Per Ardua ad Astra

Tanto gilipollas y tan pocas balas

Muerte cerebral, coma, estado vegetativo y cautiverio

25 comentarios

Entrada publicada simultáneamente en Amazings.es

La semana pasada salió en los telediarios la noticia de un hombre que lleva veinte años “en coma” tras una cirugía estética. Los periodistas acostumbran repetir lo que les han contado, sin hacer ninguna comprobación sobre ello (coño, ¡igual que Google Reader!) y cargándolo de morbo, y eso supone que a veces patinan. Como ahora. ¿Cómo va a estar en coma alguien que se mueve y gime espontáneamente? Sin entrar en los pormenores del caso, veamos cuatro términos relacionados y que se confunden a menudo: muerte cerebral, coma, estado vegetativo y síndrome de cautiverio (locked-in syndrome).

Gráfico del despertar y la consciencia en las distintas patologías: coma, estado vegetativo, síndrome de cautiverio...

Muerte cerebral.

Esto ya se comentó con más detalle en una entrada antigua. Una persona en muerte cerebral ha perdido todos los sistemas cerebrales, incluidos los de mantenimiento, los vegetativos: no es que no se mueva o no hable, sino que no regula su frecuencia cardíaca, no contrae sus pupilas, no mueve sus ojos si le giramos la cabeza, y respira porque está conectado a una máquina. Carece de reflejos homeostáticos, presentes en alguien anestesiado o en coma pero no en una muerte encefálica. Así que es imposible que alguien se “despierte” de una muerte encefálica. Está muerto, y punto.

Tanto es así que, si le hacemos una prueba para ver la actividad cerebral, sólo registraremos silencio. El electroencefalograma únicamente capta ruido de fondo, y en una prueba de imagen funcional (como un PET, dándole glucosa radiactiva y observando si las neuronas la usan) veremos un cráneo “hueco”. De hecho, si alguien en muerte cerebral permanece unas horas sin “irse” del todo, es sólo por el uso de medidas de soporte vital avanzado.

Coma.

Simplificando: el coma es un estado de sueño persistente. Unarousable unresponsiveness, que lo llaman: el paciente está “dormido”, pero ni se le puede despertar ni responde a estímulos. Se debe a un daño cerebral que incluye el llamado sistema reticular activador: esta es una estructura que proporciona el tono muscular y el “tono” cerebral, participando en el ciclo sueño/vigilia para mantenernos despiertos.

El coma es un estado transitorio, del que generalmente salen en unos pocos días o semanas: o despiertan, con distintos grados de daño neurológico, o permanecen en un estado vegetativo o de mínima consciencia.

Estado vegetativo.

Lo llaman wakeful unawareness: tiene los ojos abiertos, parece que está despierto, pero no es consciente de lo que sucede a su alrededor. Una vez más, no me refiero a algo tan complicado como participar en una conversación: un paciente en estado vegetativo ni siquiera cerrará los párpados si le arrojas algo a la cara, no reaccionará si le hablas. En otras palabras, es como estar en coma, pero abriendo los ojos de vez en cuando, alternando períodos de sueño con otros de vigilia.

Asimismo, el estado vegetativo suele acompañarse de un daño amplio de otras estructuras cerebrales, que puede manifestarse groseramente como posturas de decorticación o descerebración. Y, a pesar de que la definición de estado vegetativo no implica que sea irreversible, se habla de estado vegetativo persistente a partir del primer mes, y cuando el paciente lleva un año se considera imposible que salga de ahí.

Estado de mínima consciencia.

Es un grado superior al estado vegetativo persistente. Se aprecia algo de actividad mental, pero es imposible establecer una comunicación consistente. Perdonadme el ejemplo, pero podría compararse con un perro: es capaz de hacer movimientos con propósito (coger un objeto que le acercamos), seguir órdenes simples (levantar el brazo) o tener un discurso adecuado (manifestar sensaciones), pero nada más.

Locked-in syndrome (síndrome de cautiverio).

