Per Ardua ad Astra

Acabo de ver esta noticia en la prensa de Baleares. Pensé que sería una de tantas noticias sensacionalistas de ese tabloide, pero compruebo con estupor que la prensa nacional también la recoge. Y, como era de esperar, ninguna de las afirmaciones se contextualizan. Veamos la noticia.

Dice la médico que «No pretendo crear polémica, ni criticar, ni enfrentarme a nadie, pero creo que es necesario dar información». Me explicaron una vez que un «pero» en una frase anula lo que lleva delante, como cuando dices «no soy racista, «pero»». Seguro que la médico ha hecho sus estadísticas y se ha estudiado los pivotales de los estudios y las fichas de aprobación, pero creo que ha obviado un par de multiplicaciones y restas, así que me he tomado la molestia de hacerlas por ella y el periodista.

Según comenta, «en su larga experiencia nunca había visto tantos efectos secundarios en tan poco tiempo a partir de una actuación sanitaria», con 19 personas que han acudido a Urgencias tras recibir la vacuna. En Menorca se ha vacunado a 12722 personas. Considerando que la de Astra Zeneca (AZ) supone 78000/236760 de esas vacunas, estimamos que 4191 menorquines han recibido esa vacuna. Según los datos del estudio de seguridad e inmunogenicidad de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19, publicado en Lancet, entre un 40 y un 70% de las personas que han recibido la vacuna han sufrido algún evento adverso sistémico (dolor, fiebre, malestar general), y un 5% de todos tenían una reacción adversa importante. Eso serían 210 pacientes. Sin embargo, en su «dolorosa experiencia», ha detectado a 19 pacientes que consultan tras recibir la vacuna. Creo que 19 es menos que 210. Incluso si nos vamos a un análisis con más pacientes, vemos que la incidencia de eventos adversos graves («SAE», aquellos que precisan ingreso o asistencia en urgencias) es del 0,9%. Por tanto, en Menorca deberían haber visto 37 pacientes con SAEs. Y 19 sigue siendo menos que 37.

Así que la doctora debería estar sorprendida de que su experiencia no corrobore los datos de los estudios originales porque, según sus propias observaciones, ¡la vacuna de Astra Zeneca es más segura de lo que afirma la bibliografía!

Podríamos concluir que la doctora debe de saber de Medicina pero se le han traspapelado algunas cuentas. O podemos profundizar un poco más.

La doctora Popel se muestra partidaria de detener la administración de la vacuna AstraZeneca, «es mi opinión en función de lo que estoy viendo» […] desde hace ya tres semanas no hay ningún ingreso en el hospital por coronavirus, «entonces qué sentido tiene vacunar a la gente cuando no hay ningún caso si hacerlo puede provocar efectos secundarios relacionados con AstraZeneca»

Toda la razón. No sé qué sentido tiene poner la vacuna del sarampión, si ya no hay sarampión, ni ponerme el cinturón en el coche, si no he tenido ningún accidente, ni ponerme un condón para follar, si nunca he tenido una ETS. Completamente lógico.

Sigamos contextualizando. Seguro que esta médico receta Adiro (Aspirina, ácido acetilsalicílico) a gente que ha tenido infartos o ictus. O, al menos, confío que lo haga, y espero que no tenga dilemas morales o técnicos por ello. Seguro que sabe que la Aspirina produce hemorragias en 8,6 /1000 personas/año (0,7 letales). Si a esas 12722 personas vacunadas les hubieran recetado Aspirina en vez de ponerles la vacuna, tendríamos 109 casos de hemorragias graves y 9 muertos por hemorragia. Es decir: es más peligroso que te receten Adiro que recibir la vacuna. Pero por favor, que nadie corra ahora a quitarle el Adiro a sus padres o abuelos.

Y terminemos de contextualizar. Menorca tiene 96620 habitantes y se han registrado 2075 contagios por SARS-CoV2, 104 ingresos en planta y 38 en UCI por COVID. Si, mágicamente, antes de la pandemia, cuando había 0 contagios por SARS-CoV2, toda la población hubiera estado vacunada con AstraZeneca y su 70% de eficacia para reducir infección y un 100% para reducir casos graves, se habrían evitado 1450 contagios, 104 ingresos en planta y 38 ingresos en UCI. Y creo que eso son más que las 19 personas que han consultado en Urgencias.

¿Alguien sigue teniendo dudas de por qué debemos seguir vacunando, y mejor cuanto más deprisa?

Estos días estamos haciendo un curso intensivo sobre epidemias, neumonías y respiradores. Y, visto lo que publican muchos medios, creo que es necesario aclarar unos conceptos. Porque hay gente con muy buena fe que intenta aportar un granito de arena construyendo respiradores de contingencia (ejemplo, ejemplo). Sin embargo, esos “respiradores” son a un respirador de verdad lo que un kart a un camión frigorífico. ¿En qué consiste realmente un respirador, y por qué los “respiradores” no solucionan el problema?

La máquina.

De entrada, un respirador es mucho más que un fuelle metiendo aire a los pulmones. Un respirador actual (no del siglo XIX) es una máquina sofisticada que, entre otras cosas, puede calcular cuánto aire, con qué flujo y frecuencia dárselo al paciente. Y cómo de rápido llega al flujo máximo. Y cuánto tiempo mantiene la presión. Y cómo ajusta esos tiempos si varía la frecuencia respiratoria. Y hasta qué presiones puede llegar. Etcétera. Simplificar eso es como intentar volar atándose unas plumas a los brazos.

Reducir todo esto a un simple fuelle (denominado habitualmente “Ambú”, por su marca comercial) es una simplificación temeraria. En un contexto ideal, con un paciente absolutamente adaptado a nuestro respirador, sin ningún tipo de consciencia ni esfuerzo respiratorio y un pulmón completamente sano (o, en términos técnicos, con una buena compliance), el Ambú podría ser una opción durante unas horas.

