerlo. Si no lo usas se te podría aplicar el artº 195, de omisión de socorro, e incluso se te podría acusar de homicidio doloso si saben que has leído esta entrada 😉 Dejándonos de pajas mentales: en estas situaciones aplica el principio del buen samaritano, que asume buena fe a la hora de actuar. Por lo tanto, si tú ves a una persona desmayada y usas un DESA, nadie va a encausarte si algo sale mal. Algo que, por otra parte, es altamente improbable a tenor de los experimentos publicados: tú no decides cuándo administrar una descarga, sino que lo hace el aparato, y son sorprendentemente fiables. Empero, si no prestas socorro sí que te pueden perseguir legalmente.
Ahora bien, si te da miedo usar el DESA, existe una forma de curarse en salud ante esto: avisar al 112. Así nadie podría acusarte de haber negado el socorro, pero no te pillas los dedos 😉
De hecho, anécdota: paciente que se desmaya en la puerta de urgencias de un hospital. El personal pasa de marrones, dice que no puede abandonar su puesto de trabajo y no salen a recogerle (error de concepto, pues deben abandonar su puesto siempre que con ello no pongan en peligro a otras personas: existe precedente legal con sentencias condenatorias cuando no se ha obrado así). Como se la cogen con papel de fumar, avisan al 112, y estos dicen que vale, que envían una unidad… de Policía Nacional, por omisión de socorro 😎 (cosa que tampoco es cierta, porque ya están cumpliendo con su deber de socorro al llamarles). Total, que la ignorancia de unos y las anchas espaldas de otros se resolvió con un celador perdiendo el culo saliendo a buscar al enfermo 😀
De todas formas, dándote una respuesta más médica, si se te cae redondo al suelo un crío lo más probable es que el cacharrito no le sirva de nada, porque es extremadamente raro que un niño pequeño tenga una arritmia maligna como las que trata el DESA. Antes sospecharía una crisis epiléptica, y ahí lo único que puedes hacer es evitar que se golpee (lo de intentar que no se muerda la lengua… paparruchas: ya se la habrá mordido para cuando llegues, y si no, no vas a poder abrirle la mandíbula).
En fin, entre desbarres espero haberte aclarado algo 🙂 Y, si no, vuelve a preguntar e intento enmendarlo.
@Gzu_:
Jarl. Me recuerda a los electrodos de electroshock que aparecen en «Requiem por un sueño», cuando le dan TEC a la madre del protagonista.
EC-JPR
4 Oct 11 at 03:05
Muy buena entrada, como siempre, maestro :)) …
Una duda: ¿ningún fabricante ha puesto los electrodos con algún color estandar (uno rojo y el otro azul, por ejemplo? para decir: «el rojo con la mano derecha y el azul con la mano izquierda», y así solucionar el tema de si los pones bien o mal?
En lo del ataque epileptico que comentas casi al final, te confirmo que lo de intentar cogerle la lengua es una tontería… si eso le pones la cabeza de lado como buenamente puedas (lo que los espasmos te dejen) para que no se atragante con su propia saliva (y mira que salivan en esos momentos. O peor,que se pongan a potar… por cierto ¿como se llamaba el sindrome de cuando aspirabas tus propios vómitos y te abrasaba los alveolos pulmonares? – anda que yo también vaya preguntas hago a veces 😛 -). Y a sujetar como puedas para que no se destrocen (si pones algo blandito debajo casi que mejor). Y de meter los dedos en la boca para sacar la lengua nada, sobre todo si pretendes que sigan unidos a tu mano.
Pero… preguntas ¿porque motivo son raras estas arritmias malignas en niños?¿La cantidad de grasa acumulada es un factor a tener en cuenta para la resistividad eléctrica del cuerpo?
Por otra parte he leido un artículo que la reanimación cardio-pulmonar es igual de eficaz si no se realiza esta última: http://ioateum.blogspot.com/2010/07/la-reanimacion-cardiopulmonar-es-igual.html ¿Algún comentario a ese respecto?
Enrique
5 Oct 11 at 16:34