Esto es una gran putada. En los anteriores, el paciente no era consciente de su situación. Por el contrario, un paciente locked-in es una persona bloqueada, encarcelada en su cráneo: sería capaz incluso de escribir un libro, pues conserva todas las funciones cerebrales, pero no puede moverse ni hablar. Se han interrumpido las vías que conducen las señales desde el cerebro a la médula espinal, así que el enfermo sólo conserva el control de la apertura de los párpados y tres movimientos oculares: arriba, abajo y al centro. La muy recomendable película francesa La escafandra y la mariposa (basada en una historia real) lo representa perfectamente.

Unas consideraciones.

Espero haber aclarado un poco estos conceptos que generalmente son confusos. Tras leer esto, si veis el vídeo del chaval al que me refería antes entenderéis por qué no está en coma.

Y también quiero remarcar que emitir uno de estos diagnósticos no es fácil en absoluto, necesitando como mínimo varias exploraciones clínicas exhaustivas. Exceptuando la muerte cerebral, hay trastornos como los de esta entrada y otros muchos (vg. depresión catatónica o mutismo acinético) que parecen similares; tanto, que no es ninguna exageración decir que se diferencian en un guiño.

Bibliografía:
Racine E, Amaram R, Seidler M, Karczewska M, Illes J. Media coverage of the persistent vegetative state and end-of-life decision-making. Neurology. 2008 Sep 23;71(13):1027-32.
Laureys S, Owen AM, Schiff ND. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004 Sep;3(9):537-46.
Cavanna AE, Cavanna SL, Servo S, Monaco F. The neural correlates of impaired consciousness in coma and unresponsive states. Discov Med. 2010 May;9(48):431-8.
The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state. N Engl J Med. 1994 May 26;330(21):1499-508.
Ropper AH. Acute confusional states and coma. Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16ª ed. McGraw Hill; 2005. p.1624-31

Perpetrado por EC-JPR

noviembre 11th, 2010 a las 9:30 am

25 comentarios en 'Muerte cerebral, coma, estado vegetativo y cautiverio'

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  1. “coño, ¡igual que Google Reader!” ¬¬ Bueno, igual me lo he ganado un poquito, pero ¬¬

    Entonces, lo de la mujer esta que escribía libros con el dedo índice que era lo único que podía mover y cuyo nombre no recuerdo ¿mentira todo? Con lo que les encantaba esa charla en mi cole. La mujer en silla de ruedas vino dos veces (más de lo que vinieron las monjitas jóvenes). Ya sólo me falta que la chica esa saliera del colegio, guardara la silla en el maletero y se fuera conduciendo. Que desilusión…

    Bea

    11 nov 10 at 10:07

  2. Ups, se me ha olvidado cerrar el i y de repente lo veo doble… ¡enhorabuena, Rufus! (gracias por arreglarlo =D)

    Bea

    11 nov 10 at 10:12

  3. Muchas gracias por la aclaración, yo me quedé con la duda de cómo se puede estar en coma sin respirador… pero ya veo que no tiene mucho que ver.

    Como dices, la prensa española no está demasiado bien, pero no le anda muy lejos la judicatura española…

    Andres

    11 nov 10 at 10:43

  4. Genial, esto demuestra la importancia de llamar a cada cosa por su nombre… y en muchas ocasiones, quizás yo también el primero, oímos campanas y no sabemos dónde, jajaja…

    Enhorabuena por el post.

    Iñaki

    11 nov 10 at 11:58

  5. [...] This post was mentioned on Twitter by Aitor Guitarte, Iñaki Gonzalez, JoseM-SGP, Per Ardua ad Astra, Fernando Frias and others. Fernando Frias said: RT @ecjpr: Muerte cerebral, coma, estado vegetativo, y esas cosas con las que los periodistas se lían http://perarduaadastra.eu/?p=4946 [...]

  6. La verdad es que el estado del periodismo cada vez está peor. Son ya multitud las noticias dadas por válidas sin contrastar (como la físico Malaya que iba a ser embajadora de Naciones Unidas para un posible contacto extraterrestre), sin comprobar, o simplemente dadas sin saber nada de lo que se dice. Ni tan siquiera se molestan en consultar con alguien que de verdad sepa del tema para, al menos, no hacer el ridículo.

