Per Ardua ad Astra

La medicina es conocimiento, criterio, experiencia… y suerte.

Después de este tiempo sin escribir, tenía que resarciros cuando volviese. Es decir: esta entrada es un auténtico ladrillo. Pretendidamente entretenida y didáctica, pero jodidamente larga. Se siente. Yo me tuve que leer como el quíntuple de esta extensión, en inglés, aguantando divagaciones psicológicas (y ya sabéis el cariño que les tengo yo a las pseudociencias). Y, lo que es más entretenido, condensarlo todo en una fantástica ponencia oral de quince minutos, también en inglés, y sin diapositivas ni hostias.

Bueno, al tema. En el programa de hoy hablaremos sobre las ECM: Experiencias Cercanas a la Muerte (en inglés, NDE: Near-Death Experiences). Los más fieles seguidores de este blog recordarán que es un tema que os debía desde hace tiempo.

Antes de meterme en harina, os hago notar que sobre este asunto hay muy poca literatura publicada, y la que hay son estudios retrospectivos, con unos sesgos de selección impresionantes. En otras palabras: cualquier dato hay que cogerlo con pinzas.

¿Qué es una ECM?

A pesar de que no existe una definición universalmente aceptada, el término ECM (Experiencia Cercana a la Muerte) como tal se acuñó en 1975 por Raymond Moody en su libro «Life after life», y hace referencia al conjunto de alucinaciones cuya experiencia refieren algunas personas que han estado en peligro de muerte. Existen numerosas modalidades de ECM, si bien se le identifica popularmente con dos imágenes: «la luz al final del túnel», y «ver pasar la vida ante sus ojos».

Para explicarlo mejor, traduzco aquí un fragmento de la novela «Et après» de Guillaume Musso:

― …yo estaba fuera de mi cuerpo y le miré.
― ¿Qué dices?
― Usted gritó muy fuerte unas palabras que no comprendí.
― Te das cuenta de que…
Pero Nathan le interrumpió:
― La enfermera empujó un carro que contenía dos instrumentos que usted frotó uno contra otro antes de aplicarlos sobre mi tórax. Despuéss gritó: «¡todos fuera!» y todo mi cuerpo se levantó. (…)
― ¿Cómo sabes todo eso? ¿Quién te lo ha contado?
― Nadie. Yo flotaba en el techo y lo vi todo. Podía sobrevolar todo el hospital.
― Me parece que estás delirando.
Nathan no respondió nada, y hubo entonces un nuevo silencio antes de que Goodrich retomase la palabra, con un tono incrédulo.
― ¿Qué viste después? (…)
― Me aspiró una especie de túnel, a gran velocidad.
Hubo una pausa, y después Garrett le incitó a continuar.
― Te escucho.
― Mientras yo estaba en el túnel, volví a ver mi vida antes del accidente, y vi también a gente. Creo que estaban muertos.
― ¿Personas muertas? ¿Qué hacían allí?
― Me ayudaban a atravesar el túnel.
― ¿Y qué había al final del túnel?
― No voy a poder explicarlo…
― Haz un esfuerzo, por favor.
El niño continuó, con una voz más y más tenue.
― Una especie de luz blanca, a la vez suave y potente.
― Sigue diciéndome.
― Sabía que iba a morir. Quería ahogarme en la luz, pero había como una puerta que me impedía alcanzarla.
― ¿Qué había delante de esta puerta?
― No voy a poder explicarlo.
― Haz un esfuerzo, campeón, te lo ruego.
La voz de Goodrich se había vuelto suplicante y, tras una nueva pausa, Nathan volvió a empezar:
― Había «seres».
― ¿»Seres»?
― Uno de ellos abrió la puerta para dejarme entrar en la luz.
― ¿Tenías miedo?
― No, al contrario. Estaba bien.

¿Cuándo ocurre una ECM?

Teniendo presente el disclaimer de la ignorancia que puse al principio, distintos trabajos de investigación han estimado la incidencia de ECM en un 10% de aquellas personas en peligro de muerte. No obstante, hay que remarcar que no depende tanto del peligro real de muerte, sino del riesgo percibido: así pues, se han descrito casos de montañeros o accidentados que han sufrido ECM’s a pesar de no existir una base fisiológica que lo justificase.

Las razones por las que ocurren las Experiencias Cercanas a la Muerte no se conocen con certeza, si bien se han propuesto tres hipótesis diferentes:

• Espiritual: alma que se separa del cuerpo.
• Psicoanalítica: evasión mental para defenderse ante el daño.
• Fisiológica: respuesta neuronal a una serie de mediadores bioquímicos.

Aspectos de la ECM

Si bien la imagen más típica de la ECM es la de una luz blanca, acogedora, al final de un túnel oscuro, no es raro encontrar otras manifestaciones. El núcleo de una experiencia ECM se puede componer de hasta estas cinco etapas, que ocurren entre un 10 y un 60% de los casos:

• Sensación de paz y bienestar (ver: «Teorías fisiológicas», Endorfinas).
• Separación del cuerpo físico (OBE: Out-of-Body Experiences) y autoscopia (ver: «Teorías psicoanalíticas», Trastorno disociativo).
• Entrada en una región de oscuridad.
• Visión de una luz brillante.
• Entrada en otra dimensión.

Una de las que me parecen más curiosas es la de separación del cuerpo. Como veíamos en el ejemplo de «Et après», en estos casos los pacientes dicen haber podido ver todos los acontecimientos como un observador externo, siendo capaces de reproducir conversaciones, objetos o acciones que ocurrieron mientras ellos se debatían antre la vida y la muerte. No obstante, a fecha de hoy no se ha conseguido demostrar que los relatos que proporcionan quienes han sufrido una OBE no los han podido adquirir de ninguna otra forma (conocimientos generales, conversaciones posteriores…).

Hay que remarcar también que cualquiera de estas reacciones está condicionada por la cultura. Es decir, no se cruza niguna frontera; si bien se evocan experiencias y sentimientos místicos, todavía no ha habido ningún cristiano que se encuentre con Alá al otro lado del túnel.

Explicación espiritual

Algunos han querido ver en las ECM una sólida prueba de que la mente o el alma, como entidad inmaterial, se separa del cuerpo físico que actúa como mero soporte material, para dirigirse a otro reino.

Huelga decir que esto hace aguas por todas partes, empezando por lo de «sólida prueba». Ya vimos antes que ninguna OBE ha podido ser confirmada como tal, a pesar de haberse intentado experimentalmente. Por ejemplo, en uno de los ensayos se colocó un cuadro en el techo de la sala, con el dibujo mirando hacia arriba: ninguno de los pacientes que «abandonaron» su cuerpo fue capaz de adivinar lo que había en el cuadro.

Explicación psicoanalítica

En 1976 se sugirió que la ECM era una forma de despersonalización, de disociación, que actúa como defensa ante la amenaza de muerte en situaciones de extremo peligro. Psiquiátricamente, la disociación se define como una respuesta adaptativa a un trauma físico o emocional intolerable y, según el DSM-IV, no debe ser considerada patológica por sí sola; para estimar su potencial «malignidad» con mayor precisión se cuenta con los cuestionarios DES y DES-T. Pero, ¿en qué consiste realmente la disociación? Digamos que es la capacidad de abstraerse de la realidad; un ejemplo cotidiano es el que alguna vez nos ha ocurrido a todos al estar viendo la televisión o estudiando tan concentrados que no oíamos que nos hablaban. Este tipo de respuesta aparece en algunas víctimas de trauma (secuestros, violaciones…) que, inconscientemente, intentan evitar esta realidad desagradable con fantasías más apacibles.

Pues bien, respecto a esta teoría disociativa, hay publicado en el Lancet (2000) un artículo de Bruce Greyson (quien, a tenor de los resultados de PubMed, es uno de los mayores investigadores sobre ECM); en este artículo, Greyson busca una relación entre los trastornos disociativos, como patología psiquiátrica, y las ECM. Concluye que las personas que han sufrido una ECM obtienen mayores puntuaciones en los test DES que aquellas que no han tenido ninguna, si bien los valores se mantienen siempre por debajo del umbral de lo patológico.

De todas formas, y a pesar de esta aparente correlación entre ECM y disociación, no se trata del mismo tipo de fenómeno, ya que las ECM son percibidas como completamente reales, al contrario que la despersonalización típica. Así mismo, las ECM se diferencian de la despersonalización en que lo alterado no es el sentido de la identidad propia (la «yo-idad»), sino la asociación de esta identidad con las sensaciones corporales. Aquí yo no voy a opinar nada, que este no es mi tema…

Y siguiendo con las explicaciones psicoanalíticas y Greyson, os comento que otro estudio suyo, publicado en 2003, afirma que existen personalidades «proclives» a la ECM y, lo que es más curioso, que esta tendencia es independiente de la religiosidad.

Cerrando este apartado, otra teoría psicológica relacionada con las ECM. Se ha escrito por ahí que la luz al final del túnel es una regresión al momento del parto: la salida del útero, donde no hay luz, al exterior, fuertemente iluminado, a través del canal del parto. Esta teoría se cae por dos razones. La primera es que un niño nunca nace mirando hacia delante; si el ginecólogo que atiende el parto ve que allí al fondo asoma el hocico del bebé, os aseguro que se va a poner muy nervioso. Y la segunda y más contundente es que la experiencia del viaje a través del túnel la han sufrido también personas ¡que han nacido por cesárea! Así que descartada.

Explicación fisiológica

Como podréis imaginar, esta sección es la que más chicha tiene, porque es donde más argumentos y más sólidos se pueden dar. Se han propuesto diferentes teorías, cada una con distintos agujeros.

La que encuentro más interesante de todas, por su desarrollo y su refutación, es la de la anoxia. Esta analogía se dedujo por las similaridades entre las ECM y las G-LOC (Gravity-induced Loss Of Consciousness). Sabéis (y, si no, os lo cuento) que los pilotos de aviones de caza llevan unos trajes especiales (anti-G), para ayudarles a soportar las fuerzas a las que se ven sometidos; cuando hacen un pull-up, tirando fuertemente de los mandos para ascender, la fuerza centrífuga les empuja contra el asiento con una magnitud que es varias veces la de la gravedad. Y obviamente, la misma fuerza que sufre el cuerpo, la sufre lo hay en él; por lo tanto, la sangre se les baja a los pies. Así, el cerebro se queda sin oxígeno y se produce lo que se llama un black-out: va desapareciendo la visión periférica, cerrándose el campo visual en un túnel hasta que, por fin, se pierde el conocimiento.

