Per Ardua ad Astra

Para todos los que alguna vez hemos pasado tardes enteras en el laboratorio, trasteando con micropipetas y detectando traslocaciones genéticas, aquí os presento el himno de la PCR.

Y, para los que no lo hayáis hecho, primero escucháis la canción, y luego la explico.

The PCR Song

There was a time when to amplify DNA,
you had to grow tons and tons of tiny cells.
Then along came a guy named Dr. Kary Mullis,
said you can amplify in vitro just as well.
Just mix your template with a buffer and some primers,
nucleotides and polymerases, too.
Denaturing, annealing, and extending.
Well, it’s amazing what heating and cooling and heating will do.

PCR, when you need to detect mutations.
PCR, when you need to recombine.
PCR, when you need to find out who the daddy is.
PCR, when you need to solve a crime.
(repeat)

Explicación para los que anden escasos de tiempo

La PCR es una técnica de biología molecular mediante la cual se puede amplificar («fotocopiar») una muestra de material genético. Con esto podemos, por ejemplo, hacer una electroforesis (correr la muestra en un gel de agarosa, en función de su carga y su tamaño), para ver algunas de sus características. Hoy en día, la PCR es una herramienta básica de trabajo en los laboratorios de investigación, empleándose también en el diagnóstico de algunas enfermedades.

Explicación ampliada

Como la canción está bastante bien, mejor la explico verso a verso. Los cuatro primeros describen cómo se obtenían grandes muestras de ADN antiguamente: lo que se debía hacer era cultivar las células para, después, triturarlas y procesarlas, obteniendo así ínfimas cantidades de ADN. ¿Problemas? Pues que necesitábamos células viables (no servían fragmentos ni células muertas), que pudiesen reproducirse, y que nosotros conociésemos cuáles eran las condiciones requeridas para ello (y que pudiésemos proporcionárselas, claro). Por poner un ejemplo práctico: una muestra de semen no nos serviría para nada.

Sin embargo, Kary Mullis describió en 1983 la técnica de la PCR o Reacción en Cadena de la Polimerasa. Esta técnica consiste en imitar, a gran escala, el proceso de copiado de ADN que tiene lugar en nuestras células. Para hacerlo en el laboratorio necesitamos, básicamente, una muestra de ADN a amplificar (basta con que haya ADN, no hace falta que sean células ni fragmentos), una enzima (la ADN polimerasa) que haga las copias, y materia prima para que esta enzima pueda funcionar.

Primero introduciremos nuestra muestra en un buffer, un medio con un tampón que proporciona las características de pH e iones apropiadas. Después, las enzimas encargadas de copiar las cadenas de ADN: una polimerasa (si la memoria no me falla, la que nosotros usábamos era la Taq-poli, de la bacteria Thermus aquaticus). Lógicamente, para que esta enzima pudiese hacer copias de la cadena de ADN, tambión necesitaba que añadiésemos los «eslabones» de la cadena: nucleótidos. Y, por último, un detalle bioquímico: la polimerasa no podía empezar a sintetizar porque sí, sino que necesitaba un cebador (primer), una secuencia de ADN a la que amarrarse.

Mezclamos todo esto en unos tubitos de 500 μL de capacidad, y lo introducimos en una máquina, un termociclador (el bicho que le pasan al negro de la primera fila en el vídeo). Y empieza el proceso. Inicialmente se calienta la muestra a unos 95ºC para desnaturalizar las cadenas de ADN. Como sabéis, el ADN está formado por una doble cadena de nucleótidos, complementaria una a la otra; pues bien, calentándolo a esta temperatura, separamos ambas cadenas, sirviendo cada una de molde para la copia de otra nueva.

Después llega el annealing, es decir, la unión del primer (o cebador) a la cadena, para que actúe como «semilla» de la síntesis de ADN. Así, bajando la temperatura de la muestra a unos 60 ºC de temperatura, el primer se unirá a una secuencia de nucleótidos complementaria a la suya. Ya os podéis imaginar la utilidad que este tiene esto: yo no quiero «fotocopiar» todo el material genético, sino sólo un gen determinado. Para ello añado un cebador cuya secuencia sea complementaria a una parte de la del gen, para que se enganche ahí y sea donde empiece la copia.