    Últimamente te veo en varios artículos poniendo los puntos sobre las ies (Diseño ingeligente ¡los cojones!, Como detectar la chapuza y ahora este). ¿Es por algún motivo en especial?

    Sigue así con tu blog.

    Recibe un afectuoso saludo.

    Enrique

    11 nov 10 at 12:33

  7. ¡Aaahh! ¡Entonces está clarísimo!
    La muerte cerebral es como me he quedado después de trabajar mil horas en mi tesina, sin dormir, sin comer, y con el cerebro hecho papilla; y el coma es como estás un domingo después de la juerga padre de tu vida XD
    ¡Un placer leerle como siempre!
    (Explicado así, hasta es sencillo entenderlo ;) )

    QueenLaTefah

    11 nov 10 at 12:48

  8. Vaya! Estupenda explicación! Ahora queda todo mucho más claro, gracias :) Además, me parece un tema muy, muy interesante….Y me hace pensar si habría alguna manera de que los pacientes con locked-in syndrome podrían de alguna manera acceder al mundo exterior… Supongo que se habrán desarrollado algunos métodos para comunicar cosas básicas, no? Aún así, sí, es una GRAN putada, qué horror de vida :(

    CGwaschen

    11 nov 10 at 15:57

  9. Brillante, como siempre. S2!

    Sibarsky

    11 nov 10 at 22:23

  10. Hola. Escribo desde Colombia!!! Tienes un blog muy interesante!!! Me encantan los asuntos médicos… Aunque en esta ocasión no me ha quedado del todo claro, el hombre del video parece estar en estado vegetativo, sin embargo en el video parpadea un par de veces y lanza un grito… Entonces, estoy en lo correcto??? He entendido bien el tema??? Muchas gracias por la posible aclaración que puedan darme.

    Pos: En el capitulo 19 de la temporada 5 de Doctor House, tratan a un paciente con Síndrome de cautiverio, causado por Leptospirosis. Recomiendo esta serie, es muy interesante!

    Steve

    12 nov 10 at 01:54

  11. @Bea:
    JAJAJA ¡Que no iba por ti! Con lo de Reader me refería a esos periolistos que, cuando les preguntas por una noticia, te responden “en la nota de la agencia ponía eso”. Joder, no compruebas, no opinas, no amplías, sólo copias notas de prensa, ¡eso también lo hace mi Reader! Entonces, que no se llamen periodistas, sino agregadores de noticias.
    Lo de la mujer, habría que verlo, pero puede ser real. En una simple mañana en una planta de neurología descubres cosas que, si te las hubieran contado, habrías levantado la ceja. ¿Te has leído “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero”? Te lo dejo este puente :)
    Y de nada :)

    @Andres:
    Pero por lo menos en la judicatura hay recursos a otras instancias y tal. En la prensa, como se te crucen… Por ejemplo, todos nos enteramos de que los programas de los aviones A350 o A400M son una mierda porque llevan meses de retraso y mucho dinero. Sin embargo, el B787 lleva el mismo retraso y sobrecoste, y nadie dice que uno de los aviones de prueba tuvo que aterrizar de emergencia por incendio. O con los controladores, que eran el demonio y sobraban en muchos aeropuertos… y ahora que el Ministerio se la tiene que envainar, se callan como putas. Y así, hasta la saciedad. Por eso hace tiempo que dejé de leer periódicos.

    @Iñaki:
    Muchas gracias, Iñaki :) El problema no está en oír campanas sin saber dónde: nos pasa a todos. Lo grave son los que escriben para el público y pretenden sentar cátedra… sin tener ni puta idea.

