Per Ardua ad Astra

Tu vida es una cuestión de electricidad. Para ser exactos, de unos pocos milivoltios: los que permiten que tu corazón lata ochenta veces por minuto, 115200 veces al día, de manera ininterrumpida (o casi). Ni los mejores servidores web consiguen semejante uptime, y nuestro corazón lo hace gracias a un mecanismo digno del ingeniero más paranoico: marcapasos de backup, vías de conducción redundantes, irrigación por ramas colaterales… Con todo esto se consigue una actividad eléctrica ordenada y regular que se manifiesta en un latido cardiaco: lub-dub, lub-dub.

Pero a veces no es así. A veces falla el aislante del corazón y un impulso se cortocircuita, quizás el corazón se pone a latir tan rápido que es incapaz de bombear sangre, o tiene cualquier otra alteración del ritmo que le impide funcionar normalmente. En cualquier caso, el resultado es que ya no hay una actividad eléctrica ordenada, capaz de contraer al unísono todo el miocardio; más bien al contrario, puede haber un montón de ruido eléctrico, impulsos que se propagan caóticamente.

¿Qué podemos hacer entonces? Resetear el corazón. Dar una descarga que despolarice, «ponga a cero» todas las células, y esperar a que vuelva a salir el marcapasos natural que lleva la voz cantante e indica el ritmo. Un corazón parado que devolvemos a la vida con un chispazo. ¿Y cómo lo hacemos? Con un desfibrilador. Un desfibrilador es un dispositivo que esencialmente se compone de una batería que acumula la electricidad, un condensador capaz de liberarla de golpe, y dos electrodos para aplicarla a través del corazón. Los desfibriladores son aparatos como el de la foto, con su ruedecita para seleccionar cuánta energía queremos que liberen y un botón para hacerlo de manera sincronizada con el ritmo cardiaco (porque a veces sí que hay un ritmo eléctrico, sólo que no es eficaz del todo y tenemos que darle una «colleja» en el momento apropiado para que vuelva a funcionar bien).

Para usarlo, sacamos de sus enganches laterales ambos electrodos y los aplicamos sobre el pecho desnudo del paciente, uno sobre el esternón y otro en el costado izquierdo, generalmente untando algo de pasta conductora para mejorar la conducción. Vemos el ritmo en la pantalla y, si es necesario, pulsamos el botón de «Carga», nos aseguramos de que nadie está tocando al paciente y administramos la descarga: entonces el paciente dará un pequeño salto (la corriente eléctrica hace que los músculos se contraigan, como vemos en todas las películas) y se churruscarán sus pelos del pecho (eso ya no sale en el cine). Y, si todo ha ido bien, su corazón volverá a latir.

También existen, visibles cada vez en más sitios, desfibriladores semiautomáticos (DESA); esencialmente es el mismo dispositivo, pero adaptado para que cualquier persona pueda usarlo: los electrodos son simples pegatinas que indican dónde han de colocarse, y no hace falta un médico que diagnostique la arritmia y seleccione el tratamiento más apropiado, sino que el aparato lleva un ordenador integrado que lo hace automáticamente, guiándonos con instrucciones orales. Atención a este vídeo de ejemplo:

Desgraciadamente, el uso del DESA no está regulado en muchas Comunidades Autónomas (en Madrid no existe normativa, mientras que en Navarra es necesario un cursillo), a pesar de que ha demostrado sobradamente su eficacia para salvar vidas con un coste razonable, llevan usándose más de una década, y el dispositivo está tan perfeccionado que proporciona una seguridad casi absoluta en su uso (no descargará cuando no deba).

