Per Ardua ad Astra

Estos días estamos haciendo un curso intensivo sobre epidemias, neumonías y respiradores. Y, visto lo que publican muchos medios, creo que es necesario aclarar unos conceptos. Porque hay gente con muy buena fe que intenta aportar un granito de arena construyendo respiradores de contingencia (ejemplo, ejemplo). Sin embargo, esos “respiradores” son a un respirador de verdad lo que un kart a un camión frigorífico. ¿En qué consiste realmente un respirador, y por qué los “respiradores” no solucionan el problema?

La máquina.

De entrada, un respirador es mucho más que un fuelle metiendo aire a los pulmones. Un respirador actual (no del siglo XIX) es una máquina sofisticada que, entre otras cosas, puede calcular cuánto aire, con qué flujo y frecuencia dárselo al paciente. Y cómo de rápido llega al flujo máximo. Y cuánto tiempo mantiene la presión. Y cómo ajusta esos tiempos si varía la frecuencia respiratoria. Y hasta qué presiones puede llegar. Etcétera. Simplificar eso es como intentar volar atándose unas plumas a los brazos.

Reducir todo esto a un simple fuelle (denominado habitualmente “Ambú”, por su marca comercial) es una simplificación temeraria. En un contexto ideal, con un paciente absolutamente adaptado a nuestro respirador, sin ningún tipo de consciencia ni esfuerzo respiratorio y un pulmón completamente sano (o, en términos técnicos, con una buena compliance), el Ambú podría ser una opción durante unas horas.

Pero imagina ahora que le conecto a un fuelle, 12 respiraciones por minuto, 500 mililitros por inspiración. Y él quiere coger aire e intenta inspirar pero el “respirador” no le deja, porque no detecta ese esfuerzo inspiratorio. Empezará a pelearse con el “respirador”, lo que llamamos desadaptarse, y eso hará que su enfermedad pulmonar empeore. Una solución sería suprimir completamente sus ganas de respirar (luego veremos por qué es una mala idea). Pero cuando un moco obstruya un bronquio, como el “respirador” va a seguir metiendo los 500 mL, estos se repartirán en menos pulmón, por lo que lo va a sobreexpandir y producir un daño por aumento de presión. Barotrauma. Es más: como carecemos de mediciones o gráficas de presión, ni siquiera intuiremos qué ha sucedido. Y la consecuencia es una atelectasia (colapso de parte del pulmón) y una neumonía bacteriana.

Pero bueno, es una emergencia, se trata de salvar el día y solo tenemos el fuelle de 12×500. Al fin y al cabo, a veces ventilamos así a los pacientes: ¿por qué ponerse puntilloso? Por el COVID. El daño que hace al pulmón se conoce como distrés respiratorio, y provoca que el tejido pulmonar se vuelva mucho más sensible a cualquier agresión. No basta ventilarlo de cualquier manera: hay que usar ventilación protectora. Tenemos que ser muy exquisitos con la presión que usamos en la inspiración, ajustar con precisión la presión que mantengo en la vía aérea y durante cuánto tiempo. Cada vez que colapse el alveolo o se hinche de más, dañaremos aún más un tejido que debería estar dejando repararse. Además es un pulmón que está “endurecido”, así que deberemos hincharlo sin brusquedad, no metiendo el aire “a chorro”. Y para eso ahora necesita un caudal de aire, y dentro de cuatro horas otro, y en ocho horas otro diferente.

Si simplemente le enchufamos al “respirador” 12×500, el tejido pulmonar se irá lesionando poco a poco. Por el contrario, un respirador nos permite estar seguros de que le administramos el volumen de aire suficiente para limpiar la sangre de dióxido de carbono a la vez que aportamos el oxígeno con la mínima concentración necesaria (¡demasiado es corrosivo!), insuflando gas controlando finamente la presión máxima, media y final, evitando que el alveolo se distienda más de lo debido si le da por toser y hacer fuerza, y ayudándole a respirar sin que lo note cuando quiera coger una bocanada de aire. Al menos todo esto es un respirador.

CPAP: no es un respirador.

Hay otra cosa que tampoco es un respirador. Seguro que has visto las máscaras de buceo del Decathlon. Eso no es un respirador en tanto que carece de elementos mecánicos para insuflar aire. Es, por el contrario, una válvula que mantiene una presión mínima: lo que denominamos una CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).

Una CPAP no sirve para ventilar a un paciente porque no tiene la capacidad de “forzar” el aire dentro de sus pulmones. Ciertamente puede resultar un dispositivo útil para un paciente despierto que respire por sí solo, en tanto que aumenta ligeramente la presión de la vía aérea y, por tanto, la oxigenación. De hecho, hemos visto vídeos de hospitales italianos con pacientes metidos en una especie de escafandras. Es muy útil, e incluso puede evitar que ciertos pacientes acaben intubados, pero no es un dispositivo de ventilación mecánica como tal.

Los cuidados.

