Per Ardua ad Astra

Tanto gilipollas y tan pocas balas

Archive for febrero, 2010

Evidence Based Medicine: la homeopatía no es el único engaño

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Probablemente ya hayáis oído que esta semana una comisión del Parlamento británico emitió una recomendación para que el NHS retirase inmediatamente la financiación pública a los tratamientos y hospitales homeopáticos, pues no se habían encontrado pruebas de su efectividad (como ya ocurriera con la KVG suiza hace cinco años gracias a este estudio de la Universidad de Berna). El texto británico tiene frases tan contundentes como esta:

The Government should stop allowing the funding of homeopathy on the NHS. We conclude that placebos should not be routinely prescribed on the NHS. (…) and doctors should not refer patients to homeopaths.
El Gobierno debería dejar de permitir la financiación de la homeopatía en el Sistema Nacional de Salud. Concluimos que los placebos no deberían ser prescritos rutinariamente en el SNS. (…) y los médicos no deberían referir pacientes a los homeópatas.

Botes de medicamentos tirados a la basuraBien, en esto todos estamos de acuerdo. Pero el problema es que la superchería también está plácidamente instalada dentro de la Medicina “tradicional”. Este texto de Ben Goldacre en el Guardian me ha animado a dedicar unas líneas a esos medicamentos aprobados por las autoridades sanitarias pero que no han demostrado ser más eficaces que otros ya existentes o que, simplemente, no sirven en absoluto.

En Medicina hay fármacos, como la metformina para la diabetes, cuya eficacia no se ha conseguido igualar después de lustros de comercialización. Pero también hay mucho mariconeo; uno de los que más gracia me hace es el empleo de isómeros: (es)omeprazol, (es)citalopram, (dex)ketoprofeno, (dex)ibuprofeno, etcétera. ¿En qué consiste esto? Resumidamente, en vender la forma purificada de un fármaco alegando una mínima mejora terapéutica, basándose en ensayos pequeños apropiadamente torturados, pero a cambio de un gran incremento en el precio (Nexium/Axiago son diez veces más caros que el omeprazol genérico). ¿A santo de qué viene? ¿Qué autoridad y con qué criterio financia medicamentos que no aportan nada sobre los ya comercializados? ¡Y luego hablan de introducir el copago en las consultas para controlar el gasto! El ojo del médico sobre un paciente puede ahorrar muchos problemas y apenas cuesta unos pocos euros, mientras que el puterío de la prescripción farmacéutica es una auténtica sangría económica que sólo beneficia a unos pocos.

Otro ejemplo: seguro que todos conocéis a alguien a quien le han recetado esos polvitos con sabor a naranja, Flumil para el catarro, “para soltar los mocos”. Sin embargo, a menos que tengáis fibrosis quística o alguna otra enfermedad pulmonar seria, este medicamento probablemente sólo os serviría… como antídoto en la intoxicación por paracetamol. Y, siguiendo con los resfriados, mi favorito: el Inmunoferon, que “refuerza las defensas” (¿eh?). Su principio activo es el enigmático AM3, y una búsqueda en PubMed devuelve un puñado de estudios (pequeños) en los que las diferencias encontradas, si las hay, son de escasa relevancia clínica y con end points débiles. Vamos: que no hay pruebas de que si doy Inmunoferón a un paciente vaya a resfriarse menos o curarse antes. Empero, el SNS sigue financiándolo.

Y como esto, otros muchos ejemplos: algunos “de toda la vida”, como la vitamina D en postmenopáusicas para prevenir la osteoporosis (inútil) o los antitusígenos en el catarro (Flutox tiene doce referencias en PubMed), y otros de nueva manufactura, como el Altargo para infecciones cutáneas (que apenas tiene estudios publicados y no ha demostrado ser mejor que Bactroban o Fucidine, a pesar de costar tres veces más).

¿Cuál es mi punto en todo esto? Llamar la atención sobre el hecho de que la buena o la mala Medicina no depende del título o de la bata del que la ejerza, sino de las pruebas sobre las que se sustente su práctica, que luego confundimos churras con merinas, llámese homeopatía, VINE o “avance revolucionario”.