Pero imagina ahora que le conecto a un fuelle, 12 respiraciones por minuto, 500 mililitros por inspiración. Y él quiere coger aire e intenta inspirar pero el “respirador” no le deja, porque no detecta ese esfuerzo inspiratorio. Empezará a pelearse con el “respirador”, lo que llamamos desadaptarse, y eso hará que su enfermedad pulmonar empeore. Una solución sería suprimir completamente sus ganas de respirar (luego veremos por qué es una mala idea). Pero cuando un moco obstruya un bronquio, como el “respirador” va a seguir metiendo los 500 mL, estos se repartirán en menos pulmón, por lo que lo va a sobreexpandir y producir un daño por aumento de presión. Barotrauma. Es más: como carecemos de mediciones o gráficas de presión, ni siquiera intuiremos qué ha sucedido. Y la consecuencia es una atelectasia (colapso de parte del pulmón) y una neumonía bacteriana.

Pero bueno, es una emergencia, se trata de salvar el día y solo tenemos el fuelle de 12×500. Al fin y al cabo, a veces ventilamos así a los pacientes: ¿por qué ponerse puntilloso? Por el COVID. El daño que hace al pulmón se conoce como distrés respiratorio, y provoca que el tejido pulmonar se vuelva mucho más sensible a cualquier agresión. No basta ventilarlo de cualquier manera: hay que usar ventilación protectora. Tenemos que ser muy exquisitos con la presión que usamos en la inspiración, ajustar con precisión la presión que mantengo en la vía aérea y durante cuánto tiempo. Cada vez que colapse el alveolo o se hinche de más, dañaremos aún más un tejido que debería estar dejando repararse. Además es un pulmón que está “endurecido”, así que deberemos hincharlo sin brusquedad, no metiendo el aire “a chorro”. Y para eso ahora necesita un caudal de aire, y dentro de cuatro horas otro, y en ocho horas otro diferente.

Si simplemente le enchufamos al “respirador” 12×500, el tejido pulmonar se irá lesionando poco a poco. Por el contrario, un respirador nos permite estar seguros de que le administramos el volumen de aire suficiente para limpiar la sangre de dióxido de carbono a la vez que aportamos el oxígeno con la mínima concentración necesaria (¡demasiado es corrosivo!), insuflando gas controlando finamente la presión máxima, media y final, evitando que el alveolo se distienda más de lo debido si le da por toser y hacer fuerza, y ayudándole a respirar sin que lo note cuando quiera coger una bocanada de aire. Al menos todo esto es un respirador.

CPAP: no es un respirador.

Hay otra cosa que tampoco es un respirador. Seguro que has visto las máscaras de buceo del Decathlon. Eso no es un respirador en tanto que carece de elementos mecánicos para insuflar aire. Es, por el contrario, una válvula que mantiene una presión mínima: lo que denominamos una CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).

Una CPAP no sirve para ventilar a un paciente porque no tiene la capacidad de “forzar” el aire dentro de sus pulmones. Ciertamente puede resultar un dispositivo útil para un paciente despierto que respire por sí solo, en tanto que aumenta ligeramente la presión de la vía aérea y, por tanto, la oxigenación. De hecho, hemos visto vídeos de hospitales italianos con pacientes metidos en una especie de escafandras. Es muy útil, e incluso puede evitar que ciertos pacientes acaben intubados, pero no es un dispositivo de ventilación mecánica como tal.

Los cuidados.

Nos hemos centrado en la máquina, pero se trata de curar a un enfermo, no de tocar ruedecitas en la máquina que hace ¡ping! Con el ejemplo del camión frigorífico: necesito camiones, pero también conductores, gente que lo llene y reponga el material.

En primer lugar, para ventilar al paciente este debe estar dormido, pero no queremos tenerlo completamente anestesiado. La ventilación mecánica ideal (aunque no en la fase aguda del distrés) se hace con el paciente sedado superficialmente, que se despierte cuando lo estimulamos. ¿Por qué? Porque esto acorta la estancia en UCI y facilita destetar al paciente del respirador. Si no, al cabo de unos días, todos sus músculos desde las piernas al tórax estarán atrofiados, y es un paciente condenado a una rehabilitación larga… o a veces imposible.

Lo mismo aplica a la relajación muscular. Al intubar a un paciente se deben usar fármacos para anular completamente sus movimientos. Pero son obvias las consecuencias de mantener esos relajantes más tiempo del indispensable. No se trata de intubarlo y enchufarlo al respirador, como quien conecta el frigorífico de casa a la luz: se trata de ajustar la medicación que permite la ventilación mecánica, y de ir acompañando la evolución del paciente con ajustes en la medicación y la respiración. Y para esto hace falta personal muy entrenado. Tanto como cinco años de especialidad.

Otra cuestión: ¿cuántos días va a estar intubado? ¿Una semana, tal vez dos, o probablemente tres? Habrá que alimentarle. ¿Con qué? El salino intravenoso está bien para un rato, pero habrá que saber qué ponerle para que no se desnutra. Ni las bacterias de su intestino se vuelvan locas y le mate una infección abdominal. E intentar que su tránsito digestivo siga funcionando. Pero que no vomite. Y eso, que no es un respirador, también consume recursos.

Por cierto, ahora que hablamos de la alimentación: imagina que te doy comida por una sonda y surge algún problema. ¿Cuánto tiempo crees que tardarías en encontrarte mal? Varias horas, quizás. Ahora imagina que hay un problema con el respirador. Intenta aguantar la respiración… un par de horas, hasta que vuelva a pasar la enfermera. ¿No puedes? Los pacientes tampoco. Uno de los criterios que define a una UCI es la ratio pacientes/enfermera, que nunca debe ser mayor de 2. Y eso no es porque las enfermeras tengan un buen sindicato, sino porque un paciente en ventilación mecánica necesita una gran cantidad de cuidados: no solo médicos, también enfermería, auxiliares, celadores… Un paciente no puede estar en la misma postura las 400 horas consecutivas que va a pasar intubado. Alguien tiene que cambiarle de posición sin arrancar las vías, o estar atento a lo que ha orinado en las últimas horas. Y ni los profesionales formados ni la infraestructura asociada son recursos que se puedan obtener con una impresora 3D.

En resumen, el problema del COVID-19 no es solo la carencia de respiradores, que no se solventa con medios de contingencia bienintencionados pero inútiles (e incluso dañinos) en la práctica. El problema es la ingente necesidad de recursos técnicos y humanos para los que ningún sistema sanitario está preparado, igual que el mejor dique no resiste un tsunami. Y por eso la necesidad de reducir la demanda de recursos, “aplanando la curva” para disminuir el número de enfermos, y la obligación de optimizar los recursos disponibles, considerando que el acceso es competitivo y priorizando a aquellos pacientes que más se puedan beneficiar.

