Per Ardua ad Astra

The only place where success comes before work is in the dictionary.
El único lugar en el que el éxito está antes que el trabajo es en el diccionario.

Ayer vi en el periódico la noticia de un chaval que había muerto en un accidente de moto. Completaba la crónica una foto del suceso; según parece, salió de un cruce y se empotró contra un coche que circulaba por la carretera perpendicular: como es obvio, el coche sólo tuvo la puerta abollada, mientras que la carrocería del motorista salió peor parada. Para terminar la información, el periodista comentaba que el chico llevaba puesto el casco, y que cuando llegó la ambulancia ya estaba muerto. Espera… ¿estaba muerto, aunque llevaba casco? ¿Para qué sirve entonces ese trasto en la cabeza? (razonamiento propio de chaval de catorce años que no acaba de entender la miga del asunto).

Viendo la foto, quedaba bastante claro qué es lo pudo suceder: el chico se estampó a cuarenta, sesenta kilómetros por hora, contra una superficie rígida, deteniéndose su cuerpo inmediatamente por la chapa del coche. Pero, claro, a ninguno de vosotros se os escapa que dentro de nuestro cuerpo hay cosas (los médicos lo llaman «órganos») que están más o menos sueltas: mientras sus costillas ya estaban detenidas contra el acero del Citroën, dentro del abdomen el bazo se proyectó hacia delante con la misma velocidad que llevaba el cuerpo segundos antes, sujeto sólo por un pedículo vascular (vena y arteria esplénicas). Así, si no se revienta al clavarse contra alguna costilla rota, los vasos se seccionan, empezando a sangrar a borbotones. Esta hemorragia puede matar a una persona en unas horas, incluso minutos.

No obstante, apuesto chuletón contra hamburguesa a que el chaval no agonizó, sino que murió prácticamente en el acto. Los juntaletras suelen emplear esta expresión a menudo en el contexto de pacientes politraumatizados: un albañil que se ha caído de un andamio, una colisión frontal, incluso una coz de caballo. ¿Qué tienen en común todos estos accidentes? Un choque, una deceleración brutal, que sacude los órganos de las cavidades. De hecho, os cuento un frikidato (el que quiera sangre, que se lo salte y vaya al siguiente párrafo): los nervios que llevan la información olfativa son unas pequeñas fibras que parten del techo de la cavidad nasal y llegan al cerebro penetrando en el cráneo a través de una lámina de hueso perforada (aka. lámina cribosa). En un choque frontal con el coche, el cerebro es sacudido y se desplaza unos milímetros, arrastrando con él todas las estructuras que tiene conectadas. Como, por ejemplo, esas fibrillas nerviosas olfatorias, que serán cortadas por el hueso que atraviesan. De ahí que haya pacientes que refieran anosmia (irreversible) después de un accidente de tráfico, pues se les han seccionado las fibras que lo transmiten.

Como estaba diciendo, los órganos de las cavidades son violentamente proyectados hacia delante. Ya vimos lo que ocurría con el bazo; el corazón está en una situación similar. En una deceleración brusca el corazón se desplaza hacia adelante, arrastrando con él todas las estructuras que salen/entran de él, como por ejemplo la aorta ascendente o las arterias pulmonares (echadle un vistazo al dibujillo). Sin embargo, la aorta descendente tiene una movilidad mucho menor, pues está retenida por otras estructuras. Así mismo, existe una estructura, el ligamento arterioso (remanente de un vaso embrionario), que conecta la arteria pulmonar con el cayado de la aorta en un punto llamado istmo de la aorta: en esta zona aparece un esfuerzo de torsión tangente a la pared de la arteria, y otro de flexión en el eje largo de la aorta, así como un efecto «martillo de agua» ¿Resultado? El vaso revienta: lo que se denomina transección aórtica.

Así, la sangre que bombea el corazón ya no va por la aorta hacia todos los vasos del cuerpo, sino que se vierte directamente en el mediastino, en «tierra de nadie» en el tórax. Para hacernos una idea, dos cifras: un vaso de cuatro centímetros de diámetro, a 100 mmHg de presión media. O, más fácil: un gasto cardíaco de 5 L/minuto. En treinta segundos habría perdido un volumen vital de sangre: muerto en el acto.

Como frikidato curioso, aparte de la sección de grandes vasos, la otra forma de morir «en el acto» es el derramamiento de masa encefálica (y, según tengo entendido, es el único criterio por el que puede declarar la muerte alguien que no sea médico).

Si os habéis quedado con ganas de más, os recomiendo algunos artículos que he encontrado por PubMed:
Great vessels injury. Symbas PN., Am Heart J. 1977 Apr;93(4):518-22.
Aortic transsection after blunt chest trauma. Tsoukas A, et al. Echocardiography. 2001 Jul;18(5):385-8.
Traumatic rupture of the aorta: immediate or delayed repair? Symbas PN, Sherman AJ, Silver JM, Symbas JD, Lackey JJ. Ann Surg. 2002 Jun;235(6):796-802.

Dado mi morro fino, siempre he disfrutado de una buena copa de vino. No obstante, no llego al punto de esos sibaritas que distinguen año y bodega oliendo la copa y mirándola al trasluz; por eso mismo, había muchas cosas que me parecían sutilezas, gilichorradas. Entre ellas, esa manía de algunos con lo de los años de las bebidas. Y es que a mí me da lo mismo pimplarme un vino joven del año que de tres años antes*.

Sin embargo, el otro día vi algo curioso. Compré una botella de moscatel para un detalle, y cuando llegué a casa vi que ya había otra en el armario, ¡y de la misma bodega! Claro: como en este, mi santo hogar, no se suele beber, el ejemplar tenía ya seis años. Así que lo saco a la cocina, mientras voy pensando: Coño, pues no tiene un color un poco raro este moscatel… ¡Voy a compararlo con el que he comprado! Y, en efecto:

La de la izquierda es cosecha 2007. La de la derecha, del 2002, guardada permanentemente a oscuras. Y ya ven ustedes la diferencia. O sea que esta gente que habla de los vinos, igual sí que tienen razón cuando se ponen tiquismiquis…

* -> Vino joven es el de la última cosecha, que debe beberse durante el año siguiente a su recolección, al contrario que los crianzas, reservas o grandes reservas, que pueden (y deben) pasar un tiempo de almacenamiento.

The difference between school and life? In school, you’re taught a lesson and then given a test. In life, you’re given a test that teaches you a lesson.
¿La diferencia entre el colegio y la vida? En el colegio, te enseñan una lección y entonces te hacen una prueba. En la vida, pasas una prueba que te enseña una lección.

Señoras y señores: una vez más, me ausento del país por unos días, así que ya saben lo que toca, ya se conocen el procedimiento de otras veces. De todas formas, para que se les haga más llevadero, me marco una entrada de las larguitas. Que la disfruten.

Me atrevería a decir que casi todos tenemos algún familiar que ha pasado por quirófano, cuando no somos nosotros mismos los que hemos estado bajo los focos. En el segundo caso, y gracias al anestesista, ni hemos sentido ni hemos padecido. Sin embargo, en el primero, muchos habréis sentido la angustia y la incertidumbre de la espera: ¿habrán terminado ya? ¿Por qué les cuesta tanto? A ver si han tenido complicaciones…

Y no, generalmente no ocurre así. Las complicaciones son relativamente raras, y el tiempo que el paciente está al otro lado de las puertas es sólo el necesario para la intervención… y todos los «procesos» asociados. Así que, como administrador dando explicaciones de dónde han ido los duros, voy a intentar resumiros qué pasa desde que el celador se lleva al paciente, dando unos tiempos aproximados, para que no os preocupéis la próxima vez que tarden en salir a deciros cómo fue la operación.

Estamos en la habitación, con nuestro padre/amigodelalma/whatever. Le van a quitar la vesícula: algo que el cirujano, en la consulta, dijo que no duraba más de cuarenta y cinco o sesenta minutos. Nos dijeron que le tocaba segundo turno; cuando termina la primera intervención, el anestesista llama a la planta para que vayan bajando al siguiente paciente. 10:30.

Un celador entra a la habitación, toctoc, venga, te toca ahora. Las despedidas de rigor, el «tranquilo que todo va a salir bien» mientras se cierran las puertas del ascensor. Cuando llegan abajo, el anestesista está haciendo el ingreso del paciente anterior en la URPA, los cirujanos redactan el informe y se toman un café, y el personal de limpieza se afana en dejar el quirófano como los chorros. El paciente entra en su cómodo Cadillac blanco a una sala donde le dicen que le van a cambiar de cama: ¡mentira! Pretenden sacarle de su cama con su mantita a un artefacto negro, estrechísimo, cubierto con una triste sabanilla que no evita que sienta el frío. Bueno, ahora vendrá el anestesista a hablar contigo. 10:45.

El Doctor Sueño va a la sala de espera a recoger al paciente, que lleva casi diez minutos mirando al techo, temblando de miedo o nerviosismo, no lo sabe bien. Buenos días, Marina: ¿de qué pierna te íbamos a operar, la derecha? ¡Ah, que era la vesícula! jeje No te preocupes: estaba bromeando. ¿Glups? No: está comprobando la identidad del paciente y la intervención. ¿Estás en ayunas? ¿Te han operado alguna vez? ¿Tuviste algún problema con la anestesia? ¿Eres alérgica a algo? Empuja la camilla hasta el quirófano, y la deja sobre una base fija, quitando la de las ruedas. Una máscara: venga, respira hondo, que esto es oxígeno. La enfermera pone pegatinas y cables por todas partes, ¡pero no levantes el camisón, que estoy en bolas! Venga, ahora notarás que te vas quedando dormida… puede que al principio te pique un poco el brazo, pero eso es normal. Fenta, una ampolla de propo y otra de Nimbex. Intuban, sujetan al paciente con cinchas y terminan de preparar todo. ¡Que entren los cirujanos! 11:15.

Se sitúan los paños estériles y todo el mundo va tomando posiciones. Los cirujanos pasan al quirófano cual procesión de monjes, con las manos lavadas recogidas a la altura del pecho, y se ponen las batas mientras ordenan: ¡Separadle las piernas! Yo me pongo a la derecha ¿Puedes apartar ese carrito? Empezamos: ¡bisturí! 11:30.

Hacen unos pequeños cortes en la tripa: la cirugía será por laparoscopia, así que basta con cuatro incisiones de unos dos o tres centímetros, a través de las cuales pasan los trócares, que a su vez son el conducto por el que introducirán la cámara y el instrumental. Inclinan la mesa del quirófano, hinchan la tripa del paciente (para que se vea todo bien) y empiezan. Primero identifican y disecan las estructuras: arteria y conducto císticos, ¡y cuidado, no te folles el colédoco! Luego las ligan y cortan, y después separan la vesícula de su lecho y la meten en una bolsita para poder sacarla de la tripa. 12:15.

Quitan los trócares, el residente sutura las incisiones mientras el cirujano se quita los guantes, ¡plas-plas!, y escribe el informe de la operación. El anestesista empieza a despertar al paciente. Retiran todos los paños estériles, ¡Marina! ¡Que ya hemos terminado! Venga, abre grande la boca… El celador entra al quirófano la cama de la paciente, la pone al lado de la mesa, y con mucho cariño y la ayuda de una tabla pasan a Marina a un cómodo lecho con sábanas blancas. El anestesista recoge la historia de la paciente y empuja la camilla hacia la URPA. 12:35.

Los cirujanos salen a hablar con la familia: ¿Qué ha pasado, doctor, ha habido alguna complicación? — No, ¿por qué lo pregunta? — Hombre, como nos dijeron que duraría una hora y han pasado dos… — No, no se preocupe: ha salido todo bien. Marina está en la sala de despertar; dentro de una hora o así la subirán a la planta, así que pueden esperar en la habitación.

Lo dicho, no había razón para preocuparse. Y eso que el «retraso» sólo ha sido de una hora sobre el tiempo estimado: no os quiero ni contar si la cirugía requiere una preparación más larga o es más laboriosa (lo cual no significa que se complique), ¡los familiares se comen hasta los muñones! Así que ya lo sabéis para la próxima vez que os toque: al otro lado de las puertas del área quirúrgica ocurren muchas más cosas que la simple operación, bisturí por aquí y puntos por allí, de modo que respirad tranquilos, que los cirujanos saben hacer bien su trabajo.

Ubi dubium ibi libertas.
Donde hay duda, hay libertad

– Bien. Primero, dime qué puesto ocupas en la empresa.
– Puta.
– ¿Puta?
– Sí, lo mismo te plancho un huevo que te frío una corbata. Soy el informático.

Y, antes de que alguien pregunte por el título de la entrada:
Estar de PPR (o Puta Por Rastrojo): Dícese del trabajador, especialmente aquel con numerosas habilidades (internistas, anestesistas…), cuyo sueño nocturno es interrumpido para resolver cualquier gilipollez.

Con esta entrada ato los flecos que dejé sueltos en la primera entrega, la de los trenes, las agujas, el mal menor y las decisiones guiadas por los sentimientos. Prácticamente todo quedó visto en los comentarios (desde luego, no me faltan motivos para sentirme orgulloso de mis lectores), pero prometí que haría otra entrada para explicarlo.

Por ejemplo, la diferencia entre el segundo caso y el tercero. Los copio aquí para los que no recuerden de qué iba cada uno…

• Un tren se acerca por una vía en la cual hay cinco personas que no tienen forma de enterarse de su llegada hasta que les atropelle, y no puedes avisarles a ellas ni al maquinista. Sin embargo, puedes desviar el tren por una vía alternativa, que hace un bucle y vuelve a la original justo antes del grupo, así que el tren seguiría atropellándoles. No obstante, en ese bucle hay un gran obeso, con cuya masa se detendría el tren a costa de que él la pifiase. Así que, o dejamos que el tren siga por la vía y se cargue a cinco, o lo desviamos al bucle y se detenga chocando con el gordito. ¿Qué haces?
• En un hospital hay cinco enfermos, cada uno con un fallo letal de un órgano distinto, y todos morirán inevitablemente a no ser que se les trasplante el órgano defectuoso. No hay ningún donante compatible con ellos, y no serviría emplear las piezas de uno para curar a los otros. Sin embargo, en la sala de espera del hospital hay una visita, completamente sana, cuyos órganos salvarían a los cinco enfermos… a costa de matarle. ¿Qué haces?

Si os acordáis, dije que estos casos eran iguales. El motivo, como bien comentó Rinzewind, es que ningún ser racional debe ser empleado como medio para un fin sin su consentimiento (Kant dixit, al hablar del imperativo categórico): si en cualquiera de los dos casos tomamos a la víctima y la quitamos de la ecuación, el resultado no es el mismo. Por lo tanto, los estamos usando como medio, y eso es moralmente inaceptable, independientemente de que en un caso sea «el tren» el que lo mate y en el otro sea yo con mis propias manos.

Por otra parte, Zamuro preguntó: ¿qué ocurriría si el «mal menor», la «víctima colateral», fuese tu propio hijo? La respuesta que podamos dar aquí depende de la parsimonia moral que, resumidamente, es la cualidad de aplicar las mismas reglas en distintas situaciones. Así pues: ¿denunciarías al ladrón que cometió un robo, si sabes quién es? ¿Y si hubiera robado un banco? (por lo de «Quien roba a un ladrón tiene cien años de perdón»…) ¿Y si el ladrón fuera tu hermano? Si queréis comprobar qué tan parsimoniosos sois, podéis intentarlo con este test (a mí me salió un número con dos cifras redondas).

A colación de este último punto, Tall & Cute citó una entrada en la que desgrana un artículo de Nature* titulado «Damage to the prefrontal cortex increases utilitarian moral judgements» o, en otras palabras, «prefiero salvar a cinco personas antes que a un bebé». Es una estudio comparativo en el que seis pacientes con un daño en la corteza prefrontal ventromedial (CPVM) presentan un patrón de respuesta utilitarista, frente a los controles que no tenían esa lesión. Hay que decir esa región cerebral es una de las involucradas en las emociones sociales y la codificación emocional de los estímulos sensitivos; los enfermos con ese daño apenas sienten compasión, vergüenza, culpa o enfado, mientras que conservan las capacidades para el razonamiento general, inteligencia y el conocimiento de las reglas sociales.

Esto enlaza con la tesis planteada en la entrada del otro día: las decisiones morales están guiadas por la emoción. El artículo citado afirma que «neuroimaging studies consistently show that tasks involving moral judgement activate brain areas known to process emotions», pero aún no ha quedado claro si esa activación es causa o efecto del juicio moral. De ahí el valor de las conclusiones de este estudio (a pesar de su escaso tamaño muestral), que pone de manifiesto que las personas con un daño en la CPVM carecen de reacciones emocionales, aplicando tan sólo las normas sociales «explícitas» pertinentes (vg. mal menor), de lo que resulta ese comportamiento llamado utilistarista.

Y, para terminar, un bonus track. En los comentarios de la entrada, MaKö nombró un artículo cuya cita proporcionó Hel: Unconscious determinants of free decisions in the human brain, de Nature Neuroscience*. En él se demuestra que las decisiones aparecen en el cerebro varios segundos antes de que seamos conscientes de ellas. Para ello sometieron a estudios de resonancia magnética funcional a un grupo de sujetos y les pidieron que apretaran un pulsador con la mano izquierda o derecha en cuanto quisieran; pues bien, el sentido de la respuesta aparecía en las cortezas frontopolar y parietal hasta diez segundos antes del momento en el que el sujeto decía haber decidido apretar el pulsador.

Dicho esto, prometo que la próxima entrada que escriba será de medicina de verdad. Que no os he tenido todo este tiempo esperando para nada.

* -> Los artículos citados son:
Damage to the prefrontal cortex increases utilitarian moral judgements. Koenigs M, Young L, Adolphs R, Tranel D, Cushman F, Hauser M, Damasio A. Nature. 2007 Apr 19;446(7138):908-11.
Unconscious determinants of free decisions in the human brain. Soon CS, Brass M, Heinze HJ, Haynes JD. Nat Neurosci. 2008 May;11(5):543-5.

La juventud es una enfermedad que se cura con el tiempo.

Estaba yo comiendo tranquilamente mientras escuchaba el programa de las dos y media en Telecinco cuando oí algo que me hizo removerme en la silla como si alguien arrastrara sus uñas contra una pizarra.

Os resumo el caso: niña de trece años que hace siete sufre una leucemia, tratada con quimioterapia. Como efecto secundario de la quimio le aparece una comunicación interventricular: un orificio que comunica los dos ventrículos, de modo que la sangre que debería enviarse al cuerpo realmente va al ventrículo derecho. Desarrolla por lo tanto una grave insuficiencia cardíaca: el corazón apenas «funciona». Los médicos le plantean el tratamiento: un trasplante de corazón. Si funciona, se cura, y si no funciona… bueno, de todas formas ya está condenada. Y la niña, agárrense los machos, rechaza ese trasplante. Hasta aquí, ni tan mal; dejo para el final el hecho de que se trate de una muchacha de trece años.

Derechos, rechazo del tratamiento y muerte digna.

El tema es que el locutor de esta tarde ha metido «derecho a morir dignamente» y «rechazar un transplante de corazón» en la misma frase. Y claro, ahí me he mosqueado, he decidido buscar algo, y he encontrado este artículo en la BBC. Sólo el título ya produce arcadas: «Girl wins right to refuse heart» ¿¿QUÉ?? 😯 ¿Me lo repita? ¿Desde cuándo un paciente no puede negarse a un tratamiento, para que el periodista diga que ha «conseguido» ese derecho? O sea que los médicos podíamos obligar a los pacientes a que se traten. Coño, y yo sin saberlo: qué bueno que me lo dijiste, Maripili. Por si queda alguna duda: Ley 41/2002, de autonomía del paciente, artículo 8.1:

Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado.

Y la cosa viene de antes. La Ley General de Sanidad, 14/1986, artículo 10.9, afirma que «[El paciente tiene derecho] A negarse al tratamiento» Por consiguiente, ¿qué tiene de extraordinario que un paciente rechace el tratamiento?

Paciente menor

Esa es otra. Antes, cuando cité la legislación española, hice como los políticos: decir una verdad a medias. Porque en ambos casos se explicita que el paciente podrá negarse… cuando esté capacitado para ello (Artº 9.3) Un demente no puede. Un niño de cinco años, tampoco. ¿Y una de trece? (o doce, si tenemos en cuenta cuándo dice la BBC que tomó la decisión). No se trata aquí de hablar sobre si el niño se circuncida o no: estamos hablando de una elección vital. ¿Ya está la niña en condiciones de decir que no quiere trasplantarse? Obviamente, si la muchacha tuviera veintitantos tacos, ni hubiera salido en las noticias ni yo estaría aporreando el teclado habiendo dormido anoche cuatro horas.

Me permito hacer un juicio de valor, completamente personal: ¿qué tiene de especialmente desdichado el caso de esta niña? ¿Cuántos no habrán pasado por infiernos peores? Dice que está harta de tomar tantas medicaciones, mientras enseñan cajas de digoxina, Aldactone y Capoten: el tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca (seguro que muchos de vuestros padres o abuelos toman lo mismo). Y yo pienso: si esta niña tuviera que pincharse insulina todos los días, ¿qué diría? ¿Se tiraría por un puente, por lo desafortunada que es?

Sea como fuere, la decisión corresponde a sus padres. Son ellos quienes deben decidir si su hija se opera o no, si bien se recomienda que se tenga en cuenta la opinión del niño. Entramos aquí ya en la figura del «menor maduro», un concepto de fácil comprensión pero definición bastante etérea. Y seguimos en las mismas: parece que lo mejor sería que la niña fuera trasplantada (o, al menos, que se incluyera en una lista de candidatos), pero ésta se niega. ¿Le hacemos caso a ella o al sentido común?

Esta vez, afortunadamente el sentido común juega a nuestro favor: no se trata de ser éticos, sino de ser prácticos. Una cosa está clara: en el caso de un trasplante, si el paciente dice que no, es que no. ¿Por qué? Simplemente, porque el seguimiento del tratamiento inmunosupresor ha de ser a rajatabla, algo que es imposible lograr sin la cooperación del enfermo.

Ya hemos resuelto el caso. Pero no me he quedado a gusto. Porque, si no fuera por lo que acabo de decir, ¿creéis que se debería obligar a la niña a tratarse, habida cuenta su edad?

Y dicho esto, yo me voy a dormir, que mañana a las siete tocan diana. Que descansen. Ah, y no me olvido de las entradas pendientes (G-LOC, dilema ético del tren…).