Per Ardua ad Astra

Se publicó hace 70 años: copio unas líneas, y que levante la mano quien no crea que esto se pudo escribir anteayer.

If a bank or a finance company owned the land, the owner man said, The Bank—or the Company needs—wants—insists—must have as though the Bank or the Company were a monster, with thought and feeling, which had ensnared them. These last would take no responsibility for the banks or the companies because they were men and slaves, while the banks were machines and masters all at the same time. Some of the owner men were a little proud to be slaves to such cold and powerful masters. The owner men sat in the cars and explained. […] The bank—the monster has to have profits all the time. It can’t wait. It’ll die. No, taxes go on. When the monster stops growing, it dies. It can’t stay one size. […]
Grampa took up the land, and he had to kill the Indians and drive them away. And Pa was born here, and he killed weeds and snakes. Then a bad year came and he had to borrow a little money. An’ we was born here. There in the door—our children born here. And Pa had to borrow money. The bank owned the land then, but we stayed and we got a little bit of what we raised.
We know that—all that. It’s not us, it’s the bank. A bank isn’t like a man. Or an owner with fifty thousand acres, he isn’t like a man either. […] We’re sorry. It’s not us. It’s the monster. The bank isn’t like a man.
Yes, but the bank is only made of men.
No, you’re wrong there—quite wrong there. The bank is something else than men. It happens that every man in a bank hates what the bank does, and yet the bank does it. The bank is something more than men, I tell you. It’s the monster. Men made it, but they can’t control it. […] You’ll have to go.
We’ll get our guns, like Grampa when the Indians came. What then?
Well—first the sheriff, and then the troops. You’ll be stealing if you try to stay, you’ll be murderers if you kill to stay. The monster isn’t men, but it can make men do what it wants.

John Steinbeck. The Grapes of Wrath. 1939.

La ministra de Sanidad ha repetido que pretende desfinanciar ciertos medicamentos destinados a patologías leves (las negritas son mías):

Mato reconoció que baraja una desfinanciación de fármacos «obsoletos, de bajo valor terapéutico y de bajo precio que se puede pagar el paciente» y, en un desliz, que no tardó ni dos horas en convertirse en trending topic en las redes sociales, sugirió que ante esas desfinanciaciones el paciente «siempre puede acudir a algún producto natural» o incluso «sustituirlo por otro producto mejor»

Semejantes declaraciones han levantado ampollas. Sin embargo, ¿realmente van a cambiarnos el ecógrafo por ramitas de muérdago, como algunos han entendido? Yo creo que los tiros van por otro lado.

Volved a dejar esas piedras en el suelo y dadme un minuto para analizarlo. Punto uno: que el SNS deje de cubrir ciertos medicamentos. Sabemos que generalmente tiene poco que ver lo que dice el político con lo que después resulta en la realidad, pero demos por buenas las palabras de la ministra. Recuerdo que hay medicamentos como la cloperastina, la acetilcisteína o ciertos geles de antiinflamatorios que, a pesar de ser reembolsados por el sistema sanitario, tienen una efectividad, cuando menos, dudosa. ¿Qué problema hay pues en dejar de financiar medicamentos que aportan muy poco o nada? Así podríamos (teóricamente) «desviar» ese coste de oportunidad, destinando esos recursos a usos donde resultaran más útiles. Visto así, no suena mal, ¿no?

Y punto dos, la sugerencia de «poder acudir a algún producto natural». Esta sería la parte discutible, pero es que no propone sustituir tratamientos que funcionan por otros que no: simplemente es cambiar algo inútil… por otra cosa igual. Si tienes gases, en vez de tomar una pastilla de simeticona, bébete una manzanilla. Con la diferencia de que entonces esa exigencia de medicalización de condiciones banales (gripes, hematomas) no la sufriría el bolsillo del contribuyente; suprimido el reembolso de medicamentos inútiles, el uso particular en su lugar de productos naturales sería un «impuesto» a la ignorancia o la superstición, como la lotería de Navidad. Si ahora alguien insiste en que le receten los sobrecitos naranjas para el catarro aunque el médico le asegure que no funcionan, yo estoy pagando su creencia de que así se cura antes. Si eso se desfinancia, el incauto que quisiera recurrir a un producto natural pensando que así va a recuperarse más pronto sería quien corriera con los gastos de sus exigencias.