Entrada escrita por un cardiólogo con experiencia en críticos, y revisada por una intensivista que se dedica a pacientes respiratorios.

Está a punto de publicarse el tercer número de la revista Naukas, en el que he tenido el honor de participar junto con grandes científicos y divulgadores como JM Mulet, Lucas Sánchez, Miguel García Álvarez o, qué carajo, cualquiera de los otros autores (francamente, a veces me pregunto cómo me dejaron entrar…). Hace semanas se inició un proyecto de financiación colectiva para su publicación que ha sido un éxito, y veinte días antes de que termine el plazo para poder conseguir la revista, quería compartir con vosotros una parte de mi artículo para animaros a que os hagáis con una copia. Como me dijeron una vez, «Aquí el más tonto hace relojes», y si os gusta mi texto sólo os digo que cualquiera de los demás son aún mejores.

Dicho esto, vamos al tema.

Bolsas de la compra e infartos

Posiblemente sepas que el infarto de miocardio se debe a una obstrucción o la angina a una estrechez en las arterias del corazón: la sangre no fluye bien, y el músculo que nunca se cansa empieza a quejarse y a doler. Para tratar esto se «desatascan» las arterias: en 1977, a un pionero alemán, Andreas Grüntzig, se le ocurrió que inflando un globo en el interior se podía dilatar el vaso y mejorar el flujo a su través. Buena idea, pero con el paso del tiempo el vaso tendía a contraerse otra vez y deshacer lo logrado. Así que en 1986 se mejoró la técnica: ¿y si «apuntalamos» la arteria una vez abierta, colocando dentro una malla metálica, un stent? La eficaz idea ha salvado miles de vidas a fecha de hoy: sin embargo, por muy buenas que sean las aleaciones de cromo-cobalto que se usan, eso de tener en el corazón una trama de 3×20 mm de metal no parece muy fisiológico, que digamos… Un stent metálico desencadena una reacción inflamatoria en el tejido circundante, una «cicatriz» que puede volver a ocluir la luz del vaso. Esa malla metálica dificulta el poder poner otros stent por la zona, y ni hablar de si «enjaula» la salida de otro vaso: ¡olvídate de poder tratar un infarto en esa rama!

Bien, ¿y si tuviéramos la opción de poner una malla que se absorbiera pasados los años? Algo que sólo estuviera ahí el tiempo imprescindible para que se estabilice la pared de la arteria, y que desapareciera mágicamente una vez que el vaso ya estuviera curado. Algo así como la bala de hielo de la película “Se busca”, pero que funcione de verdad.

Cambiamos de tercio. Salimos del laboratorio de hemodinámica y vamos a hacer la compra. Si frecuentas ciertos hipermercados de nombre francés habrás visto que desde hace un tiempo te dan (cobran) una bolsa con un tacto extraño, que dice que es biodegradable y hecha de patatas, y que desaparece en unas semanas haciendo que cuando la vuelvas a usar para llevar unas botellas acabe todo desparramado por el suelo. Esa bolsa se hace, esencialmente, con azúcares procedentes de la patata, el maíz o el trigo, fermentados con bacterias del género Lactobacillus para obtener ácido láctico, el mismo que da el sabor agrio al yogur. Dos moléculas de ácido láctico se unen (esterifican) para dar una de lactida, y ésta se polimeriza formando cadenas de ácido poliláctico de más de 100 kilodalton de masa. El material que sale de ahí es un termoplástico que dicen que nos librará de la dependencia del petróleo y que, en lo que nos ocupa, cuenta con la ventaja de degradarse fácilmente sólo rompiendo los enlaces éster y liberando ácido láctico, que los granulocitos de la sangre usarán como fuente de energía.

Estas dos cosas tan dispares, stents y bolsas de la compra, se unieron en el año 2000 de manos de los doctores Igaki y Tamai, que publicaron los resultados de unos stents fabricados de ácido L-poliláctico, el mismo material de las bolsas de la compra. Es un plástico que, además, tiene la peculiaridad de recuperar su forma original expandida bajo ciertas condiciones de temperatura, con lo que una vez implantado en la arteria la mantiene abierta “activamente”. Y, por terminar de rizar el rizo, se pueden añadir en su fabricación aditivos como el everolimus para que el stent los libere progresivamente y así dificulte la formación de excesivas «cicatrices» en el vaso. Así que, dando una visión de perspectiva, tenemos una estrechez en una arteria coronaria que hace treinta años solo habríamos podido tratar rajando el esternón y puenteándola con otra arteria. Hoy, en cuestión de minutos podemos dilatar esa estrechez y mantenerla abierta con un »muelle» de un material que se disolverá una vez cumplida su misión, habiendo liberado antes una sustancia que controla el proceso de reparación de la arteria para que en unos pocos años allí no quede ni rastro de lo sucedido. No sé por qué los llaman Bioresorbable vascular scaffold, si «stent ninja» habría tenido mucho más gancho.

Se publicó hace 70 años: copio unas líneas, y que levante la mano quien no crea que esto se pudo escribir anteayer.

If a bank or a finance company owned the land, the owner man said, The Bank—or the Company needs—wants—insists—must have as though the Bank or the Company were a monster, with thought and feeling, which had ensnared them. These last would take no responsibility for the banks or the companies because they were men and slaves, while the banks were machines and masters all at the same time. Some of the owner men were a little proud to be slaves to such cold and powerful masters. The owner men sat in the cars and explained. […] The bank—the monster has to have profits all the time. It can’t wait. It’ll die. No, taxes go on. When the monster stops growing, it dies. It can’t stay one size. […]
Grampa took up the land, and he had to kill the Indians and drive them away. And Pa was born here, and he killed weeds and snakes. Then a bad year came and he had to borrow a little money. An’ we was born here. There in the door—our children born here. And Pa had to borrow money. The bank owned the land then, but we stayed and we got a little bit of what we raised.
We know that—all that. It’s not us, it’s the bank. A bank isn’t like a man. Or an owner with fifty thousand acres, he isn’t like a man either. […] We’re sorry. It’s not us. It’s the monster. The bank isn’t like a man.
Yes, but the bank is only made of men.
No, you’re wrong there—quite wrong there. The bank is something else than men. It happens that every man in a bank hates what the bank does, and yet the bank does it. The bank is something more than men, I tell you. It’s the monster. Men made it, but they can’t control it. […] You’ll have to go.
We’ll get our guns, like Grampa when the Indians came. What then?
Well—first the sheriff, and then the troops. You’ll be stealing if you try to stay, you’ll be murderers if you kill to stay. The monster isn’t men, but it can make men do what it wants.

