Per Ardua ad Astra

Estos días estamos haciendo un curso intensivo sobre epidemias, neumonías y respiradores. Y, visto lo que publican muchos medios, creo que es necesario aclarar unos conceptos. Porque hay gente con muy buena fe que intenta aportar un granito de arena construyendo respiradores de contingencia (ejemplo, ejemplo). Sin embargo, esos “respiradores” son a un respirador de verdad lo que un kart a un camión frigorífico. ¿En qué consiste realmente un respirador, y por qué los “respiradores” no solucionan el problema?

La máquina.

De entrada, un respirador es mucho más que un fuelle metiendo aire a los pulmones. Un respirador actual (no del siglo XIX) es una máquina sofisticada que, entre otras cosas, puede calcular cuánto aire, con qué flujo y frecuencia dárselo al paciente. Y cómo de rápido llega al flujo máximo. Y cuánto tiempo mantiene la presión. Y cómo ajusta esos tiempos si varía la frecuencia respiratoria. Y hasta qué presiones puede llegar. Etcétera. Simplificar eso es como intentar volar atándose unas plumas a los brazos.

Reducir todo esto a un simple fuelle (denominado habitualmente “Ambú”, por su marca comercial) es una simplificación temeraria. En un contexto ideal, con un paciente absolutamente adaptado a nuestro respirador, sin ningún tipo de consciencia ni esfuerzo respiratorio y un pulmón completamente sano (o, en términos técnicos, con una buena compliance), el Ambú podría ser una opción durante unas horas.

Pero imagina ahora que le conecto a un fuelle, 12 respiraciones por minuto, 500 mililitros por inspiración. Y él quiere coger aire e intenta inspirar pero el “respirador” no le deja, porque no detecta ese esfuerzo inspiratorio. Empezará a pelearse con el “respirador”, lo que llamamos desadaptarse, y eso hará que su enfermedad pulmonar empeore. Una solución sería suprimir completamente sus ganas de respirar (luego veremos por qué es una mala idea). Pero cuando un moco obstruya un bronquio, como el “respirador” va a seguir metiendo los 500 mL, estos se repartirán en menos pulmón, por lo que lo va a sobreexpandir y producir un daño por aumento de presión. Barotrauma. Es más: como carecemos de mediciones o gráficas de presión, ni siquiera intuiremos qué ha sucedido. Y la consecuencia es una atelectasia (colapso de parte del pulmón) y una neumonía bacteriana.

Pero bueno, es una emergencia, se trata de salvar el día y solo tenemos el fuelle de 12×500. Al fin y al cabo, a veces ventilamos así a los pacientes: ¿por qué ponerse puntilloso? Por el COVID. El daño que hace al pulmón se conoce como distrés respiratorio, y provoca que el tejido pulmonar se vuelva mucho más sensible a cualquier agresión. No basta ventilarlo de cualquier manera: hay que usar ventilación protectora. Tenemos que ser muy exquisitos con la presión que usamos en la inspiración, ajustar con precisión la presión que mantengo en la vía aérea y durante cuánto tiempo. Cada vez que colapse el alveolo o se hinche de más, dañaremos aún más un tejido que debería estar dejando repararse. Además es un pulmón que está “endurecido”, así que deberemos hincharlo sin brusquedad, no metiendo el aire “a chorro”. Y para eso ahora necesita un caudal de aire, y dentro de cuatro horas otro, y en ocho horas otro diferente.

Si simplemente le enchufamos al “respirador” 12×500, el tejido pulmonar se irá lesionando poco a poco. Por el contrario, un respirador nos permite estar seguros de que le administramos el volumen de aire suficiente para limpiar la sangre de dióxido de carbono a la vez que aportamos el oxígeno con la mínima concentración necesaria (¡demasiado es corrosivo!), insuflando gas controlando finamente la presión máxima, media y final, evitando que el alveolo se distienda más de lo debido si le da por toser y hacer fuerza, y ayudándole a respirar sin que lo note cuando quiera coger una bocanada de aire. Al menos todo esto es un respirador.

CPAP: no es un respirador.

Hay otra cosa que tampoco es un respirador. Seguro que has visto las máscaras de buceo del Decathlon. Eso no es un respirador en tanto que carece de elementos mecánicos para insuflar aire. Es, por el contrario, una válvula que mantiene una presión mínima: lo que denominamos una CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).

Una CPAP no sirve para ventilar a un paciente porque no tiene la capacidad de “forzar” el aire dentro de sus pulmones. Ciertamente puede resultar un dispositivo útil para un paciente despierto que respire por sí solo, en tanto que aumenta ligeramente la presión de la vía aérea y, por tanto, la oxigenación. De hecho, hemos visto vídeos de hospitales italianos con pacientes metidos en una especie de escafandras. Es muy útil, e incluso puede evitar que ciertos pacientes acaben intubados, pero no es un dispositivo de ventilación mecánica como tal.

Los cuidados.

Nos hemos centrado en la máquina, pero se trata de curar a un enfermo, no de tocar ruedecitas en la máquina que hace ¡ping! Con el ejemplo del camión frigorífico: necesito camiones, pero también conductores, gente que lo llene y reponga el material.

En primer lugar, para ventilar al paciente este debe estar dormido, pero no queremos tenerlo completamente anestesiado. La ventilación mecánica ideal (aunque no en la fase aguda del distrés) se hace con el paciente sedado superficialmente, que se despierte cuando lo estimulamos. ¿Por qué? Porque esto acorta la estancia en UCI y facilita destetar al paciente del respirador. Si no, al cabo de unos días, todos sus músculos desde las piernas al tórax estarán atrofiados, y es un paciente condenado a una rehabilitación larga… o a veces imposible.

Lo mismo aplica a la relajación muscular. Al intubar a un paciente se deben usar fármacos para anular completamente sus movimientos. Pero son obvias las consecuencias de mantener esos relajantes más tiempo del indispensable. No se trata de intubarlo y enchufarlo al respirador, como quien conecta el frigorífico de casa a la luz: se trata de ajustar la medicación que permite la ventilación mecánica, y de ir acompañando la evolución del paciente con ajustes en la medicación y la respiración. Y para esto hace falta personal muy entrenado. Tanto como cinco años de especialidad.

Otra cuestión: ¿cuántos días va a estar intubado? ¿Una semana, tal vez dos, o probablemente tres? Habrá que alimentarle. ¿Con qué? El salino intravenoso está bien para un rato, pero habrá que saber qué ponerle para que no se desnutra. Ni las bacterias de su intestino se vuelvan locas y le mate una infección abdominal. E intentar que su tránsito digestivo siga funcionando. Pero que no vomite. Y eso, que no es un respirador, también consume recursos.

Por cierto, ahora que hablamos de la alimentación: imagina que te doy comida por una sonda y surge algún problema. ¿Cuánto tiempo crees que tardarías en encontrarte mal? Varias horas, quizás. Ahora imagina que hay un problema con el respirador. Intenta aguantar la respiración… un par de horas, hasta que vuelva a pasar la enfermera. ¿No puedes? Los pacientes tampoco. Uno de los criterios que define a una UCI es la ratio pacientes/enfermera, que nunca debe ser mayor de 2. Y eso no es porque las enfermeras tengan un buen sindicato, sino porque un paciente en ventilación mecánica necesita una gran cantidad de cuidados: no solo médicos, también enfermería, auxiliares, celadores… Un paciente no puede estar en la misma postura las 400 horas consecutivas que va a pasar intubado. Alguien tiene que cambiarle de posición sin arrancar las vías, o estar atento a lo que ha orinado en las últimas horas. Y ni los profesionales formados ni la infraestructura asociada son recursos que se puedan obtener con una impresora 3D.

En resumen, el problema del COVID-19 no es solo la carencia de respiradores, que no se solventa con medios de contingencia bienintencionados pero inútiles (e incluso dañinos) en la práctica. El problema es la ingente necesidad de recursos técnicos y humanos para los que ningún sistema sanitario está preparado, igual que el mejor dique no resiste un tsunami. Y por eso la necesidad de reducir la demanda de recursos, “aplanando la curva” para disminuir el número de enfermos, y la obligación de optimizar los recursos disponibles, considerando que el acceso es competitivo y priorizando a aquellos pacientes que más se puedan beneficiar.

Entrada escrita por un cardiólogo con experiencia en críticos, y revisada por una intensivista que se dedica a pacientes respiratorios.

Espero que a ninguno de los que leéis esto os hayan tenido que llevar en ambulancia. Y si algún día os pasa, no estaréis en condiciones de fijaros en los detalles que comento en esta entrada: ¿qué equipamiento hay en una ambulancia? ¿Es una furgoneta con una camilla o un quirófano rodante?

Antes de nada, un poco de contexto. Grosso modo hay tres tipos de ambulancias (cuyos detalles y denominación dependen de las comunidades):

• «Ambutaxi»: una camilla, una botella de oxígeno y un botiquín básico. Sirven simplemente para traslados de pacientes estables (típico abuelito en silla de ruedas que tiene que ir al hospital para la sesión de quimio), y no llevan personal sanitario. Tranquilos, no son las que van a buscarte cuando llamas al 112.
• Soporte vital básico / SAMU: Son las que envía el centro de coordinación para la mayoría de intervenciones. Van asistidas por dos técnicos (ATA), que no pueden administrar ninguna medicación que no sea oxígeno, pero tienen algo más de equipamiento que las anteriores (desfibrilador automático, collarines…).
  De hecho, al menos en Navarra, todas las ambulancias que moviliza la ANE están igual de equipadas que una medicalizada: material para intubación, respirador automático, monitor cardíaco, sueros, fármacos, férulas… Tanto es así que se les denomina «medicalizables»: pueden funcionar como UVI móvil si se monta un médico en ella.
• Soporte vital avanzado / SAMU-UCI / UVI móvil: Las joyas de la corona. Su dotación es de conductor, técnico, médico y enfermera, y son capaces de prestar todo tipo de cuidados de emergencia. Para ello tienen el equipamiento necesario en una unidad de cuidados intensivos: desde un desfibrilador/marcapasos hasta una bomba de perfusión (para inyectar medicamentos lentamente), frigorífico y termo (para insulina o sueros calientes).

Explicado esto, veamos una de ellas por dentro. En este caso, una SAMU de Cruz Roja que, entre llamada y llamada, tuve la oportunidad de fotografiar (¡gracias, Moby!). Lee el resto de esta entrada »