Per Ardua ad Astra

Habíamos dejado a Ana con su carrera recién terminada. Dijimos que, a efectos prácticos, no podía trabajar sólo con una carrera de Medicina, sino que necesitaba una especialidad. ¿Y cómo la consigue? Pues veamos…

El infierno del MIR

Ana había terminado la carrera en mayo. Ahora tiene que hacer una especialidad. Pero claro, eso no es tan sencillo como llegar a un hospital y pedir que te admitan. En España, las especialidades siguen el sistema MIR (Médico Interno Residente): el Ministerio de Sanidad convoca un examen-oposición al que tú concurres con otros diez mil licenciados en Medicina, y obtienes una nota. Después, en base a esa nota, puedes elegir entre las plazas de especialidades ofertadas por los distintos hospitales. Obviamente, el nº1 elige lo que quiere, donde quiere. Al nº 6000 sólo le queda Bioquímica Clínica o Medicina de Familia.

Vamos a detallar un poco más: ese número de orden no se obtiene sólo del examen, sino que el expediente académico computa un 25%, y el otro 75% es la nota del examen. Que, por cierto, estamos hablando de un examen de 250 preguntas tipo test, recogiendo el temario de toda la carrera, y a responder en menos de cinco horas. Del tirón. Con eso te juegas la especialidad.

Acojona, ¿que no? Ana lo sabe, y por eso es consciente de que tendrá que estudiar mucho. Así que, en cuanto llega junio, se apunta a una academia para preparar el examen MIR. En España hay dos: MIR Asturias (Oviedo), con clases presenciales diarias de tres horas (y otras ocho de estudio personal), y CTO, con sedes en varias ciudades españolas, en la que el estudio es personal y sólo hay un día de clase (ocho horas) a la semana.

Ana se lo piensa, y decide que ella prefiere el estudio en su casa: se queda en CTO. Primera vuelta de estudio: ¿¿una asignatura en tres días?? ¡Si me tiré un semestre para prepararla! Además, cualquier parecido con lo de la carrera es pura coincidencia. Los ánimos flaquean: ¿qué coño he hecho yo estos seis años? ¡Si esto no lo dimos! ¿No me digas que me pueden preguntar el porcentaje de incidencia del cáncer gástrico en Asia oriental? Pues sí, hija, sí… Y date vida, que estás en octubre, y el examen es en enero.

Primera vuelta de estudio, exámenes-simulacro, segunda vuelta… Esto es una carrera de resistencia, en la que ganan los que más aguante tengan y mejor se preparen el examen. Que, en principio, serán los mejores médicos… pero tampoco tiene por qué.

Llega enero. Exámenes en todas las Facultades de Medicina de España. Mismo día, a la misma hora. Silencio en la sala. Se desprecintan las cajas, se reparten los exámenes. Suerte.

Pasan cuatro horas y media, y Ana sale del examen completamente desorientada, alienada. Se acabó, alea iacta est. ¿Para esto los seis años de carrera? ¿Para esto seis meses de estudio, doce horas al día, seis días a la semana? Ahora, a esperar las notas. Entre tanto, unas vacaciones: las últimas que se podrá tomar Ana.

Elección de plazas

Un mes más tarde salen las notas: ¡¡un doscientos treinta!! Joder, ¡Ana ha petado el examen! Eso significa que podrá elegir cualquier especialidad, y casi en cualquier centro. Está loca de contenta. La próxima cita, en el Ministerio de Sanidad, en marzo, para elegir la plaza. Esto, mejor que contárloslo, lo veis aquí.

Como a Ana siempre le han gustado los niños (al contrario que a mí), y además se había echado un novio maño durante la carrera, elige el hospital Miguel Servet de Zaragoza, con un buen servicio de Pediatría. Toma posesión de su plaza en mayo: aún tiene un par de meses por delante para preparar todos los detalles de su mudanza.

Especialidad

Ana ya se ha pasado por el hospital a saludar, ha conseguido un piso y ha traído todas sus cosas a la que será su casa estos cuatro años. ¿Cuatro? Sí, porque es Pediatría. Si hablásemos de Cardiología, o Intensivos, o Interna, serían cinco años. Pero Pediatría, como Anestesia o Dermatología, dura cuatro. Durante este tiempo, Ana será residente. En otras palabras: «trabajadora-estudiante con un contrato de prácticas». Durante los cuatro años de especialidad, Ana se dedicará a trabajar como un pediatra más mientras va aprendiendo el trabajo.

