Cómo detectar un ictus (I)
Me consta que algunos de los visitantes de este blog eran asiduos de Medtempus. Si es así, seguro que recordáis este post y el debate que me traje con Shora. Si no es así, seguid leyendo.
Escribo esta entrada a raíz de la idea que vi en MondoMedico de escribir para explicar y desmentir (o ratificar, si fuera el caso) muchos de los bulos médicos que circulan de email en email. A este respecto tengo que decir que, afortunadamente, me veo libre de muchos de esos correos basura; no obstante, recuerdo especialmente uno que recibí hace ya varios años, por el momento en que me llegó y por el debate que generó y al que me he referido antes. Dicho esto…
Explicación del bulo: errores.
Es muy posible que alguna vez hayáis recibido cierto mail-cadena que os explica cómo detectar un infarto cerebral. Como todos los bulos de este tipo, apela al sensacionalismo («Esto es muy importante y le puedes salvar la vida a una persona») y a argumentos de dudoso peso, traídos por los pelos. Entre ellos me hace especial gracia el de «Un cardiólogo dice que si reenvía este mail a 10 personas al menos una vida puede ser salvada.». ¿Un cardiólogo? ¿Qué coño sabe un cardiólogo sobre accidentes cerebrovasculares? Como no sea porque también se les llama «infartos cerebrales»…
Porque esa es otra. La persona que ha escrito esta presentación no tiene ni prostituta idea de que un infarto cerebral no es lo mismo que un ictus o accidente cerebrovascular (ACV). Un ictus o ACV es un problema de la irrigación del sistema nervioso central, distinguiéndose dos tipos absolutamente opuestos: isquémicos y hemorrágicos. Los isquémicos (el 70% de los casos) ocurren por falta de irrigación del tejido cerebral, la cual puede deberse a múltiples causas: desde una aterotrombosis (como en el infarto de miocardio) a un émbolo séptico en un paciente con endocarditis (es decir, un pequeño «bolito» desprendido de una masa de bacterias que crece agarrada a una válvula cardíaca). Por el contrario, los hemorrágicos (el 30% restante, y generalmente más graves) consisten en la salida de la sangre de los vasos sanguíneos, «empapando» la masa encefálica (hemorragia intraparenquimatosa) o quedándose recogida entre las meninges y comprimiendo el cerebro (hemorragia extraaxial). De los dos tipos de ACV mencionados, isquémicos y hemorrágicos, sólo los isquémicos admiten el nombre de «infarto», pues el infarto es la lesión tisular resultante de la isquemia.
Pues bien, el autor de la presentación dice que «Un neurólogo afirma que si le llaman dentro de las primeras tres horas, puede revertir los efectos de un infarto cerebral totalmente.». Esto es incierto: no es verdad que se puedan revertir totalmente los efectos de un infarto cerebral. Pero también tiene su parte de verdad: la trombolisis, uno de los tratamientos para el infarto, ha de ser aplicada dentro de las tres horas siguientes a la aparición del cuadro. De hecho, sucede lo mismo que en el infarto de miocardio, donde la fibrinolisis es eficaz si se hace en las primeras tres horas.
Pero aún hay más: aunque hubieran llevado corriendo a su amiga al neurólogo, ¿os parece que habría servido de algo? Repito la pregunta de otra forma: dijimos que las tres horas eran críticas en el tratamiento del infarto cerebral, pero ¿vosotros creéis que lo que tenía la paciente realmente era un ictus isquémico? Creo que no hace falta ser ningún águila para percatarse que, después de un traumatismo, el problema era una hemorragia cerebral, no una isquemia: sirva como ejemplo el caso del profesor Neira. Por lo tanto, la expresión de «infarto cerebral» que aparece a lo largo de todo el texto es incorrecta. Además de que el abordaje terapéutico es completamente distinto: así como la isquemia cerebral requiere una acción inmediata, «disolviendo» el trombo con fármacos, la hemorragia impone una actitud de «sit & wait», debiendo recurrir a la cirugía descompresiva sólo cuando el sangrado o sus efectos sean importantes.
Seguiremos mañana…
Hola!
Antes de ponerme a comentar (por alusiones :P) quería que supieras que llevo ya unos meses leyéndote pero no había comentado hasta ahora (llevo un tiempo más liada que la pata de un romano) y me alegro mucho de que te hubieras animado a llevar un blog. Me encantan muchos de los artículos que has escrito.
En cuanto al artículo de ahora me gustaría matizar unas cosas.
1-A efectos prácticos, se toman como semejantes ictus e infarto cerebral. De hecho es frecuente leer en revistas de neurología empleando ambos términos como sinónimos e incluso es frecuente encontrar expresiones como infarto hemorrágico cerebral(aquí un ejemplo: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992007000900007&lng=en&nrm=
¿Por qué esto es así? Muy sencillo, porque distalmente al lugar de la hemorragia, se produce un déficit de irrigación, lo que produce una isquemia. Y, además, en hemorragias lo suficientemente grandes, se produce una isquemia mayor como consecuencia del aumento de presión intracraneal (regional o global).