    @Enrique:
    Sin contrastar, sin tener ni puta idea… Sé que van justos de tiempo, pero ¿tanto cuesta buscar en google? O, si están que lo tiran, incluso enviar un email en cinco minutos a quien les pueda dar un consejo o un par de apuntes.
    Y no, no hay ningún motivo en especial :) Simplemente, a veces veo cosas que me parecen obvias, y después caigo en la cuenta de que quizás no lo son para todo el mundo.
    Muchas gracias por los ánimos :)

    @QueenLaTefah:
    Eeequilicuá :P Hablando en serio, es posible que algún día de juerga hayas visto alguien que estaba técnicamente en coma… o muy cerquita. Se les tumba de lado para que no aspiren un hipotético vómito, y a que pasen la melopea.
    Y el placer es recibir comentarios así :)

    @CGwaschen:
    Efectivamente, se han desarrollado métodos para eso. El más simple de ellos aparece en la película que nombro: una lista con las letras del alfabeto ordenadas por frecuencia de uso. Se van recitando y, cuando llegamos a la letra, el paciente parpadea. Pero también hay otros asistidos por ordenador que reconocen el movimiento del ojo.
    No obstante, estos pacientes tienen una expectativa de vida muy limitada por todas las complicaciones derivadas de su estado (neumonías por aspiración, principalmente).

    @Sibarsky:
    ¡Gracias!

    @Steve:
    Bien entendido :) En el vídeo aparece apenas unos segundos, pero yo también apostaría por un estado vegetativo o, más probablemente, de mínima consciencia. ¡En ningún caso un coma!
    En cuanto al episodio de House… como siempre: debatiéndose en el filo de lo posible y lo inverosímil :P

    EC-JPR

    12 nov 10 at 02:48

  12. ¡Buen artículo!
    La prensa es un Google Reader, y además con “filtro”…

    josepzin

    12 nov 10 at 08:20

  13. a nivel anecdótico y pq me aburro soberanamente estudiando gine… yo estuve trabajando en un servicio de coordinación de trasplantes (como becaria, es decir, hacia miles de fotocopias y alguna cosa interesante, pero al menos no hacía los cafés!)y una de las cosas que hacíamos era hablar con las familias de los pacientes en muerte cerebral para ver si querían donar. Explicar el concepto “muerte cerebral” era una aventura (y no sólo a las familias, que mira, sino tb a los MÉDICOS!!!) y nos hemos encontrado de todo, desde “quieren que lo mate para dar vida a otras personas”, “lo dejaremos enchufado hasta que se pueda hacer trasplante de cerebro”, “esto que me dice usted señorita es mentira, pq un primo mío estuvo en coma 15 años y luego despertó” y un largo etc. de situaciones almodovarianas que incluyen altares con velas y rituales variados en la UCI…
    Realmente, son conceptos difíciles de explicar y d eentender, incluso para nosotros… por ejemplo, a mi me definieron el coma, de forma estricta, como “disminución del estado de conciencia” y tu lo pones como “estar dormido”. Si nuestros ilustrísimos catedráticos no se ponen de acuerdo, qué haremos el pobre vulgo?
    (lo de algunos periodistas hoy en día… pues ya lo habéis dicho muy bien por arriba)

    Clarisa Medalarisa

    12 nov 10 at 11:17

  14. EC-JPR: el método de parpadear ya usaba Valentine de Villefort con su abuelo Noirtier en “El conde de Montecristo”. Recitaba las letras, y luego iba leyendo las palabras en un diccionario.

    Emtochka

    12 nov 10 at 11:26

  15. @josepzin:
    Muchas gracias :)

    @Clarisa Medalarisa:
    ¿Te aburre gine? ¡Si mola mucho! Medicoquirúrgica, con su parte deductiva y su parte resolutiva, todo lógico. Es bonita… al menos la teoria. Atención, chiste malo: ¿sabes en qué se parecen un perro y un ginecólogo miope? Pon el ratón encima para saberlo :D
    En cuanto a los trasplantes, me ha recordado esta entrada de la Dra. Cole: la verdad es que no tiene que ser nada agradable hablar de carnicería cuando el finado aún ni siquiera es cadáver :( La parte buena es que ya vas rodada para las guardias de puerta :)

    @Emtochka:
    Estos son los comentarios que me gustan :) El Conde de Montecristo es uno de los insignes integrantes de The Pila™, desde hace más tiempo del que quisiera :oops: Definitivamente, tengo que hincarle el diente…

    EC-JPR

    13 nov 10 at 02:13

  16. Si, tienes razón, la prensa “estandar” no es más que los panfletillos de propaganda de determinado grupo político o sector empresarial.. Es así, basta ver los titulares y cómo se acallan ciertas noticias para darse cuenta.