Así mismo, en una situación de hipoxia cerebral, la corteza visual se desinhibe, de modo que las neuronas empiezan a dispararse anárquicamente. Dado que el 90% de las células de la retina (y, por tanto, del córtex visual) están en la fóvea, en la región central del campo visual, la percepción que se tiene de ese disparo aleatorio es la visión de un centro más iluminado que se va ampliando según más células empiezan a descargar.

Se ha intentado refutar esta teoría de la anoxia basándose en que las personas que han sufrido una ECM han sido capaces de razonar con claridad, mientras que en la hipoxia sabemos que ocurre lo contrario, pues se caracteriza por una capacidad de juicio reducida y un pensamiento errático. Sin embargo, quien dijo esto no tuvo en cuenta que esa clarividencia no se ha determinado objetivamente, sino que se basa en la impresión subjetiva de quien ha sufrido la ECM, en cuyo caso sí concordaría. De hecho, ese es el principal problema de los pilotos que vuelan en condiciones de bajo oxígeno: su capacidad mental está disminuida, pero ellos se sienten eufóricos, «iluminados» (vamos, parecido a una borrachera).

En cualquier caso, de momento podemos explicar la visión de túnel, pero no otros fenómenos como las visiones divinas y los flashbacks de memoria. En este sentido, ciertos trastornos epileptiformes del lóbulo temporal se han asociado con la aparición de sentimientos místicos, los mismos que en la ECM. Y esta región cerebral es especialmente sensible a la anoxia que ocurre en una situación de hipoperfusión, lo cual apoyaría la teoría.

Respecto a las sensaciones de bienestar y paz, se ha especulado con la secreción endógena de endorfinas. Esto concordaría con el hecho de que aquellas personas en las que se ha empleado naloxona (un antagonista de endorfinas) durante la reanimación reportan ECM’s más bien desagradables.

Y, ya que nos ponemos farmacológicos, algunos investigadores han relacionado las ECM con la secreción de serotonina, que explicaría las OBE’s y las alucinaciones místicas. Otros, por su parte han dicho que podía tratarse de un trastorno disociativo análogo al producido por la ketamina, pasando por alto que las alucinaciones de ésta tienden a ser terroríficas e irreales.

En cualquier caso, podéis ver que, de todas las explicaciones proporcionadas sobre una base fisiológica, no todas parecen plausibles, y, de las verosímiles, ninguna cubre todos los sucesos que ocurren en una ECM. Además de que, no olvidéis, también hay descritas ECM’s en ausencia de daño físico, donde la relevancia de estos mecanismos fisiológicos quedaría muy en entredicho.

Conclusión.

Para cada uno la suya; la mía es que las ECM son, hoy por hoy, un fenómeno más legendario que real, sobre el que no hay un conocimiento certero, y el poco que hay se basa en razonamientos teóricos y no en experimentos sólidos. Seguramente exista un sustrato fisiológico (debido en gran parte a la falta de oxigenación cerebral), pero modelado por aspectos personales y culturales que se proyectan sobre él.

Y ya se acabó (¡por fin!). Estos días releeré el texto, para asegurarme de que no me he dejado nada y todo está bien narrado; así, es posible que veáis alguna actualización (aparte de las citas). No obstante, queridos talibanes míos, si veis algún fallo os agradecería que me lo avisaseis.

Espero que hayáis disfrutado.

ACTUALIZACIÓN 15/06/08 00:30

He visto esto en el Tuenti de un amigo, y no he podido resistirme a publicarlo:

Entrada anarroseada por Pichicola.com

Actualización 23/11/10: Bibliografía

Bibliografía:
French CC. Near-death experiences in cardiac arrest survivors. Prog Brain Res. 2005;150:351-67.
Appleby L. Near death experience. BMJ. 1989 Apr 15;298(6679):976-7.
Greyson B. Dissociation in people who have near-death experiences: out of their bodies or out of their minds? Lancet. 2000 Feb 5;355(9202):460-3.

Por primera vez en este blog, al menos que yo recuerde, una entrada tiene un público específico. Para el lector medio de este blog (lo cual ya implica un nivel muy alto, y esta vez no me tiro flores a mí sino a vosotros), ya escribí en su día dos entradas, una en plan resumido, y otra un poco más extensa.

Sin embargo, esta vez me dirijo principalmente a estudiantes de Medicina, y también a médicos generalistas, aunque estos deberían tenerlo ya bastante aprendido. Más que nada, porque el SCA es como el aniversario de la parienta: a todos nos va a tocar saberlo algún día, y ¡ay de ti como se te olvide!

Por eso he hecho una especie de algoritmo diagnóstico del Síndrome Coronario Agudo, made in EC-JPR, con la correspondiente licencia CC BY-NC-SA, y alojado por cortesía de noslan (ahora ya no, que tengo servidor propio). Es un pequeño pdf (84 kb), y está en versión 1.0; según vaya teniendo más ideas (se aceptan comentarios y sugerencias) lo iré modificando y actualizando.