En resumidas cuentas, y siempre según la interpretación personal que uno hace de lo que un periodista cuenta que la ministra dijo (como el juego del teléfono), no me parece que sea una idea como para llevarla a la horca; más bien al contrario, si se piensa fríamante, sí que puede servir para aumentar la eficiencia del sistema sanitario…

EDIT 22h30: Mira, para no saberlo, lo he clavado: Listado de medicamentos propuestos para que Sanidad deje de financiarlos

Durante al menos seis años, mucha gente se empeña en explicarte, y tú en entender y aprender, qué músculos inerva el nervio radial, por qué la atropina acelera el corazón y por dónde se rompe el fémur. También te enseñarán cómo hablar con el paciente y cuándo no firmar un certificado de defunción. En resumen, te explican lo que tú tienes que dar. Pero nadie te explica lo que tu futuro trabajo te va a dar.

Cuando empieces a moverte en el hospital (pero de verdad, no las prácticas de nueve a tres y a la sombra de cinco médicos), te darás cuenta de que hay cosas que no te explicaron. Como la adrenalina que liberas cuando estás en Urgencias y de repente alguien grita «¡Cuarto!». Cómo transmitir que estás tranquilo y aquí no pasa nada mientras intentas que el hijo de esa señora que tus compañeros están reanimando en el cuarto de paradas te cuente en qué punto exactamente del camino al hospital perdió el conocimiento, y por qué tiene la boca llena de sangre. No te explicaron cómo decirle a ese chaval que su madre probablemente ya esté muerta. Y, sobre todo, nadie puede explicarte lo que sentirás cuando vuelvas a salir del cuarto y el hijo os mire y solloce: «Ya sé lo que me vais a decir».

Tampoco te explicaron que es una puta mierda. Por que sí, lo es, no puedes evitar darle la razón cuando lo dice ese hombre cuya mujer no atravesará la puerta de los cuarenta por lo que le diagnosticasteis hace tres meses, y a quien te encuentras por casualidad mientras tú vas a entregar un volante y él ha ido a acompañarla al enésimo escáner en el que le van a confirmar que la nueva quimio tampoco ha servido y los tumores siguen progresando.

No te advirtieron de que tendrías que demostrarle a un hijo que su madre, a la que tú mismo viste morir hace dos horas, efectivamente está muerta. Que lo que él nota al poner la mano sobre su cuello frío, no es el pulso.

Suponías que algún día tendrías que correr, y de hecho por eso siempre duermes vestido, con el busca a tu lado. Pero tampoco te explicaron la sensación de impotencia cuando, después de despertarte a las siete de la mañana con «El tres quince se ha parado», bajar corriendo a la planta, estar un rato machacando, pincha una adrena, y con las palas en las manos listo para desfibrilar, alguien dice: «Lo dejamos» mientras en la cama un hombre da boqueadas como un pez sacado del agua. Ni la desolación al ver que no hay teléfono de familiares en la ficha del paciente, que su móvil sólo tiene tres contactos y que en el único que descuelgan te responden que sí, le conocen, pero no se hacen cargo de nada. Sesenta y seis años y muerto al amanecer del primero de enero, sin que a nadie le importe. Un sobre en el archivo, un nombre en el pliego del certificado de defunción.

Nadie te habrá explicado todo esto que la Medicina te va a dar. Pero, ¿sabes qué? Cuando lleves veintidós horas sin parar de trabajar porque la urgencia estuvo a rebosar, nadie querrá arriesgarse a sortear y que le toque ir a descansar dejando solos a sus compañeros. Y cuando dos horas después, a punto de terminar el turno, veáis morir entre vómitos negros a una mujer cinco minutos después de que entrase por la puerta, todo el equipo de la guardia os iréis juntos a desayunar antes de retiraros a dormir. Entonces te darás cuenta de que, al fin y al cabo, a nadie se lo habían explicado.