Nos hemos centrado en la máquina, pero se trata de curar a un enfermo, no de tocar ruedecitas en la máquina que hace ¡ping! Con el ejemplo del camión frigorífico: necesito camiones, pero también conductores, gente que lo llene y reponga el material.

En primer lugar, para ventilar al paciente este debe estar dormido, pero no queremos tenerlo completamente anestesiado. La ventilación mecánica ideal (aunque no en la fase aguda del distrés) se hace con el paciente sedado superficialmente, que se despierte cuando lo estimulamos. ¿Por qué? Porque esto acorta la estancia en UCI y facilita destetar al paciente del respirador. Si no, al cabo de unos días, todos sus músculos desde las piernas al tórax estarán atrofiados, y es un paciente condenado a una rehabilitación larga… o a veces imposible.

Lo mismo aplica a la relajación muscular. Al intubar a un paciente se deben usar fármacos para anular completamente sus movimientos. Pero son obvias las consecuencias de mantener esos relajantes más tiempo del indispensable. No se trata de intubarlo y enchufarlo al respirador, como quien conecta el frigorífico de casa a la luz: se trata de ajustar la medicación que permite la ventilación mecánica, y de ir acompañando la evolución del paciente con ajustes en la medicación y la respiración. Y para esto hace falta personal muy entrenado. Tanto como cinco años de especialidad.

Otra cuestión: ¿cuántos días va a estar intubado? ¿Una semana, tal vez dos, o probablemente tres? Habrá que alimentarle. ¿Con qué? El salino intravenoso está bien para un rato, pero habrá que saber qué ponerle para que no se desnutra. Ni las bacterias de su intestino se vuelvan locas y le mate una infección abdominal. E intentar que su tránsito digestivo siga funcionando. Pero que no vomite. Y eso, que no es un respirador, también consume recursos.

Por cierto, ahora que hablamos de la alimentación: imagina que te doy comida por una sonda y surge algún problema. ¿Cuánto tiempo crees que tardarías en encontrarte mal? Varias horas, quizás. Ahora imagina que hay un problema con el respirador. Intenta aguantar la respiración… un par de horas, hasta que vuelva a pasar la enfermera. ¿No puedes? Los pacientes tampoco. Uno de los criterios que define a una UCI es la ratio pacientes/enfermera, que nunca debe ser mayor de 2. Y eso no es porque las enfermeras tengan un buen sindicato, sino porque un paciente en ventilación mecánica necesita una gran cantidad de cuidados: no solo médicos, también enfermería, auxiliares, celadores… Un paciente no puede estar en la misma postura las 400 horas consecutivas que va a pasar intubado. Alguien tiene que cambiarle de posición sin arrancar las vías, o estar atento a lo que ha orinado en las últimas horas. Y ni los profesionales formados ni la infraestructura asociada son recursos que se puedan obtener con una impresora 3D.

En resumen, el problema del COVID-19 no es solo la carencia de respiradores, que no se solventa con medios de contingencia bienintencionados pero inútiles (e incluso dañinos) en la práctica. El problema es la ingente necesidad de recursos técnicos y humanos para los que ningún sistema sanitario está preparado, igual que el mejor dique no resiste un tsunami. Y por eso la necesidad de reducir la demanda de recursos, “aplanando la curva” para disminuir el número de enfermos, y la obligación de optimizar los recursos disponibles, considerando que el acceso es competitivo y priorizando a aquellos pacientes que más se puedan beneficiar.

Entrada escrita por un cardiólogo con experiencia en críticos, y revisada por una intensivista que se dedica a pacientes respiratorios.

Seguro que todos vosotros conocéis cómo se hace la respiración boca a boca, y algunos incluso lo habréis podido practicar (espero que sólo haya sido en maniquíes). Pero, por si acaso no es así, os recuerdo lo típico: paciente inconsciente, con pulso pero sin movimientos respiratorios…

1. Despejamos vía aérea (prótesis dentales, comida…).
2. Realizamos maniobra frente-mentón (o tracción mandibular si sospechamos lesión cervical).
3. Aplicamos nuestra boca contra la del paciente, pinzando su nariz con nuestros dedos.
4. Insuflamos el aire (viendo cómo se eleva el tórax).
5. Nos retiramos, para dejar salir el aire (y observamos cómo desciende el pecho).
6. Repetir a un ritmo de unas diez veces por minuto.

Seis pasos. Es más: da lo mismo que ventilemos boca-a-boca que con un Ambú, la respiración es perfectamente efectiva, garantizando el intercambio de gases. El único problema (que no es ninguna tontería) es que parte del aire puede ir al estómago, provocando el vómito y una neumonitis. Y eso es bastante jodido…

Pero bueno, yo hoy no venía a eso. Sólo a enseñaros esta guía de principios del siglo XX para el tratamiento del shock eléctrico: la parte de «separar a la víctima de la fuente», es igual que ahora (con detalles como que los guantes hoy ya no son «de goma india»). Pero la de la respiración artificial llama la atención por su ingenuidad:

Después de la retirada: