Per Ardua ad Astra

Los errores existen: la gente la lía parda, y los médicos también. De hecho, la asistencia sanitaria causó aproximadamente 400 muertes en España durante 2008¹, y se estima que en torno a un 10% de los pacientes hospitalizados² sufre yatrogenia (la mitad de cuyos casos³ pueden ser evitados). Pero, ¿por qué ocurren estos errores?

Los errores se pueden abordar bajo dos puntos de vista⁴: de personas y de sistemas.

• En el personal se carga toda la culpa sobre el individuo en primera línea (cirujanos, anestesistas, pilotos, controladores…), que es quien lleva a cabo la acción dañina debido a su distracción, temeridad o negligencia. Esta aproximación es desgraciadamente común en Medicina: se tratan los errores casi como problemas morales, asumiendo que las cosas malas les ocurren a los malos profesionales («algo habrá hecho»), y separando los actos peligrosos de su contexto. Además, culpar a un individuo puntual resulta más satisfactorio (personal y económicamente) que hacerlo con una institución u otros factores.
• Por otra parte tenemos el enfoque de sistemas, que asume la falibilidad del humano y la inevitabilidad de los errores (que son casi más consecuencias que causas), por lo que deberemos instaurar barreras y salvaguardas. Lo explica muy bien Enrique Piñeyro en esta escena de su documental Fuerza Aérea, sociedad anónima.

Para explicar esto con claridad, el psicólogo James Reason propuso en 1990 el modelo del queso suizo⁴. En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace, los riesgos de las pérdidas. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, «agujeros» (como si fuesen lonchas de queso Emmental), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros:

El problema no es pues que aparezca una falla en el sistema, sino que concurran varias a la vez. El accidente del Spanair 5022 no ocurrió sólo porque se sobrecalentase la sonda del medidor de temperatura, el mecánico quitase el fusible correspondiente, ese fusible alimentase un dispositivo de alarma, el piloto olvidase poner los flaps o la checklist no se completase; cada uno de estos elementos por separado eran causas necesarias pero no suficientes. Fue al juntarse todos cuando ocurrió la tragedia.

Estos «agujeros en el queso» pueden ser de dos tipos: fallos activos, que son los cometidos por personas en contacto directo con el sistema, y que generalmente tienen un impacto de duración muy breve, y las condiciones latentes, que son problemas residentes (y generalmente ocultos) en el sistema, propios de su diseño. En el caso del Spanair, el fallo activo fue el olvido de desplegar los flaps (una omisión de un individuo que sólo tenía repercusiones en ese momento concreto), y la condición latente fue el diseño del sistema eléctrico (una característica del avión que invalidaba un dispositivo de seguridad). Si nos fuésemos a un quirófano, un fallo activo sería el de la enfermera que carga un medicamento sin comprobar la etiqueta porque hay prisa, y una condición latente es guardar en el mismo cajón propofol del 1% y 2% (o adrenalina 1:1000 y 1:10000).

Así pues, el modelo del queso suizo de Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo, y de la aleatoriedad en vez de la acción deliberada⁶, siendo actualmente el empleado más a menudo para explicar la génesis de los accidentes. Por lo tanto, la forma más apropiada de prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas más capaces de tolerar esos errores y detener sus efectos dañinos. Mientras que en los esquemas tradicionales se atribuyen los fallos a la falibilidad y variabilidad humana, intentando eliminarla al máximo posible, la experiencia indica que esa misma variabilidad puede ser empleada para aumentar la seguridad del sistema permitiendo su adaptación a situaciones cambiantes: echadle un vistazo a este recorte de la película Juegos de guerra (1983) y a este ejemplo real ocurrido dos meses después, cuando estuvo a punto de desencadenarse la Tercera Guerra Mundial.

Bibliografía:
¹: Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la Causa de Muerte 2008. Resultados nacionales. 1.1: Defunciones por causas (lista detallada), sexo y edad. Madrid: INE. [Incluye códigos CIE-10 Y40 a Y84]
²: Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ. 2001 Mar 3;322(7285):517-9.
³: Haynes AB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):491-9. Epub 2009 Jan 14.
⁴: Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):768-70.
⁵: Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press; 1990. (apud nº 4).
⁶: Perneger TV. The Swiss cheese model of safety incidents: are there holes in the metaphor? BMC Health Serv Res. 2005 Nov 9;5:71.

No sabía yo que así se llamara el error: «509, bandwidth limit exceeded». Lo cual significa: «has estirado el brazo más de lo que te cubría la manga, y te vamos a cortar lo que te sobra, artista». Y eso es lo que ha hecho Hostinet: como me había pasado del cupo de transferencia para este mes, han clausurado el garito hasta el mes siguiente (que, afortunadamente, ha sido dentro de unas horas).