La mayoría de las críticas que oigo sobre las JMJ que se están celebrando en Madrid estos días es que suponen un dispendio de dinero público, una alteración del orden y un derroche de medios inauditos: ¿por qué no montar el escenario de Cibeles en la Casa de Campo, donde hace mucho menos calor para no saturar las urgencias con lipotimias, hay más espacio para expandirse y muchas más pecadoras a las que ayudar al estilo del Nuevo Testamento?

Ante este argumento de índole económica oigo la réplica de la publicidad: que las JMJ incrementarán el valor de la marca Madrid, que se oirá hablar de Madrid en todo el mundo, que los turistas nos van a invadir a millares después de esto. ¿Sabéis cuál es el problema? Somos tan egocéntricos que si nuestros telediarios nos meten las JMJ hasta en la sopa, pensamos que fuera pasará igual y será una publicidad tremenda para Madrid. Sin embargo…

• New York Times → Ni una mención en su portada web.
• The Guardian → Ni nombrar las JMJ. Dos enlaces sobre el Madrid-Barça de ayer.
• Le Monde → Un enlace de un blog… por lo de la manifestación laica de ayer.
• Frankfurter Allgemeine Zeitung → Nada. Una noticia sobre el mercado de artes español.

¿Que las JMJ son una propaganda muy buena? Mis cojones. En los periódicos más famosos de cuatro países distintos, la única mención que hacen es por una manifestación en contra de las JMJ. De hecho, una muestra: sin tirar de Wikipedia, ¿cuántos sabéis en qué dos ciudades han sido las últimas JMJ? Este evento sólo es relevante para la gente que asiste a él… y para los ciudadanos a los que importunan. Al resto de la gente se la trae bastante floja.

Ah, y un bonus track: a los que dicen que en España somos unos paletos y que en los demás sitios han estado encantados con sus JMJ… Les recomendaría que refrescasen su memoria.

EDIT 23h30 25/09/11: Como se puede ver en los comentarios, las JMJ sí que han tenido presencia en los medios. Cuando escribí esta entrada era técnicamente correcta, pero en las horas/días posteriores sí que fueron apareciendo distintas menciones incluso en los medios enlazados (algunas sólo un par de horas después de que la publicase). Por lo tanto, y como no me gusta inducir a error en el blog si no es por accidente, quería dejar constancia con este pequeño párrafo. En cuanto al resto de las JMJ y otras valoraciones, cada cual tiene las suyas...

Paseando por Mollat encontré Où va le système de santé français, un pequeño libro muy recomendable que reflexiona sobre el funcionamiento y la evolución histórica del seguro de enfermedad francés. Uno de los autores, André Grimaldi, proporciona esta joya que copio debajo (las cursivas son mías, y dejando el ratón sobre las frases punteadas aparecen algunas aclaraciones):

Quel est l’enjeu de cette réforme néolibérale ?
Il ne s’agit pas, contrairement à ce que l’on peut penser, de diminuer la part du coût de la santé dans le produit intérieur brut du pays. Il s’agit seulement de réduire la part financée par la Sécurité sociale en augmentant celle revenant à la charge des ménages eux-mêmes. Ce « reste à charge » pourra être payé directement par les ménages ou financé par les assurances complémentaires (mutuelles ou assurances privées). […] En effet, la Mutualité prétend faire mieux que la Sécurité sociale en matière de régulation des coûts de santé, bien qu’on ne comprenne pas pourquoi les dirigeants de la Sécurité sociale, nommés par l’État, n’auraient pas cette même volonté. D’autre part, on sait que les frais de gestion et de marketing des mutuelles sont beaucoup plus élevés que ceux de la Sécurité sociale. Et la concurrence, loin d’entraîner une diminution des prix, a une logique inflationniste. Enfin, derrière les mutuelles qui maintiennent le principe de solidarité, avancent plus ou moins masqués les assureurs privés, proposant un financement « à la carte » en fonction du risque de chacun. Il ne fera pas bon avoir une ou plusieurs maladies chroniques coûteuses, et gagner entre une et deux fois le SMIC dans les prochaines années ! Mais cette situation serait rentable pour les assureurs et coûtera moins cher à l’État, du moins à court terme.