No obstante, un desfibrilador no es una sucursal de los milagros de Lourdes. Por ejemplo, no cura un “ataque al corazón”: es verdad que la mayoría de la gente que muere por un infarto lo hace por una arritmia maligna que sería reversible con un chispazo, ¿pero cómo narices vas a desatascar una arteria, que lo que causa un infarto, dando una descarga eléctrica? La desfibrilación sólo reordena el ritmo cardiaco devolviendo el latido, pero mientras no abramos la arteria coronaria obstruida, es muy probable que el paciente vuelva a sufrir otra arritmia. También dijimos que la desfibrilación “reseteaba” una actividad eléctrica caótica, pero en la asistolia (la famosa línea plana que sale en las series televisivas) no hay actividad eléctrica de ningún tipo, por lo que la descarga es inútil. Y en general, si hay cualquier otra causa subyacente (vg. el paciente no respira o ha perdido mucha sangre, recordad la regla de las 4H y las 4T), el desfibrilador nos será poco o nada útil.

Espero haberos aclarado algo sobre este dispositivo que vemos en tantas series médicas y cada vez más a menudo en estadios, centros comerciales y aeropuertos. Y que, si un día os hiciera falta, sepáis que existe y cómo funciona. Dudas y correcciones, en los comentarios, como siempre.

Es una producción para el American College of Cardiology, y cada vez que lo veo me gusta más; no sé si es su exactitud técnica y anatómica, la calidad del modelado en 3D o el repaso que hace de las técnicas intervencionistas más destacadas. Pero en cualquier caso, es gracias a esto último por lo que lo traigo al blog. Son cinco minutos de imágenes que aprovecharé para contar, muy resumidamente, algunos de los procedimentos que se hacen en cardiología intervencionista.

Stenting.
El stenting consiste en hinchar un balón para dilatar una estrechez en un vaso (angioplastia) y «apuntalarlo» con un muelle expandible (stent). Es el tratamiento de referencia para el infarto agudo de miocardio, entre otras enfermedades. Y como ya tenemos una entrada entera que explica la técnica, aprovecharé el vídeo para descifrar cada uno de los pasos que aparecen. Primero nos enseñan cómo queda el stent desplegado sobre el globo hinchado. Después vamos a la ingle del enfermo y pinchamos la arteria femoral con una aguja. Claro: como es una arteria, la sangre saldrá a chorritos unos segundos hasta que metamos la guía. Esto es lo que se llama técnica de Seldinger: introducimos fácilmente una fina guía metálica y sobre ella deslizaremos todos los accesorios que queramos meter. Tras esto pasamos el introductor, que es el puerto de entrada para el resto de dispositivos que pasemos (grosso modo, sirve a la vez de embudo y de válvula [mira esa cosita blanca en el extremo de fuera]). La cámara ahora nos hace un recorrido por la arteria estrechada y llena de grasa: eso es lo que queremos arreglar. Para eso vemos que avanzan otra guía metálica y, sobre ella, el catéter con el globo y el stent plegado. Lo inflan (a presiones tan altas como 12 kg/cm²) y así dilatan y sujetan la pared del vaso.
Claro que entonces tenemos las plaquetas de la sangre que pueden pegarse al muelle y repetir la oclusión: lo evitamos dando clopidogrel, un «antiadhesivo» para la sangre (como la aspirina).
Y una vez terminado, la punción arterial por la que hemos entrado se cierra con un sistema como StarClose o AngioSeal… o el que aparece en el vídeo, que no lo conozco.

Ablación de fibrilación auricular.
La fibrilación auricular es una arritmia bastante común entre la gente de una cierta edad¹ (si conocéis a alguien que tome Sintrom™, muy probablemente sea por eso): hace que las aurículas no se contraigan, permitiendo que la sangre se remanse y forme trombos que luego podrán causar un ictus. Vamos, una putada. Lo curioso de esa arritmia es que a veces se debe a que por ahí (en la vena cava, en las venas pulmonares…) hay focos ectópicos, que generan impulsos a su bola: si conseguimos poner unos «tabiques» aislantes bloquearemos esos focos y detendremos la arritmia.
Así que hacemos como antes: entramos en un vaso (en este caso es una vena, porque nos resulta más cómodo) y llegamos hasta las cavidades derechas del corazón. Pero nosotros queremos poner el «aislante» en la aurícula izquierda, de modo que atravesaremos el septo interauricular (que en el vídeo se ve como un agujerito tapado por tejido) para llegar a donde queremos. Primero metemos una guía, y sobre ella deslizamos un catéter con el que fulguraremos la pared de la aurícula² en la base de las venas pulmonares. Para eso hacemos pasar una corriente de radiofrecuencia que calentará la pared hasta unos 60ºC durante breves segundos (no más, que la pared es finita y tampoco se trata de asar un chuletón a la brasa), formando una cicatriz fibrosa que hará de aislante y detendrá los impulsos «anárquicos».

