Per Ardua ad Astra

Acabo de ver esta noticia en la prensa de Baleares. Pensé que sería una de tantas noticias sensacionalistas de ese tabloide, pero compruebo con estupor que la prensa nacional también la recoge. Y, como era de esperar, ninguna de las afirmaciones se contextualizan. Veamos la noticia.

Dice la médico que «No pretendo crear polémica, ni criticar, ni enfrentarme a nadie, pero creo que es necesario dar información». Me explicaron una vez que un «pero» en una frase anula lo que lleva delante, como cuando dices «no soy racista, «pero»». Seguro que la médico ha hecho sus estadísticas y se ha estudiado los pivotales de los estudios y las fichas de aprobación, pero creo que ha obviado un par de multiplicaciones y restas, así que me he tomado la molestia de hacerlas por ella y el periodista.

Según comenta, «en su larga experiencia nunca había visto tantos efectos secundarios en tan poco tiempo a partir de una actuación sanitaria», con 19 personas que han acudido a Urgencias tras recibir la vacuna. En Menorca se ha vacunado a 12722 personas. Considerando que la de Astra Zeneca (AZ) supone 78000/236760 de esas vacunas, estimamos que 4191 menorquines han recibido esa vacuna. Según los datos del estudio de seguridad e inmunogenicidad de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19, publicado en Lancet, entre un 40 y un 70% de las personas que han recibido la vacuna han sufrido algún evento adverso sistémico (dolor, fiebre, malestar general), y un 5% de todos tenían una reacción adversa importante. Eso serían 210 pacientes. Sin embargo, en su «dolorosa experiencia», ha detectado a 19 pacientes que consultan tras recibir la vacuna. Creo que 19 es menos que 210. Incluso si nos vamos a un análisis con más pacientes, vemos que la incidencia de eventos adversos graves («SAE», aquellos que precisan ingreso o asistencia en urgencias) es del 0,9%. Por tanto, en Menorca deberían haber visto 37 pacientes con SAEs. Y 19 sigue siendo menos que 37.

Así que la doctora debería estar sorprendida de que su experiencia no corrobore los datos de los estudios originales porque, según sus propias observaciones, ¡la vacuna de Astra Zeneca es más segura de lo que afirma la bibliografía!

Podríamos concluir que la doctora debe de saber de Medicina pero se le han traspapelado algunas cuentas. O podemos profundizar un poco más.

La doctora Popel se muestra partidaria de detener la administración de la vacuna AstraZeneca, «es mi opinión en función de lo que estoy viendo» […] desde hace ya tres semanas no hay ningún ingreso en el hospital por coronavirus, «entonces qué sentido tiene vacunar a la gente cuando no hay ningún caso si hacerlo puede provocar efectos secundarios relacionados con AstraZeneca»

Toda la razón. No sé qué sentido tiene poner la vacuna del sarampión, si ya no hay sarampión, ni ponerme el cinturón en el coche, si no he tenido ningún accidente, ni ponerme un condón para follar, si nunca he tenido una ETS. Completamente lógico.

Sigamos contextualizando. Seguro que esta médico receta Adiro (Aspirina, ácido acetilsalicílico) a gente que ha tenido infartos o ictus. O, al menos, confío que lo haga, y espero que no tenga dilemas morales o técnicos por ello. Seguro que sabe que la Aspirina produce hemorragias en 8,6 /1000 personas/año (0,7 letales). Si a esas 12722 personas vacunadas les hubieran recetado Aspirina en vez de ponerles la vacuna, tendríamos 109 casos de hemorragias graves y 9 muertos por hemorragia. Es decir: es más peligroso que te receten Adiro que recibir la vacuna. Pero por favor, que nadie corra ahora a quitarle el Adiro a sus padres o abuelos.

Y terminemos de contextualizar. Menorca tiene 96620 habitantes y se han registrado 2075 contagios por SARS-CoV2, 104 ingresos en planta y 38 en UCI por COVID. Si, mágicamente, antes de la pandemia, cuando había 0 contagios por SARS-CoV2, toda la población hubiera estado vacunada con AstraZeneca y su 70% de eficacia para reducir infección y un 100% para reducir casos graves, se habrían evitado 1450 contagios, 104 ingresos en planta y 38 ingresos en UCI. Y creo que eso son más que las 19 personas que han consultado en Urgencias.

¿Alguien sigue teniendo dudas de por qué debemos seguir vacunando, y mejor cuanto más deprisa?

Estos días estamos haciendo un curso intensivo sobre epidemias, neumonías y respiradores. Y, visto lo que publican muchos medios, creo que es necesario aclarar unos conceptos. Porque hay gente con muy buena fe que intenta aportar un granito de arena construyendo respiradores de contingencia (ejemplo, ejemplo). Sin embargo, esos “respiradores” son a un respirador de verdad lo que un kart a un camión frigorífico. ¿En qué consiste realmente un respirador, y por qué los “respiradores” no solucionan el problema?

La máquina.

De entrada, un respirador es mucho más que un fuelle metiendo aire a los pulmones. Un respirador actual (no del siglo XIX) es una máquina sofisticada que, entre otras cosas, puede calcular cuánto aire, con qué flujo y frecuencia dárselo al paciente. Y cómo de rápido llega al flujo máximo. Y cuánto tiempo mantiene la presión. Y cómo ajusta esos tiempos si varía la frecuencia respiratoria. Y hasta qué presiones puede llegar. Etcétera. Simplificar eso es como intentar volar atándose unas plumas a los brazos.

Reducir todo esto a un simple fuelle (denominado habitualmente “Ambú”, por su marca comercial) es una simplificación temeraria. En un contexto ideal, con un paciente absolutamente adaptado a nuestro respirador, sin ningún tipo de consciencia ni esfuerzo respiratorio y un pulmón completamente sano (o, en términos técnicos, con una buena compliance), el Ambú podría ser una opción durante unas horas.

Pero imagina ahora que le conecto a un fuelle, 12 respiraciones por minuto, 500 mililitros por inspiración. Y él quiere coger aire e intenta inspirar pero el “respirador” no le deja, porque no detecta ese esfuerzo inspiratorio. Empezará a pelearse con el “respirador”, lo que llamamos desadaptarse, y eso hará que su enfermedad pulmonar empeore. Una solución sería suprimir completamente sus ganas de respirar (luego veremos por qué es una mala idea). Pero cuando un moco obstruya un bronquio, como el “respirador” va a seguir metiendo los 500 mL, estos se repartirán en menos pulmón, por lo que lo va a sobreexpandir y producir un daño por aumento de presión. Barotrauma. Es más: como carecemos de mediciones o gráficas de presión, ni siquiera intuiremos qué ha sucedido. Y la consecuencia es una atelectasia (colapso de parte del pulmón) y una neumonía bacteriana.

Pero bueno, es una emergencia, se trata de salvar el día y solo tenemos el fuelle de 12×500. Al fin y al cabo, a veces ventilamos así a los pacientes: ¿por qué ponerse puntilloso? Por el COVID. El daño que hace al pulmón se conoce como distrés respiratorio, y provoca que el tejido pulmonar se vuelva mucho más sensible a cualquier agresión. No basta ventilarlo de cualquier manera: hay que usar ventilación protectora. Tenemos que ser muy exquisitos con la presión que usamos en la inspiración, ajustar con precisión la presión que mantengo en la vía aérea y durante cuánto tiempo. Cada vez que colapse el alveolo o se hinche de más, dañaremos aún más un tejido que debería estar dejando repararse. Además es un pulmón que está “endurecido”, así que deberemos hincharlo sin brusquedad, no metiendo el aire “a chorro”. Y para eso ahora necesita un caudal de aire, y dentro de cuatro horas otro, y en ocho horas otro diferente.

Si simplemente le enchufamos al “respirador” 12×500, el tejido pulmonar se irá lesionando poco a poco. Por el contrario, un respirador nos permite estar seguros de que le administramos el volumen de aire suficiente para limpiar la sangre de dióxido de carbono a la vez que aportamos el oxígeno con la mínima concentración necesaria (¡demasiado es corrosivo!), insuflando gas controlando finamente la presión máxima, media y final, evitando que el alveolo se distienda más de lo debido si le da por toser y hacer fuerza, y ayudándole a respirar sin que lo note cuando quiera coger una bocanada de aire. Al menos todo esto es un respirador.

CPAP: no es un respirador.