¿Qué está en juego en esta reforma neoliberal?
No se trata, al contrario de lo que podamos pensar, de disminuir la parte de gasto sanitario en el PIB. Se trata solamente de reducir la parte financiada por la Seguridad social, aumentando la que queda al cargo de las propias familias. Este «resto a pagar» podrá ser pagado directamente por las familias o financiado por los seguros complementarios (mutuas o seguros privados) […] En efecto, la Mutua pretende hacerlo mejor que la SS en materia de regulación de los costes sanitarios, aunque no se comprende por qué los dirigentes de la SS, nombrados por el Estado, no habrían de tener esta misma intención. Por otra parte, sabemos que los gastos de gestión y mercadotecnia de las mutuas son mucho más elevados que los de la SS. Y la competencia, lejos de conllevar una disminución de los precios, tiene una lógica inflacionista. Por último, detrás de las mutuas que mantienen el principio de solidaridad, avanzan más o menos enmascarados los seguros privados, proponiendo una financiación «a la carta» en función del riesgo de cada uno. ¡Más vale no tener una o varias enfermedades crónicas ni ganar entre una o dos veces el SMI los próximos años! Pero esta situación sería rentable para los seguros y costaría más barata al Estado, al menos a corto plazo.

Y esto me trae a la mente palabras como copago y similares. Viene bien aprender de los fallos del vecino, para evitar repetirlos uno mismo.

Os prometo que dentro de unas horas tendréis una entrada de las de verdad, tochazo con su bibliografía y toda la pesca. Pero el blog es mío, y me lo follo cuando quiero, así que voy a desfogarme once again. ¿Motivo esta vez? El cambio en el MIR del año 2011. Pero no para lloriquear, sino para ciscarme en todos aquellos hipócritas que emplean la ley del embudo con más soltura que un tabernero envasando garrafón. Así que advierto: modo barra de bar y exabruptos ahead.

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Esta entrada es un desbarre que quiero compartir con vosotros, para que me bajéis a la realidad si creéis que estoy confundido (o hagáis la misma mala leche que yo, si compartís mi planteamiento). Lanzo una pregunta al aire: ¿por qué el Sistema Nacional de Salud financia una crema antibiótica tópica y no la adquisición de dispositivos de retención infantiles? ¿Hace falta que diga cuántas vidas salva el Bactroban y cuántas salvarían silletas decentes en cada culo con pañal?

Me atrevería a aventurar que la razón es que la política sanitaria hace el énfasis en el tratamiento y no en la prevención, probablemente porque los efectos del primero son más obvios que los de la segunda. Ojo: hablo de visibilidad, no de efectividad. Por muy efectiva que sea una medida de prevención primaria, nadie conoce a un no-infartado por no fumar ni ha visto por la calle a un no-parapléjico que se puso el casco. Ahora me diréis: ¡ya, pero se hacen campañas contra el cáncer de mama! Meeeec, error. Prevención secundaria: busca y trata la enfermedad cuando ya ha aparecido. Me curan mi cáncer, soluciona un problema cuando ya existe.

Permitidme que siga elucubrando: ¿a qué puede deberse esta mala distribución de las prioridades? Una apuesta: está causado por el sentimiento arraigado en los ciudadanos de que papá Estado ha de arreglar los problemas del individuo (atención sanitaria, paro, bajas laborales…), pero se crucifican y llenan de oprobio aquellas medidas que inciden antes de la aparición del problema, por su supuesta naturaleza «coercitiva»: al fin y al cabo, ¿no se supone que todos somos libres para fumar donde queramos, comer los bollos que nos dé la gana o echarnos a la mar con un simple bañador y una tabla de windsurf? En una sociedad de derechos sin deberes, es el Estado quien cubrirá nuestra irresponsabilidad mandando a los guardacostas cuando venga la galerna o gastando millones en estatinas para el colesterol. Malgastando en tratar por no haber invertido en evitar.

My two cents. Aplausos y collejas, debajo del rectángulo gris.

No enseñamos ciencia desde la experiencia. La enseñamos desde un libro, justo como la religión. No me extraña que estemos perdiendo.

Gran frase que vi en Microsiervos, y de la que me he acordado a raíz de esta entrada de Shora, con perlas como:

Se enseñan los conocimientos de medicina que se obtienen de la ciencia, sin explicar cómo se han obtenido de ella. […] ¿Qué diferencia habrá cuando al médico en formación o ya formado le coman la oreja? Ninguna, el sistema de enseñanza es exactamente idéntico. Una enseñanza extensa de hechos sin ninguna visión crítica de dónde vienen. ¿Cómo no va a haber gente que no sea capaz de encontrar diferencias, que no sean capaces de ver que el origen del conocimiento científico es sólido por un lado y el homeopático tambaleante por otro, aún entre los médicos? Toda ciencia no convenientemente explicada se percibe como magia. Y cuando se ha visionado la ciencia como magia durante mucho tiempo, es muy difícil que esa persona se dé cuenta cuando alguien viene a contarle el magia potagia.

Porque, esa es otra: ya lo dijo Arthur C. Clarke:

Cualquier tecnología suficientemente avanzada es indistinguible de la magia

Sustitúyase «suficientemente avanzada» por «insuficientemente comprendida», y la frase es igual de válida.

Algunos quizás sepáis que Caja Navarra mantiene lo que ellos denominan «Banca cívica», un programa mediante el cual puedes destinar a los fines que tú decidas una parte de los beneficios que ellos obtienen contigo. Qué buen rollo, ¿que no? Como parte de ese civismo bancario, te envían a casa una vez al año una carta explicando cuánto dejaste en sus arcas y qué han hecho con (parte de) ello. Lo gracioso viene cuando abres el sobre y lees:

Pérdidas de Caja Navarra con usted en 2009: -121,63 euros

Así, sin anestesia ni nada, «caballero, usted es un cáncer para nuestra empresa, y por su culpa vamos a tener que despedir a tres consejeros y dejar de pagar las dietas a otros cinco». Es verdad: no voy sobrado de dinero, ¿debería sentirme culpable por ello? Porque, a pesar de eso,

• Uso mis tarjetas (la Mastercard y la Visa) varias veces al mes, no sea que me cobren la cuota (así le pasan la factura al comerciante en forma de comisión por cada transacción, pero yo no me entero).
• Cuando hago una transferencia internacional me pongo las manos en los huevos, cual futbolista en la barrera, no sea que les entren ganas de cobrarse uno de ellos. Comparado con eso, la comisión por transferencias entre entidades nacionales es calderilla.
• ¡Ah, claro! Y el mantenimiento de cuenta. Que digo yo que tendrán a alguien quitándole el polvo a mis euros una vez por semana, porque si no, no entiendo qué significa.
• Por no hablar de minucias, como las recargas de móvil que hago a través de su web… y con cada una de las cuales mato un gatito y ellos pierden medio euro (o algo).

Y después de todo esto, aún tienen los santos cojones de decirme que les he hecho perder veinte mil pesetas. Ya entiendo: será por el personal de las sucursales físicas que no piso (y que, cuando lo hago, es para esperar casi media hora). O serán los tres céntimos de interés generados en la cuenta el año pasado.

En fin; como sabéis, no soy economista ni nada por el estilo. Quizás entonces sabría un montón de palabras en inglés que explicasen por qué han perdido dinero conmigo. Pero, en mi ignorancia, lo único que sé es que he sentido cómo se reían de mí por correo ordinario.

En este tiempo entre tipos con bata blanca y tipos con batas que dejan el culo al aire, he podido constatar que la calidad de la asistencia médica, al menos la que percibe el paciente, y su satisfacción, no depende de factores técnicos sino de pequeños detalles mucho más corrientes. Al enfermo se la trae bastante floja que le suturen con seda en vez de Prolene™: lo que le importa es que el cirujano no le miraba a la cara en los sesenta segundos que duraba su visita diaria. No he oído a ningún paciente quejarse de aspectos técnicos, pero sí de la atención recibida.

Y no soy el único que se ha dado cuenta. Todos los alternativólogos se han percatado de lo mismo y han hecho de ello su bastión. Sí, les tengo envidia. Envidia de que haya quien se esté lucrando porque algunos de mis compañeros hacen las cosas mal. Y es que, en mi experiencia (y algunos lo admiten manifiestamente), la mayoría de la gente que recurre a terapias pseudomédicas lo hace porque no se ha sentido apropiadamente escuchada por su médico, ese que prestaba más atención a la analítica que a lo que el paciente le contaba.

¿De qué estoy hablando en esta entrada? De dos cosas: empatía y atención (y la segunda se deriva de la primera). Es muy sencillo: párate diez segundos y, como en los videojuegos, cambia el punto de vista, ponte en su lugar. Siéntate en la silla o túmbate en la cama del enfermo y mírate. ¿Qué te pareces? ¿Un médico profesional, un capullo engreído o un incauto superado por la situación? Imagina que esa abuelita brasas es la tuya, que ese hombre cascarrabias es tu padre: ¿actuarías igual? Imagina que estás tumbado en una camilla, tapado con una sábana, y viendo pasar las luces del techo sin saber a dónde te llevan, ¿estarías tranquilo? Imagina que de repente entra una persona en tu habitación, el tercer desconocido en dos días, te destapa y te empieza a pedir que te toques la nariz y muevas el pie. Cómodo, ¿verdad?

¿Qué estoy pidiendo? Nada complicado: sólo unas palabras al paciente, decirle quiénes somos, por qué estamos ahí y qué le vamos a hacer. Mirarle a los ojos y hablar con lenguaje llano: ¡es un enfermo, coño, no un tribunal de oposición! Cuando franquees su puerta, que los trombos sean grumos, las estenosis, estrecheces, y las parestesias, hormigueos. No te preocupes por demostrar tu conocimiento: el paciente ya tiene bien claro que él está jodido y tú eres el médico. Si le dejas preguntar algo, la inmensa mayoría ni siquiera lo harán («confío en usted, doctor»), pero se sentirán reconfortados por haber tenido esa oportunidad. Puedes probar a cronometrar todo esto: apuesto que no llega a un par de minutos. Y, cuando salgas de la habitación, habrán sentido que te importaban. Sí, puede dar por culo cuando estás en la sala y te llaman de urgencias para una consulta, pero no cuesta nada bajar a echar un vistazo. Responderás lo mismo, pero el paciente sentirá que le has prestado atención y que se ha hecho lo que se ha podido.

Honestamente, no entiendo por qué hay médicos que descuidan estos pequeños detalles. Es algo que no cuesta nada: es mucho más sencillo (y barato, y cómodo) emplear un par de minutos hablando con el paciente que mantenerse actualizado leyendo mil revistas y artículos. Entonces, ¿por qué no se hace? Sinceramente, creo que por dos motivos: soberbia o ignorancia (o ambas). Soberbia, porque soy «el doctor» (¿estás seguro, licenciado?), y no tengo por qué perder mi importante tiempo. Ignorancia, no sea que me pregunten y no sepa responder o no sepa explicarme (Einstein dijo «No entiendes realmente algo a menos que seas capaz de explicárselo a tu abuela.»). Y un último punto: cuando te empiece a molestar que el paciente está inquieto, irascible, deprimido, acuérdate, pequeño cabrón con ínfulas, que tú no te irás a dormir esta noche con un cáncer de colon.

EDIT 07/06/10 0200: Me corrige muy apropiadamente mi anestesista favorita: olvidé un factor más, a añadir a la soberbia y la ignorancia. El cansancio. Cierto, los pacientes no tendrían que pagar que la guardia haya sido una mierda (o que tengamos al crío con gastroenteritis y no hayamos podido pegar ojo). Pero la realidad es la que es, y muchas veces no podemos estar en las condiciones que nos gustaría para atender al enfermo como se lo merece. Bueno, tal vez siendo conscientes de ello podamos intentar paliarlo, y recordar que no debe servirnos de excusa: bastante la podemos cagar ya por el hecho de estar cansados, como para encima permitirnos alguna licencia.