Per Ardua ad Astra

(Entrada de especial interés para mujeres Rh-)

El «errehache» (Rh) es el nombre común que tiene el antígeno eritrocitario D, una proteína presente en la membrana de los glóbulos rojos de algunas personas, y que debe su nombre a los macacos de la especie Rhesus (Rh) en los que se descubrió en 1940.

Esta molécula, cuya función se ignora, se codifica por un gen situado en el cromosoma 1 (que también contiene la información para otras dos proteínas, C y E, sin tanta relevancia clínica). En las personas que portan la versión «funcional» de ese gen, sea en ambas copias de sus cromosomas o sólo en una, sus células madre sanguíneas sintetizan el antígeno, que más tarde se expondrá en la membrana de los eritrocitos: son los individuos denominados Rh positivo, que suponen en torno al 85% de los blancos (porcentaje que asciende al 95-100% entre los negros, y que por lo tanto se quedarían fuera del edén vasco).

Isoinmunización Rh

Por otra parte, sabéis que el sistema inmunitario está diseñado para identificar y atacar aquello que no pertenece al organismo. En el caso de las personas Rh+, sus células defensivas «pasan» de esa moleculilla porque están acostumbradas a verla. Sin embargo, si inyectásemos glóbulos rojos Rh+ en una persona Rh-, su sistema inmune lo reconocería como algo extraño y llamaría al Séptimo de Caballería para follarse al intruso. Bueno, quizás la primera vez se les escape, porque para cuando dan la voz de alarma y movilizan a las tropas ya han pasado varias semanas y los eritrocitos Rh+ ajenos se han muerto solos, pero como ocurra una segunda vez, verás tú qué risa. Frikidato: por esto se admite la transfusión de hematíes Rh+ a personas Rh- de manera excepcional (jamás a mujeres) y si no hay antecedentes transfusionales.

Decíamos entonces que los hematíes Rh+, con esa proteinilla en la membrana, desencadenan una respuesta inmunitaria en una persona Rh-: provocan la síntesis de un anticuerpo que se une al antígeno D de la superficie, marcando los eritrocitos Rh+ para que sean destruidos. Esto causa anemia y libera hemoglobina, que se degrada a bilirrubina, tóxica para el organismo. Y la hemólisis masiva provoca un shock que te lleva derechito a la UCI. Vamos: mal plan. Imagina ahora que tenemos una madre Rh- que engendra un feto Rh+ y que, por lo que sea, una parte de la sangre del feto pasa al torrente de la madre: efectivamente, la madre produce anticuerpo anti-Rh al cabo de unas semanas. Quizás para entonces ya haya parido y el niño se salve de la quema, pero… ¿y si se vuelve a quedar embarazada de otro Rh+?

Enfermedad hemolítica perinatal, anemia hemolítica del recién nacido o eritroblastosis fetal

Si una mujer Rh- sensibilizada gesta un feto Rh+, el sistema inmunitario de la madre producirá anticuerpo anti-Rh (técnicamente IgG anti-D) que, por su tamaño, atravesará la placenta y pasará al feto, atacando sus hematíes. Como los glóbulos rojos se están rompiendo, el cuerpo tiene que producirlos con más rapidez: se agrandan el bazo y el hígado, que pierde su función normal y deja de producir proteínas (causando edemas: hidrops fetalis). Además, al haber menos hematíes, aparece una anemia que produce anoxia y «mata de hambre» al corazón y el cerebro. Y la hemoglobina que se libera se degrada a bilirrubina: esto no es mayor problema cuando el feto está en la madre, porque ésta se ocupa de filtrar y eliminar ese tóxico, pero cuando el niño nace… bueno, mirad la foto. Además, esta bilirrubina puede dañar ciertas estructuras cerebrales, provocando un kernicterus, que tiene una gran mortalidad y deja graves secuelas.

¿Cómo evitarlo?

Lo primero y más importante es que la madre sepa si su grupo Rh es negativo. Porque si el niño no muere durante la gestación, el tratamiento del neonato es muy agresivo, pudiendo necesitar incluso que le recambien varias veces la sangre hasta «aclarar» los anticuerpos maternos. Por eso, lo mejor es evitar que todo esto ocurra. Y para ello, la única forma es evitar que la madre se sensibilice al factor Rh. Por eso, cuando una mujer Rh- puede estar embarazada de un feto Rh+ (o sea, si el padre también es Rh+), se le administra una pequeña dosis de un anticuerpo como el que ella produciría (gammaglobulina antiD): con esto conseguimos «neutralizar» todos los eritrocitos fetales que hubieran pasado a la circulación materna y evitar que el sistema inmunitario materno llegue a conocerlos. Esta inyección ha de administrarse de manera profiláctica en la semana 28 de embarazo, en las 72 horas siguientes al parto, y siempre que se haya podido existir paso de hematíes fetales a la sangre materna (amniocentesis, biopsia coriónica, traumatismos abdominales). Aunque, no obstante, aún se nos puede escapar alguna madre que se acabe sensibilizando: la semana que viene os contaré algo sobre el «síndrome de la abuelita».

Y un regalito para los que hayáis llegado leyendo hasta aquí. Como sois unos perros, probablemente hayáis caído en que el grupo ABO también puede producir una hemólisis inmune, y que por eso hay que prestar atención a la hora de las transfusiones. Sin embargo, ¿por qué no nos preocupa el grupo ABO en la gestación? ¿No debería causar los mismos problemas que el Rh? Bueno… debería. Pero el tema es que, por los intríngulis de su producción, los anticuerpos anti-ABO de la madre son del tipo IgM, que son más grandes (tienen forma pentamérica) y no atraviesan la placenta.

Bibliografía:
Dzieczkowski JS, Anderson KC. Transfusion biology and therapy. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16ª ed. McGraw Hill; 2005. p.662-667
Iglesias-Diz M, Jiménez-Gómez E, Macías-Cortiñas M. Enfermedad hemolítica perinatal. En: Comino-Delgado R, López-García G, coordinadores. Obstetricia y ginecología. 2ª ed. Barcelona: Ariel; 2004. p324-334
Blood types, transfusion, tissue and organ transplantation. En: Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11ª ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2006. p.451-456
Apéndice I: herramientas del inmunólogo. A-11: prueba de Coombs y detección de la incompatibilidad Rhesus. En: Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik MJ. Inmunobiología: el sistema inmunitario en condiciones de salud y enfermedad. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2003, p.625-626

Aunque llegue un poco tarde con el tema, no me podía quedar callado al respecto: han corrido megas de texto, y yo también quería soltar la mía. Entre las muchas incoherencias que tienen la Iglesia y sus acólitos, una de ellas es el tema del aborto. Hablo de incoherencia porque nunca vi a ningún ensotanado oponerse a la donación de órganos, en concreto a esa que se hace empleando como fuente de los mismos a una persona en muerte cerebral. Desde luego, ¡qué inmoralidad! ¡¡Vaciar los órganos de una persona, reduciéndola a una mera fuente de repuestos, cual coche en desguace!! No, no lo oí nunca. Es más: que yo sepa, ningún médico se ha opuesto nunca a esta práctica, ningún meapilas se ha rasgado las vestiduras por ello.

Vale, ahora conviene repasar los criterios que se siguen para decretar la muerte del paciente. Esos que dicen que, en ausencia de actividad encefálica, el sujeto está muerto. Aceptamos pues que, cuando no hay cerebro, no hay persona sino un montón de órganos que funcionan coordinadamente (al menos de momento).

Y entonces, si en vez de una madre de cuarenta años conectada a un respirador tenemos una amalgama de células sin un sistema nervioso formado, ¿por qué le habríamos de conceder a ésta unos privilegios de los que la otra no goza? Si en ningún caso podemos hablar de sistema nervioso antes de la quinta semana de desarrollo (séptima de embarazo*), ¿por qué tratamos al embrión como un sanctasanctórum, invistiéndolo de una dignidad metafísica que, cuando menos, no concuerda con los criterios que aplicamos en otras ocasiones?

En llegando a este punto, el contraargumento generalmente esgrimido me encanta por su vaguedad y amplitud: la potencialidad. Que yo sepa, las cosas se juzgan por lo que son aquí y ahora, no por lo que llegarán a ser o lo que podrían haber sido. Aún no se ha dado ningún Nobel al médico que mejor hubiera podido descubrir la vacuna del SIDA, ni ningún banco ha concedido hipotecas en base al sueldo que cobraré en el trabajo que no tengo. Si nos ponemos a hablar de «potencialidades», y según un sacerdote que me dio clase, todo empieza con el besito que se da la pareja una noche que están tontorrones. Si seguimos con la potencialidad, ¿quién es más abortista: el que se carga un embrión, o el que interrumpe un acto de fornicación? Porque, si es así, me declaro culpable, señor juez (no veas el ruido que metían los hijos de puta a las tres de la mañana: ¡tuve que hacer lo del teléfono si quería dormir!).