Gracias a Fernando Frías por el soplo al artículo de Goldacre y el empujón para escribir esta entrada.

Perpetrado por EC-JPR

febrero 28th, 2010 a las 3:57 pm

Categoría: Medicina,Opinión

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¿Sabías por qué… hay que vomitar la anestesia?

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De entrada, lo aviso: la anestesia no se vomita. Los agentes anestésicos pueden eliminarse por distintas vías: por ejemplo metabolizándolos en el hígado, excretándolos por el riñón o devolviéndolos inalterados en la respiración. Pero entonces, ¿por qué se suele decir que la anestesia “hay que vomitarla”?

Lo que sucede es que el saber popular tiende a establecer curiosas relaciones causales: efectivamente, uno de cada cuatro pacientes vomitan en las horas siguientes a la anestesia general. Además, como tenían el estómago vacío desde muchas horas atrás, el vómito no contenía alimentos sino que era bilioso (recordad lo que ya dijimos): simples jugos gástricos y pancreáticos, con un aspecto verdoso, alarmante para los legos. La conclusión es obvia: si lo que vomita no es comida, y le han anestesiado… ¡lo que hay en la palangana es la anestesia!

La realidad, sin embargo, es diferente. Las náuseas y vómitos postoperatorios se deben, entre otras muchas razones, a un efecto secundario de los fármacos empleados como analgésicos o hipnóticos. En concreto, los opiáceos que nos quitan el dolor o los halogenados que inhalamos para mantenernos dormidos son los principales acusados… pero no los únicos: ciertos hipnóticos como el etomidate o la ketamina se asocian a vómitos postoperatorios. Y atención al dato: también la cirugía abdominal (o sea, que a tu cuerpo le da por ponerse a vomitar justo cuando tienes la tripa rajada en canal, ¡qué divertido!).

Pero bueno, que no panda el cúnico: el anestesista sabe todo esto y se anticipa a ello para intentar evitarlo, con medidas como usar ondansetrón (un fármaco que previene las náuseas y vómitos) o cambiando la técnica anestésica (con una perfusión de propofol en vez de vaporización de desflurano). Ah, y una buena noticia para fumadores: el tabaco reduce los vómitos postoperatorios. Aunque no sé yo si compensa

Perpetrado por EC-JPR

febrero 24th, 2010 a las 8:09 pm

Sutileza

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La forma más rápida de obtener una respuesta negativa (e inútil) es hacer una pregunta directa.
¿Tiene problemas en el trabajo? ¿Tomas drogas? ¿Mantienes relaciones sin protección?

Otra reflexión del manual «Cómo no cagarla interrogando a un paciente»

Perpetrado por EC-JPR

febrero 22nd, 2010 a las 2:02 am

Categoría: Citas,Medicina

Reacción vagal

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Recuerdo que una vez en el colegio, cuando nos ponían las vacunas, una compañera se desmayó. Al preguntarle a la enfermera por qué, me dijo que era una “reacción vagal”, algo que me sonó a excusa para quitarse de encima al pelmazo del niño. Sin embargo, años después, armado con un libro de fisiología y un subrayador, entendí que la enfermera tenía razón. Reacción vagal… de nervio vago. Vayamos por partes.

¿En qué consiste una reacción (síncope) vagal?

En primer lugar, en nuestro organismo hay un sistema nervioso con dos partes funcionales: una de la que nos damos cuenta (movimiento, tacto, etcétera), y otra que regula las funciones fisiológicas (respiración, movimiento intestinal…) de manera autónoma y que, por lo tanto, se le llama sistema nervioso autónomo o vegetativo. Haciendo el símil informático, diríamos que es un proceso del sistema corriendo en segundo plano: esencial, pero no te das cuenta de que está ahí. Este sistema nervioso vegetativo se divide, a su vez, en dos componentes de funciones opuestas: simpático (que “acelera” todo) y parasimpático (que “frena”).