Y, antes de terminar y poneros el link, hago el disclaimer de rigor: este esquema no es exhaustivo. No sustituye a los libros. Y, ante todo, si cree que alguien tiene un infarto, ¡¡llame al 112!!

Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del SCA, versión 1.0

Es fácil pasar por alto algo que no estás buscando.

Nunca diagnosticarás aquello en lo que no estés pensando.

Hoy una entrada corta, venga. Aprovechando que es viernes, ¿quién no ha oído alguna vez la frase esa de «no, esta noche no puedo beber, que estoy tomando antibiótico»? Mucha gente piensa que los antibióticos y el alcohol son incompatibles. Pues bien, no es del todo correcto: la mayoría de los fármacos se eliminan (e interaccionan) por la vía del citocromo P450, que a su vez no metaboliza más del ~10% del alcohol ingerido.

No obstante, la leyenda urbana, como ocurre a veces, sí que tiene una base real. La mayoría del alcohol (85-90%) se degrada vía aldehído deshidrogenasa, una enzima a la que afectan muchísimos menos fármacos, a saber: sulfonilureas (antidiabéticos orales), cloranfenicol (un antibiótico que hoy apenas se usa), metronidazol (Flagyl®, este sí que es más común) y alguna cefalosporina (otro tipo de antibióticos). En otras palabras: sí, hay algún antibiótico que no se debe mezclar con alcohol, pero son casos puntuales.

Y esos «casos puntuales» (Flagyl…), ¿qué problemas causan con el alcohol? Pues se puede producir el efecto disulfiram, o efecto antabús, llamado así porque es el nombre de un fármaco empleado en la deshabituación alcohólica. En los casos en los que el médico (psiquiatra) lo juzgue conveniente, y siempre previa firma de un consentimiento por parte del paciente, puede iniciar el tratamiento con Antabus®. Este medicamento no «desalcoholiza» a nadie, sino que, digamos, refuerza la voluntad del ex-adicto; si su ánimo flaquea y se le ocurre volver a echar un trago, le va a entrar tal chungazo (sudor, taquicardia, vértigo, náuseas, hipotensión…) que se le van a quitar de golpe las ganas de repetir. Lo malo es que algunos, entre tanto, acaban en la UCI (de potentes que son los efectos): por eso lo del consentimiento.

Pero bueno, curiosidades aparte, ya lo sabéis: el próximo día que estéis tomando antibiótico para las anginas y salgáis con los colegas, os podéis echar un par de cervezas tranquilamente. Y de todas formas, diga yo lo que diga, no os olvidéis de que, en caso de duda, lo más seguro es leer el prospecto.

Os cuento una, rapidita, que tengo una pila curro que me da miedo solo verla. Si no se entienden las palabras, dejando el ratón sobre ellas sale la explicación.

Os pongo en situación: paciente terminal, en anuria (es decir, con fallo multiórganico: la muerte es inminente). Se habla con la familia y se deciden cuidados paliativos, dejándole sólo la medicación necesaria para que no sufra. El especialista redactando la orden médica (pauta de tratamiento):

– Seguril… suprimimos. También enalapril, Emconcor… El antibiótico igual se lo dejamos puesto… y el Clexane también.
– Eh… Clexane, ¿para?
– ¿El Clexane? Para el juez.
Reconozco que es humor negro, pero yo me he descojonado. Y, para mañana, prometo una entrada menos friki.

Queridos lectores, os presento al propofol:
Diprivan, Recofol o Propofol EFG, sus amigos le llaman siempre «propo»: por ahorrar sílabas, más que nada (y por vacilar, también). Y cuando digo «sus amigos», me refiero a cualquiera que alguna vez lo haya empleado para trabajar; creo que es uno de los mejores inventos de la Medicina reciente. En serio: ni Prozac ni hostias, no hay pena ni dolor que media ampolla de propo no pueda arreglar. ¡Y sin receta de estupefacientes, señores!

Pero mejor me explico, no sea que os penséis que uno es un yonco como el Maeso. El propofol es un fármaco hipnótico, empleado profusamente en Anestesia (entiéndase «profusamente» como «a litros por día»), que provoca un profundo y placentero sueño. Así pues, el propofol se emplea tanto en sedación como en la inducción de la anestesia: la única diferencia es la dosis.

Cuando lo usas en sedación, diluyes el propo en una bolsa de suero salino y ajustas el goteo para que pase poco a poco, mientras ves cómo al paciente se le van cerrando los ojos hasta que cae frito. Entonces puede empezar la función: el endoscopista le mete por cualquier orificio una manguera de casi un metro, o el cardiólogo le fríe el pecho con un desfibrilador. Cuando acaba la película, tú cortas la perfusión de propo, y el paciente se despierta. Y da igual las barbaridades que les hayan hecho mientras dormían la mona: hay que ver la cara de felicidad con la que se levantan. Vamos, como una borrachera de las elegantes, pero sin el resacón de la mañana siguiente.