John Steinbeck. The Grapes of Wrath. 1939.

La ministra de Sanidad ha repetido que pretende desfinanciar ciertos medicamentos destinados a patologías leves (las negritas son mías):

Mato reconoció que baraja una desfinanciación de fármacos «obsoletos, de bajo valor terapéutico y de bajo precio que se puede pagar el paciente» y, en un desliz, que no tardó ni dos horas en convertirse en trending topic en las redes sociales, sugirió que ante esas desfinanciaciones el paciente «siempre puede acudir a algún producto natural» o incluso «sustituirlo por otro producto mejor»

Semejantes declaraciones han levantado ampollas. Sin embargo, ¿realmente van a cambiarnos el ecógrafo por ramitas de muérdago, como algunos han entendido? Yo creo que los tiros van por otro lado.

Volved a dejar esas piedras en el suelo y dadme un minuto para analizarlo. Punto uno: que el SNS deje de cubrir ciertos medicamentos. Sabemos que generalmente tiene poco que ver lo que dice el político con lo que después resulta en la realidad, pero demos por buenas las palabras de la ministra. Recuerdo que hay medicamentos como la cloperastina, la acetilcisteína o ciertos geles de antiinflamatorios que, a pesar de ser reembolsados por el sistema sanitario, tienen una efectividad, cuando menos, dudosa. ¿Qué problema hay pues en dejar de financiar medicamentos que aportan muy poco o nada? Así podríamos (teóricamente) «desviar» ese coste de oportunidad, destinando esos recursos a usos donde resultaran más útiles. Visto así, no suena mal, ¿no?

Y punto dos, la sugerencia de «poder acudir a algún producto natural». Esta sería la parte discutible, pero es que no propone sustituir tratamientos que funcionan por otros que no: simplemente es cambiar algo inútil… por otra cosa igual. Si tienes gases, en vez de tomar una pastilla de simeticona, bébete una manzanilla. Con la diferencia de que entonces esa exigencia de medicalización de condiciones banales (gripes, hematomas) no la sufriría el bolsillo del contribuyente; suprimido el reembolso de medicamentos inútiles, el uso particular en su lugar de productos naturales sería un «impuesto» a la ignorancia o la superstición, como la lotería de Navidad. Si ahora alguien insiste en que le receten los sobrecitos naranjas para el catarro aunque el médico le asegure que no funcionan, yo estoy pagando su creencia de que así se cura antes. Si eso se desfinancia, el incauto que quisiera recurrir a un producto natural pensando que así va a recuperarse más pronto sería quien corriera con los gastos de sus exigencias.

En resumidas cuentas, y siempre según la interpretación personal que uno hace de lo que un periodista cuenta que la ministra dijo (como el juego del teléfono), no me parece que sea una idea como para llevarla a la horca; más bien al contrario, si se piensa fríamante, sí que puede servir para aumentar la eficiencia del sistema sanitario…

EDIT 22h30: Mira, para no saberlo, lo he clavado: Listado de medicamentos propuestos para que Sanidad deje de financiarlos

Durante al menos seis años, mucha gente se empeña en explicarte, y tú en entender y aprender, qué músculos inerva el nervio radial, por qué la atropina acelera el corazón y por dónde se rompe el fémur. También te enseñarán cómo hablar con el paciente y cuándo no firmar un certificado de defunción. En resumen, te explican lo que tú tienes que dar. Pero nadie te explica lo que tu futuro trabajo te va a dar.

Cuando empieces a moverte en el hospital (pero de verdad, no las prácticas de nueve a tres y a la sombra de cinco médicos), te darás cuenta de que hay cosas que no te explicaron. Como la adrenalina que liberas cuando estás en Urgencias y de repente alguien grita «¡Cuarto!». Cómo transmitir que estás tranquilo y aquí no pasa nada mientras intentas que el hijo de esa señora que tus compañeros están reanimando en el cuarto de paradas te cuente en qué punto exactamente del camino al hospital perdió el conocimiento, y por qué tiene la boca llena de sangre. No te explicaron cómo decirle a ese chaval que su madre probablemente ya esté muerta. Y, sobre todo, nadie puede explicarte lo que sentirás cuando vuelvas a salir del cuarto y el hijo os mire y solloce: «Ya sé lo que me vais a decir».

Tampoco te explicaron que es una puta mierda. Por que sí, lo es, no puedes evitar darle la razón cuando lo dice ese hombre cuya mujer no atravesará la puerta de los cuarenta por lo que le diagnosticasteis hace tres meses, y a quien te encuentras por casualidad mientras tú vas a entregar un volante y él ha ido a acompañarla al enésimo escáner en el que le van a confirmar que la nueva quimio tampoco ha servido y los tumores siguen progresando.

No te advirtieron de que tendrías que demostrarle a un hijo que su madre, a la que tú mismo viste morir hace dos horas, efectivamente está muerta. Que lo que él nota al poner la mano sobre su cuello frío, no es el pulso.

Suponías que algún día tendrías que correr, y de hecho por eso siempre duermes vestido, con el busca a tu lado. Pero tampoco te explicaron la sensación de impotencia cuando, después de despertarte a las siete de la mañana con «El tres quince se ha parado», bajar corriendo a la planta, estar un rato machacando, pincha una adrena, y con las palas en las manos listo para desfibrilar, alguien dice: «Lo dejamos» mientras en la cama un hombre da boqueadas como un pez sacado del agua. Ni la desolación al ver que no hay teléfono de familiares en la ficha del paciente, que su móvil sólo tiene tres contactos y que en el único que descuelgan te responden que sí, le conocen, pero no se hacen cargo de nada. Sesenta y seis años y muerto al amanecer del primero de enero, sin que a nadie le importe. Un sobre en el archivo, un nombre en el pliego del certificado de defunción.

Nadie te habrá explicado todo esto que la Medicina te va a dar. Pero, ¿sabes qué? Cuando lleves veintidós horas sin parar de trabajar porque la urgencia estuvo a rebosar, nadie querrá arriesgarse a sortear y que le toque ir a descansar dejando solos a sus compañeros. Y cuando dos horas después, a punto de terminar el turno, veáis morir entre vómitos negros a una mujer cinco minutos después de que entrase por la puerta, todo el equipo de la guardia os iréis juntos a desayunar antes de retiraros a dormir. Entonces te darás cuenta de que, al fin y al cabo, a nadie se lo habían explicado.

Entrada publicada simultáneamente en Amazings.es

El domingo pasado, El Mundo publicaba un publirreportaje con aspecto de noticia titulado «Reiki, manos que curan». No vengo aquí a decir que el reiki en realidad es una magufada absurda, y LA Gámez ya ha dado cera al artículo de marras, cuya única fuente de información es un reikipeuta profesional. Esta vez escribo porque me saca de mis casillas que alguien dé datos a medias o verdades sesgadas para vendernos su patraña.

Por ejemplo, ya en la primera frase de la noticia. Cuando nos masajeamos una zona dolorida no es para aplicar inconscientemente el reiki (si ahora va a resultar que hasta los animales aplican algo que se inventó en el siglo XX), sino que estimulamos un tipo de fibras nerviosas que, al llegar a la médula espinal, inhiban la transmisión del impulso doloroso, mecanismo conocido como «inhibición lateral».

Lo de la terapia milenaria es de risa: una cosa es que haya textos de unos monjes que hablaran de la imposición de manos (¿y a mí que eso me suena de algo?), y otra es que un avispado en 1920 inventara el reiki tal y como se emplea hoy. O que se «administre» en hospitales públicos, que se supone que da un pábulo de legitimidad al hecho de que vayan voluntarios de una organización externa (ni siquiera titulados sanitarios) a dar masajitos y charlar con los enfermos.

Indispensable la mención de todo magufo a la física cuántica. Es una de esas palabras chulas que siempre quedan bien para vender un producto, como orgánico, biológico, o gatitos. Claro que se le olvidó pasar por alto que, para que mis ochenta kilos de masa escéptica y respondona se transformen en «todo energía», sería mediante una reacción nuclear o algo similar. No te confundas: la energía que sientes que desprendes no es más que el calor producto del metabolismo de tus células.

Y en cuanto al nudo energético y el equilibrio de fluidos taponados… Mira, cantamañanas: que yo sepa, el único momento en el que sirve imponer las manos es, precisamente, para taponar esa aorta desgarrada que está haciendo que un hombre se desangre a borbotones sobre la mesa de quirófano. Así que no vengas a hablarme de quistes energéticos, que he visto tumores de mama como pulpos y úlceras por presión en las que cabía mi puño. Así que vete a contarle gilipolleces energéticas a otro.

En cuanto a esa parálisis de la cara que se resuelve milagrosamente y que prueba la efectividad del reiki, ¿no será una parálisis de Bell, que se cura sola en unas pocas semanas o meses?

Sigamos, sigamos con un órdago a grande. El reiki, dice, está reconocido por la OMS. ¿Qué significa, que llega un tipo de la OMS y dice «Ah, esto es reiki»? Porque, con menos sorna, es lo que hace la OMS con las terapias alternativas (incluida la homeopatía): se limita a afirmar que hay gente que la usa, pero no dice nada sobre su efectividad o utilidad. De hecho, he ido a la web de la OMS, he buscado la palabra «reiki», y me ha aparecido este documento en el que las ponen justo al lado de «tratamiento basado en la fe». Sin comentarios.

En fin, para qué seguir. Luego el publirreportaje suelta cosas sobre energías y chutes (¿consistirá en meter los dedos en el enchufe?), la experiencia de uno que tiene un primo en Huelva que está mucho más satisfecho consigo mismo desde que le masajean el occipucio, y que no puede ser malo porque hay monjas que se lo administran (me deja mucho más tranquilo saber que no me condenarán a la hoguera por brujería).

Eso sí, le voy a dar la razón en su última frase: el poder está en tu mano, pero no en la palma sino en los dedos. En tus dedos, un teclado y una conexión a internet para buscar información y dejarte de tonterías.

En este blog ya nos asomamos a ver qué hay en una ambulancia, ¿pero nunca os habéis preguntado con qué equipamiento médico cuenta un avión?

Como (casi) todo en aviación, esto también está estrechamente regulado, esta vez en el anexo 6, parte I de la Convención de Chicago de la OACI: allí encontramos una relación del material médico mínimo que, por normativa, ha de llevar todo avión de pasajeros (aunque luego cada compañía es más o menos exhaustiva). Pero mejor que leer un tocho legal, asomémonos a un avión de verdad:

Como veis, hay dos tipos de botiquín: uno de uso general, obligatorio en cualquier avión de pasajeros, y que lo puede usar cualquier pasajero o miembro de la tripulación, y otro para uso médico, obligatorio en aviones de más de 100 pasajeros, y que sólo puede ser desprecintado por una persona que se identifique como médico. ¿Queréis que comentemos qué lleva cada uno?

Botiquín de primeros auxilios.

• Antiácido. Todos sabéis qué es el Almax y para qué sirve (especialmente un domingo por la mañana).
• Antidiarreico. Una cosa es ir suelto de tripa, y otra es pasarse cuatro horas de vuelo sentado en el retrete yéndose de vareta. Eso sí: recordad que hay que prestar atención a una serie de signos antes de tomar un antidiarreico, porque no siempre es una buena idea…
• Antiemético. El archiconocido Primperan, que actúa sobre el centro del vómito, evitando las náuseas pero sin acelerar el tránsito intestinal. Eso sí: también puede producir efectos secundarios de tipo motor (como buen antidopaminérgico nos «agarrota»), y no nos va a quitar la sensación de mareo.
• Analgésico y antipirético. Nos dan dos opciones, aspirina y paracetamol. La aspirina, además de quitar el dolor y la fiebre, es un potente antiinflamatorio que también sirve como antiagregante (dificulta la detención del sangrado en las heridas… o la progresión del infarto). Por el contrario, el paracetamol carece de los efectos secundarios de la aspirina, pero a cambio no sirve como antiinflamatorio.
• Descongestionante nasal: La oximetazolina contrae los capilares de los plexos nasales, disminuyendo la «fuga» de líquido y, con ello, el moqueo. No obstante, no entiendo por qué se considera una medicación de emergencia…
• Material de curas: algodón, tiritas, esparadrapo, guantes (no estériles, sólo protegen al socorrista), mascarilla de resucitación (idem) y demás material que puedes necesitar para hacer una primera cura (dichosos compartimentos de equipaje de mano, que parece que tienen un imán para tu cabeza…).

Botiquín de uso médico.

Aquí ya encontramos cosas más serias, aunque aún echo de menos otras que comento después.

• Analgésico. Parecido al paracetamol, sólo que esta vez es tramadol, un derivado opioide que tiene una potencia bastante mayor (aunque no llega a ser morfina: no se le considera estupefaciente).
• Antiespasmódico. Un cólico de riñón o de vesícula duelen porque la piedra crea una obstrucción que el cuerpo intenta vencer contrayendo el músculo: estos espasmos son los que hacen que te subas por las paredes por el dolor. Y son los que evita la Buscapina.
• Ansiolítico. Todo el mundo conoce el Valium, un ansiolítico que te deja tranquilo como una malva. Y además, intravenoso como viene en este botiquín tiene la ventaja de que también se puede usar para detener una crisis epiléptica, ¡dos por uno!
• Antihistamínico. En toda reacción alérgica está implicada la liberación de histamina, la misma molécula que hace que se te hinche y pique la piel cuando un mosquito se ha dado un festín. La cetirizina es un medicamento (bastante débil) que impide la acción de la histamina; sin embargo, su poca potencia lo hace inútil en reacciones alérgicas «graves» como la anafilaxia.
• Corticoides. Hidrocortisona, metilprednisolona… son glucocorticoides, un tipo de sustancias producidas por nuestra glándula suprarrenal que sirven lo mismo para un roto que para un descosido, aunque resumidamente son reguladores del metabolismo, antiinflamatorios y preparan al organismo para una situación de estrés. A efectos prácticos, lo mismo reducen la inflamación del bronquio en un ataque de asma que te solucionan una anafilaxia, por no hablar de ciertas personas que tienen niveles patológicamente bajos de corticoides, y en los que darles un «empujoncito» puede salvarles la vida.
• Digoxina. Es un extracto de la Digitalis lanata que, en una urgencia, sirve para frenar la frecuencia cardiaca en reposo. Muy útil, por ejemplo, para ancianos con fibrilación auricular (una arritmia en la que las aurículas tienen una gran actividad eléctrica desordenada que, si se transmite a los ventrículos, puede generar una taquicardia importante).
• Atropina. Otro extracto vegetal, de Atropa belladonna, una planta que recibe su nombre del uso que le daban las damas italianas, pues se aplicaban unas gotas en los ojos para dilatar las pupilas y lucir más guapas (y, añado yo, no ver ni un pijo). Pero el motivo de llevar a bordo este fármaco no es estético, sino conseguir acelerar el corazón cuando está latiendo demasiado lento.
• Nitroglicerina. Aparte de lo que todos estáis pensando, la nitroglicerina es un potente vasodilatador que se usa en el caso de una angina de pecho o un infarto. Por una parte dilata la circulación periférica, por lo que baja la resistencia de los vasos y disminuye el esfuerzo que tiene que hacer el corazón para bombear la sangre. Y, por otro lado, también dilata las arterias coronarias, aumentando el flujo de sangre que irriga el miocardio. Con ambas acciones (disminución del esfuerzo y aumento del riego) se consiguen disminuir los síntomas de la angina.
• Adrenalina. La adrenalina sirve lo mismo para un roto que para un descosido: dilata los bronquios, sube la presión arterial, aumenta la frecuencia cardiaca… Por eso puede salvarle la vida a alguien con un shock anafiláctico o una parada cardiaca. Es un medicamento básico en reanimación, tanto que suele venir en jeringas precargadas.
• Furosemida. La furosemida (Seguril™) es un potente diurético. ¿Y qué necesidad hay de ponerse a mear a 10.000 m de altitud? Ninguna… a no ser que tu corazón sea incapaz de acoger todo el volumen de líquido que le llega, y entonces éste se empiece a acumular en el pulmón, encharcándolo y dificultando la oxigenación de la sangre. Entonces convendrá ayudar a que el riñón se deshaga del líquido sobrante.
• Salbutamol. Un broncodilatador muy eficaz, en versión inhalada e intravenosa (muy rápida, pero que te pone el corazón a mil por hora).
• Glucosa. Los diabéticos toman medicamentos (insulina, metformina…) para bajar sus niveles de glucosa en sangre. El problema es que, si la glucosa baja demasiado, empiezas a ponerte nervioso, a sudar, se te va la cabeza, tienes convulsiones, y puedes acabar muriéndote. Por eso, un chutazo de glucosa en forma de zumo o de solución intravenosa puede salvarte la vida (y por eso los diabéticos que se pinchan insulina llevan siempre algo dulce).
• Material médico: agujas y catéteres, para administrar medicación, esfingomanómetro para la presión arterial, un fonendo para jugar a médicos y enfermeras o saber si el paciente tiene un edema pulmonar, el tubo orofaríngeo que mantiene abierta la vía aérea si el paciente está inconsciente…

No está mal, la verdad. Pero yo añadiría algunas cosas: fármacos como heparina (¿y si un paciente sufre una trombosis durante el viaje?), morfina o equivalente (si tienes un cólico renal, posiblemente sea lo único que te calme el dolor) y adenosina (útil y seguro para ciertas arritmias). Dispositivos como una bolsa para hacer respiración artificial, algo tan obvio como un bisturí, o finezas como una sonda urinaria para una retención de orina (imagina volar 12 horas con una vejiga como un balón de reglamento), paños estériles o pinzas para cordón umbilical (anda que no hay pelis con embarazadas pariendo en los lugares más inverosímiles), o un pulsioxímetro digital que nos indique la oxigenación de la sangre. Y, por supuesto, un desfibrilador automático, aunque a esto le dedicaremos una entrada otro día.