Y no, webmasters que me leéis, la culpa no ha sido mía. No… del todo. Yo ya miraba las estadísticas de consumo periódicamente, para asegurarme que todo iba bien: en diciembre alcancé un giga de transferencia, la mitad de lo contratado. Aún tenía margen. Pero al empezar enero, el CPanel decidió darme los datos de agosto de 5811 (por si os pica la curiosidad, decían que este blog ya habrá caído por aquellas fechas), pero ni rastro de enero. La tasa se mantenía en cero-punto-cero exacto, sin decimales. Pos fale, pos fueno. El caso es que funcionaba… hasta hoy. Bueno, hasta ayer.

De todas formas, ya estoy otra vez up and running. Espero que no me hayáis echado mucho de menos. Os voy a regalar algo de humor, para compensaros por la pérdida.

Lo peor del error es la parte de verdad que contiene.

«The worse of the mistake is the part of truth in it.»

Antes de escribir esta entrada, quisiera recordar a las más de ciento cuarenta personas que han fallecido esta tarde en el accidente de Barajas. Hacía más de veinticinco años que la aviación en España no veía una catástrofe así. Esperaremos a las conclusiones de la CIAIAC y la NTSB porque, si bien nada de lo que digan podrá devolver la vida a los fallecidos, al menos queda la esperanza de que sirva para que no se repita un accidente como este. Descansen en paz.

Escribo esta entrada en un día triste como hoy para ayudar a paliar la grave desinformación a la que nos someten los periodistas. Sí, ya lo sé: que no pueden saber de todos los temas, etcétera. Hombre, eso no quita para que puedan usar su sentido común; una locutora del telediario de TVE no dejaba de repetir que «A pesar de haber despegado desde la te-dos, el avión se ha desplazado hasta la te-cuatro, donde se ha estrellado». Por partes: señorita, ¿usted ve escombros humeantes? ¿Le parece que el avión se la ha piñado con el edificio? No, padre. Pues entonces, ¿por qué repite una y otra vez que el avión «se ha estrellado en la tecuatro»? Es que ni con la infografía (de Google Earth) delante se corregía la chica: una cosa es estrellarse «en», otra es hacerlo «cerca», y otra es caerse dos kilómetros más allá.

Después, ¿no has ido nunca a Barajas? ¿No te ha llamado la atención que en la T4 no hay nunca ningún avión de Spanair? Es más, si has volado con Spanair (JKK, para los amigos), ¿nunca te has preguntado por qué embarcas siempre en la T2? Quizás… ¿porque JKK tiene asignada la T2? Pero eso no significa que la pista esté al lado de la terminal; de hecho, generalmente suele pillar un pelín lejos, así que una vez que has embarcado, el avión sale de la terminal y se da un garbeo hasta llegar a la pista de donde va a despegar. Paseo que, en el caso de Barajas, si está operando en configuración norte (lo cual ocurre muy a menudo, como hoy), pasa necesariamente por delante de la T4. En resumen: que la locutora estaba comentando lo obvio, aunque ella parecía no enterarse.

En cualquier caso, como decía, los aviones no «salen», no despegan de una terminal. Los pasajeros embarcan en la terminal, y los aviones despegan en las pistas (que, sorpresa-sorpresa, periodistas, ¡sirven tanto para despegar como para aterrizar!). Y que haya salido de la T2 y haya pasado por delante de la T4, es una información completamente irrelevante.

Aunque la periodista seguramente no lo sabía, es más llamativo el hecho de que, estando en el punto de espera de la pista, el avión volvió al parking, «por problemas técnicos», según se dice. En los mentideros de palacio también añaden que un TMA le echó un ojo antes de volver para intentar su último despegue. Me gustaría creer que es un bulo porque, de ser así, la cosa huele a un release to service mal firmado (compañía con un ERE en ciernes, con todo el mundo con el culo prieto…). Y eso es un tema muy serio.

Sigamos con los gazapos. Aquí nos metemos ya en el tema técnico, que es para lo que yo escribía, y que son errores que me parecen perdonables. Al fin y al cabo, un periodista no tiene que saber cuál es la definición de V_r, o qué significa eso del «punto de no retorno». A un periodista no le hace falta. A vosotros tampoco. Pero yo os lo quiero contar.

Sin embargo, como ya me he alargado demasiado, mejor publico esta entrada y os lo explico en otra distinta. Hasta dentro de un rato.