Esquema de la conducción eléctrica e inervación parasimpática del corazónPues bien, dentro de la parte parasimpática encontramos al nervio vago, entre cuyas acciones está la de enlentecer la frecuencia cardíaca. ¿Cómo lo consigue? Los que leyéseis la entrada sobre el electro recordaréis dos cosas: que el ritmo cardíaco se genera en el nodo sinusal (el marcapasos natural del corazón), y que el impulso se transmite a través del nodo auriculoventricular. El nervio vago actúa sobre ambos: por un lado disminuye la frecuencia del marcapasos, y por otro frena la velocidad de conducción del nodo AV, retrasando el paso de la señal a los ventrículos (esto lo veríamos en el electro como un alargamiento del intervalo P-R).

Resumiendo: la estimulación vagal disminuye la actividad del corazón pudiendo llegar a pararlo, bien porque no se generan impulsos o bien porque estos no consiguen llegar a los ventrículos (que son los que bombean la sangre al organismo). Y entonces es cuando nos da el jamacuco, nos caemos en plena calle y la gente se asusta: acabamos de tener un síncope neurocardiogénico, una reacción vagal. Y, aunque el tono vagal “bloqueante” se mantuviese, el corazón tiene un mecanismo de backup para que no nos muramos: si no hay ritmo nodal, ciertas fibras ventriculares empezarían a generar un “ritmo de escape”, mucho más lento e ineficaz, pero que nos mantendría vivos. Sin embargo, entre el bloqueo sinusal y el arranque del ritmo de escape hay unos quince segundos de pausa, una breve parada cardíaca que se conoce como síndrome de Stokes-Adams.

Toda esta chapa que os he contado me sonaba muy teórica, como a vosotros, hasta que lo vi en el Mundo Real™. Érase una vez el ingreso de una paciente de urgencias. Pongamos que era casi medianoche, toda la Unidad estaba en silencio, y las luces apagadas. Estoy recogiendo mis cosas para irme a casa, cuando de repente oigo la alarma: “¡ti-tón,ti-tón,ti-tón!”. Mal rollo. Me asomo al control de enfermería y veo en un monitor, parpadeando en rojo: ASYS. ¡Cagontó! ¡Ahora va la de la angina y le da por pararse! Nada más lejos: ni hacía falta haber despertado al adjunto. Aquí tenéis la tira de ritmo de esa buena mujer, con un precioso bloqueo auriculoventricular:

Tira de ritmo de un bloqueo AV grado III (completo)

¿Por qué puede producirse un síncope vasovagal?

Para terminar la entrada, ¿qué puede desencadenar una reacción vagal? En el caso de esta paciente fue el pincharle la vía: como todos sabéis, hay gente a la que le da el chungazo cuando ven imágenes desagradables o tienen dolor (en general, situaciones de estrés físico o emocional). El cansancio, calor, hambre o permanecer mucho tiempo de pie también juegan su papel (por eso los estudiantes tienen sus apuros en quirófano).

Pero en algunas personas puede desencadenarse por alimentos concretos o bebidas frías o carbonatadas (el típico caso de “fui a beber una cocacola y me desperté caído en el suelo”): estos ocurren por una activación de sensores esofágicos que desencadenan una respuesta vagal. También puede pasar al hacer determinadas maniobras, como es el masaje del seno carotídeo (conocido “juego” infantil) o meterse en agua fría (¿alguna vez os sentisteis mal al daros una ducha en la playa?). O fisiológicamente, durante el sueño, tampoco es raro que tengamos alguna pausita en el electro.

Bueno, parece que la entrada me ha quedado más larga de lo habitual. Espero, por lo menos, no haberos aburrido.

Bibliografía:
Rhythmical excitation of the heart. En: Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11ª ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2006. p.116-22
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª ed. McGraw Hill; 2005.

