Per Ardua ad Astra

Echemos un vistazo a la filiación del imputado: esta llamada «gripe A» es un tataranieto de la gripe de 1918, un descendiente directo de una familia que ese mismo año migró por primera vez de los humanos a los cerdos¹. Instalada en este país porcino, la gripe se ha ido casando con distintas parejas hasta dar lugar a la versión que hoy amenaza nuestra especie (efecto de relámpago y trueno). Veamos su genealogía con un poco más de detalle…

El virus de la «gripe española» de 1918 era un virus de gripe que saltó desde las aves a los humanos y los cerdos casi simultáneamente, y que se propagó rápidamente entre nosotros al ser un desconocido para nuestro sistema inmunitario. En los humanos este virus se mantuvo con pequeñas mutaciones anuales hasta la pandemia^* de 1957, año en el que desapareció por la competencia de una nueva cepa: el H2N2, mezcla del de 1918 con tres genes aviares. Aquel H1N1 no reapareció en humanos hasta 1977 (se cree que por un accidente de laboratorio³), año en el que coexistieron por primera vez dos subtipos de gripe: el «nuevo antiguo» H1N1 y el estacional H3N2 (el cual, a su vez, en 1968 había reemplazado al anterior H2N2 provocando la subsiguiente pandemia)¹.

Esquema de los genotipos de los distintos influenzavirus en humanos (adaptado de NEJM).

Durante todo este tiempo, el A/H1N1 «clásico» pervivió en los cerdos americanos y europeos; empero, a finales de los 70 en Europa y China (pero no en EE.UU.) fue reemplazado por otro H1N1 de origen aviar, que sustituyó al americano original. Recapacitemos un momento. Tenemos entonces tres virus principales diferentes:

• El A/H1N1 clásico norteamericano, en cerdos,
• El A/H1N1 eurasiático aviar, también en cerdos, y
• El A/H3N2 en humanos (el A/H1N1 humano resurgido en 1977, aunque siguió pululando, lo hacía de una manera más marginal⁴).

¿Me seguís hasta aquí? Pues vamos con el cuarto en discordia: en 1998 se documentó la aparición en cerdos americanos de un triple recombinante porcino con genes del A/H1N1 clásico porcino, A/H3N2 humano y un aviar que pasaba por allí. Este recombinante ha infectado a humanos en repetidas ocasiones desde entonces⁵, si bien no eran más que casos puntuales; no obstante, permitidme una pequeña digresión, y es que la transmisión de gripe desde cerdos a humanos es algo que ocurre en todo el mundo desde hace décadas⁶, especialmente en trabajadores del sector.

Esquema de la evolución de los influenzavirus en cerdos (adaptado de NEJM).

Y coged un poco de aire, que estamos terminando. A este lado del Atlántico, el virus A/H1N1 eurasiático. Al otro, el triple recombinante A/H1N1. Ahora hacemos que se encuentren y, ¡tachán! Tenemos un «nuevo» virus, el A/California/04/2009⁷, que abre los telediarios de medio mundo y al que la gente se refiere como «gripe porcina» o «nueva gripe» (¡como si fuese el único!). Este bicho es una mezcla de seis genes del triple recombinante americano (de los que tres proceden del H1N1 de 1918), con otros dos genes (NA y M) de la cepa porcina eurasiática. Sin embargo, en este último matrimonio el virus ha salido ganando notablemente: el gen M adquirido porta una mutación que le hace resistente a los adamantanos, uno de los dos tratamientos contra la gripe junto con los inhibidores de la neuraminidasa (como el Tamiflu™).

Último paso en la génesis del virus pandémico (adaptado de NEJM).

Espero haberlo explicado con la suficiente claridad para que se entienda; a mí me costó varias horas de tren hacerme una idea de esta telenovela venezolana… Pero las daré por bien empleadas si he conseguido sintetizarlo con claridad.

^* → «Por convención, el término «pandemia» de gripe ha sido reservado para epidemias globales de gripe causadas por virus con nuevos subtipos H; no se ha aplicado consistentemente a epidemias ampliamente extendidas o globales resultantes de otros cambios genéticos víricos.»²

Bibliografía:
¹: Historical perspective – Emergence of influenza A (H1N1) viruses. N Engl J Med. 2009 Jul 16;361(3):279-85. Epub 2009 Jun 29.
²: The persistent legacy of the 1918 influenza virus. N Engl J Med. 2009 Jul 16;361(3):225-9. Epub 2009 Jun 29.
³: Antigenic similarity of influenza A (H1N1) viruses from epidemics in 1977-1978 to «Scandinavian» strains isolated in epidemics of 1950-1951. Virology. 1978 Sep;89(2):632-6. (apud nº 1).
⁴: Global patterns in seasonal activity of influenza A/H3N2, A/H1N1, and B from 1997 to 2005: viral coexistence and latitudinal gradients. PLoS One. 2007 Dec 12;2(12):e1296.
⁵: Triple-reassortant swine influenza A (H1) in humans in the United States, 2005-2009. N Engl J Med. 2009 Jun 18;360(25):2616-25. Epub 2009 May 7.
⁶: Cases of swine influenza in humans: a review of the literature. Clin Infect Dis. 2007 Apr 15;44(8):1084-8. Epub 2007 Mar 6.
⁷: Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009 Jun 18;360(25):2605-15. Epub 2009 May 7.