En fin, espero haber saciado vuestra curiosidad, y que nunca tengáis que comprobar por vosotros mismos el contenido de esta entrada.

Realizado gracias a la amabilidad de @Iberia y la TCP barcelonesa del vuelo IB449 BIO-MAD del 25 de septiembre: muchas gracias a ambos por el material proporcionado.

Esta semana vimos que Aralar y el Parlamento Vasco patinaban con las ondas electromagnéticas, como le pasa a mucha gente que oye la palabra «radiación» y va corriendo a coger el gorrito de papel de plata. Antes de que vosotros también apaguéis el móvil y cojáis dos yogures y una cuerda, dejadme que os cuente una historia…

Física y Biología: ¿puede un móvil causar cáncer?

Respuesta corta: no. A no ser que hagamos parecer párvulos a los Nobel de la última década y cojamos todo lo que sabemos de Física y Biología y lo tiremos a la basura. Pero vayamos por partes…

Primero, ¿a qué se debe el cáncer? El cáncer es la reproducción incontrolada de una célula, que ocurre por una acumulación de errores en los genes que controlan los mecanismos de regulación (oncogenes y genes supresores de tumores: Rb, p53, p21, Fas…). Por lo tanto, para causar un cáncer tenemos que alterar esos genes, por ejemplo mediante agentes químicos que hagan un lío en las hebras de ADN, o con radiaciones ionizantes. ¿Por qué ionizantes? Porque son las que tienen la capacidad de alterar los átomos y los enlaces de la cadena de ADN, rompiéndola o formando puentes «artificiales», bien de forma directa (neutrones, partículas beta) o bien creando productos intermedios (especies reactivas de oxígeno) como hacen los fotones. Pero para que un fotón sea capaz de ionizar un átomo y, en último término, causar cáncer, debe tener una energía mínima, que oscila entre 7,5-30 electronvoltios¹ (o incluso 1 eV, de manera experimental²).

¿Y cuánta energía tienen los fotones de radiación electromagnética que emite mi móvil mientras hablo? Lo podemos calcular mediante la ley de Planck, que dice que la energía del fotón es igual a la constante de Planck multiplicada por la frecuencia de la onda: E=hν Un móvil funciona a una frecuencia de 900-1800 MHz: a eso le corresponde una energía de 0,000008 eV, o sea una millonésima parte de la que haría falta para romper el ADN y poder producir cáncer (por el contrario, los rayos X de las radiografías tienen una energía de 124 eV). Pero claro, me queda una duda… ¿si aumento la potencia de la emisión, si mando muchos fotones a la vez, no llegarán a ser ionizantes? Contesto con otra pregunta: si un gallego tirando piedras desde Finisterre no llega a Nueva York, ¿podrán llegar mil gallegos tirando piedras a la vez?

Pero eso no es todo; llevamos décadas inmersos en radiación idéntica a la de los móviles: la luz visible, las ondas de radio y de televisión (que, de hecho, absorbemos cinco veces mejor que las de móvil³), las emisiones de radar y sistemas de navegación aérea. Si la radiación electromagnética causase cáncer, prácticamente nos estaríamos muriendo todos a los treinta y pocos años…

Epidemiología: una mirada a los datos.

Bien, pero aún así puede ser que estemos confundidos. Que haya algo que ignoramos, y que realmente los móviles sí que causen cáncer. Así que veamos qué dicen los estudios epidemiológicos. Una reciente revisión⁴ recopila los estudios originales publicados sobre distintos cánceres craneales, y observa que ninguno encuentra una relación positiva significativa entre uso del móvil y cáncer (excepto todos y sólo los liderados por el Dr. Hardell, ¡qué curioso!). Asimismo, los distintos resultados positivos encontrados (al igual que los negativos) no siguen ningún patrón: unos ven la asociación con poco uso, otros con mucho uso, pero ninguno observa una relación dosis-respuesta, que es un requisito para afirmar causalidad.

Algunos rebatiréis que la IARC (un organismo dependiente de la OMS) clasificó en mayo los móviles como «posiblemente cancerígenos para humanos». Si leemos la nota de prensa resulta que sus conclusiones se basan en un estudio, el INTERPHONE, cuyo resumen comienza con esta frase: «Se observó una reducción de la proporción de glioma y meningioma para aquellas personas que fueron usuarios habituales de móvil.» Así que si nos fiamos del mismo estudio que la OMS, ¡la principal conclusión es que el uso de móviles se asocia a menor riesgo de tener cáncer! Absurdo.

¿Qué falla con este estudio? Lo mismo que con prácticamente todos los demás:

• Sesgo de memoria. Son estudios retrospectivos, en los que preguntan hoy cuánto usé el móvil cuando se cayeron las Torres Gemelas. Obviamente, quienes tienen un cáncer craneal se acordarán mejor de aquello que creen que lo pudo causar… como si usaron el móvil o no. Por lo tanto, el estudio posiblemente tienda a sobrestimar el efecto.
• Estudio metralleta. Dispone de un montón de datos sobre miles de personas… y aprovecha para comparar todo con todo. Así pues, sólo por azar encontraremos resultados «estadísticamente significativos» (la significación estadística se fija en un 5% de probabilidades de aceptar como válidos esos resultados cuando realmente no lo son). Por lo tanto, cuantas más comparaciones hagamos, más probabilidades tendremos de encontrar falsos positivos, resultados significativos donde realmente no los hay.
• Ausencia de relación dosis-respuesta. Si trabajar es causa para ganar dinero, cuanto más trabaje, más dinero ganaré (o eso se supone). Y si hablar por teléfono causa cáncer, cuanto más hable, más cartas tendré para desarrollar un cáncer. Sin embargo, esa relación no se ha observado en los estudios: de hecho, en el INTERPHONE ocurre algo curioso, y es que el segundo grupo que más usa el móvil… ¡es el que menos cáncer tiene!

