Per Ardua ad Astra

Más de un mes hace de la última entrada. Y no me gusta tener el blog tanto tiempo parado, pero el hospital, las visitas a mi nuevo hogar alegremente recibidas y, durante la última semana, mi orgullosa participación en Amazings 2011 me han hecho tenerlo descuidado.

Sin embargo, no me he olvidado de él ni mucho menos (de hecho, hoy mismo, en el vuelo de vuelta, ya iba pergeñando una nueva entrada); ahora mismo están en la recámara y a punto de salir los próximos días:

• La chispa de la vida (¿qué es un desfibrilador?).
• Móviles y cáncer: ¿razones o suspicacia?
• Pulsioximetría: calculando el oxígeno en tu sangre.

Y, como siempre, se aceptan sugerencias o cualquier otro comentario que queráis hacer.

La mayoría de las críticas que oigo sobre las JMJ que se están celebrando en Madrid estos días es que suponen un dispendio de dinero público, una alteración del orden y un derroche de medios inauditos: ¿por qué no montar el escenario de Cibeles en la Casa de Campo, donde hace mucho menos calor para no saturar las urgencias con lipotimias, hay más espacio para expandirse y muchas más pecadoras a las que ayudar al estilo del Nuevo Testamento?

Ante este argumento de índole económica oigo la réplica de la publicidad: que las JMJ incrementarán el valor de la marca Madrid, que se oirá hablar de Madrid en todo el mundo, que los turistas nos van a invadir a millares después de esto. ¿Sabéis cuál es el problema? Somos tan egocéntricos que si nuestros telediarios nos meten las JMJ hasta en la sopa, pensamos que fuera pasará igual y será una publicidad tremenda para Madrid. Sin embargo…

• New York Times → Ni una mención en su portada web.
• The Guardian → Ni nombrar las JMJ. Dos enlaces sobre el Madrid-Barça de ayer.
• Le Monde → Un enlace de un blog… por lo de la manifestación laica de ayer.
• Frankfurter Allgemeine Zeitung → Nada. Una noticia sobre el mercado de artes español.

¿Que las JMJ son una propaganda muy buena? Mis cojones. En los periódicos más famosos de cuatro países distintos, la única mención que hacen es por una manifestación en contra de las JMJ. De hecho, una muestra: sin tirar de Wikipedia, ¿cuántos sabéis en qué dos ciudades han sido las últimas JMJ? Este evento sólo es relevante para la gente que asiste a él… y para los ciudadanos a los que importunan. Al resto de la gente se la trae bastante floja.

Ah, y un bonus track: a los que dicen que en España somos unos paletos y que en los demás sitios han estado encantados con sus JMJ… Les recomendaría que refrescasen su memoria.

EDIT 23h30 25/09/11: Como se puede ver en los comentarios, las JMJ sí que han tenido presencia en los medios. Cuando escribí esta entrada era técnicamente correcta, pero en las horas/días posteriores sí que fueron apareciendo distintas menciones incluso en los medios enlazados (algunas sólo un par de horas después de que la publicase). Por lo tanto, y como no me gusta inducir a error en el blog si no es por accidente, quería dejar constancia con este pequeño párrafo. En cuanto al resto de las JMJ y otras valoraciones, cada cual tiene las suyas...

Andrés es un chaval simpático, deportista, no fuma y sólo bebe a veces cuando sale el fin de semana; ya sabes, fiesta, copas, bailar y, si hay suerte, una chica con buen juego de caderas, generalmente con Control, pero nunca se sabe. Aunque de esto ya hace tiempo, porque lleva varios meses con la misma chica: novia, curro fijo y una salud como un roble, la receta de la felicidad.

Sin embargo, un día Andrés tose raro, seco, y le empieza a faltar el aire. Va a Urgencias, y una radiografía atípica, una analítica con una cosa extraña y un residente sagaz a las tantas de la noche se juntan en el momento apropiado para pedir un test rápido. Positivo.

Andrés es ingresado «para estudio». Se le sacan tubos y tubos de sangre, y nos pregunta: no, no buscamos un cáncer. Por si nos quedaba alguna duda, en su sangre hay más virus que glóbulos rojos. Andrés, el chaval afortunado que nunca había ingresado en un hospital, tiene SIDA. Pero no te preocupes, Andrés, que afortunadamente hemos avanzado mucho; los tratamientos han conseguido transformarlo en una enfermedad crónica, esto no son los ochenta, donde la gente moría por el SIDA.

