Per Ardua ad Astra

En este tiempo entre tipos con bata blanca y tipos con batas que dejan el culo al aire, he podido constatar que la calidad de la asistencia médica, al menos la que percibe el paciente, y su satisfacción, no depende de factores técnicos sino de pequeños detalles mucho más corrientes. Al enfermo se la trae bastante floja que le suturen con seda en vez de Prolene™: lo que le importa es que el cirujano no le miraba a la cara en los sesenta segundos que duraba su visita diaria. No he oído a ningún paciente quejarse de aspectos técnicos, pero sí de la atención recibida.

Y no soy el único que se ha dado cuenta. Todos los alternativólogos se han percatado de lo mismo y han hecho de ello su bastión. Sí, les tengo envidia. Envidia de que haya quien se esté lucrando porque algunos de mis compañeros hacen las cosas mal. Y es que, en mi experiencia (y algunos lo admiten manifiestamente), la mayoría de la gente que recurre a terapias pseudomédicas lo hace porque no se ha sentido apropiadamente escuchada por su médico, ese que prestaba más atención a la analítica que a lo que el paciente le contaba.

¿De qué estoy hablando en esta entrada? De dos cosas: empatía y atención (y la segunda se deriva de la primera). Es muy sencillo: párate diez segundos y, como en los videojuegos, cambia el punto de vista, ponte en su lugar. Siéntate en la silla o túmbate en la cama del enfermo y mírate. ¿Qué te pareces? ¿Un médico profesional, un capullo engreído o un incauto superado por la situación? Imagina que esa abuelita brasas es la tuya, que ese hombre cascarrabias es tu padre: ¿actuarías igual? Imagina que estás tumbado en una camilla, tapado con una sábana, y viendo pasar las luces del techo sin saber a dónde te llevan, ¿estarías tranquilo? Imagina que de repente entra una persona en tu habitación, el tercer desconocido en dos días, te destapa y te empieza a pedir que te toques la nariz y muevas el pie. Cómodo, ¿verdad?

¿Qué estoy pidiendo? Nada complicado: sólo unas palabras al paciente, decirle quiénes somos, por qué estamos ahí y qué le vamos a hacer. Mirarle a los ojos y hablar con lenguaje llano: ¡es un enfermo, coño, no un tribunal de oposición! Cuando franquees su puerta, que los trombos sean grumos, las estenosis, estrecheces, y las parestesias, hormigueos. No te preocupes por demostrar tu conocimiento: el paciente ya tiene bien claro que él está jodido y tú eres el médico. Si le dejas preguntar algo, la inmensa mayoría ni siquiera lo harán («confío en usted, doctor»), pero se sentirán reconfortados por haber tenido esa oportunidad. Puedes probar a cronometrar todo esto: apuesto que no llega a un par de minutos. Y, cuando salgas de la habitación, habrán sentido que te importaban. Sí, puede dar por culo cuando estás en la sala y te llaman de urgencias para una consulta, pero no cuesta nada bajar a echar un vistazo. Responderás lo mismo, pero el paciente sentirá que le has prestado atención y que se ha hecho lo que se ha podido.

Honestamente, no entiendo por qué hay médicos que descuidan estos pequeños detalles. Es algo que no cuesta nada: es mucho más sencillo (y barato, y cómodo) emplear un par de minutos hablando con el paciente que mantenerse actualizado leyendo mil revistas y artículos. Entonces, ¿por qué no se hace? Sinceramente, creo que por dos motivos: soberbia o ignorancia (o ambas). Soberbia, porque soy «el doctor» (¿estás seguro, licenciado?), y no tengo por qué perder mi importante tiempo. Ignorancia, no sea que me pregunten y no sepa responder o no sepa explicarme (Einstein dijo «No entiendes realmente algo a menos que seas capaz de explicárselo a tu abuela.»). Y un último punto: cuando te empiece a molestar que el paciente está inquieto, irascible, deprimido, acuérdate, pequeño cabrón con ínfulas, que tú no te irás a dormir esta noche con un cáncer de colon.

EDIT 07/06/10 0200: Me corrige muy apropiadamente mi anestesista favorita: olvidé un factor más, a añadir a la soberbia y la ignorancia. El cansancio. Cierto, los pacientes no tendrían que pagar que la guardia haya sido una mierda (o que tengamos al crío con gastroenteritis y no hayamos podido pegar ojo). Pero la realidad es la que es, y muchas veces no podemos estar en las condiciones que nos gustaría para atender al enfermo como se lo merece. Bueno, tal vez siendo conscientes de ello podamos intentar paliarlo, y recordar que no debe servirnos de excusa: bastante la podemos cagar ya por el hecho de estar cansados, como para encima permitirnos alguna licencia.

O cómo el resultado de un estudio puede depender, simplemente, del hecho de estudiarlo (vamos, como el gato de Schrödinger). Os cuento la historia: vayámonos a finales de los años 20, a la Hawthorne Works, una fábrica de productos eléctricos cerca de Chicago. El gerente de turno se pregunta si sería posible incrementar la productividad de sus empleados (¡qué si no!), y decide hacer un estudio sobre la iluminación de la fábrica. Ponen más luz, y sube la productividad. Quitan iluminación… y la productividad vuelve a subir. Coño, curioso. Cambian los turnos de descansos, y los trabajadores rinden más. Los vuelven a cambiar, dejándolos como antes, ¡y se repite la subida! ¿Cómo se explica esto?

Esta aparente paradoja se definió años más tarde como efecto Hawthorne, que consiste en una mejoría (transitoria) de la variable estudiada como consecuencia del mero seguimiento, por el estímulo motivacional que éste supone; los trabajadores se sentían «importantes» al formar parte del estudio. O, en otras palabras, rendían más porque se sentían observados.

Si bien hay trabajos que han puesto en duda la existencia del efecto Hawthorne como se definió originalmente, eso no significa que no siga existiendo ese «efecto placebo» a nivel de los estudios. A esto actualmente se le conoce también como sesgo de atención, y es un factor de confusión que debe ser tenido en cuenta en todo ensayo. Este puede contribuir, por ejemplo, a que visitas médicas más frecuentes mejoren la evolución de determinada enfermedad, o a que evaluar el comportamiento del personal en quirófano reduzca la mortalidad postoperatoria.

Bibliografía:
de Irala J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Epidemiología aplicada. 1ª ed. Barcelona: Ariel; 2004.
McCarney R, Warner J, Iliffe S, van Haselen R, Griffin M, Fisher P. The Hawthorne Effect: a randomised, controlled trial. BMC Med Res Methodol. 2007 Jul 3;7:30.
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):491-9. Epub 2009 Jan 14.

Habló Ricardo en su blog sobre la mierda que arrojan sus profesores sobre los médicos de Atención Primaria (MAP’s), los que todo el mundo conoce como médicos de familia o de cabecera. Médicos que, hasta hace un tiempo, eran médicos «rasos» (Licenciados en Medicina y Cirugía), pero que desde hace cuatro años necesitan tener la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria.

La verdad es que el concepto de «médico de familia» ha cambiado mucho con la historia. Lejos quedan los tiempos del médico de pueblo, un hombre sesudo y discreto que, con su maletín en la mano, acudía a las casas donde se requería su ciencia. No menos cierto es que la medicina también ha avanzado mucho en estos últimos años: se han descubierto numerosas patologías, y se ha ampliado enormemente el conocimiento sobre las que ya existían.

Así pues, el médico de familia ya no es el semidiós omnisciente que era antes. Entre otras cosas, porque es materialmente imposible que una única persona retenga en su cabeza todo el conocimiento de la Medicina. En el sistema sanitario actual, las especialidades tienen cada vez más peso; cada vez hemos de recurrir más a médicos focalizados en una única área (hematólogos, nefrólogos…).

Este hecho, unido a la consolidación de los sistemas sanitarios socialistas, llevó a que en 1978, en la conferencia de la OMS de Alma Ata, se fijara al médico de familia como puerta de entrada al sistema sanitario. El médico de familia es pues el primer contacto del paciente cuando su salud flaquea. Este médico está formado para ser capaz de diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes, derivando al especialista aquellos enfermos cuya patología, por su complejidad o rareza, excede sus competencias. Esto me parece un acierto: nadie mejor que un médico generalista (o, si acaso, un internista) para saber quién necesita qué especialista. ¿Os imagináis qué caos resultaría si cada uno de nosotros fuese al médico que le apeteciese? Yendo al traumatólogo porque me duelen las articulaciones (en vez de ir al reumatólogo), o visitando al neumólogo cuando me falta el aire (cuando debiera acudir al cardiólogo).

Pero esta entrada no es para cantar las bondades de los médicos de familia. Volvamos al principio del tema: esos profesores despotricando contra las chapuzas de los MAP’s. Y tengo que decir… que les reconozco su parte de razón. Que el MAP sea la puerta de entrada al sistema sanitario, y que éste dependa de ellos, no quita para que en muchos casos, más de los deseados, el MAP sea un garrulo que ha aprendido la medicina mediante ensayo y error.

No sé qué estará primero, si la causa o el efecto, pero el hecho es que Familia es de las especialidades MIR tradicionalmente más denostadas. Quizás porque se trata de un trabajo duro, en unas condiciones precarias y sometido a presión: seis minutos, ¡dinggg! ¡Que entre el siguiente! Es posible. Quizás porque los estudiantes piensan que no han estudiado seis años (más cuatro de especialidad) para recetar jarabes para la tos y pastillas para la tensión. También. En cualquier caso, el hecho es que los mejores alumnos casi nunca eligen medicina de familia. Ni los buenos, ni los menos buenos; Familia se empieza a elegir a partir de los normalitos. Y, con mal barro, no hay quien haga buenos jarros.

Nos encontramos entonces con que el grueso de la atención a los pacientes la llevan a cabo unos médicos con una formación y unas aptitudes no demasiado brillantes; por eso, muchas veces ves tratamientos «empíricos» (esto debería funcionar…) o, peor, tratamientos NVAS (tómese el antibiótico, NoVayaASer…). Por no hablar de los facultativos en cuyos diagnósticos aparecen las dos palabras más peligrosas en Medicina: “es normal”. Y luego te intervienen de urgencia una apendicitis.

Ojo, no digo que todos los médicos de cabecera sean unos chapuceros. En absoluto. Hay profesionales con un gran conocimiento de su trabajo, de los que tendrían que aprender muchos especialistas de medio pelo recién salidos del horno. Ni tampoco digo que esta clase de pifias sean exclusivas de los MAP; de hecho, creo que cualquier especialista las comete en cuanto mea fuera del tiesto y se mete en cosas que no son de su campo. El problema viene porque el MAP es aprendiz de muchas cosas y maestro de ninguna; tiene que saber de cardiología sin ser cardiólogo, de oftalmología sin ser oftalmólogo. Y así, hasta el infinito: cotidianamente ve patologías sobre las que, en bastantes casos, tiene un conocimiento superficial.

Entonces, si el MAP «no sabe de nada», ¿dónde está pues su excelencia? En la práctica. A mi modo de ver, la esencia del MAP es que sea capaz de diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes con rapidez y eficiencia. En que no necesite largas (y caras) pruebas complementarias para saber que una patología es esa, y no otra distinta. Y, cuando no pueda o sepa, derivar al especialista.

El problema surge cuando no es capaz de reconocer sus limitaciones. Cuando, aunque no le cuadre, piensa «y esto… nah, esto no tiene importancia». Entre otras cosas, porque detrás del «esto no tiene importancia» a menudo se camufla el «en realidad no sé qué es ni por qué ocurre». Y ahí es donde la hemos cagado.

Y repito, para que nadie se piense que voy en contra de los médicos de familia: todo el mundo tiende a cometer errores siempre que se sale de lo que conoce. Sin embargo, por la idiosincrasia del MAP y su trabajo, se encuentran jugando en terreno ajeno demasiado a menudo. Pero el que la Medicina no sea una ciencia exacta, que tenga su componente «artístico», no justifica que podamos hacer chapuzas.

Entonces, qué pasa, ¿acaso no existen los errores? Por supuesto que sí. Pero, para poder decir que algo es un error, antes hay que asegurarse de que el médico ha actuado correctamente, aplicando los medios y el conocimiento oportuno (lo cual incluye, en muchos casos, pedir ayuda a otros compañeros más expertos). Si leísteis el artículo aquel del NEJM que linqué, es un perfecto ejemplo de lo que quiero decir: no había forma de anticipar que el chaval que entró a urgencias con un dolor de cabeza realmente tenía una hemorragia cerebral: una simple cefalea no justifica chutarle toda la radiación que supone hacer un escáner. Sin embargo, hay otros muchos casos en los cuales el médico sí se tenía que haber mosqueado, y haberse preguntado qué estaba pasando. Y, si no lo hizo y luego algo salió mal, no fue por un error médico, algo fortuito e imprevisible, sino por una mala praxis del galeno.

Mira: al final, yéndome por las ramas, han salido dos temas por el precio de uno. Estamos que lo regalamos, señores.

Para terminar, como bonus track, os cuento una historieta que ilustra esto. Un chaval de 22 años va conduciendo su moto por la carretera y, a la salida de una curva, choca contra un coche conducido por una madre en el octavo mes de gestación. Se avisa a los servicios de urgencia que, cuando llegan, ven a la mujer visiblemente agitada, con magulladuras y arañazos, aunque orientada y hemodinámicamente estable. Por otra parte, el chaval, cuyo casco se ha roto por el impacto, está inconsciente (con un Glasgow de 8), así que se se decide evacuarlo en primer lugar.
Cuando llega al Servicio de Urgencias, su estado se ha deteriorado: la presión arterial está bajando, la frecuencia cardíaca aumenta, y requiere ventilación mecánica. Se le hace un escáner cerebral de urgencia, donde se evidencia un hematoma subdural, así que se decide intervenir para hacer una cirugía descompresiva. O sea: había una bolsa de sangre en el cráneo que le estaba comprimiendo el cerebro, y había que abrirlo para drenarla. Durante la cirugía, el estado del chaval se deteriora rápidamente: se taquicardiza, se hipotensa, no responde a la reposición de volumen, entra en parada y muere.
¿Sabéis cuál fue el resultado de la autopsia? Hemorragia interna por rotura de bazo. ¿Sabéis cómo se podría haber evitado? Con un simple escáner abdominal. ¿Había razones para pensar que pudiera tener algo así? Por supuesto: recordemos que a la entrada en Urgencias, sus constantes nos estaban dando señales de alerta. Nah, esto es normal. Además de que, en todo politraumatizado, una de las cosas a buscar son hemorragias internas. Este ejemplo no es un «error». Este ejemplo es una mala praxis como una casa.