Bromas aparte, recuerdo que todos sabemos cómo acaba una cópula entre un hombre y una mujer, del mismo modo que todos sabemos cómo acaba una fecundación… ¿o no? Depende de a quién preguntemos**: según este ensayo del New England, un tercio de las gestaciones fracasa sin necesidad de intervención externa. Según este otro del British Journal of Obstetrics and Gynaecology, la tasa es del 12% (descontando un 20% de abortos voluntarios, que nunca sabremos cómo hubieran terminado per se), cerca del 15% que menciona este otro artículo ¿Alguien quiere seguir hablando de potencialidad?

Podría alargarme más en este sentido, pero el tito Rinze lo ha hecho tan bien que es mejor que simplemente le enlace, para gusto y solaz de los lectores: De cómo el embrión recién fecundado no es un ser humano, o por qué el bukkake, llevado al absurdo, es prácticamente canibalismo. Tan sólo añadir esta referencia sobre depresión y aborto que he encontrado mientras buscaba literatura para la entrada.

My two cents. ¿Algo que alegar?

* -> Se habla de «semanas de embarazo» a partir de la última menstruación; sin embargo, el embarazo propiamente dicho se produce en las horas que siguen al decimocuarto día de ciclo, que es cuando ocurre la ovulación. Así pues, cuando falta la primera regla, estamos en la segunda semana de desarrollo, o cuarta semana de embarazo (amenorrea).
** -> Cadena de búsqueda para todos los artículos excepto el del NEJM: «Abortion, Spontaneous»[Mesh] AND («humans»[MeSH Terms] AND (English[lang] OR French[lang] OR Spanish[lang]))

Bibliografía:
Embriología médica. Con orientación clínica. Langman (Sadler, TW). 9ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2004.

Una de las primeras preguntas que se le hacen a una embarazada es, o bien de cuánto tiempo está, o cuándo «sale de cuentas»: es decir, cuándo le toca sentarse en el potro para parir. La feliz aludida nos responde en el acto, pues generalmente ya ha visitado a su ginecólogo y sabe todos los datos del churumbel; sin embargo, ¿alguna vez os habéis visto en la situación de ser vosotros los que tenéis que calcular la fecha del parto? Sí, hombre, lo típico de: «Pues, si te quedas embarazada ahora, darás a luz hacia el…». Y ahí viene lo jodido.

La ecuación del botijo es una mariconada al lado de esto: «Vamos a ver… si echamos un casquete ahora y acertamos, más nueve meses de embarazo… ¿o eran cuarenta semanas? A contar desde hoy, menos catorce días de la ovulación más cinco de la regla, treinta días tiene septiembre, con abril, junio y noviembre…», y nos sale que el niño nacerá para Semana Santa. Además de que, con la concentración, ya se nos han pasado las ganas de engendrar (eh, habría que probarlo como medio de control, en vez de los condones). Nada, no sirve. Hay que buscar algo más práctico.

Como ya os explicaré otro día, los médicos somos unos vagos redomados, así que un obstetra alemán tuvo que idear una regla para calcular con rapidez una aproximación a la fecha del parto. A ese método se le conoce como la regla de Naegele, en honor a su inventor, y es tan sencillo como:

• Toma el primer día de la última regla,
• Añade siete días,
• Quítale tres meses, y
• Añádele un año.

Un ejemplo práctico: a nuestra legítima no le ha visitado la señorita de rojo, y le tocaba, pongamos, el veinte de enero (eso sí, un dato importante: si su regularidad es más parecida a un reloj de los chinos que a uno suizo, obviamente la regla anterior no sirve). Tuvo su último período el 21 de diciembre de 2008: más siete días, es 28, menos tres meses, es septiembre (12-3=9), del año siguiente (2009). Así que los patucos y similares tendrían que estar en casa para el 28 de septiembre de 2009. Mucho más fácil, ¿o no?

Ahora bien, como ya os imaginaréis, esto es todo un cálculo medio y, por lo tanto, aproximado. De entrada, supone que la mujer es regular, y no tiene en cuenta si el año es bisiesto o no. Además, una gestación normal puede durar entre 37 y 41 semanas (a contar desde la FUR), y la cuenta lo estima sólo para una media de 40. Pero bueno: para hacerse una idea no está nada mal.