Y, por último, la extensión (extending) de la cadena: volvemos a calentar a ~72 ºC, que es la temperatura activa de la polimerasa, y esta enzima hace su trabajo, tomando nucleótidos del medio y añadiéndolos a la cadena, alargándola. Así, obtenemos dos cadenas complementarias a las otras dos originales: es decir, dos dobles hélices de ADN completas.

Hecho esto, lo único que queda es repetir los pasos un número n de veces, para obtener 2ⁿ copias del material genético. Y para ello, en vez de tener a un becario calentando y enfriando el baño María, hay una máquina que lo hace de manera automática: el termociclador del que hablaba antes. Esta máquina repite lo de «heating and cooling and heating» tantas veces y como nosotros le programemos. Vamos, como una Thermomix, pero en más sofisticado y más caro.

Ya hemos terminado la PCR. Ahora tenemos todas esas «fotocopias» del ADN para trabajar con él tranquilamente; por ejemplo, corriéndolo en un gel de agarosa (o de acrilamida, para mayor precisión).

¿Y esto de la corrida, de qué va?

Bueno, creo que esta entrada ya es suficientemente larga, así que mejor lo dejamos para otro día. Ahora es el momento de que los biólogos que leen este blog me tiren de las orejas por los fallos cometidos. Y, como digo siempre: espero que se haya entendido. Si me he explicado mal o hay algo que no ha quedado claro, no tenéis más que decirlo.

Después de mi última entrada, no quiero confundir a los lectores: en absoluto soy un machista. Simplemente quería compartir con todos vosotros un texto que me pareció gracioso. No obstante, para que no quede ninguna duda, voy a romper una lanza en favor de las mujeres, y de su refocile personal.

Todo el mundo sabe que los yogures son saludables. Son nutritivos, tienen calcio, y un montón de bichitos bacterianos que, según los de Danone, refuerzan nuestras defensas. Además, apuesto a que vosotros también sabéis que los yogures son yogures, y no leche, por los microorganismos que tienen; el yogur es simple leche de vaca a la que se ha añadido un puñado de bacterias, que sobreviven haciendo la fermentación láctica. Es decir, obtienen su energía de transformar la glucosa de la leche en ácido láctico.

De entre estas bacterias, a las que el yogur debe su textura y sabor, una de las principales es el Lactobacillus acidophilus (que, como podéis deducir, significa «bacilo de la leche al que le mola el ácido»).

Y bien, ¿qué coño tiene que ver esto con las mujeres? Exacto. Justo eso es lo que tienen en común. Que la flora vaginal es rica en bacilos de Döderlein. O, para los biólogos, Lactobacillus acidophilus. De hecho, son esos bacilos los que evitan muchas infecciones vaginales, gracias a la acidificación que producen en el medio y por competición de nicho ecológico.

Así que, volviendo al principio: que no se diga que soy machista. Chicas, ahora podréis decirles a vuestros respectivos lo de «Chupa, chupa, ¡que sabe a yogur!».

Yo creo que ambos somos ateos. Sólo que yo creo en un Dios menos que tú. Cuando entiendas por qué tú desechas todos los otros posibles dioses, entonces entenderás por qué yo desecho el tuyo

Habló Ricardo en su blog sobre la mierda que arrojan sus profesores sobre los médicos de Atención Primaria (MAP’s), los que todo el mundo conoce como médicos de familia o de cabecera. Médicos que, hasta hace un tiempo, eran médicos «rasos» (Licenciados en Medicina y Cirugía), pero que desde hace cuatro años necesitan tener la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria.

La verdad es que el concepto de «médico de familia» ha cambiado mucho con la historia. Lejos quedan los tiempos del médico de pueblo, un hombre sesudo y discreto que, con su maletín en la mano, acudía a las casas donde se requería su ciencia. No menos cierto es que la medicina también ha avanzado mucho en estos últimos años: se han descubierto numerosas patologías, y se ha ampliado enormemente el conocimiento sobre las que ya existían.

Así pues, el médico de familia ya no es el semidiós omnisciente que era antes. Entre otras cosas, porque es materialmente imposible que una única persona retenga en su cabeza todo el conocimiento de la Medicina. En el sistema sanitario actual, las especialidades tienen cada vez más peso; cada vez hemos de recurrir más a médicos focalizados en una única área (hematólogos, nefrólogos…).