Perpetrado por EC-JPR

febrero 16th, 2010 a las 3:09 am

El informe del forense dice que no hay violación

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«Y el informe del forense / dice que no hay violación / que no hay pruebas de que aquel hombre / le bajara el pantalón» dice el estribillo de la canción de Melendi (que luego continúa con no se qué chorrada de una investigación cerrada por el secreto sumarial). Y eso me ha hecho pensar que sería curioso (curiosidad morbosa, para ser exactos) explicar qué es una violación.

La violación es un concepto medicolegal recogido en el Código Penal, en cuyo artículo 179 se define:

Cuando la agresión sexual* consista en acceso carnal por vía vaginal, anal o bucal, o introducción de miembros corporales u objetos por alguna de las dos primeras vías, el responsable será castigado como reo de violación con la pena de prisión de seis a 12 años.

¿Qué implica esta definición? Dos cosas: una, que a la amiga de Melendi no tenían por qué bajarle los pantalones para violarla, pues una penetración bucal tendría la misma consideración. Otra, que la violación se puede realizar a cualquier persona (no sólo mujeres), incluso con objetos inanimados: técnicamente podría darse el caso de que una mujer violase a un hombre.

Pero ahora llega la frikicuriosidad legal, y es que la violación se considera un delito semipúblico (de acción pública previa instancia particular): en otras palabras, para que se inicie la persecución judicial es necesaria la denuncia de la agredida (no se obra de oficio), y aunque luego exista perdón (se retire la denuncia), el Ministerio Fiscal puede seguir adelante si lo considera oportuno. Empero, esto no exime al médico de hacer llegar al Juzgado de Guardia el correspondiente parte de lesiones, cumpliendo así con la obligación que tiene todo ciudadano de denunciar un delito según los artículos 259 y 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

Y esto es todo, Señoría. A no ser que vosotros tengáis algo que decir… o corregir (lo cual no me extrañaría).

* → En el artículo anterior se define agresión sexual como un atentado “contra la libertad sexual de otra persona, con violencia o intimidación”. Si no existiesen tales, hablaríamos de abuso en vez de agresión (artº 181).

Bibliografía:
Mediuris. Derecho para el profesional sanitario. 1ª ed. Madrid: Marcial Pons, Ediciones Jurídicas y Sociales; 2008.
Sentencia 637/2002, de 11 de abril, del Tribunal Supremo, Sala II de lo Penal.

EDIT 02/05/2010 Aquí un par de ejemplos de lo que pasa por hablar sin propiedad:
Diez avemarías por haber sido violada en el confesionario (El Mundo)
Detienen a 6 menores en Ceuta por violar a sus compañeras de colegio continuadamente (rtve.es)

Perpetrado por EC-JPR

febrero 10th, 2010 a las 2:04 am

¿Sabías por qué… desde la T4 se ve una cruz en el monte?

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Seguro que a la mayoría de vosotros os ha tocado pasar por Barajas. Muchos habréis estado en la T4, incluso es posible que os haya tocado coger el trenecito hasta el satélite y esperar allí un rato a que saliese vuestro vuelo. Y mientras os paseábais arriba y abajo, mirando aviones, maleteros y demás handling, algunos os habréis fijado que a lo lejos, hacia el noreste, se veía una cruz en la colina:

Fotografía de un B762 y la cruz de Paracuellos, por Marlo Plate en Airliners.net

¿Qué narices sería eso? ¿Algún tipo de señal de aproximación, como el damero del Kai Tak? Pues no exactamente… Esa cruz está en el cerro de San Miguel, en el cementerio de Paracuellos del Jarama. Lugar que los españoles que leáis esto recordaréis por ser el escenario de uno de los episodios más sangrientos de la Guerra Civil: las matanzas de Paracuellos, llevadas a cabo por el bando republicano contra miembros o simpatizantes del bando nacional (para más información podéis consultar la Wikipedia). Allí se hizo esa cruz para recordar a los muertos, cruz que ahora podemos ver mirando desde la T4S, en esta vista aérea de Google Maps o, si te atreves, en esta fotografía de Barajas desde el aire.

