Per Ardua ad Astra

Todo empezó con estos tweets que se preguntaban la utilidad de la marihuana como tratamiento adyuvante en el cáncer. La verdad es que ya había oído eso de «la marihuana sirve para paliar los efectos secundarios de la quimioterapia», pero nunca he visto datos al respecto, y como es algo que suscita discusiones más o menos sesgadas, he decidido tirar por el camino de siempre: PubMed. Si pasas de los estudios, te ahorro el trabajo de leer la entrada y lo simplifico en una línea:

Ni la marihuana ni sus derivados han demostrado ser mejores que las alternativas ya disponibles en el tratamiento paliativo del cáncer.

Pero vayamos por pasos: como en toda investigación, lo primero es definir qué busco. En mi caso, quería datos de ensayos clínicos que comparasen la marihuana (o un derivado) con otras alternativas terapéuticas válidas, para ver si realmente aporta algo: ya sabéis que no me basta con que un fármaco esté aprobado, como lo está el dronabinol (forma sintética del tetrahidrocannabinol, principio activo del cannabis) en Estados Unidos desde 1985. Quiero pruebas de su efectividad. ¿Y con qué tipo de pruebas me conformo? Estaréis de acuerdo en que no es mucho pedir lo siguiente:

• Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego.
• Comparando con alternativas válidas (¡esto es una cuestión ética!¹): ondansetrón^{2, 3} para las náuseas, megestrol o corticosteroides⁴ para el apetito.
• Con un tamaño muestral amplio.
• Con «end points», variables de resultado, sólidas: una medida como «ganancia de peso al cabo del primer mes» es más fiable que «sensación de hambre del paciente en una escala de 1 a 5».

Dicho queda: pronto y bien mandado, fui a PubMed y usé la siguiente cadena de búsqueda: cancer (cannabis OR marijuana), limitando a ensayo clínico, RCT y metaanálisis. Esto devuelve la friolera de… veintiocho resultados. Vaya, parece que acabaremos rápido.

El dato más reciente es un metaanálisis de 2008⁶ con más de diez mil pacientes estudiados, en el que se concluye que el dronabinol es más eficaz que el placebo y que los neurolépticos (que, recordemos, no son el fármaco de elección) en el tratamiento de las náuseas y vómitos. Sigamos buscando: en los «enlaces relacionados» que proporciona PubMed, me apareció una revisión⁷ que era coherente con el metaanálisis citado, pues también afirma que los derivados cannabinoides son mejores que los neurolépticos. No obstante, también añade que los pacientes que tomaban cannabinoides tenían más probabilidades de abandonar debido a los efectos adversos.

Volviendo a nuestros veintiocho resultados, llegamos a otro estudio que pretende averiguar los efectos del cannabis en el síndrome de anorexia-caquexia⁸. Y el resumen es demoledor, traduzco: «Un panel independiente de revisión de datos recomendó la terminación del reclutamiento por diferencias insuficientes entre los brazos del estudio […] No se encontraron diferencias en el apetito o la calidad de vida de los pacientes entre extracto de cannabis, tetrahidrocannabinol y placebo.». Asimismo, yendo a este otro ensayo⁹ mencionado en su bibliografía, que compara megestrol con dronabinol, leemos en las conclusiones que «acetato de megestrol proporcionó superior paliación de la anorexia entre pacientes con cáncer avanzado, comparado con dronabinol solo. La terapia en combinación no pareció conferir un beneficio adicional»

El resto de los artículos son anteriores a 1985, y echan tierra encima del cannabis y derivados (que si es igual a la metoclopramida, que si no hay diferencia con la tietilpirazina…). Por otra parte, tras estos resultados hice otra búsqueda sustituyendo marijuana por dronabinol, en la que obtuve sesenta y cinco resultados (de los cuales dieciséis tienen menos de veinte años). El más actual¹⁰ intenta averiguar la efectividad como coadyuvante analgésico, con un efecto positivo estadísticamente significativo (pero clínicamente marginal). Este otro¹¹ compara dronabinol versus ondansetrón, y no encuentra diferencias (no obstante, el estudio es muy pequeño).

¿Cuál es mi conclusión en todo esto? Que ni el cannabis ni sus derivados son la panacea que algunos pretenden dar a entender. Aprobar el uso terapéutico de un derivado de la marihuana, como lo está en Estados Unidos (o, haciendo el símil, como están en España los derivados del opio: morfina, fentanilo, oxicodona…), supondría añadir a la farmacopea unas moléculas de eficacia más que cuestionable. ¿Se puede hacer? Claro: como dije al principio, ya tenemos otros muchos medicamentos que apenas son útiles. ¿Serviría de algo? La verdad, lo dudo mucho.

Bibliografía:
¹: Asociación Médica Mundial. Declaracion de Helsinki de la AMM – Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html [Accedido el 09/06/2010]
²: Jordan K, Kasper C, Schmoll HJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: current and new standards in the antiemetic prophylaxis and treatment. Eur J Cancer. 2005 Jan;41(2):199-205.
³: Gómez-Raposo C, Feliú-Batlle J, González-Baróna M. Prevención y control de las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia. Med Clin (Barc). 2006 Feb 4;126(4):143-51.
⁴: Centeno Cortés C, Gómez Sancho M, Nabal Vicuña M, Pascual López A. Manual de medicina paliativa. 1ª ed. Pamplona: EUNSA; 2009.
⁶: Machado Rocha FC, Stéfano SC, De Cássia Haiek R, Rosa Oliveira LM, Da Silveira DX. Therapeutic use of Cannabis sativa on chemotherapy-induced nausea and vomiting among cancer patients: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl). 2008 Sep;17(5):431-43. Epub 2008 Jul 9.
⁷: Tramèr MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ. 2001 Jul 7;323(7303):16-21.
⁸: Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, et al. Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3394-400.
⁹: Jatoi A, et al. Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group study. J Clin Oncol. 2002 Jan 15;20(2):567-73.
¹⁰: Johnson JR, Burnell-Nugent M, Lossignol D, Ganae-Motan ED, Potts R, Fallon MT. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of the efficacy, safety, and tolerability of THC:CBD extract and THC extract in patients with intractable cancer-related pain. J Pain Symptom Manage. 2010 Feb;39(2):167-79. Epub 2009 Nov 5.
¹¹: Meiri E, et al. Efficacy of dronabinol alone and in combination with ondansetron versus ondansetron alone for delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Med Res Opin. 2007 Mar;23(3):533-43.