Implantación percutánea de válvula aórtica.
Esta técnica es la leche. Se hizo por primera vez en 2002³, y ya se practica en todos los servicios de Cardiología de una cierta envergadura. Se emplea para tratar la estenosis aórtica, una estrechez de la válvula que controla la salida de sangre del corazón al resto del organismo. El problema de esta enfermedad es que tiene una mortalidad muy alta: desde que los enfermos empiezan a tener síntomas, la mitad de ellos mueren antes de dos años⁴. Y hasta ahora se arreglaba con una cirugía a corazón abierto: se paraba el corazón, se serraba el esternón y se hacía fluir la sangre por una máquina que la movía y oxigenaba (circulación extracorpórea) mientras los cirujanos cosían una válvula nueva. Claro, que si el paciente estaba malito (algo común entre los ancianos, que son los que más tienen esta enfermedad), lo mismo se te moría en quirófano… por lo que se prefería no operar.
Entonces apareció la implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI), que permite cambiar la válvula aórtica sin abrir en canal al paciente, y con unos resultados tremendos (estudio PARTNER³). Pero antes de implantar la válvula tenemos que hacer desaparecer la que había: para eso dilatamos un balón que la desgarre, y después hinchamos otro globo que lleva plegada una válvula biológica (hecha con pericardio de vaca).
Frikidato para los que estén interesados: esta técnica es de elección en enfermos que no son candidatos a cirugía, pero ¿y si las comparamos en igualdad de condiciones, a ver cuál es mejor? Pues la respuesta ya no está tan clara⁵: nadie da duros a cuatro pesetas…

Anuloplastia con anillo de Carpentier.
Esta técnica es la única que no me encaja en el vídeo: no es de cardiólogos sino de cirujanos cardíacos (i.e. no es mínimamente invasiva), y es algo viejuna. Se emplea para tratar la insuficiencia mitral: las dos valvas de la válvula mitral no ajustan del todo bien, así que cuando el corazón late la válvula no se cierra del todo y hay una cantidad de sangre que refluye desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda, provocando su dilatación (y fibrilación auricular en muchos casos) y dañando la circulación pulmonar. Lo que conseguimos al coser el anillo es aproximar las dos valvas de la válvula, mejorando el cierre y la insuficiencia.
Otro frikidato: el equivalente intervencionista es el MitraClip™, evaluado en el estudio EVEREST II⁶ (y retirado del mercado temporalmente tras haberse detectado tres fallos).

Por último, un bonus: si queremos hablar del estado del arte en cardiología intervencionista, personalmente he echado de menos el IVUS, una técnica de imagen por ultrasonidos intravasculares en la que el transductor (lo que les pasan a las embarazadas por encima de la tripa) es un catéter que llevamos hasta la coronaria que queremos, y el Watchman, una especie de «paracaídas» que ocluye la orejuela, siendo una alternativa al tratamiento con Sintrom en la fibrilación auricular⁷.

Bibliografía:
¹: Go AS et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001 May 9;285(18):2370-5.
²: Chen SA et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation. 1999 Nov 2;100(18):1879-86.
³: Cribier A et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002 Dec 10;106(24):3006-8.
⁴: Leon MB et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010 Oct 21;363(17):1597-607.
⁵: Smith CR et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2187-98.
⁶: Feldman T et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med. 2011 Apr 14;364(15):1395-406.
⁷: Holmes DR et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009 Aug 15;374(9689):534-42.