Eso significa que pasará consulta, hará guardia en puerta de urgencias, rotará una temporada por oncología pediátrica, otra por cardio, UCI pediátrica, neuro, y todas las demás unidades pediátricas que tiene el Servet. Hará más cosas que un médico «veterano», con el fin de que pueda aprender lo máximo posible. Y, como el conocimiento no viene por ciencia infusa, Ana también tendrá que estudiar; las más de las noches dormirá pensando en Nelson. Además, su tutor, que es el responsable de su formación, quiere que sea una buena médico. Y para eso no basta con estudiar: también hace falta estar actualizado e investigar. Y publicar. ¡Qué sería de la residencia sin la presión de las ponencias y los plazos de entrega de los artículos!

Todo esto, no nos olvidemos, mientras está viviendo fuera de casa de sus padres: tiene que lavarse ella misma la ropa, hacerse la comida (cuando puede ir a comer a casa) e incluso quedar con su novio cuando las guardias se lo permiten. Entre cuatro y seis veces al mes, Ana entra a currar a las nueve de la mañana y sale pasadas las doce del mediodía siguiente: entretanto, ella es la responsable de todas las urgencias que lleguen al hospital y las que ocurran dentro de él. Se considera afortunada si esa noche consigue dormir cinco horas seguidas. Y cobra menos de 18€ por cada hora de estas.

¿Y después?

Primero fue R-1, residente de primer año. Después, «erredos», enseñando a las novatas. Al año siguiente, R-3, creyendo que lo sabía todo. Y ahora Ana está acabando su cuarto año: en unos meses le darán un título de «Especialista en Pediatría», para que pueda trabajar curando niños en cualquier hospital o consulta donde haya trabajo para ella. En cualquier sitio… pero no en el Servet. Porque, una vez acabas la especialidad, estás en la puta calle. No es raro que te contraten en el mismo sitio donde te has formado, especialmente si es un centro grande, pero no tienen por qué. Así que llevas estudiando diez años largos (once, si contamos el de preparación del MIR) para encontrarte con una carrera superior, una especialidad, incluso un doctorado en algunos casos… y de patitas en la calle.

Mucho ánimo, Ana. Todo sea por tus pacientes.

En el hospital, la enfermedad es la Ley, y nosotros los abogados que buscan los recovecos para evadirla.

Si existen múltiples remedios para un mismo problema, lo más probable es que ninguno de ellos funcione realmente pues, si alguno lo hiciera, ya se hubieran desechado todos los demás.

Adaptado de «Donde no hay doctor», por David Werner

Aviso a navegantes: aquellos que terminéis de leer el texto posiblemente me comparéis con el Dr. Mengele. En ese caso, prometo que no aplicaré la ley de Godwin pero, por favor, dad argumentos. O, mejor, intentad refutar los míos, que será más útil para todos.

Introducción

Estoy disfrutando ahora de «Brave New World Revisited» (Nueva visita a Un Mundo Feliz), una serie de artículos escritos por Aldous Huxley, remedando un epílogo a su novela «Un mundo feliz». Abro un paréntesis para recomendaros que leáis los dos, si aún no lo habéis hecho. Respecto a la novela principal, no me voy a alargar exponiendo mi opinión: sólo diré que, a pesar de estar escrita allá por 1931, creo que proporciona una visión no demasiado descabellada de un futuro bastante próximo.

El caso es que, como decía, estoy leyendo «Brave New World Revisited». Comparto muchas de las cosas que dice Huxley, y eso que justo he terminado el primer capítulo; ya por 1958 era un visionario del desarrollo sostenible hablando sobre la superpoblación. No en vano, las protagonistas de la novela (recordemos: 1931) llevaban sus anticonceptivos en unos elegantes «cinturones maltusianos» (hijos de la LOGSE aunque intelectualmente inquietos: clicad aquí).

Acabo de terminar el primer capítulo. Llego al segundo: «Cantidad, calidad, moralidad». Y me encuentro con esta perla:

Hoy, gracias a la sanidad, la farmacología moderna y la conciencia social, la mayoría de los niños nacidos con defectos hereditarios alcanzan la madurez y multiplican a los de su clase.