Hay otra cosa que tampoco es un respirador. Seguro que has visto las máscaras de buceo del Decathlon. Eso no es un respirador en tanto que carece de elementos mecánicos para insuflar aire. Es, por el contrario, una válvula que mantiene una presión mínima: lo que denominamos una CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).

Una CPAP no sirve para ventilar a un paciente porque no tiene la capacidad de “forzar” el aire dentro de sus pulmones. Ciertamente puede resultar un dispositivo útil para un paciente despierto que respire por sí solo, en tanto que aumenta ligeramente la presión de la vía aérea y, por tanto, la oxigenación. De hecho, hemos visto vídeos de hospitales italianos con pacientes metidos en una especie de escafandras. Es muy útil, e incluso puede evitar que ciertos pacientes acaben intubados, pero no es un dispositivo de ventilación mecánica como tal.

Los cuidados.

Nos hemos centrado en la máquina, pero se trata de curar a un enfermo, no de tocar ruedecitas en la máquina que hace ¡ping! Con el ejemplo del camión frigorífico: necesito camiones, pero también conductores, gente que lo llene y reponga el material.

En primer lugar, para ventilar al paciente este debe estar dormido, pero no queremos tenerlo completamente anestesiado. La ventilación mecánica ideal (aunque no en la fase aguda del distrés) se hace con el paciente sedado superficialmente, que se despierte cuando lo estimulamos. ¿Por qué? Porque esto acorta la estancia en UCI y facilita destetar al paciente del respirador. Si no, al cabo de unos días, todos sus músculos desde las piernas al tórax estarán atrofiados, y es un paciente condenado a una rehabilitación larga… o a veces imposible.

Lo mismo aplica a la relajación muscular. Al intubar a un paciente se deben usar fármacos para anular completamente sus movimientos. Pero son obvias las consecuencias de mantener esos relajantes más tiempo del indispensable. No se trata de intubarlo y enchufarlo al respirador, como quien conecta el frigorífico de casa a la luz: se trata de ajustar la medicación que permite la ventilación mecánica, y de ir acompañando la evolución del paciente con ajustes en la medicación y la respiración. Y para esto hace falta personal muy entrenado. Tanto como cinco años de especialidad.

Otra cuestión: ¿cuántos días va a estar intubado? ¿Una semana, tal vez dos, o probablemente tres? Habrá que alimentarle. ¿Con qué? El salino intravenoso está bien para un rato, pero habrá que saber qué ponerle para que no se desnutra. Ni las bacterias de su intestino se vuelvan locas y le mate una infección abdominal. E intentar que su tránsito digestivo siga funcionando. Pero que no vomite. Y eso, que no es un respirador, también consume recursos.

Por cierto, ahora que hablamos de la alimentación: imagina que te doy comida por una sonda y surge algún problema. ¿Cuánto tiempo crees que tardarías en encontrarte mal? Varias horas, quizás. Ahora imagina que hay un problema con el respirador. Intenta aguantar la respiración… un par de horas, hasta que vuelva a pasar la enfermera. ¿No puedes? Los pacientes tampoco. Uno de los criterios que define a una UCI es la ratio pacientes/enfermera, que nunca debe ser mayor de 2. Y eso no es porque las enfermeras tengan un buen sindicato, sino porque un paciente en ventilación mecánica necesita una gran cantidad de cuidados: no solo médicos, también enfermería, auxiliares, celadores… Un paciente no puede estar en la misma postura las 400 horas consecutivas que va a pasar intubado. Alguien tiene que cambiarle de posición sin arrancar las vías, o estar atento a lo que ha orinado en las últimas horas. Y ni los profesionales formados ni la infraestructura asociada son recursos que se puedan obtener con una impresora 3D.

En resumen, el problema del COVID-19 no es solo la carencia de respiradores, que no se solventa con medios de contingencia bienintencionados pero inútiles (e incluso dañinos) en la práctica. El problema es la ingente necesidad de recursos técnicos y humanos para los que ningún sistema sanitario está preparado, igual que el mejor dique no resiste un tsunami. Y por eso la necesidad de reducir la demanda de recursos, “aplanando la curva” para disminuir el número de enfermos, y la obligación de optimizar los recursos disponibles, considerando que el acceso es competitivo y priorizando a aquellos pacientes que más se puedan beneficiar.

Entrada escrita por un cardiólogo con experiencia en críticos, y revisada por una intensivista que se dedica a pacientes respiratorios.