Vamos, lo que viene a decir, que donde hay hemorragia, también hay isquemia. Y por eso muchos no son partidarios de utilizar exclusivamente el término de infarto sólo para los isquémicos, pues también hay isquemia en los hemorrágicos.
Shora
23 Sep 08 at 15:06
2-Sobre el caso que describes en el PDF que sea un ictus hemorrágico. Estoy de acuerdo de que sea lo más probable, pero podría no serlo. Me explico, algunos de los síntomas que puede aparecer en un ictus (ya sea hemorrágico como isquémico) pueden ser vértigos, inestiblilidad en la marcha o caídas. ¿Cómo puedes saber si ese tropiezo no se debió a una inestabilidad previa por un ictus y que ella en su lugar relacionó con unos zapatos?
Lo menciono porque el familiar de un conocido mío se cayó por las escaleras precisamente por uno de los síntomas de un ictus que, por cierto, fue isquémico. A priori, lo primero que piensas es que la caída fue lo primero y después se produjo el ictus, pero no fue así.
Shora
23 Sep 08 at 16:06
Muy interesante 🙂 esperaré a ver la segunda ( o sucesivas) partes antes de decir estas teclas son mías
Sophie
23 Sep 08 at 22:57
@Shora:
¡Caramba, Shora, tú por aquí! No sabía que tenía el honor de que me leyeras. Y si intervienes ahora, eso es una buena señal de que no he metido mucho la pata en las entradas anteriores 🙂
Empezando por lo menos importante, vista la bibliografía que mandas y tu punto nº2… ¿no estarás haciendo interna, verdad? Porque sólo a un internista (o a House 😛 ) se le ocurriría buscarle tres pies al gato 🙂 Ojo: reconozco que tienes razón, porque en un diferencial tienes que plantear todas las opciones diagnósticas (de hecho, ~5% de los ACV isquémicos pueden hacer una transformación hemorrágica). Pero lo más probable lo es por algo, y la primera sospecha (con diferencia) en un paciente con cuadro neurológico secundario a traumatismo es un ACV hemorrágico.
De todas formas, el problema aquí no es tanto eso, sino que el texto mezcla churras con merinas, metiendo todo en el mismo saco. Respecto a esta cuestión terminológica, a mí también me surgió la duda: ¿no podría ser que una hemorragia provocase una isquemia secundaria a la interrupción del riego «río abajo»? No soy neurólogo, así que tuve que ir a los libros. Según leí, en efecto, es posible, pero el principal daño en la hemorragia se debe al efecto tóxico de la sangre y a la compresión sobre los tejidos afectados.
Además de que la clínica y, especialmente, el tratamiento son radicalmente distintos en función de si el ACV es isquémico o hemorrágico «primario» (aunque haya isquemia secundaria). Por eso la distinción entre uno y otro no es gratuita.
De todas formas, repito: esta entrada es una simple cuestión de vocabulario, para introducir un poco el tema. En la entrada de hoy hablaré sobre la CPSS, que es el tema principal.
Muchas gracias por tu comentario, Shora, y espero poder seguir leyéndote por aquí 🙂 Los demás, disculpad el coñazo que he soltado.
Bibliografía:
Cliniguía 2007, tema 141, y Harrison 16ª ed., temas 349 y 357.
EC-JPR
24 Sep 08 at 13:56
Pues no, interna no, de hecho he terminado la carrera y me tiro de momento por el lado investigador 😛
No es buscarle los tres pies al gato, ten en cuenta que el ictus isquémico es muchísmo más frecuente (alrededor del 85%)que el hemorrágico. Por eso hay que ver que es lo qué es secuela y qué es causa.
La hemorragia provoca isquemia secundaria, primero, por el déficit de irrigación distal, segundo por la presión hacia los tejidos (que provoca también un bloqueo de la irrigación) y que has mencionado y después cuando aumenta la presión intracraneal en los casos graves. Al menos eso me enseñaron en la fisiopatología del ictus.
Sobre la distinción, decir que en ambos hay infarto, no estaba diciendo con ello que ambos se trataran igual, ni que ambas fueran la misma cosa.
Shora
28 Sep 08 at 13:22
Cawensos… el mundo se ha perdido (de momento) una gran médico 🙂
En cuanto al diagnóstico diferencial, obviamente lo debes tener en cuenta, pero sigo en mis trece: no niego que el ictus isquémico es, conjuntamente, más frecuente que el hemorrágico. Pero apostaría algo a que en pacientes que acaban de sufrir un trauma esa proporción se invierte (cuando menos). Eso no significa que lo puedas pasar por alto, pero sí que sea tu primera sospecha. Es como si hablamos de un infarto en un chaval de 35 años: yo le pediría unos tóxicos casi antes que las enzimas…
Respecto a la distinción, me debí de expresar mal 😳 : no me cabe duda de que sabes sobradamente la diferencia. Lo que quería decir es que creo que tienen diferencias lo suficientemente grandes como para que no sea conveniente referirse a ellos con el mismo nombre.
Y queda pendiente la respuesta en la otra entrada 🙂
EC-JPR
1 Oct 08 at 18:43