Voy a tirarme flores: yo ya lo sabía. Desde el instituto intuía que la labor evolutiva de eliminar a los sujetos menos capacitados, antaño encomendada a la selección natural, es algo que nosotros venimos suprimiendo de un tiempo a esta parte. Hacemos todos los esfuerzos por permitir la supervivencia de los individuos con fallos y, lo que es más grave, aquellos con taras genéticas y, por tanto, transmisibles.

Coste sanitario

Sin embargo, no es sólo esto lo que me ha movido a escribir esta entrada. Ayer mismo le oí decir a un hematólogo que «el tratamiento de un hemofílico cuesta en torno a quince millones de pesetas anuales». Por muy hematólogo que fuese, la cifra se me hizo desorbitada; sin embargo, bastó una mirada al Medimecum y un par de cuentas para darme cuenta de que así era. Estamos hablando, grosso modo, de entre ocho y veinte millones de pesetas por año y persona (50-120.000 €), en función de la edad y la gravedad de la enfermedad, y suponiendo que jamás tenga una complicación (nada de hemorragias, nada de artrosis).

Pero no es necesario hablar de enfermedades tan raras, ni de cifras tan astronómicas. Pongamos un varón de 67 años que tiene un infarto en su casa, llama a la ambulancia y lo llevan al hospital. Le tratan, no tiene ninguna complicación, y se va de alta lo antes posible. Voy a hacer unas cuentas chapuceras, con datos reales: 300 € de la ambulancia. 4.000 € de la angioplastia para reabrirle el vaso, y 2.500 € del stent que le implantan para mantenerla abierta. Un día en la Unidad Coronaria y cinco más en planta suman 2.900 €. Las visitas médicas, analíticas y exploraciones son algo muy variable, pero pongamos unos 1.000 € más. La medicación que ha tomado en el hospital se la regalamos (aunque el primer día puede consumir unos 400 € en medicamentos, y el primer año de tratamiento son unos 930 €). Cuando este hombre vuelva a su hogar una semana más tarde, casi completamente repuesto, habrá gastado más de 1.750.000 pesetas (10.700 €).

¿Qué quiero decir con esto? Que no hace falta irse a enfermedades rarísimas como la hemofilia para que la cuenta de gasto sanitario suba como la espuma. Y tomemos ahora una instantánea de la situación. Todos nosotros hemos tenido la suerte de nacer en un país y en un momento donde la sanidad es pública y socialista: se le da lo que necesita a quien lo necesita cuando lo necesita. Si existe tratamiento, se aplica; sin escatimar. El derecho a la atención sanitaria es algo inalienable. Creo que todos estamos de acuerdo en esto, ¿no?

Sin embargo, la sanidad tiene un coste. ¿Quién lo hubiera dicho, verdad? Y, lo que es más grave, este coste es cada vez mayor. Da igual lo que se haga por intentar reducirlo, porque siempre aparecerán tratamientos mejores, más avanzados y más caros: la paradoja de Maxwell, creo que lo llaman. Quizá hable sobre esto otro día.

Y, por si fuera poco, el hecho de que los recursos están limitados implica que el acceso a los mismos es competitivo. No se puede tratar siempre, con todo, a todos los pacientes, sino que hay que seleccionar: cuando vas en una ambulancia y llegas a una catástrofe, el criterio de atención es «a lo que se mueva» (sí, tal cual). Por eso, optimizar el uso de recursos no es algo mercantilista. Es una cuestión de justicia social. El dinero se acaba, y tratar a un paciente supone no hacerlo con otro. Con la diferencia de que, si en uno empleo demasiados recursos, serán muchos los que se verán privados de ayuda. Tratar a un único hemofílico supone dejar morir a veinticinco personas en lo alto de un monte de donde sólo un helicóptero puede sacarlos, o que fallezcan otros tantos pacientes con una simple apendicitis.

Feedback positivo: más gasto implica más gasto

Muy bien: ya hemos fijado los puntos de partida. Ahora lanzo la bomba. Está claro que la sanidad es cara, y no hace falta ser economista para darse cuenta de que el modelo actual es insostenible. En ese contexto, ¿cómo se concibe dar un tratamiento, que además sólo es paliativo, para una enfermedad hereditaria y, por lo tanto, perpetuable?