    Je je, tiene gracia que comentes lo del 787, estuve trabajando en ese programa y era un absoluto descontrol… Tuvieron un problema estructural serio durante las pruebas en tierra, vamos, una gran cagada…

    Por suerte, y lo que no todo el mundo entiende, es que todos los aviones están comprobados y la mayor parte de los escenarios de fallo están previstos. Hay ciertos accidentes que son inevitables, si quisieramos evitar TODOS los escenarios, no sería asumible la aviación comercial. Lo que no quita que en ocasiones haya accidentes por errores totalmente evitables.

    Andres

    15 nov 10 at 09:59

  17. Y aquñi tienes la noticia en un medio apañó, narrada un poco “a la virulé”:

    http://www.elmundo.es/america/2010/11/10/estados_unidos/1289348728.html

    Otra cosa es si salió en telediarios, que no creo.

    Por cierto, muy buenas las entradas de aviones.. son muy útiles para tener una visión global.

    Andres

    15 nov 10 at 10:07

  18. Veo que el tema de la prensa nos une. La verdad es que por ese motivo me gusta, al final, más leer blogs que periódicos. Hay mucha gente que los critica y dice lo contrario, pero desde que lo hago estoy mejor informado, y dentro de unos tiempo razonables (en ciencia he visto poner noticias en el telediario como nuevísimas, y tenían ya dos años… increible… eso cuando no eran obviedades que se saben desde Newton).

    En fin.

    Un saludo.

    Enrique

    15 nov 10 at 13:12

  19. Hola! me encanto su pagina!!

    Me llamo Ana Maria y soy administradora de un directorio web-blog. Tengo que decir que me gusto mucho su pagina y le felicito por hacer un buen trabajo. Le cuento que me encuentro construyendo alianzas con webs amigas para asi atraer mas visitantes y poder hacer mas conocida mi web. Por ello, me encantaria contar con tu sitio en mi directorio, consiguiendo que mis visitantes entren tambien en su web.

    Si esta de acuerdo. Hagamelo saber.

    Suerte con su web!
    Ana Maria

    Ana María

    15 nov 10 at 13:56

  20. Interesante. Tengo que releerlo, a ver si lo he entendido todo…

    Hay un recuerdo que no me cuadra con estas categorías. Hace pocos años leí un par de noticias de personas que habían estado en coma (lato sensu). En una de ellas, la persona había despertado y recordaba determinadas cosas sucedidas a su alrededor (¿consciencia mínima?). En la otra, la más llamativa, a una persona que estaba en coma (insisto en que puede no ser la palabra) se le dijo que imaginara su antigua casa y cómo paseaba por ella, y se deterctó activación la zona cerebral relacionada con el espacio (o con la visión, o con el movimiento… no me acuerdo, pero la cosa es que dentro de su cerebro había una reacción inteligente a un estímulo exterior)

    Guille

    17 nov 10 at 01:55

  21. Una pregunta ¿Hay alguna estimación del número de pacientes que podrían estar mal diagnosticados debido a la dificultad que tienen estos estados?

    Un saludo.

    Enrique

    17 nov 10 at 11:38

  22. Que buen post, me recordó a algo que me paso una vez (de lo cual no me enorgullezco, que quede claro). Una vez con 20 años pille tal borrachera, que al dia siguiente recuerdo estar tumbado en la cama y mis colegas alrededor riendose y hablando, yo los oia y entendia perfectamente pero yo era incapaz de reaccionar, moverme, inclusive me sacudieron, pero nada. Enjaulado en mi craneo!!!, se que no tiene nada que ver pero fue muy chungo.