Le ponemos sus antibióticos y al primer día mejora, se siente bien, ¡casi no se cree que esté enfermo! Al tercero le sale un sarpullido por todo el cuerpo: mala suerte, pero no es algo raro. Cambiamos al tratamiento B, y todo vuelve a ir viento en popa… hasta que, a los días, vuelve a faltarle el aire. La mascarilla con oxígeno ya no será suficiente: hay que llevarle a la UCI para meterle un tubo que le ayude a respirar. Su organismo se queja, los pulmones se vuelven rebeldes, la tensión cae, hay que meterle líquidos a chorro, fármacos gota a gota para mantenerlo con vida. Se le hincha la cara, se le secan las manos: día tras día, Andrés va cayendo en el lado oscuro de los porcentajes.

Y tú, residente, has visto tu primer caso de esa enfermedad que aparece cuando y donde menos te lo esperas, esa que los tratamientos han conseguido transformar en crónica: «esto no son los ochenta, donde la gente moría por el SIDA.» Y te sientes tan hipócrita al recordar que se lo dijiste hace unas semanas…

Hay gente que piensa que los médicos somos unos capullos arrogantes que despreciamos los remedios que nos brinda la naturaleza. Lo primero puede ser verdad, pero lo segundo, ni de coña.

Y es que nosotros sabemos bien que, si un paciente tiene un dolor muscular, la corteza de sauce le vendrá de perlas, lo mismo que si ha sufrido un infarto. Si padece una arritmia, quizás queramos recomendarle una infusión de unas bayas negras para acelerar el corazón, o de otras flores peludas que recuerdan a campanitas, para frenarlo. O de trébol dulce (fermentado y mohoso, que es más sabroso) para evitar las consecuencias de esa arritmia.

Pero ojo: no sólo usamos las plantas para el corazón. También para los tumores: en el linfoma de Hodgkin recurriremos a esa Vinca rosea que tenemos plantada en el jardín trasero. O, si nuestro jardín es más grande y en él crece algún tejo, podremos coger su corteza para tratar un cáncer de mama.

Sólo que nosotros, en ese afán obsesivo de controlar todas las variables para intentar cagarla lo menos posible, no solemos recomendar que te tomes una infusión. Porque unas veces estará más diluida y otras más densa, y las plantas de este prado tienen las sustancias más concentradas y las del aquel monte son más flojitas. Y claro, si se te va la mano con la corteza de sauce quizás tampoco pase nada, pero como desfases con las bayas, lo mismo no lo cuentas… Por estas cuatro tonterías no hacemos como en la Edad Media, y en vez de elixires y cataplasmas en su lugar preferimos recetar un comprimido de Aspirina, medio de Sintrom, una ampolla de atropina o 500 mg de vincristina. Preferimos dártelo en forma de pastillas, con una dosis exacta y controlando que no vaya ninguna otra sustancia que no debiera estar ahí y que pueda tocarnos las narices.

Así que ya sabes: al próximo que diga que los médicos pasamos de los remedios naturales… dale un enlace a esta entrada.

Es lo que me infunde este médico tras leer su informe. ¿Por qué? No es por su eterno currículum incluyendo logros variopintos estilo «Presidente de la Comunidad de Vecinos». Atención al pie de página…

¿Cómo decirle a ese hombre que disfrutaba paseando por el parque, hasta que hace una semana le empezó a faltar el aire, que tiene un tumor que le aplasta un pulmón y se ha extendido por el tórax, el hígado y el abdomen?

¿Cómo decirle a ese hombre, más joven que tu padre, que lo único que puedes hacer es ponerle la mano en el hombro y darle parches de morfina?

¿Cómo decirle a esa mujer que vino porque se notaba la piel algo amarilla que la cirugía de su cáncer digestivo sólo conseguirá retrasar unos meses su muerte?

¿Cómo decirle que entonces ya no habrá quien pasee con su marido cogiéndole de la mano, cuidando que el Parkinson no haga que se caiga al suelo?

¿Cómo decirle a esa anciana que hace unos días empezó a notar dificultad al tragar que se morirá por una embolia pulmonar antes incluso de que sepamos de dónde han salido esos bultos que tiene en el pulmón, el hígado y la pelvis?