Como decía al principio, antaño un hemofílico hubiera tenido muchas cartas para morirse joven: eso es lo que permitía que la enfermedad tuviese una prevalencia mínima, con muy pocos casos en la población. Selección natural, y esas cosas. No obstante, ahora tenemos los medios para pasarnos a Darwin por el forro y conseguir que sobrevivan. Y cuantos más enfermos sobreviven, más enfermos hay en la población.

En este punto es cuando teméis lo que voy a decir y me llamáis doctor Mengele. Pero antes dejadme continuar. El problema no es que haya más enfermos, sino que estos enfermos «crean» más enfermos, multiplicando los costes: cuanto más gasto en ellos, más tendré que desembolsar. Volviendo a los ejemplos que he puesto antes, no hay ningún problema en rescatar a un herido con un helicóptero, o en hacer una apendicectomía, o en tratar a un infartado, pues el tratamiento es curativo, basta con una intervención puntal. Por el contrario, el hemofílico necesitará un tratamiento vitalicio y, además, transmitirá su tara a su descendencia. El hecho de que el infartado o el apendicectomizado puedan vivir más años no hace que, a largo plazo, haya más infartos o apendicitis en la población. Pero si hablamos de enfermedades hereditarias, el aumento de la supervivencia provoca un aumento geométrico en la prevalencia (antes de que repliquéis: ya sé que estoy simplificando, pero es para no enrollarme).

¿Entonces?

Me preguntaréis: ¿y ahora qué hacemos? ¿Nos llevamos las manos a la cabeza y gritamos? ¿Votamos al PP para que privatice la sanidad?

No: es mucho más sencillo que eso. Apuesto chuletón contra hamburguesa a que algunos ya habéis visto la solución según iba hablando. El remedio se llama prevención sanitaria. Cada céntimo invertido con sensatez en prevención, es un céntimo que multiplica su valor, tanto en el sentido económico como de vidas salvadas y calidad de vida mejorada.

Así pues, prevenimos los infartos con campañas de fomento de la dieta saludable y, cuando ya ha ocurrido el infarto, prevenimos sus complicaciones con fármacos. Prevenimos las ETS con campañas de educación sexual. Prevenimos las complicaciones postoperatorias despertando al paciente en quirófano. Y miles de ejemplos más de medidas con una relación coste/beneficio muy satisfactoria.

Sin embargo, ¿cómo podemos prevenir una enfermedad genética? ¿Matando a todos los hemofílicos, para que no la transmitan, «muerto el perro, muerta la rabia»? Obviamente no: ¿qué falta tienen que expiar ellos con su vida? No, mala solución: una vez que están con nosotros, la sociedad tiene el deber moral de atenderlos. Pero repito: cuando ya están aquí. ¿Y si pudiésemos prevenir las enfermedades genéticas? Es decir: ¿y si pudiésemos evitar que apareciesen individuos con taras genéticas? Espera… ¡sí que podemos! ¡¡Selección embrionaria!!

Atención, no me malinterpretéis. No hablo de eugenesia, porque no estamos mejorando la especie humana: no se trata de hacer hijos más guapos, altos y rubios, sino de quitar las enfermedades y, en concreto, aquellas que suponen un especial gravamen para la comunidad. Es la misma diferencia que existe entre la eutanasia y la LET. ¿A que todos veis bien «dejar de curar», pero está mal «matar»? Pues esto es parecido: no consiste en «mejorar», sino en «quitar lo malo».

En fin, después de semejante tocho espero, como dice la canción, haber desordenado vuestra conciencia. Porque, lo mismo que todo el mundo entiende que las campañas de prevención sanitaria son un bien social e individual, también deberíamos entender que lo que propongo es una solución factible a un problema real. No obstante, no es la única: hay otra, pero es más de «ciencia ficción» (lo cual significa: «lo veremos antes de 20 años»). ¿Alguien adivina cuál? Un gallifante al que lo haga.

Han hablado sobre esta entrada…
Rinzewind en «Las penas del agente Smith»
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Caminando hacia la nada

Para todos los que alguna vez hemos pasado tardes enteras en el laboratorio, trasteando con micropipetas y detectando traslocaciones genéticas, aquí os presento el himno de la PCR.

Y, para los que no lo hayáis hecho, primero escucháis la canción, y luego la explico.

The PCR Song

There was a time when to amplify DNA,
you had to grow tons and tons of tiny cells.
Then along came a guy named Dr. Kary Mullis,
said you can amplify in vitro just as well.
Just mix your template with a buffer and some primers,
nucleotides and polymerases, too.
Denaturing, annealing, and extending.
Well, it’s amazing what heating and cooling and heating will do.

PCR, when you need to detect mutations.
PCR, when you need to recombine.
PCR, when you need to find out who the daddy is.
PCR, when you need to solve a crime.
(repeat)

Explicación para los que anden escasos de tiempo

La PCR es una técnica de biología molecular mediante la cual se puede amplificar («fotocopiar») una muestra de material genético. Con esto podemos, por ejemplo, hacer una electroforesis (correr la muestra en un gel de agarosa, en función de su carga y su tamaño), para ver algunas de sus características. Hoy en día, la PCR es una herramienta básica de trabajo en los laboratorios de investigación, empleándose también en el diagnóstico de algunas enfermedades.

Explicación ampliada

Como la canción está bastante bien, mejor la explico verso a verso. Los cuatro primeros describen cómo se obtenían grandes muestras de ADN antiguamente: lo que se debía hacer era cultivar las células para, después, triturarlas y procesarlas, obteniendo así ínfimas cantidades de ADN. ¿Problemas? Pues que necesitábamos células viables (no servían fragmentos ni células muertas), que pudiesen reproducirse, y que nosotros conociésemos cuáles eran las condiciones requeridas para ello (y que pudiésemos proporcionárselas, claro). Por poner un ejemplo práctico: una muestra de semen no nos serviría para nada.

Sin embargo, Kary Mullis describió en 1983 la técnica de la PCR o Reacción en Cadena de la Polimerasa. Esta técnica consiste en imitar, a gran escala, el proceso de copiado de ADN que tiene lugar en nuestras células. Para hacerlo en el laboratorio necesitamos, básicamente, una muestra de ADN a amplificar (basta con que haya ADN, no hace falta que sean células ni fragmentos), una enzima (la ADN polimerasa) que haga las copias, y materia prima para que esta enzima pueda funcionar.

Primero introduciremos nuestra muestra en un buffer, un medio con un tampón que proporciona las características de pH e iones apropiadas. Después, las enzimas encargadas de copiar las cadenas de ADN: una polimerasa (si la memoria no me falla, la que nosotros usábamos era la Taq-poli, de la bacteria Thermus aquaticus). Lógicamente, para que esta enzima pudiese hacer copias de la cadena de ADN, tambión necesitaba que añadiésemos los «eslabones» de la cadena: nucleótidos. Y, por último, un detalle bioquímico: la polimerasa no podía empezar a sintetizar porque sí, sino que necesitaba un cebador (primer), una secuencia de ADN a la que amarrarse.

Mezclamos todo esto en unos tubitos de 500 μL de capacidad, y lo introducimos en una máquina, un termociclador (el bicho que le pasan al negro de la primera fila en el vídeo). Y empieza el proceso. Inicialmente se calienta la muestra a unos 95ºC para desnaturalizar las cadenas de ADN. Como sabéis, el ADN está formado por una doble cadena de nucleótidos, complementaria una a la otra; pues bien, calentándolo a esta temperatura, separamos ambas cadenas, sirviendo cada una de molde para la copia de otra nueva.

Después llega el annealing, es decir, la unión del primer (o cebador) a la cadena, para que actúe como «semilla» de la síntesis de ADN. Así, bajando la temperatura de la muestra a unos 60 ºC de temperatura, el primer se unirá a una secuencia de nucleótidos complementaria a la suya. Ya os podéis imaginar la utilidad que este tiene esto: yo no quiero «fotocopiar» todo el material genético, sino sólo un gen determinado. Para ello añado un cebador cuya secuencia sea complementaria a una parte de la del gen, para que se enganche ahí y sea donde empiece la copia.

Y, por último, la extensión (extending) de la cadena: volvemos a calentar a ~72 ºC, que es la temperatura activa de la polimerasa, y esta enzima hace su trabajo, tomando nucleótidos del medio y añadiéndolos a la cadena, alargándola. Así, obtenemos dos cadenas complementarias a las otras dos originales: es decir, dos dobles hélices de ADN completas.