Como no podía ser menos, en esta santa casa también vamos a tratar el tema de la gripe A. Y, como no podía ser menos en esta santa casa, toda entrada requiere su documentación previa.

Entre los datos que buscaba se encontraba una explicación del hecho de que la gripe A se cebase con la gente joven: ¿qué tendrá el virus contra nosotros? Una vez encontrada la información, y como anticipo de las entradas gruesas que están en el horno, la comparto con vosotros.

Por lo que he leído, parece que esa mayor incidencia (más casos) y morbilidad (más graves) del virus en jóvenes tiene dos posibles explicaciones. La de la incidencia es bien sencilla: se denomina sesgo diagnóstico, y puede llevar a multiplicar la contagiosidad aparente de una enfermedad. Se explica porque ciertos colectivos (vg. escolares) son más proclives que otros a ser diagnosticados: es más factible que una madre lleve al médico al niño de dos años («¿qué tendrá?») a que vaya el abuelete de setenta («esto no es más que un catarro: ¡en mis tiempos, eso sí eran pulmonías!»), del mismo modo que se hacen más análisis masivos en guarderías o colegios que en fábricas o residencias de ancianos. Este efecto se maximiza cuando la enfermedad tiene un curso benigno, como un catarro o una gastroenteritis, haciendo que el paciente no acuda al médico y muchos casos queden sin diagnosticar¹.

Por otra parte, hay otro mecanismo mucho más jugoso que explicaría tanto los contagios como su gravedad en la gente joven, y es el hecho de que los más mayores ya están inmunizados contra la gripe A. Y no, no tiene nada que ver con las vacunas anuales. Esa inmunización se debe a que la llamada «nueva gripe» tiene tanto de nueva como yo de cura: genealógicamente (lo veremos el próximo día) es descendiente directa de la de 1918, y estuvo campando a sus anchas entre los humanos hasta 1957. Por lo tanto, es muy probable que la gente que hoy tiene más de cincuenta y pico años ya hubiese pasado una forma similar de «gripe A» en su juventud, lo cual les proporciona una memoria inmunológica², y especialmente si atendemos al concepto de «pecado antigénico original»³, que mantiene que el sistema inmunitario tiende a producir anticuerpos de manera predominante contra los antígenos de la primera variante del virus de la gripe al cual se exponen. O, en otras palabras, que las personas expuestas al H1N1 en su niñez podrán responder a él más eficazmente.

Una aclaración: como los más sagaces habrán observado, el último punto tiene un agujero. Es posible que sepáis que el H1N1 volvió a circular entre humanos desde 1977: ¿por qué entonces esa gente no habría de gozar de la misma protección que los mayores? La explicación es simple: si bien el H1N1 (no el triple recombinante pandémico, sino un hermano suyo) ha permanecido en circulación hasta hoy, su incidencia es bastante modesta⁴, lo cual explicaría que pocas personas hayan estado expuestas y que, a nivel poblacional, no cuenten con esa protección inmunológica.

Y esto es todo por hoy. Ya de vuelta en mi base habitual, prometo terminar en los próximos días las demás entradas sobre gripe para compartirlas con vosotros. Y, entre tanto, ya sabéis: no hagáis demasiado caso a los médicos…

Bibliografía:
¹: Coming to grips with foodborne infection – peanut butter, peppers, and nationwide salmonella outbreaks. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):949-53. Epub 2009 Feb 11.
²: Severe respiratory disease concurrent with the circulation of H1N1 influenza. N Engl J Med. 2009 Aug 13;361(7):674-9. Epub 2009 Jun 29.
³: Inmunidad adaptativa a la infección. En: Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik MJ. Inmunobiología: el sistema inmunitario en condiciones de salud y enfermedad. 2ª ed., Masson; 2003, p.418
⁴: Global patterns in seasonal activity of influenza A/H3N2, A/H1N1, and B from 1997 to 2005: viral coexistence and latitudinal gradients. PLoS One. 2007 Dec 12;2(12):e1296.