¿Cómo decirle a esa chica que lleva tres días tropezándose al andar y con medio cuerpo acorchado que su cabeza está llena de cosas que seguirán creciendo durante unas semanas más?

¿Cómo decirle a su padre que las inyecciones que han hecho que vuelva a caminar, en realidad no la han curado como él cree sino que sólo están aplazando unos días los síntomas?

En fin, ¿cómo decirles que ya se acabó la batalla antes de empezar a luchar, que no hay munición en el cargador y la única salida es levantar los brazos y esperar al enemigo?

Es una producción para el American College of Cardiology, y cada vez que lo veo me gusta más; no sé si es su exactitud técnica y anatómica, la calidad del modelado en 3D o el repaso que hace de las técnicas intervencionistas más destacadas. Pero en cualquier caso, es gracias a esto último por lo que lo traigo al blog. Son cinco minutos de imágenes que aprovecharé para contar, muy resumidamente, algunos de los procedimentos que se hacen en cardiología intervencionista.

Stenting.
El stenting consiste en hinchar un balón para dilatar una estrechez en un vaso (angioplastia) y «apuntalarlo» con un muelle expandible (stent). Es el tratamiento de referencia para el infarto agudo de miocardio, entre otras enfermedades. Y como ya tenemos una entrada entera que explica la técnica, aprovecharé el vídeo para descifrar cada uno de los pasos que aparecen. Primero nos enseñan cómo queda el stent desplegado sobre el globo hinchado. Después vamos a la ingle del enfermo y pinchamos la arteria femoral con una aguja. Claro: como es una arteria, la sangre saldrá a chorritos unos segundos hasta que metamos la guía. Esto es lo que se llama técnica de Seldinger: introducimos fácilmente una fina guía metálica y sobre ella deslizaremos todos los accesorios que queramos meter. Tras esto pasamos el introductor, que es el puerto de entrada para el resto de dispositivos que pasemos (grosso modo, sirve a la vez de embudo y de válvula [mira esa cosita blanca en el extremo de fuera]). La cámara ahora nos hace un recorrido por la arteria estrechada y llena de grasa: eso es lo que queremos arreglar. Para eso vemos que avanzan otra guía metálica y, sobre ella, el catéter con el globo y el stent plegado. Lo inflan (a presiones tan altas como 12 kg/cm²) y así dilatan y sujetan la pared del vaso.
Claro que entonces tenemos las plaquetas de la sangre que pueden pegarse al muelle y repetir la oclusión: lo evitamos dando clopidogrel, un «antiadhesivo» para la sangre (como la aspirina).
Y una vez terminado, la punción arterial por la que hemos entrado se cierra con un sistema como StarClose o AngioSeal… o el que aparece en el vídeo, que no lo conozco.

Ablación de fibrilación auricular.
La fibrilación auricular es una arritmia bastante común entre la gente de una cierta edad¹ (si conocéis a alguien que tome Sintrom™, muy probablemente sea por eso): hace que las aurículas no se contraigan, permitiendo que la sangre se remanse y forme trombos que luego podrán causar un ictus. Vamos, una putada. Lo curioso de esa arritmia es que a veces se debe a que por ahí (en la vena cava, en las venas pulmonares…) hay focos ectópicos, que generan impulsos a su bola: si conseguimos poner unos «tabiques» aislantes bloquearemos esos focos y detendremos la arritmia.
Así que hacemos como antes: entramos en un vaso (en este caso es una vena, porque nos resulta más cómodo) y llegamos hasta las cavidades derechas del corazón. Pero nosotros queremos poner el «aislante» en la aurícula izquierda, de modo que atravesaremos el septo interauricular (que en el vídeo se ve como un agujerito tapado por tejido) para llegar a donde queremos. Primero metemos una guía, y sobre ella deslizamos un catéter con el que fulguraremos la pared de la aurícula² en la base de las venas pulmonares. Para eso hacemos pasar una corriente de radiofrecuencia que calentará la pared hasta unos 60ºC durante breves segundos (no más, que la pared es finita y tampoco se trata de asar un chuletón a la brasa), formando una cicatriz fibrosa que hará de aislante y detendrá los impulsos «anárquicos».