Hecho esto, lo único que queda es repetir los pasos un número n de veces, para obtener 2ⁿ copias del material genético. Y para ello, en vez de tener a un becario calentando y enfriando el baño María, hay una máquina que lo hace de manera automática: el termociclador del que hablaba antes. Esta máquina repite lo de «heating and cooling and heating» tantas veces y como nosotros le programemos. Vamos, como una Thermomix, pero en más sofisticado y más caro.

Ya hemos terminado la PCR. Ahora tenemos todas esas «fotocopias» del ADN para trabajar con él tranquilamente; por ejemplo, corriéndolo en un gel de agarosa (o de acrilamida, para mayor precisión).

¿Y esto de la corrida, de qué va?

Bueno, creo que esta entrada ya es suficientemente larga, así que mejor lo dejamos para otro día. Ahora es el momento de que los biólogos que leen este blog me tiren de las orejas por los fallos cometidos. Y, como digo siempre: espero que se haya entendido. Si me he explicado mal o hay algo que no ha quedado claro, no tenéis más que decirlo.

Después de mi última entrada, no quiero confundir a los lectores: en absoluto soy un machista. Simplemente quería compartir con todos vosotros un texto que me pareció gracioso. No obstante, para que no quede ninguna duda, voy a romper una lanza en favor de las mujeres, y de su refocile personal.

Todo el mundo sabe que los yogures son saludables. Son nutritivos, tienen calcio, y un montón de bichitos bacterianos que, según los de Danone, refuerzan nuestras defensas. Además, apuesto a que vosotros también sabéis que los yogures son yogures, y no leche, por los microorganismos que tienen; el yogur es simple leche de vaca a la que se ha añadido un puñado de bacterias, que sobreviven haciendo la fermentación láctica. Es decir, obtienen su energía de transformar la glucosa de la leche en ácido láctico.

De entre estas bacterias, a las que el yogur debe su textura y sabor, una de las principales es el Lactobacillus acidophilus (que, como podéis deducir, significa «bacilo de la leche al que le mola el ácido»).

Y bien, ¿qué coño tiene que ver esto con las mujeres? Exacto. Justo eso es lo que tienen en común. Que la flora vaginal es rica en bacilos de Döderlein. O, para los biólogos, Lactobacillus acidophilus. De hecho, son esos bacilos los que evitan muchas infecciones vaginales, gracias a la acidificación que producen en el medio y por competición de nicho ecológico.

Así que, volviendo al principio: que no se diga que soy machista. Chicas, ahora podréis decirles a vuestros respectivos lo de «Chupa, chupa, ¡que sabe a yogur!».

Habló Ricardo en su blog sobre la mierda que arrojan sus profesores sobre los médicos de Atención Primaria (MAP’s), los que todo el mundo conoce como médicos de familia o de cabecera. Médicos que, hasta hace un tiempo, eran médicos «rasos» (Licenciados en Medicina y Cirugía), pero que desde hace cuatro años necesitan tener la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria.

La verdad es que el concepto de «médico de familia» ha cambiado mucho con la historia. Lejos quedan los tiempos del médico de pueblo, un hombre sesudo y discreto que, con su maletín en la mano, acudía a las casas donde se requería su ciencia. No menos cierto es que la medicina también ha avanzado mucho en estos últimos años: se han descubierto numerosas patologías, y se ha ampliado enormemente el conocimiento sobre las que ya existían.

Así pues, el médico de familia ya no es el semidiós omnisciente que era antes. Entre otras cosas, porque es materialmente imposible que una única persona retenga en su cabeza todo el conocimiento de la Medicina. En el sistema sanitario actual, las especialidades tienen cada vez más peso; cada vez hemos de recurrir más a médicos focalizados en una única área (hematólogos, nefrólogos…).

Este hecho, unido a la consolidación de los sistemas sanitarios socialistas, llevó a que en 1978, en la conferencia de la OMS de Alma Ata, se fijara al médico de familia como puerta de entrada al sistema sanitario. El médico de familia es pues el primer contacto del paciente cuando su salud flaquea. Este médico está formado para ser capaz de diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes, derivando al especialista aquellos enfermos cuya patología, por su complejidad o rareza, excede sus competencias. Esto me parece un acierto: nadie mejor que un médico generalista (o, si acaso, un internista) para saber quién necesita qué especialista. ¿Os imagináis qué caos resultaría si cada uno de nosotros fuese al médico que le apeteciese? Yendo al traumatólogo porque me duelen las articulaciones (en vez de ir al reumatólogo), o visitando al neumólogo cuando me falta el aire (cuando debiera acudir al cardiólogo).