    Mau

    17 nov 10 at 15:58

  23. @Andres:
    El problema no es que les surgiera un inconveniente: al final, eso pasa en todo proyecto grande. Lo que me repatea es el doble rasero exagerado que emplea la prensa.
    Y efectivamente, detrás de los tableros de diseño hay mucha gente muy inteligente que intenta prever todo: afortunadamente, no estamos en los años cincuenta. Además, por si acaso han pasado algo por alto, se estudia cada fallo y cada pieza que se desmonta. Pero aún así nos empeñaremos en seguir cargando maletones en los overhead bins, sin darnos cuenta de que ese límite de 23 kg que parece de coña tiene en cuenta esa turbulencia en la que tú no has pensado.
    Gracias por poner la noticia del Mundo: me la comí, y eso que las busqué con Google :oops:
    Y me alegra que a alguien le gusten las entradas sobre aviones :)

    @Enrique:
    Exactamente. Con una red apropiada de blogs/twitter, uno puede enterarse de las cosas al mismo tiempo que en los medios tradicionales (¡si no antes, como bien dices!), pero con mucha más calidad. Cuando los periódicos estaban haciéndose la picha un lío con ese planeta que íbamos a poder colonizar pasado mañana, aquí teníamos una rigurosa (y asequible) explicación.
    En cuanto a tu pregunta… sí, dame un segundo. Encontré un artículo mientras preparaba esta entrada… Aquí. Es una serie muy pequeña, pero dan datos que rondan el 40% de errores diagnósticos: estados vegetativos donde realmente hay algo de consciencia. No obstante, habría que destripar finamente esa cifra: la cuestión es, ¿cómo se hizo el diagnóstico inicial, y con qué herramientas se decidió que era erróneo?

    @Ana María:
    No tengo problema en que este blog sea enlazado, pues ya lo hacen muchas otras webs. No obstante, no participo en intercambios de enlaces: si creo que un contenido es útil, lo mencionaré e insertaré un vínculo cuando corresponda, aumentando así su valor. Me parece más útil y más respetuoso con mis visitantes.
    Gracias por los halagos, y un saludo.

    @Guille:
    Hmmm… Eso de la persona que se despierta y recuerda cosas, me recuerda a las experiencias cercanas a la muerte, en las que nunca se ha podido demostrar fehacientemente que tal recuerdo proviniese del período cuando estuvo en coma (hay más info en esta otra entrada del blog).
    En cuanto al segundo caso que comentas, si la actividad cerebral fue detectada con métodos fidedignos, excluiría el coma, pues implica que el enfermo no puede responder. Posiblemente se encontrase en un estado de mínima consciencia, pero de todas formas entramos en un terreno de diferencias sutiles que quedan fuera del alcance de los que no somos especialistas. En otras palabras, este tipo de noticias resultan medianamente creíbles si se han presentado en una revista científica, con las suficientes pruebas, y no en un periódico generalista.

    @Mau:
    Pues sí que tiene que ver, sí :) De hecho, el alcohol es un sedante, un depresor del sistema nervioso parecido a los que se emplean en anestesia. Y, entre la alerta y el coma, hay muchos escalones en los que puedes encontrarte uno. Así que sí que tiene que ver: es otro estado de alteración de la consciencia. Reversible y “banal” (siempre que no vomites ni te quedes tirado en la calle), pero primo cercano de estos.

    EC-JPR

    19 nov 10 at 01:39

  24. muy interesante todo
    gracias por la explicacion
    y todo me quedo muy claro me gusta esto
    salu2

    priscila

    16 ene 11 at 02:57

  25. mi padre est en un estadodonde los medicos dice que tiene muerte cerebral, sin embargo abre los ojos de forma desorvitado, hace gesto de desagrado cuando lo afeitan, losmedicos dicen que de su cerebrosolo queda dos porciento. quieren desconectarlo y nosotro nos oponemos . el no tiene manera de levantarse de ahi

    mirlen

    23 ago 12 at 19:38

Adelante, disfruta de tu minuto de gloria.

Y recuerda: The first rule about Fight Club is you don't talk about Fight Club.