Perpetrado por EC-JPR

febrero 6th, 2010 a las 11:32 pm

Categoría: Aviación

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Banco de sangre: perspectiva del donante

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Empiezo aquí una breve serie de entradas explicando los entresijos de la donación de sangre. Antes de nada, os agradecería que planteáseis cualquier pregunta que podáis tener al respecto para que os la intente responder: nada me jodería más que perder un posible donante por inseguridad o una duda.

Bolsa de sangre completa recién extraída. Cortesía de mojavedesert @ flickr.comEstoy seguro de que algunos de vosotros (espero que muchos) ya habéis donado sangre alguna vez. Esta entrada va para todos los demás: aquellos que por miedo o desconocimiento aún no os habéis animado a dar el primer paso. Para empezar, la donación de sangre es algo indispensable en la Medicina actual, pues no existen alternativas artificiales viables: las hemoglobinas glicadas o los perfluorocarbonos tienen muchos fallos y sólo algunos países admiten su uso en circunstancias especialísimas. Por otra parte, la donación es prácticamente inocua para el donante (exceptuando el pinchazo, claro está): no hay riesgo de contagios, reacciones adversas ni nada por el estilo. Asimismo, la sangre es algo que nosotros producimos naturalmente y que podemos perder en pequeñas cantidades sin efectos apreciables en el organismo. En resumen: donar sangre es dar algo que otros necesitan sin que nosotros perdamos nada.

Cuando alguien quiere hacerse donante, el primer paso es acercarse a su banco de sangre más cercano, o a las unidades móviles que existen en muchas Comunidades. Allí tendrá una entrevista con un médico para asegurarse de que la donación se puede realizar con absoluta seguridad tanto para el donante como para el receptor. Para ello existen criterios de inclusión que descartan a aquellas personas que no tolerarían bien perder 450 mL de sangre: ancianos, personas pequeñas, hipertensos, anémicos… Y también se excluyen aquellos que podrían suponer un riesgo para el receptor: generalmente enfermedades contagiosas, situaciones de riesgo o ciertos tratamientos médicos.

Tras la consulta médica, el donante pasa a una sala donde se le recoge su primera unidad de sangre. Una enfermera de las más competentes te conducirá a un sillón reclinable, te preguntará qué lado prefieres y te pondrá una goma en el antebrazo, para que las venas se “hinchen” y sea más fácil extraer la sangre. Desinfectará la piel del codo con povidona yodada y te dirá que no mires cuando te vaya a pinchar. No te voy a engañar: esta es la peor parte, porque la aguja tiene un cierto calibre (16G), pero se aguanta sin problema. Además, todo el proceso de la donación dura menos de diez minutos, así que apenas hay tiempo de que duela. Y si estás abriendo y cerrando la mano, aumentas el flujo de sangre y puedes terminar antes.

Mientras tú estás recostado en el sillón, tu sangre va fluyendo por una cánula hasta un paquete de bolsas que reposa en una balanza-oscilador, el cual mide la cantidad de sangre extraída a la par que la mueve para mezclarla con el anticoagulante. Durante este tiempo, la enfermera te habrá estado prestando atención permanentemente para que, en cuanto la balanza avise, te pueda retirar la aguja y ponerte un apósito sobre el punto de punción. Si no quieres tener un bonito moratón a la mañana siguiente, es recomendable que presiones durante cinco o diez minutos (aunque sin pasarte, que también jode: te lo digo por experiencia).

Para terminar, te dirán que te levantes despacio y que pases a otra sala, donde te ofrecerán algo para comer y beber. Mi recomendación es que tomes algo salado y bebas líquidos, para reponer el volumen vascular lo antes posible.

Y esto es todo. O, mejor dicho, esto es todo… lo que ve el donante. En las siguientes entradas os contaré qué se hace con esa sangre para que el enfermo al que se la van a transfundir reciba un producto de la mayor calidad y seguridad posibles.

Perpetrado por EC-JPR

febrero 1st, 2010 a las 9:07 pm

Categoría: Medicina

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