Pero esta entrada no es para cantar las bondades de los médicos de familia. Volvamos al principio del tema: esos profesores despotricando contra las chapuzas de los MAP’s. Y tengo que decir… que les reconozco su parte de razón. Que el MAP sea la puerta de entrada al sistema sanitario, y que éste dependa de ellos, no quita para que en muchos casos, más de los deseados, el MAP sea un garrulo que ha aprendido la medicina mediante ensayo y error.

No sé qué estará primero, si la causa o el efecto, pero el hecho es que Familia es de las especialidades MIR tradicionalmente más denostadas. Quizás porque se trata de un trabajo duro, en unas condiciones precarias y sometido a presión: seis minutos, ¡dinggg! ¡Que entre el siguiente! Es posible. Quizás porque los estudiantes piensan que no han estudiado seis años (más cuatro de especialidad) para recetar jarabes para la tos y pastillas para la tensión. También. En cualquier caso, el hecho es que los mejores alumnos casi nunca eligen medicina de familia. Ni los buenos, ni los menos buenos; Familia se empieza a elegir a partir de los normalitos. Y, con mal barro, no hay quien haga buenos jarros.

Nos encontramos entonces con que el grueso de la atención a los pacientes la llevan a cabo unos médicos con una formación y unas aptitudes no demasiado brillantes; por eso, muchas veces ves tratamientos «empíricos» (esto debería funcionar…) o, peor, tratamientos NVAS (tómese el antibiótico, NoVayaASer…). Por no hablar de los facultativos en cuyos diagnósticos aparecen las dos palabras más peligrosas en Medicina: “es normal”. Y luego te intervienen de urgencia una apendicitis.

Ojo, no digo que todos los médicos de cabecera sean unos chapuceros. En absoluto. Hay profesionales con un gran conocimiento de su trabajo, de los que tendrían que aprender muchos especialistas de medio pelo recién salidos del horno. Ni tampoco digo que esta clase de pifias sean exclusivas de los MAP; de hecho, creo que cualquier especialista las comete en cuanto mea fuera del tiesto y se mete en cosas que no son de su campo. El problema viene porque el MAP es aprendiz de muchas cosas y maestro de ninguna; tiene que saber de cardiología sin ser cardiólogo, de oftalmología sin ser oftalmólogo. Y así, hasta el infinito: cotidianamente ve patologías sobre las que, en bastantes casos, tiene un conocimiento superficial.

Entonces, si el MAP «no sabe de nada», ¿dónde está pues su excelencia? En la práctica. A mi modo de ver, la esencia del MAP es que sea capaz de diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes con rapidez y eficiencia. En que no necesite largas (y caras) pruebas complementarias para saber que una patología es esa, y no otra distinta. Y, cuando no pueda o sepa, derivar al especialista.

El problema surge cuando no es capaz de reconocer sus limitaciones. Cuando, aunque no le cuadre, piensa «y esto… nah, esto no tiene importancia». Entre otras cosas, porque detrás del «esto no tiene importancia» a menudo se camufla el «en realidad no sé qué es ni por qué ocurre». Y ahí es donde la hemos cagado.

Y repito, para que nadie se piense que voy en contra de los médicos de familia: todo el mundo tiende a cometer errores siempre que se sale de lo que conoce. Sin embargo, por la idiosincrasia del MAP y su trabajo, se encuentran jugando en terreno ajeno demasiado a menudo. Pero el que la Medicina no sea una ciencia exacta, que tenga su componente «artístico», no justifica que podamos hacer chapuzas.