Los hay incluso que se despiertan con tanta felicidad que llegan a palparle el culo a las enfermeras (o al médico que pillen cerca). Porque, esa es otra: un efecto de los hipnóticos es que producen desinhibición. Y claro, mientras los pacientes están dormidos, no molestan: angelicos… Pero cuando están en esa duermevela de la inducción o del despertar, agárrense los machos. Como dije antes, lo más general es que sea como una borrachera: empiezan balbuceando, e igual acaban contándote que de jóvenes corrían en las vaquillas del pueblo. Sin embargo, hay otros que les da por largar. ¿Un ejemplo? Uno reciente: una chica joven que, en la URPA, empieza a contar que el finde pasado estuvo en una despedida de soltera, que había un negrazo tremendísimo, y que se lo acabó beneficiando. Hasta ahí, ni tan mal. El problema es que mientras contaba esto, el novio, fuera, pedía que le dejaran entrar a ver a su chica: ¡la que se iba a casar era ella!

En fin, como pasa siempre, me pongo a contar anécdotas chuscas, y acabo yéndome del tema; imaginaos cómo pueden ser las conversaciones de una cena entre médicos… Estábamos con lo bien que funcionaba el propofol. Una de sus ventajas es su rapidez. No es como un Nolotil, que le cuesta sus buenos veinte minutos empezar a hacer efecto: el propo es instantáneo. Siempre que hablo de esto, pongo el mismo ejemplo: una chiquita de veintipocos años en la camilla. Laura, se llamaba. Entramos a quirófano y vamos a empezar. Tema de conversación: la mala educación entre los jóvenes. «La verdad es que últimamente se ha perdido todo el respeto, la juventud no tiene educación ninguna…» La jeringuilla cargada con una ampolla de propo: pincho en la vía y empiezo a pasarla. «Hombre, no sé -responde Laura- creo que eso depende de la per…». No llegó a terminar la frase. Si eso no es efectivo, que venga Ford y lo vea.

Y claro, esto es tela de práctico. ¿Que el paciente te toca las narices? Propo y a callar. ¿Que se agita y se pone nervioso? Un chute y que la duerma. ¿Que alguien la ha cagado con la anestesia local, y el pobre se va a poner a convulsionar? Lo sedamos y trabajamos tranquilos.

Llegados a estas alturas de la película, ¿alguien duda que el propo sea un gran invento? El paciente se echa a dormir instantáneamente, se despierta en el quinto cielo, y luego no se acuerda de nada. ¡Ah, esa es otra! Casi se me olvida… Claro, sería una gran putada si luego el paciente tuviese unas pesadillas del quince, como pasa con la keta(mina), aunque a algunos parece que no les importe demasiado:

Sin embargo, con el propo, ¡hasta te piden más! No son ni uno ni dos los pacientes a los que he oído: «Oye, si podéis, dormidme con lo de la otra vez, que estuve en la gloria».

Ahora sí: ¿a alguien le queda la menor duda? Bueno, pues después de toda la parte graciosilla, y por si alguien hubiera llegado leyendo hasta aquí, toca hablar de los efectos secundarios. Con el propofol tienes que ajustar muy bien la dosis si no quieres provocar una depresión respiratoria. En otras palabras: como no tengas mucha suerte, el paciente va a respirar peor (más lento, menos volumen). Lo que pasa es que, en quirófano, el objetivo es ese: precisamente consiste en que deje de respirar, porque vamos a intubarle. Pero si estás haciendo una sedación en una habitación de planta, y el paciente deja de respirar, te puedes acojonar un poquito. Menos mal que «al hombre tranquilo, cada huevo le pesa un kilo», y los de un anestesista son de dos trescientos.

En fin, pues creo que esto es todo, señores. Ni Medimecum, ni ficha técnica, ni leches. Quien quiera saber cómo funciona el propofol, que se lea esta perla. ¿Alguna duda?

Os voy a contar un par de historias. La primera es la de Mar, una niña de seis añitos. Es muy alegre, como la mayoría de los niños de esta edad, y le encanta peinarse trencitas en su melena rubia. Ahora sólo puede acariciar la de su Barbie: ella se quedó sin pelo al empezar con los ciclos de quimioterapia. Un osteosarcoma tiene la culpa.

Todo el mundo pensaba que la rodilla le dolía porque tenía «crecederas». O eso, o porque el entrenador de baloncesto era un poco exigente. Por eso el diagnóstico llegó en el estadio IV, cuando el tumor ya había metastatizado al pulmón derecho. La quimio no pudo sino retrasar ligeramente el peor de los resultados: el tumor ganó la batalla. Se cambiaron los citostáticos por analgésicos; el objetivo ya no era curar a Mar. Era evitar su dolor.

Un día, el residente de guardia estaba haciendo la ronda de noche cuando se dio cuenta de que el sondaje urinario de Mar no había recogido nada. Comprobó sueros, medicación, y fue a hablar con las enfermeras. Hacía varias horas que los riñones de Mar no producían orina. Eso, en este contexto, significa que por el riñón no fluye la suficiente sangre para producir orina. Por lo tanto, deducimos que los órganos tampoco están suficientemente irrigados: el fallo orgánico y la muerte son inminentes.

El residente explica la situación a la familia de la niña, y estos autorizan que se sede a la niña. Consulta los libros, y prescribe los fármacos indicados a las once de la noche: «Bueno, Mar, ahora te vamos a poner esto para que te duermas y puedas descansar bien, ¿vale?» El pitido del busca despierta al residente a las tres de la mañana: Mar ya duerme para siempre.

Esta era la primera historia. La segunda no acaba mejor, pero por lo menos es más corta. A diferencia de la anterior, esta historia habla de un familiar mío. Así que perdonad si soy parco en detalles, pero no quería meter el dedo en la llaga aún sangrante, preguntando cosas que, total, son secundarias.

Hablamos de Luisa. Ella tiene ochenta y dos años y los achaques de la edad: una diabetes por aquí, una artrosis por allá… Hace unos meses tuvo un leve infarto cerebral, un ACV. Estuvo unos días en el hospital y, cuando se repuso, pudo volver a su casa. En una semana volvió a tener otro ACV, mucho más extenso que el anterior. Ya no podía hablar, y a duras penas podía moverse en la cama. Durante el internamiento, un tercer ACV. Se intuía cómo iba a acabar la historia.

Su evolución se estancó: es lo que pasa con las neuronas, que cuando se mueren, no se recuperan. Así que decidieron trasladarla a una «Unidad de larga estancia», eufemismo que se da a las «Unidades de cuidados paliativos», que a su vez es un eufemismo de «Antesala de la muerte». Estaba claro que, en su situación, lo único que se podía hacer era esperar lo que habría de llegarle, más pronto que tarde.

La artrosis, unida a las complicaciones del encamamiento, le provocaba dolores. Al principio bastaba con Perfalgan (paracetamol). Después tuvieron que cambiar al Nolotil y, cuando este ya no podía nada, pasar a la Dolantina (un mórfico). Al final, el dolor y los gritos eran tales, que el médico pensó que sería conveniente sedarla; como comenté en su día, es nuestro deber aliviar el sufrimiento.

Así que le administraron a Luisa los fármacos oportunos para sumirla en un sueño profundo, un estado quiescente en el que los padecimientos no existen. Y su cuerpo resistió así ocho días. La mañana del noveno, falleció.

Después de todo esto, os preguntaréis qué os quiero decir. Pues, la verdad, no lo sé. Esta vez quiero compartir con vosotros una duda que me reconcome. Como ya sabéis, la sedación terminal es una práctica médica recogida en los códigos de ética. Por otra parte, creo que no hay nadie que vea con malos ojos la actuación médica en los dos casos anteriores (que, exceptuando algunos detalles, son casos reales).

Sin embargo, ¿podéis decirme alguno qué diferencia sólida hay entre estas dos sedaciones (como otras muchas) y la eutanasia? Y no me refiero a chorradas como «que al retirar los sedantes, la persona sí se despierta»: ya habéis visto que sé más o menos bien qué es la muerte. Lo que quiero decir es: ¿qué diferencia hay entre matar directamente a alguien y sedarlo, anulándolo como persona hasta que le llega la muerte? ¿Acaso ese sueño farmacológico no es un sólido anticipo de la muerte próxima e inevitable? O sea: ¿por qué nos parece bien que Mar o Luisa durmiesen profunda y permanentemente antes de morir, pero nos hubiera parecido rematadamente mal que el médico adelantase el desenlace?

Por eso el título de mi artículo. Vaya por delante que, personalmente, yo no quiero ser ningún mártir: no me gustaría morir retorciéndome entre los dolores de un cáncer de páncreas ni ver cómo me voy asfixiando poco a poco al ahogarme en el edema pulmonar de una insuficiencia cardíaca. Cuando llegue a cualquiera de esas situaciones (si no me he muerto antes en un accidente) agradeceré que una mano amiga me ayude a dar el último paso.

Dicho esto, volvamos al tema. Estamos hablando de enfermos terminales. Personas a las que les quedan horas, días de vida. Pero no de una vida plena que pueda ser disfrutada, sino de un dolor constante, que les impide ser conscientes de cualquier otra cosa que no sea el propio sufrimiento por el sufrimiento, carente de sentido. En esta situación, la Medicina emplea la sedación terminal: proporcionar una dosis de hipnóticos que dejen al paciente sumido en un profundo sueño. Un sueño del que sabemos que no se va a despertar, que acabará en su muerte. Pero nos parece reprobable practicar la eutanasia: matarle, en vez de sedarle. ¿Por qué? ¿Qué diferencia hay? A mí se me ocurren varias.

Es más cómodo para la familia: Luisa no había muerto, aunque a efectos prácticos lo estaba. Así, cuando llegue la de la guadaña, no nos impresionará en absoluto: total, ya estaba «dormida»…

Es más cómodo para el enfermo. No es lo mismo saber que te van a dormir para quitarte el dolor, que saber que vas a morir. ¿Os imagináis el vértigo de saber que esa inyección te va a quitar la vida?

Es más cómodo para el médico. He oído muchas veces la frase de «no podría cargar con una muerte en mis espaldas el resto de mi vida»; es mucho más fácil autojustificarse pensando «no, yo sólo le sedé».

Sin embargo, todo ello banaliza la muerte. Nos escudamos en formalismos para negar la realidad de los hechos. No matamos, sino que sedamos. La muerte pierde toda su fuerza: deja de ser el fin de la vida para transformarse, simplemente, en un paso más de la enfermedad.

Y mejor lo dejo aquí, que ya he divagado bastante. Como veis, esta vez no pretendo dar ninguna solución: tan sólo plantear preguntas. Que cada cual encuentre su respuesta.

