Per Ardua ad Astra

En el NEJM de esta semana, una licenciada en Medicina y profesora de Derecho escribe sobre una ley, promulgada bajo la administración Bush, que persigue proteger la objeción de conciencia de los médicos en términos como «No individual shall be required to perform o assist in the performance of any part of a health service program (…) would be contrary to his religious beliefs or moral convictions». Como indica la Dra. Cantor, la aplicación de esta norma podría llevar incluso a que un internista se negase a prescribir insulina a un obeso alegando repulsión moral a la gula, o a que no se pudiese practicar un aborto porque la enfermera de anestesia se negase.

Con esta perspectiva, y con la esperanza de que la ley será derogada pronto, el artículo contiene frases como estas:

When broadly defined, conscience is a poor touchstone; it can result in a rule that knows no bounds. (…) We have created a state of «conscience creep» in which all behavior becomes acceptable.

Y mi favorita:

Conscience is a burden that belongs to the individual professional; patients should not have to shoulder it.

Lo que yo diga…

Cuando leí esta entrada de Almudena me acordé de un caso hipotético que podéis plantearle a uno de esos chupacirios que dicen que la vida Dios te la da y Dios te la quita, y ahí te pudras muchos años conectado a una máquina (llámese respirador o bomba de nutrición enteral). Esas personas que proclaman que un médico pueda hacer objeción de conciencia ante una hipotética situación en la que el paciente le pida que acabe con su sufrimiento. Sin embargo, no se dan cuenta (o se la suda) que esto entra en conflicto directo con la autonomía del paciente y la libertad individual, algo que supone una base de la sociedad.

Pongamos un médico eutanador y dos pacientes distintos, enfermos terminales o sin posibilidad de remisión, que son de los que se trata en estos casos. El médico estaría dispuesto a darles el empujoncito a cualquiera de los dos que se lo pidiese, siempre que hubiese manifestado su voluntad claramente (no sirve que alguien grite «¡Me quiero morir!» mientras se retuerce de dolor). Pongamos que el paciente A le pide que le administre una dosis letal o, aún más fácil, que simplemente desconecte el artificio que le mantiene con vida: ¿qué hace el médico? Ejecutarlo, obviamente: al médico le parece bien, no hay problema. Y pongamos que el paciente B le dice que no, que él quiere seguir hasta el final: aquí el médico le ahueca la almohada y le pregunta qué tal se encuentra, si le sigue doliendo la pierna y si ha ido hoy bien al baño. En otras palabras: en ambos casos, el paciente lleva las riendas de su vida, es responsable de sí mismo.

Ahora cambiamos de hospital y vamos a otro con un médico antieutanasia (voy a darle el beneficio de la duda, y no voy a afirmar que es un santurrón, aunque en lo que conozco está correlacionado). Un paciente B como el anterior dice que quiere que le luchen, que nadie le deje morir. El médico está de acuerdo, y volvemos a lo de antes: que si qué tal has dormido, que si notas que te falta el aire. Ahora entramos en la habitación del enfermo A que dice que no nació para estar postrado en una cama y le tengan que limpiar el culo hasta que cumpla los ochenta.

Señores, admito apuestas sobre la respuesta del médico. De momento van diez a una a que al médico se la pela lo que piense el paciente y le dice que la vida es bella, tralarí, tralará. Que piensa «aquí mandan mis cojones», y así se lo hace saber al enfermo, excusándose en la objeción de conciencia. Y yo pregunto: ¿quién es el médico para imponer su criterio? Yo pensaba que primaba la autonomía del paciente: de hecho, así lo vimos en el primer caso. Claro, pero es que entonces el médico tendría que acceder a todo lo que quisiese el enfermo: si un paciente te pidiese que le cortases un brazo, ¿tú lo harías? Me alegra que me hagas esta pregunta, porque esta me la sé. La respuesta corta es «Sí». Sigamos la discusión en los comentarios…

EDIT 10/03/09 0030:
Después de leer los comentarios empiezo diciendo que, como bien habéis intuido los más perros, me guardaba un as en la manga, y es que ningún abogado pregunta algo de lo que no sepa la respuesta: luego veremos qué pasa con ese brazo…