Implantación percutánea de válvula aórtica.
Esta técnica es la leche. Se hizo por primera vez en 2002³, y ya se practica en todos los servicios de Cardiología de una cierta envergadura. Se emplea para tratar la estenosis aórtica, una estrechez de la válvula que controla la salida de sangre del corazón al resto del organismo. El problema de esta enfermedad es que tiene una mortalidad muy alta: desde que los enfermos empiezan a tener síntomas, la mitad de ellos mueren antes de dos años⁴. Y hasta ahora se arreglaba con una cirugía a corazón abierto: se paraba el corazón, se serraba el esternón y se hacía fluir la sangre por una máquina que la movía y oxigenaba (circulación extracorpórea) mientras los cirujanos cosían una válvula nueva. Claro, que si el paciente estaba malito (algo común entre los ancianos, que son los que más tienen esta enfermedad), lo mismo se te moría en quirófano… por lo que se prefería no operar.
Entonces apareció la implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI), que permite cambiar la válvula aórtica sin abrir en canal al paciente, y con unos resultados tremendos (estudio PARTNER³). Pero antes de implantar la válvula tenemos que hacer desaparecer la que había: para eso dilatamos un balón que la desgarre, y después hinchamos otro globo que lleva plegada una válvula biológica (hecha con pericardio de vaca).
Frikidato para los que estén interesados: esta técnica es de elección en enfermos que no son candidatos a cirugía, pero ¿y si las comparamos en igualdad de condiciones, a ver cuál es mejor? Pues la respuesta ya no está tan clara⁵: nadie da duros a cuatro pesetas…

Anuloplastia con anillo de Carpentier.
Esta técnica es la única que no me encaja en el vídeo: no es de cardiólogos sino de cirujanos cardíacos (i.e. no es mínimamente invasiva), y es algo viejuna. Se emplea para tratar la insuficiencia mitral: las dos valvas de la válvula mitral no ajustan del todo bien, así que cuando el corazón late la válvula no se cierra del todo y hay una cantidad de sangre que refluye desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda, provocando su dilatación (y fibrilación auricular en muchos casos) y dañando la circulación pulmonar. Lo que conseguimos al coser el anillo es aproximar las dos valvas de la válvula, mejorando el cierre y la insuficiencia.
Otro frikidato: el equivalente intervencionista es el MitraClip™, evaluado en el estudio EVEREST II⁶ (y retirado del mercado temporalmente tras haberse detectado tres fallos).

Por último, un bonus: si queremos hablar del estado del arte en cardiología intervencionista, personalmente he echado de menos el IVUS, una técnica de imagen por ultrasonidos intravasculares en la que el transductor (lo que les pasan a las embarazadas por encima de la tripa) es un catéter que llevamos hasta la coronaria que queremos, y el Watchman, una especie de «paracaídas» que ocluye la orejuela, siendo una alternativa al tratamiento con Sintrom en la fibrilación auricular⁷.

Bibliografía:
¹: Go AS et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001 May 9;285(18):2370-5.
²: Chen SA et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation. 1999 Nov 2;100(18):1879-86.
³: Cribier A et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002 Dec 10;106(24):3006-8.
⁴: Leon MB et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010 Oct 21;363(17):1597-607.
⁵: Smith CR et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2187-98.
⁶: Feldman T et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med. 2011 Apr 14;364(15):1395-406.
⁷: Holmes DR et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009 Aug 15;374(9689):534-42.

Seguro que todos los varones que leéis esto habéis observado que ciertas mujeres (y también algunos hombres) tienen dos hoyuelitos marcados en esa parte donde la espalda pierde su nombre. Y muchos de vosotros le encontraréis un punto sensual. Lo que no sabéis es que su atractivo no es poder usarlos para reposar los pulgares, sino que indican quién podría ser una buena madre.

Al menos en lo que se refiere al momento del parto, claro. Esos «hoyuelos de Venus», como también se les llama a veces, son dos vértices del romboide de Michaelis. Debe su epónimo al obstetra que lo describió en el siglo XIX, el alemán Gustav Adolph Michaelis, y anatómicamente se corresponden con las articulaciones sacroilíacas. Lo interesante es que la distancia entre los hoyuelos (lo que sería la diagonal transversa del romboide) es una indicación indirecta del tamaño de la pelvis y, por tanto, del ‘canal del parto’ y la facilidad para parir^{1, 2}, igual que lo son la altura de la madre o la anchura de sus caderas (¿entendéis ahora por qué algunos hombres preferimos las mujeres con silueta de guitarra?).

Ahora que lo sabéis, ya tenéis una excusa (si es que era necesaria) para mirar a esas rabadillas que asoman cuando aprieta la temperatura…

Bibliografía:
¹: Rozenholc AT, Ako SN, Leke RJ, Boulvain M. The diagnostic accuracy of external pelvimetry and maternal height to predict dystocia in nulliparous women: a study in Cameroon. BJOG. 2007 May;114(5):630-5.
²: Liselele HB, Boulvain M, Tshibangu KC, Meuris S. Maternal height and external pelvimetry to predict cephalopelvic disproportion in nulliparous African women: a cohort study. BJOG. 2000 Aug;107(8):947-52.

Respuesta corta: no.

Pero seguro que muchos habéis recibido alguna vez esta presentación en la que se explica cómo una persona, tosiendo, puede sobrevivir a un ataque al corazón. La verdad es que las diapositivas son bastante atrevidas: un dolor torácico no siempre implica que te estés infartando (¿en qué consiste un infarto?), y aunque la mitad de los infartados mueren antes de llegar al hospital¹, una arritmia letal puede aparecer en cualquier momento independientemente del dolor. Así que es inútil empezar a toser si sientes dolor en el pecho.

Sin embargo, una de cal y una de arena, creo que esta es la primera vez que recibo un mail en cadena (gracias al Mapache por el aviso) que tiene algo de razón. Y es que existe algo parecido a la RCP por tos, que en ciertos contextos podría funcionar. Antes de meternos en harina, dejémonos de mariconadas: lo que realmente salva vidas es llamar rápido al 112, iniciar un masaje cardiopulmonar (ved el vídeo de estas simpáticas mozas, premio al que detecte el/los fallo/s) y usar un desfibrilador lo antes posible.

Así pues, la RCP por tos tiene sólo un interés teórico, una frikicuriosidad. Descrita en 1976², consiste en toser fuertemente, a intervalos de uno o dos segundos, cuando el corazón tiene una arritmia que le impide latir (la pregunta obvia: y si no está conectado a un monitor cardíaco, ¿cómo narices sabe eso el paciente antes de caerse desplomado al suelo?). Con esta tos conseguimos unos picos de presión arterial similares a los del latido normal^3,4, que mantienen el riego cerebral durante unos breves segundos, no más de un minuto. Tiempo suficiente para traer el carro de paradas o, en ciertos casos, para que termine la arritmia⁴.

Pero la pregunta clave es: ¿cómo funciona esta «RCP por tos»? ¿Realmente sirve como una forma de reanimación? Con el masaje cardíaco clásico, el que vemos en películas y series, presionamos el tórax y propulsamos una (pequeña) cantidad de sangre, que es la que mantiene vivos los órganos. Sin embargo, al toser esto no está tan claro… Algunos⁵ ven moverse la sangre (bueno, el contraste radiológico) cuando tosemos, así que suponen que la presión en los pulmones hace que sus vasos drenen en la parte izquierda del corazón y que la sangre fluya a través de las válvulas abiertas (recuerda que las válvulas impiden que la sangre retroceda, no que avance). Sin embargo, otros no consiguen ver eso usando ecografía, así que deducen que realmente la tos simplemente mantiene elevada la presión arterial, pero sin que exista un auténtico flujo de sangre^6,7: por eso el paciente pierde igualmente el conocimiento tras unos segundos, agotado el oxígeno de la sangre que había en su cerebro.

Sea como fuere, todos coinciden en que esta acción sólo retrasa unos segundos la pérdida de consciencia, por lo que independientemente de su mecanismo, no sirve en absoluto como un método de reanimación (de hecho, ni siquiera se menciona en las últimas guías de reanimación del European Resuscitation Council⁸). Así que, si quieres salvar una vida, no lo olvides que la única forma es:

• Llama al 112, pide ayuda.
• Inicia un masaje cardíaco (machaca el pecho, ni siquiera es necesario que hagas el boca a boca⁸).
• Intenta conseguir un desfibrilador automático: lo hay en numerosos sitios con afluencia de público tales como terminales de aeropuerto, centros comerciales, polideportivos…