Este hecho, unido a la consolidación de los sistemas sanitarios socialistas, llevó a que en 1978, en la conferencia de la OMS de Alma Ata, se fijara al médico de familia como puerta de entrada al sistema sanitario. El médico de familia es pues el primer contacto del paciente cuando su salud flaquea. Este médico está formado para ser capaz de diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes, derivando al especialista aquellos enfermos cuya patología, por su complejidad o rareza, excede sus competencias. Esto me parece un acierto: nadie mejor que un médico generalista (o, si acaso, un internista) para saber quién necesita qué especialista. ¿Os imagináis qué caos resultaría si cada uno de nosotros fuese al médico que le apeteciese? Yendo al traumatólogo porque me duelen las articulaciones (en vez de ir al reumatólogo), o visitando al neumólogo cuando me falta el aire (cuando debiera acudir al cardiólogo).

Pero esta entrada no es para cantar las bondades de los médicos de familia. Volvamos al principio del tema: esos profesores despotricando contra las chapuzas de los MAP’s. Y tengo que decir… que les reconozco su parte de razón. Que el MAP sea la puerta de entrada al sistema sanitario, y que éste dependa de ellos, no quita para que en muchos casos, más de los deseados, el MAP sea un garrulo que ha aprendido la medicina mediante ensayo y error.

No sé qué estará primero, si la causa o el efecto, pero el hecho es que Familia es de las especialidades MIR tradicionalmente más denostadas. Quizás porque se trata de un trabajo duro, en unas condiciones precarias y sometido a presión: seis minutos, ¡dinggg! ¡Que entre el siguiente! Es posible. Quizás porque los estudiantes piensan que no han estudiado seis años (más cuatro de especialidad) para recetar jarabes para la tos y pastillas para la tensión. También. En cualquier caso, el hecho es que los mejores alumnos casi nunca eligen medicina de familia. Ni los buenos, ni los menos buenos; Familia se empieza a elegir a partir de los normalitos. Y, con mal barro, no hay quien haga buenos jarros.

Nos encontramos entonces con que el grueso de la atención a los pacientes la llevan a cabo unos médicos con una formación y unas aptitudes no demasiado brillantes; por eso, muchas veces ves tratamientos «empíricos» (esto debería funcionar…) o, peor, tratamientos NVAS (tómese el antibiótico, NoVayaASer…). Por no hablar de los facultativos en cuyos diagnósticos aparecen las dos palabras más peligrosas en Medicina: “es normal”. Y luego te intervienen de urgencia una apendicitis.

Ojo, no digo que todos los médicos de cabecera sean unos chapuceros. En absoluto. Hay profesionales con un gran conocimiento de su trabajo, de los que tendrían que aprender muchos especialistas de medio pelo recién salidos del horno. Ni tampoco digo que esta clase de pifias sean exclusivas de los MAP; de hecho, creo que cualquier especialista las comete en cuanto mea fuera del tiesto y se mete en cosas que no son de su campo. El problema viene porque el MAP es aprendiz de muchas cosas y maestro de ninguna; tiene que saber de cardiología sin ser cardiólogo, de oftalmología sin ser oftalmólogo. Y así, hasta el infinito: cotidianamente ve patologías sobre las que, en bastantes casos, tiene un conocimiento superficial.

Entonces, si el MAP «no sabe de nada», ¿dónde está pues su excelencia? En la práctica. A mi modo de ver, la esencia del MAP es que sea capaz de diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes con rapidez y eficiencia. En que no necesite largas (y caras) pruebas complementarias para saber que una patología es esa, y no otra distinta. Y, cuando no pueda o sepa, derivar al especialista.

El problema surge cuando no es capaz de reconocer sus limitaciones. Cuando, aunque no le cuadre, piensa «y esto… nah, esto no tiene importancia». Entre otras cosas, porque detrás del «esto no tiene importancia» a menudo se camufla el «en realidad no sé qué es ni por qué ocurre». Y ahí es donde la hemos cagado.

Y repito, para que nadie se piense que voy en contra de los médicos de familia: todo el mundo tiende a cometer errores siempre que se sale de lo que conoce. Sin embargo, por la idiosincrasia del MAP y su trabajo, se encuentran jugando en terreno ajeno demasiado a menudo. Pero el que la Medicina no sea una ciencia exacta, que tenga su componente «artístico», no justifica que podamos hacer chapuzas.

Entonces, qué pasa, ¿acaso no existen los errores? Por supuesto que sí. Pero, para poder decir que algo es un error, antes hay que asegurarse de que el médico ha actuado correctamente, aplicando los medios y el conocimiento oportuno (lo cual incluye, en muchos casos, pedir ayuda a otros compañeros más expertos). Si leísteis el artículo aquel del NEJM que linqué, es un perfecto ejemplo de lo que quiero decir: no había forma de anticipar que el chaval que entró a urgencias con un dolor de cabeza realmente tenía una hemorragia cerebral: una simple cefalea no justifica chutarle toda la radiación que supone hacer un escáner. Sin embargo, hay otros muchos casos en los cuales el médico sí se tenía que haber mosqueado, y haberse preguntado qué estaba pasando. Y, si no lo hizo y luego algo salió mal, no fue por un error médico, algo fortuito e imprevisible, sino por una mala praxis del galeno.

Mira: al final, yéndome por las ramas, han salido dos temas por el precio de uno. Estamos que lo regalamos, señores.

Para terminar, como bonus track, os cuento una historieta que ilustra esto. Un chaval de 22 años va conduciendo su moto por la carretera y, a la salida de una curva, choca contra un coche conducido por una madre en el octavo mes de gestación. Se avisa a los servicios de urgencia que, cuando llegan, ven a la mujer visiblemente agitada, con magulladuras y arañazos, aunque orientada y hemodinámicamente estable. Por otra parte, el chaval, cuyo casco se ha roto por el impacto, está inconsciente (con un Glasgow de 8), así que se se decide evacuarlo en primer lugar.
Cuando llega al Servicio de Urgencias, su estado se ha deteriorado: la presión arterial está bajando, la frecuencia cardíaca aumenta, y requiere ventilación mecánica. Se le hace un escáner cerebral de urgencia, donde se evidencia un hematoma subdural, así que se decide intervenir para hacer una cirugía descompresiva. O sea: había una bolsa de sangre en el cráneo que le estaba comprimiendo el cerebro, y había que abrirlo para drenarla. Durante la cirugía, el estado del chaval se deteriora rápidamente: se taquicardiza, se hipotensa, no responde a la reposición de volumen, entra en parada y muere.
¿Sabéis cuál fue el resultado de la autopsia? Hemorragia interna por rotura de bazo. ¿Sabéis cómo se podría haber evitado? Con un simple escáner abdominal. ¿Había razones para pensar que pudiera tener algo así? Por supuesto: recordemos que a la entrada en Urgencias, sus constantes nos estaban dando señales de alerta. Nah, esto es normal. Además de que, en todo politraumatizado, una de las cosas a buscar son hemorragias internas. Este ejemplo no es un «error». Este ejemplo es una mala praxis como una casa.

Por azar cayó en mis manos la fotocopia de un capítulo de un manual de Anestesia. El libro es «How to Survive in Anaesthesia: a Guide for Trainees» (Robinson y Hall, editado por BMJ Books). El capítulo es «Aforismos anestésicos», de los cuales, dejando los más frikis aparte (que luego me dicen lo que me dicen), os pongo aquí alguno. Disfrutad de estas perlas.

Máximas de la Anestesia

• La anestesia es horrorosamente simple pero, cuando algo va mal, es simplemente horrorosa.
• Primera regla de la anestesia: si hay una silla en el quirófano, cógela.
• Nunca te asustes. Esto es especialmente importante cuando el paciente está intentando morirse y no tienes ni idea por qué.
• Si dudas, sácalo (if in doubt, take it out). Esto se aplica a los tubos endotraqueales y a muchas otras cosas en la vida.
• Hay tres cosas que respetar en anestesia: la vía aérea, la vía aérea y la vía aérea.
• Nadie se muere por no conseguir intubarle la laringe. Lo hace por no conseguir ventilarle y oxigenarle.
• Si piensas que puede que necesites monitorización invasiva, la vas a necesitar. Mete el catéter.
• Nunca intentes poner esparadrapo llevando guantes. Además, los hombres lo hacen a pelo.
• Nunca uses un ventilador, máquina de anestesia o cualquier otro equipamiento que no domines. Esta es una regla absoluta. De la cual se deriva esta otra máxima: Si tienes un problema con el ventilador, y no puedes identificarlo, pasa a manual o trae un Ambú.
• Si suena una alarma o el monitor da un valor extraño, primero mira al paciente y después el equipo.
• Las ampollas de 1 mL son todas muy parecidas: asegúrate.
• Atropina y adrenalina generalmente se guardan al lado…
• El frasco de Augmentine parece Pentotal, pero los antibióticos no inducen anestesia.