Efectivamente, creo que todos estamos de acuerdo en que no se deben imponer a los demás las creencias de uno mismo: sin embargo, lo que se enseña en las facultades de Medicina, y lo que parece a priori más humano es esa cacareada relación médico-paciente fraternal, cuasiamistosa. ¿Y no os da la sensación de que la línea que separa eso del paternalismo es muy tenue? Parece que una relación en la que el paciente gozase de la mayor libertad sería aquella en la que el médico fuese un mero health care provider; no obstante, para que la libertad sea tal necesita, ante todo, conocimiento, del que el enfermo carece en la mayoría de los casos.

La solución a este problema es la base del consentimiento informado: dar al paciente las armas necesarias para que sepa cuál es el problema y las soluciones, y pueda elegir sin ninguna atadura. Así pues, una vez el enfermo ha recibido una información completa y la ha razonado de una forma cabal, ¿qué hace que su juicio sea menos válido que el nuestro? Un paso más: ¿quiénes somos nosotros para oponernos a la voluntad de una persona?

Hablaréis ahora del Primum non nocere, «lo primero es no hacer mal». Sin embargo, esa es una afirmación que debemos poner en cuarentena: sin ir más lejos, yo mismo me he ofrecido voluntario para que, llegado el caso, me duerman en un quirófano y empiecen a taladrarme las crestas ilíacas (trasplante de médula ósea, que lo llaman). Y estoy seguro de que muchos de los que pasáis por aquí os sometéis a sangrías periódicas, por vuestra cara bonita. ¿Acaso eso no es nocere a esas personas? Siempre que estos sujetos conozcan perfectamente las consecuencias y las acepten, ¿en qué cátedra nos erigimos nosotros para negarles esa posibilidad?

Un ejemplo al respecto, sacado de una clase de Bioética. Hace unos años, en Estados Unidos, se hizo un experimento/campaña para conseguir donantes vivos de riñón. No como ocurre habitualmente, donde el donante es familia del receptor, sino una auténtica donación entre anónimos: gente que se ofrecía a que le sacaran un riñón para entregárselo a quien lo necesitase. Obviamente, pocos se presentaron. De estos, la mayoría no pasaron la entrevista psiquiátrica. Pero una vez se determinó que eran perfectamente conscientes de lo que hacían, se les explantó un riñón a aquellas personas con receptores compatibles (creo recordar que no alcanzaban la decena en todos los EE.UU.). ¿Alguien ve aquí un problema? De hecho, órdago a grande: me remito a esta otra entrada, para recordar a Kant: ningún ser racional debe ser empleado como medio para un fin sin su consentimiento.

Creo que ya lo he dicho todo. Resumiendo: si una persona muestra una opinión razonada y que sólo le afecta a él mismo, él es el único responsable sobre la misma. Cualquier otra cosa equivale a hacer prevaler nuestro punto de vista. Y me parece que a nadie le gustaría que le hicieran comulgar con ruedas de molino.

Ah, sí, que se me olvidaba: lo del brazo… Realmente no era un brazo sino una mano, trasplantada de cadáver. El paciente (australiano, creo recordar), después de un tiempo con ella, dijo que no la sentía como propia y que le causaba grandes problemas psicológicos. La mano fue amputada. Una vez más: una opinión fundamentada que provoca un daño. Aunque el paciente no creo que lo viese así.

Estaba yo comiendo tranquilamente mientras escuchaba el programa de las dos y media en Telecinco cuando oí algo que me hizo removerme en la silla como si alguien arrastrara sus uñas contra una pizarra.