El día parecía como cualquier otro. Tan aburrido como cualquier otro. La sesión de exposición de casos, eterna. ¿Tan sencillo es limitarse a dar las novedades de los pacientes? ¿Realmente hace falta revisar toda la historia? Historias que siempre sobrepasan la decena de folios, cada cual recogiendo patologías y complicaciones más enrevesadas que el anterior, con pautas de medicamentos que parecen una versión en miniatura del Medimecum. Es lo que tiene estar en la UCI: los pacientes complicados son el pan nuestro de cada día. Los pacientes complicados, y el coñazo de sesiones. Pero el jefe es el que manda, y si a él le parece lo mejor…

Cuando acabamos la sesión nos repartimos los casos. A cada uno, dos pacientes: examinarlos, tomar nota de las variaciones, discutir los tratamientos con los Departamentos que se ocupan de ellos, y volver a exponer todo en la sesión de las dos. Si algo no me gusta de este servicio es toda la «burocracia» que tenemos que hacer.

Pero bueno: cuanto antes empecemos, antes terminaremos. Así que vamos con el primero. Ramón está en la 484. Es un hombre con suerte: entró por Urgencias hace cuatro días con una disección aórtica. Es decir: la aorta, la arteria por la que sale la sangre del corazón antes de repartirse por todo el cuerpo, se había roto. Y, sí, esto es grave. Muy grave. Pero Ramón llegó a tiempo, cuando la avería aún no era muy grande, y le insertaron una prótesis de Dacron; ahora está haciéndonos compañía en la UCI mientras pasa el postoperatorio. «¡Buenos días, Ramón! ¿Qué tal ha pasado la noche?» Las preguntas de rigor: él se encuentra bien, dentro de lo bien que puedes estar cuando te han serrado el esternón para abrirte el pecho. Si todo sigue así, en unos días le subiremos a planta.

Sin embargo, hay que cambiarle la vía arterial; un catéter que metemos en una arteria de la muñeca para conocer la presión arterial instantáneamente. Nos lavamos, desinfectamos, ponemos el paño estéril, y empezamos a trabajar. La verdad, conseguir meter un tubito de un milímetro en un vaso del mismo diámetro, es bastante difícil. Llevamos ya tres intentos, y no lo conseguimos. Menos mal que antes le hemos infiltrado un anestésico local: si no, el paciente estaría ya acordándose de la bendita madre que me parió.

Y, de repente, suena el busca. Pitipití, pitipití, pitipití. Y piensas: no puede ser, hoy no, no a mí. Sales de la habitación, y el residente de guardia te devuelve tu mirada de sorpresa. ¿Es eso? ¡Mierda! Se te acelera el pulso, y vas acumulando adrenalina mientras coges el teléfono y marcas el número que pone en el busca. «¿Dónde? – En broncoscopias.» Así que el residente y tú salís corriendo de la UCI: tenemos una parada. Todo lo que sabes es que en broncoscopias a alguien se le ha parado el corazón, ha entrado en parada cardiorrespiratoria, y su vida ahora mismo pende de un hilo. El cardiólogo de guardia estará ya en camino. El sacerdote, también. Y tú corres mientras esperas que allí alguien ya haya empezado la reanimación básica (generalmente con más voluntad que pericia). Ahora mismo el paciente depende de ti.

Corres escaleras abajo, a la planta tercera: ¿no era aquí? ¿¿Cuándo coño han cambiado broncoscopias?? ¿Quinta planta? Aprovechas que el ascensor pasa por allí para meterte dentro, y usas la llavecita que te da prioridad para subir al quinto piso sin detenerte por el camino.

Cuando llegas, no hace falta que preguntes dónde está el paciente. El desconcierto de la gente en la sala de espera te va guiando, y la cara de susto de las enfermeras te confirma el camino. Corres por el pasillo, y según llegas a la sala donde está el paciente ves que está todo lleno de gente en pijama verde; afortunadamente estamos enfrente de endoscopias, donde hay anestesistas, médicos que saben qué hacer en estas circunstancias.

El paciente está tumbado en la camilla. Parece más un polluelo que una persona: está macilento, no llegará a los sesenta kilos, ¿qué tendrá, setenta años? Ves el bulto del marcapasos bajo su clavícula izquierda, y las cicatrices de cirugías anteriores en el abdomen. Un compañero tuyo se afana en hacerle el masaje cardíaco mientras otros dos esperan para relevarle: lo de Hospital Central es mentira. Hacer un masaje cardíaco cansa. Mucho. Cuando haces una RCP, tus brazos son el corazón del paciente: aprietas en el esternón para comprimir el tórax varios centímetros (aun a costa de romperle las costillas), bombeando la sangre. Tienes que cargar tu peso «a plomo» sobre tus brazos, cien veces por minuto, abajo y arriba, abajo y arriba.

Por lo menos el paciente está en buenas manos. Ante todo, manos: en una salita de escasos diez metros cuadrados, hay once personas: tú y tu residente, los tres compañeros que están haciendo el masaje, dos enfermeras, el cardiólogo de guardia, el neumólogo y el residente que iban a hacer la broncoscopia, y un estudiante que se ha quedado atrapado en la refriega y mira la función acorralado contra la pared.

¡Atropina, una ampolla! ¿Qué ha pasado?, preguntas al neumólogo. «Nada», responde, «estaba monitorizado, y cuando íbamos a empezar, de repente, se ha parado. Han llamado al 200, hemos empezado la reanimación y han venido los de endoscopias con el carro de paradas». Abajo-arriba, abajo-arriba. Un médico ventila al paciente con el Ambú mientras la enfermera va proporcionándoles cuanto piden. ¡Adrenalina, una ampolla! ¿Dónde está ese laringo?

Vamos a intubar: de nada sirve mover la sangre por el cuerpo si no conseguimos que lleve oxígeno. Y, para eso, lo mejor es hacerlo introduciendo un tubo en la tráquea. Así que te metes en el fregado: vale, parad el masaje. El tubo entra a la primera: lo fijas con esparadrapo y sigues dándole al Ambú. El cardiólogo sigue pidiendo fármacos. ¿Cuántas adrenalinas llevamos? – Dos. – Métele la tercera.

Entre tanto frenesí, una figura vestida de negro se desliza hasta los pies del paciente. Es el sacerdote, que viene a hacer cuanto puede en esta situación: saca los Óleos del bolsillo y le da la Extremaunción al paciente. Es lo que toca.

Llevamos ya un cuarto de hora de abajo-arriba, adrenalinas y calcios. Cada cierto tiempo, el cardiólogo nos pide que paremos para mirar el monitor y tomar el pulso, a ver qué hace el corazón del paciente. Los mirones ya se han ido de la sala, y estamos sólo los profesionales en estas lides; una enfermera de confianza, dos anestesistas, el cardiólogo, mi residente y yo. El estudiante también se ha quedado: esta juventud cada vez es menos impresionable…

Veinte minutos. El neumólogo de profesión, cenizo de vocación, comenta desde el umbral de la puerta: «Después de este tiempo, vista la patología de base del paciente… yo creo que ya va siendo suficiente…». Los cojones, suficiente. Lleváis sólo veinte minutos, ¿y ya os vais a parar? Que alguien saque de aquí a este pájaro, por favor. El paciente no está muerto hasta que yo lo diga.

Treinta minutos. El cansancio se nota. Hasta el estudiante ha puesto sus brazos para reanimar. El cardiólogo vuelve a pedir que paremos, y mira el monitor: ¡fibrilación!. Eso significa que podemos darle al paciente un calambrazo y, con suerte, hacer que el corazón vuelva a latir. Porque, sí, aquí también nos ha engañado Hospital Central. Cuando a un paciente «se le para el corazón» (entra en asistolia) no hay que depilarle el pecho a electroshocks. Eso sólo hay que hacerlo cuando tiene ciertas arritmias, y este es uno de esos momentos. La enfermera saca las palas del desfibrilador, les da gel, y se las pasa al cardiólogo. ¡Carga a doscientos! Todos fuera, ¡que nadie toque nada! ¡¡Fum!! Esto sí es como en las películas, con el paciente dando un brinco sobre la camilla. Lo que no sale en la televisión son los pelillos del pecho que se churruscan…

Seguimos con el masaje. Cuarenta minutos. Ahora ya la cosa empieza a pintar mal… No le podemos poner ya más adrenalina, porque hemos alcanzado la dosis máxima. Tiene un gotero de bicarbonato, que nadie sabe muy bien para qué sirve, pero se lo ponemos «por si acaso». Creo que se ha llevado también un par de inyecciones de calcio. Con la atropina, en total hay más de una docena de ampollas vacías sobre el carro de reanimación. Y seguimos: abajo-arriba, abajo-arriba.

El cardiólogo vuelve a pedir que paremos el masaje, y… ¡sorpresa! ¡Hay pulso! Espera, vamos a asegurarnos: el pulsioxímetro lo capta, nosotros lo sentimos en la carótida, el electro muestra actividad: ¡¡el paciente vuelve a estar vivo!!

Así que nos vamos con la música a otra parte. Cargamos una botella de oxígeno en la camilla, nos hacemos con un monitor portátil para controlar al paciente y, ya que estamos, nos llevamos de regalo el desfibrilador. No vaya a ser que en el paseo hasta la UCI nos vuelva a dar un susto. Desfrenamos la cama y salimos por el pasillo. Las enfermeras van abriendo las puertas a nuestro paso. Cuando llegamos a la sala de espera, la gente nos mira sorprendida: entre los pitidos del monitor, el médico que va ventilando al paciente, y el otro con el desfibrilador en la mano, formamos un séquito bastante peculiar. En la sala está también un chaval que llora angustiado y nervioso, mientras una chica lo abraza. Más tarde me enteraré que el hombre que llevábamos en la camilla no tenía setenta años, sino cincuenta, y que ese chaval era su hijo. Joder, menudo espectáculo, ¿nadie podía haber entrado a los familiares en una consulta, para que estuviesen tranquilos?

En fin: ahora tenemos que ingresarle en la UCI, estabilizarle, pautar cien mil fármacos, evaluar su situación neurológica y cruzar los dedos para que no tenga ninguna secuela. Bueno, hace cuarenta minutos estaba muerto, así que…

Sí, me encanta ser médico.

Imagen obtenida en la web de la California School of Health Sciences.