Entonces, qué pasa, ¿acaso no existen los errores? Por supuesto que sí. Pero, para poder decir que algo es un error, antes hay que asegurarse de que el médico ha actuado correctamente, aplicando los medios y el conocimiento oportuno (lo cual incluye, en muchos casos, pedir ayuda a otros compañeros más expertos). Si leísteis el artículo aquel del NEJM que linqué, es un perfecto ejemplo de lo que quiero decir: no había forma de anticipar que el chaval que entró a urgencias con un dolor de cabeza realmente tenía una hemorragia cerebral: una simple cefalea no justifica chutarle toda la radiación que supone hacer un escáner. Sin embargo, hay otros muchos casos en los cuales el médico sí se tenía que haber mosqueado, y haberse preguntado qué estaba pasando. Y, si no lo hizo y luego algo salió mal, no fue por un error médico, algo fortuito e imprevisible, sino por una mala praxis del galeno.

Mira: al final, yéndome por las ramas, han salido dos temas por el precio de uno. Estamos que lo regalamos, señores.

Para terminar, como bonus track, os cuento una historieta que ilustra esto. Un chaval de 22 años va conduciendo su moto por la carretera y, a la salida de una curva, choca contra un coche conducido por una madre en el octavo mes de gestación. Se avisa a los servicios de urgencia que, cuando llegan, ven a la mujer visiblemente agitada, con magulladuras y arañazos, aunque orientada y hemodinámicamente estable. Por otra parte, el chaval, cuyo casco se ha roto por el impacto, está inconsciente (con un Glasgow de 8), así que se se decide evacuarlo en primer lugar.
Cuando llega al Servicio de Urgencias, su estado se ha deteriorado: la presión arterial está bajando, la frecuencia cardíaca aumenta, y requiere ventilación mecánica. Se le hace un escáner cerebral de urgencia, donde se evidencia un hematoma subdural, así que se decide intervenir para hacer una cirugía descompresiva. O sea: había una bolsa de sangre en el cráneo que le estaba comprimiendo el cerebro, y había que abrirlo para drenarla. Durante la cirugía, el estado del chaval se deteriora rápidamente: se taquicardiza, se hipotensa, no responde a la reposición de volumen, entra en parada y muere.
¿Sabéis cuál fue el resultado de la autopsia? Hemorragia interna por rotura de bazo. ¿Sabéis cómo se podría haber evitado? Con un simple escáner abdominal. ¿Había razones para pensar que pudiera tener algo así? Por supuesto: recordemos que a la entrada en Urgencias, sus constantes nos estaban dando señales de alerta. Nah, esto es normal. Además de que, en todo politraumatizado, una de las cosas a buscar son hemorragias internas. Este ejemplo no es un «error». Este ejemplo es una mala praxis como una casa.

Por azar cayó en mis manos la fotocopia de un capítulo de un manual de Anestesia. El libro es «How to Survive in Anaesthesia: a Guide for Trainees» (Robinson y Hall, editado por BMJ Books). El capítulo es «Aforismos anestésicos», de los cuales, dejando los más frikis aparte (que luego me dicen lo que me dicen), os pongo aquí alguno. Disfrutad de estas perlas.

Máximas de la Anestesia

• La anestesia es horrorosamente simple pero, cuando algo va mal, es simplemente horrorosa.
• Primera regla de la anestesia: si hay una silla en el quirófano, cógela.
• Nunca te asustes. Esto es especialmente importante cuando el paciente está intentando morirse y no tienes ni idea por qué.
• Si dudas, sácalo (if in doubt, take it out). Esto se aplica a los tubos endotraqueales y a muchas otras cosas en la vida.
• Hay tres cosas que respetar en anestesia: la vía aérea, la vía aérea y la vía aérea.
• Nadie se muere por no conseguir intubarle la laringe. Lo hace por no conseguir ventilarle y oxigenarle.
• Si piensas que puede que necesites monitorización invasiva, la vas a necesitar. Mete el catéter.
• Nunca intentes poner esparadrapo llevando guantes. Además, los hombres lo hacen a pelo.
• Nunca uses un ventilador, máquina de anestesia o cualquier otro equipamiento que no domines. Esta es una regla absoluta. De la cual se deriva esta otra máxima: Si tienes un problema con el ventilador, y no puedes identificarlo, pasa a manual o trae un Ambú.
• Si suena una alarma o el monitor da un valor extraño, primero mira al paciente y después el equipo.
• Las ampollas de 1 mL son todas muy parecidas: asegúrate.
• Atropina y adrenalina generalmente se guardan al lado…
• El frasco de Augmentine parece Pentotal, pero los antibióticos no inducen anestesia.