Os resumo el caso: niña de trece años que hace siete sufre una leucemia, tratada con quimioterapia. Como efecto secundario de la quimio le aparece una comunicación interventricular: un orificio que comunica los dos ventrículos, de modo que la sangre que debería enviarse al cuerpo realmente va al ventrículo derecho. Desarrolla por lo tanto una grave insuficiencia cardíaca: el corazón apenas «funciona». Los médicos le plantean el tratamiento: un trasplante de corazón. Si funciona, se cura, y si no funciona… bueno, de todas formas ya está condenada. Y la niña, agárrense los machos, rechaza ese trasplante. Hasta aquí, ni tan mal; dejo para el final el hecho de que se trate de una muchacha de trece años.

Derechos, rechazo del tratamiento y muerte digna.

El tema es que el locutor de esta tarde ha metido «derecho a morir dignamente» y «rechazar un transplante de corazón» en la misma frase. Y claro, ahí me he mosqueado, he decidido buscar algo, y he encontrado este artículo en la BBC. Sólo el título ya produce arcadas: «Girl wins right to refuse heart» ¿¿QUÉ?? 😯 ¿Me lo repita? ¿Desde cuándo un paciente no puede negarse a un tratamiento, para que el periodista diga que ha «conseguido» ese derecho? O sea que los médicos podíamos obligar a los pacientes a que se traten. Coño, y yo sin saberlo: qué bueno que me lo dijiste, Maripili. Por si queda alguna duda: Ley 41/2002, de autonomía del paciente, artículo 8.1:

Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado.

Y la cosa viene de antes. La Ley General de Sanidad, 14/1986, artículo 10.9, afirma que «[El paciente tiene derecho] A negarse al tratamiento» Por consiguiente, ¿qué tiene de extraordinario que un paciente rechace el tratamiento?

Paciente menor

Esa es otra. Antes, cuando cité la legislación española, hice como los políticos: decir una verdad a medias. Porque en ambos casos se explicita que el paciente podrá negarse… cuando esté capacitado para ello (Artº 9.3) Un demente no puede. Un niño de cinco años, tampoco. ¿Y una de trece? (o doce, si tenemos en cuenta cuándo dice la BBC que tomó la decisión). No se trata aquí de hablar sobre si el niño se circuncida o no: estamos hablando de una elección vital. ¿Ya está la niña en condiciones de decir que no quiere trasplantarse? Obviamente, si la muchacha tuviera veintitantos tacos, ni hubiera salido en las noticias ni yo estaría aporreando el teclado habiendo dormido anoche cuatro horas.

Me permito hacer un juicio de valor, completamente personal: ¿qué tiene de especialmente desdichado el caso de esta niña? ¿Cuántos no habrán pasado por infiernos peores? Dice que está harta de tomar tantas medicaciones, mientras enseñan cajas de digoxina, Aldactone y Capoten: el tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca (seguro que muchos de vuestros padres o abuelos toman lo mismo). Y yo pienso: si esta niña tuviera que pincharse insulina todos los días, ¿qué diría? ¿Se tiraría por un puente, por lo desafortunada que es?

Sea como fuere, la decisión corresponde a sus padres. Son ellos quienes deben decidir si su hija se opera o no, si bien se recomienda que se tenga en cuenta la opinión del niño. Entramos aquí ya en la figura del «menor maduro», un concepto de fácil comprensión pero definición bastante etérea. Y seguimos en las mismas: parece que lo mejor sería que la niña fuera trasplantada (o, al menos, que se incluyera en una lista de candidatos), pero ésta se niega. ¿Le hacemos caso a ella o al sentido común?

Esta vez, afortunadamente el sentido común juega a nuestro favor: no se trata de ser éticos, sino de ser prácticos. Una cosa está clara: en el caso de un trasplante, si el paciente dice que no, es que no. ¿Por qué? Simplemente, porque el seguimiento del tratamiento inmunosupresor ha de ser a rajatabla, algo que es imposible lograr sin la cooperación del enfermo.

Ya hemos resuelto el caso. Pero no me he quedado a gusto. Porque, si no fuera por lo que acabo de decir, ¿creéis que se debería obligar a la niña a tratarse, habida cuenta su edad?

Y dicho esto, yo me voy a dormir, que mañana a las siete tocan diana. Que descansen. Ah, y no me olvido de las entradas pendientes (G-LOC, dilema ético del tren…).