Bibliografía:
¹: Marrugat J, Elosua R, Gil M. Muerte súbita (I). Epidemiología de la muerte súbita cardíaca en España. Rev Esp Cardiol. 1999;52(9):717-25.
²: Criley JM, Blaufuss AH, Kissel GL. Cough-induced cardiac compression. Self-administered form of cardiopulmonary resuscitation. JAMA, 1976 Sep 13;236(11):1246-50.
³: Girsky MJ, Criley JM. Images in cardiovascular medicine. Cough cardiopulmonary resuscitation revisited. Circulation. 2006 Oct 10;114(15):e530-1.
⁴: Jafary FH. Cough-assisted maintenance of perfusion during asystole. Can J Cardiol. 2008 Oct;24(10):e76.
⁵: Criley JM, Niemann JT, Rosborough JP, Hausknecht M. Modifications of cardio-pulmonary resuscitation based on the cough. Circulation. 1986; 74 (suppl IV): 42–50.
⁶: McLachlan CS, Yow SZ, Al-Anazi M, El Oakley RM. Letter by McLachlan et al regarding article, «Cough cardiopulmonary resuscitation revisited». Circulation. 2007 May 15;115(19):e460; author reply e461.
⁷: Cohen A, Gottdiener J, Wish M, Fletcher R. Limitations of cough in maintaining blood flow during asystole: assessment by two-dimensional and Doppler echocardiography. Am Heart J. 1989 Sep;118(3):474-9.
⁸: Koster RW et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation. 2010 Oct;81(10):1277-92.

Paseando por Mollat encontré Où va le système de santé français, un pequeño libro muy recomendable que reflexiona sobre el funcionamiento y la evolución histórica del seguro de enfermedad francés. Uno de los autores, André Grimaldi, proporciona esta joya que copio debajo (las cursivas son mías, y dejando el ratón sobre las frases punteadas aparecen algunas aclaraciones):

Quel est l’enjeu de cette réforme néolibérale ?
Il ne s’agit pas, contrairement à ce que l’on peut penser, de diminuer la part du coût de la santé dans le produit intérieur brut du pays. Il s’agit seulement de réduire la part financée par la Sécurité sociale en augmentant celle revenant à la charge des ménages eux-mêmes. Ce « reste à charge » pourra être payé directement par les ménages ou financé par les assurances complémentaires (mutuelles ou assurances privées). […] En effet, la Mutualité prétend faire mieux que la Sécurité sociale en matière de régulation des coûts de santé, bien qu’on ne comprenne pas pourquoi les dirigeants de la Sécurité sociale, nommés par l’État, n’auraient pas cette même volonté. D’autre part, on sait que les frais de gestion et de marketing des mutuelles sont beaucoup plus élevés que ceux de la Sécurité sociale. Et la concurrence, loin d’entraîner une diminution des prix, a une logique inflationniste. Enfin, derrière les mutuelles qui maintiennent le principe de solidarité, avancent plus ou moins masqués les assureurs privés, proposant un financement « à la carte » en fonction du risque de chacun. Il ne fera pas bon avoir une ou plusieurs maladies chroniques coûteuses, et gagner entre une et deux fois le SMIC dans les prochaines années ! Mais cette situation serait rentable pour les assureurs et coûtera moins cher à l’État, du moins à court terme.

¿Qué está en juego en esta reforma neoliberal?
No se trata, al contrario de lo que podamos pensar, de disminuir la parte de gasto sanitario en el PIB. Se trata solamente de reducir la parte financiada por la Seguridad social, aumentando la que queda al cargo de las propias familias. Este «resto a pagar» podrá ser pagado directamente por las familias o financiado por los seguros complementarios (mutuas o seguros privados) […] En efecto, la Mutua pretende hacerlo mejor que la SS en materia de regulación de los costes sanitarios, aunque no se comprende por qué los dirigentes de la SS, nombrados por el Estado, no habrían de tener esta misma intención. Por otra parte, sabemos que los gastos de gestión y mercadotecnia de las mutuas son mucho más elevados que los de la SS. Y la competencia, lejos de conllevar una disminución de los precios, tiene una lógica inflacionista. Por último, detrás de las mutuas que mantienen el principio de solidaridad, avanzan más o menos enmascarados los seguros privados, proponiendo una financiación «a la carta» en función del riesgo de cada uno. ¡Más vale no tener una o varias enfermedades crónicas ni ganar entre una o dos veces el SMI los próximos años! Pero esta situación sería rentable para los seguros y costaría más barata al Estado, al menos a corto plazo.

Y esto me trae a la mente palabras como copago y similares. Viene bien aprender de los fallos del vecino, para evitar repetirlos uno mismo.