Resumiendo: los estudios publicados coinciden casi unánimemente en afirmar que no existe una relación entre móviles y cáncer, y los pocos que encuentra una relación (a favor o en contra) pueden ser explicados perfectamente como resultado del error estadístico.

Entonces, ¿los móviles hacen daño?

Con lo que sabemos hasta ahora, ni hay un mecanismo que explicase el que causasen cáncer, ni hemos visto que realmente aumenten la cantidad de cáncer en la población. Pero eso no significa que los móviles sean inocuos: realmente pueden hacer mucho daño. Pero de este modo (vamos, igual que conducir borracho⁵).

Bibliografía:
¹: Mettler FA, Moseley RD. Medical effects of ionizing radiation. 2nd ed.
²: Boudaïffa B, Cloutier P, Hunting D, Huels MA, Sanche L. Resonant formation of DNA strand breaks by low-energy (3 to 20 eV) electrons. Science. 2000 Mar 3;287(5458):1658-60.
³: Electromagnetic fields and public health. Base stations and wireless technologies. Fact sheet N°304, may 2006. WHO, Geneva. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs304/en/index.html
⁴: Ahlbom A, et al. Epidemiologic evidence on mobile phones and tumor risk: a review. Epidemiology. 2009 Sep;20(5):639-52.
⁵: Redelmeier DA, Tibshirani RJ. Association between cellular-telephone calls and motor vehicle collisions. N Engl J Med. 1997 Feb 13;336(7):453-8.

Tu vida es una cuestión de electricidad. Para ser exactos, de unos pocos milivoltios: los que permiten que tu corazón lata ochenta veces por minuto, 115200 veces al día, de manera ininterrumpida (o casi). Ni los mejores servidores web consiguen semejante uptime, y nuestro corazón lo hace gracias a un mecanismo digno del ingeniero más paranoico: marcapasos de backup, vías de conducción redundantes, irrigación por ramas colaterales… Con todo esto se consigue una actividad eléctrica ordenada y regular que se manifiesta en un latido cardiaco: lub-dub, lub-dub.

Pero a veces no es así. A veces falla el aislante del corazón y un impulso se cortocircuita, quizás el corazón se pone a latir tan rápido que es incapaz de bombear sangre, o tiene cualquier otra alteración del ritmo que le impide funcionar normalmente. En cualquier caso, el resultado es que ya no hay una actividad eléctrica ordenada, capaz de contraer al unísono todo el miocardio; más bien al contrario, puede haber un montón de ruido eléctrico, impulsos que se propagan caóticamente.

¿Qué podemos hacer entonces? Resetear el corazón. Dar una descarga que despolarice, «ponga a cero» todas las células, y esperar a que vuelva a salir el marcapasos natural que lleva la voz cantante e indica el ritmo. Un corazón parado que devolvemos a la vida con un chispazo. ¿Y cómo lo hacemos? Con un desfibrilador. Un desfibrilador es un dispositivo que esencialmente se compone de una batería que acumula la electricidad, un condensador capaz de liberarla de golpe, y dos electrodos para aplicarla a través del corazón. Los desfibriladores son aparatos como el de la foto, con su ruedecita para seleccionar cuánta energía queremos que liberen y un botón para hacerlo de manera sincronizada con el ritmo cardiaco (porque a veces sí que hay un ritmo eléctrico, sólo que no es eficaz del todo y tenemos que darle una «colleja» en el momento apropiado para que vuelva a funcionar bien).

Para usarlo, sacamos de sus enganches laterales ambos electrodos y los aplicamos sobre el pecho desnudo del paciente, uno sobre el esternón y otro en el costado izquierdo, generalmente untando algo de pasta conductora para mejorar la conducción. Vemos el ritmo en la pantalla y, si es necesario, pulsamos el botón de «Carga», nos aseguramos de que nadie está tocando al paciente y administramos la descarga: entonces el paciente dará un pequeño salto (la corriente eléctrica hace que los músculos se contraigan, como vemos en todas las películas) y se churruscarán sus pelos del pecho (eso ya no sale en el cine). Y, si todo ha ido bien, su corazón volverá a latir.

También existen, visibles cada vez en más sitios, desfibriladores semiautomáticos (DESA); esencialmente es el mismo dispositivo, pero adaptado para que cualquier persona pueda usarlo: los electrodos son simples pegatinas que indican dónde han de colocarse, y no hace falta un médico que diagnostique la arritmia y seleccione el tratamiento más apropiado, sino que el aparato lleva un ordenador integrado que lo hace automáticamente, guiándonos con instrucciones orales. Atención a este vídeo de ejemplo:

Desgraciadamente, el uso del DESA no está regulado en muchas Comunidades Autónomas (en Madrid no existe normativa, mientras que en Navarra es necesario un cursillo), a pesar de que ha demostrado sobradamente su eficacia para salvar vidas con un coste razonable, llevan usándose más de una década, y el dispositivo está tan perfeccionado que proporciona una seguridad casi absoluta en su uso (no descargará cuando no deba).

No obstante, un desfibrilador no es una sucursal de los milagros de Lourdes. Por ejemplo, no cura un “ataque al corazón”: es verdad que la mayoría de la gente que muere por un infarto lo hace por una arritmia maligna que sería reversible con un chispazo, ¿pero cómo narices vas a desatascar una arteria, que lo que causa un infarto, dando una descarga eléctrica? La desfibrilación sólo reordena el ritmo cardiaco devolviendo el latido, pero mientras no abramos la arteria coronaria obstruida, es muy probable que el paciente vuelva a sufrir otra arritmia. También dijimos que la desfibrilación “reseteaba” una actividad eléctrica caótica, pero en la asistolia (la famosa línea plana que sale en las series televisivas) no hay actividad eléctrica de ningún tipo, por lo que la descarga es inútil. Y en general, si hay cualquier otra causa subyacente (vg. el paciente no respira o ha perdido mucha sangre, recordad la regla de las 4H y las 4T), el desfibrilador nos será poco o nada útil.

Espero haberos aclarado algo sobre este dispositivo que vemos en tantas series médicas y cada vez más a menudo en estadios, centros comerciales y aeropuertos. Y que, si un día os hiciera falta, sepáis que existe y cómo funciona. Dudas y correcciones, en los comentarios, como siempre.