Per Ardua ad Astra

Habló Ricardo en su blog sobre la mierda que arrojan sus profesores sobre los médicos de Atención Primaria (MAP’s), los que todo el mundo conoce como médicos de familia o de cabecera. Médicos que, hasta hace un tiempo, eran médicos «rasos» (Licenciados en Medicina y Cirugía), pero que desde hace cuatro años necesitan tener la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria.

La verdad es que el concepto de «médico de familia» ha cambiado mucho con la historia. Lejos quedan los tiempos del médico de pueblo, un hombre sesudo y discreto que, con su maletín en la mano, acudía a las casas donde se requería su ciencia. No menos cierto es que la medicina también ha avanzado mucho en estos últimos años: se han descubierto numerosas patologías, y se ha ampliado enormemente el conocimiento sobre las que ya existían.

Así pues, el médico de familia ya no es el semidiós omnisciente que era antes. Entre otras cosas, porque es materialmente imposible que una única persona retenga en su cabeza todo el conocimiento de la Medicina. En el sistema sanitario actual, las especialidades tienen cada vez más peso; cada vez hemos de recurrir más a médicos focalizados en una única área (hematólogos, nefrólogos…).

Este hecho, unido a la consolidación de los sistemas sanitarios socialistas, llevó a que en 1978, en la conferencia de la OMS de Alma Ata, se fijara al médico de familia como puerta de entrada al sistema sanitario. El médico de familia es pues el primer contacto del paciente cuando su salud flaquea. Este médico está formado para ser capaz de diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes, derivando al especialista aquellos enfermos cuya patología, por su complejidad o rareza, excede sus competencias. Esto me parece un acierto: nadie mejor que un médico generalista (o, si acaso, un internista) para saber quién necesita qué especialista. ¿Os imagináis qué caos resultaría si cada uno de nosotros fuese al médico que le apeteciese? Yendo al traumatólogo porque me duelen las articulaciones (en vez de ir al reumatólogo), o visitando al neumólogo cuando me falta el aire (cuando debiera acudir al cardiólogo).

Pero esta entrada no es para cantar las bondades de los médicos de familia. Volvamos al principio del tema: esos profesores despotricando contra las chapuzas de los MAP’s. Y tengo que decir… que les reconozco su parte de razón. Que el MAP sea la puerta de entrada al sistema sanitario, y que éste dependa de ellos, no quita para que en muchos casos, más de los deseados, el MAP sea un garrulo que ha aprendido la medicina mediante ensayo y error.

No sé qué estará primero, si la causa o el efecto, pero el hecho es que Familia es de las especialidades MIR tradicionalmente más denostadas. Quizás porque se trata de un trabajo duro, en unas condiciones precarias y sometido a presión: seis minutos, ¡dinggg! ¡Que entre el siguiente! Es posible. Quizás porque los estudiantes piensan que no han estudiado seis años (más cuatro de especialidad) para recetar jarabes para la tos y pastillas para la tensión. También. En cualquier caso, el hecho es que los mejores alumnos casi nunca eligen medicina de familia. Ni los buenos, ni los menos buenos; Familia se empieza a elegir a partir de los normalitos. Y, con mal barro, no hay quien haga buenos jarros.

Nos encontramos entonces con que el grueso de la atención a los pacientes la llevan a cabo unos médicos con una formación y unas aptitudes no demasiado brillantes; por eso, muchas veces ves tratamientos «empíricos» (esto debería funcionar…) o, peor, tratamientos NVAS (tómese el antibiótico, NoVayaASer…). Por no hablar de los facultativos en cuyos diagnósticos aparecen las dos palabras más peligrosas en Medicina: “es normal”. Y luego te intervienen de urgencia una apendicitis.

Ojo, no digo que todos los médicos de cabecera sean unos chapuceros. En absoluto. Hay profesionales con un gran conocimiento de su trabajo, de los que tendrían que aprender muchos especialistas de medio pelo recién salidos del horno. Ni tampoco digo que esta clase de pifias sean exclusivas de los MAP; de hecho, creo que cualquier especialista las comete en cuanto mea fuera del tiesto y se mete en cosas que no son de su campo. El problema viene porque el MAP es aprendiz de muchas cosas y maestro de ninguna; tiene que saber de cardiología sin ser cardiólogo, de oftalmología sin ser oftalmólogo. Y así, hasta el infinito: cotidianamente ve patologías sobre las que, en bastantes casos, tiene un conocimiento superficial.

Entonces, si el MAP «no sabe de nada», ¿dónde está pues su excelencia? En la práctica. A mi modo de ver, la esencia del MAP es que sea capaz de diagnosticar y tratar las enfermedades más comunes con rapidez y eficiencia. En que no necesite largas (y caras) pruebas complementarias para saber que una patología es esa, y no otra distinta. Y, cuando no pueda o sepa, derivar al especialista.

El problema surge cuando no es capaz de reconocer sus limitaciones. Cuando, aunque no le cuadre, piensa «y esto… nah, esto no tiene importancia». Entre otras cosas, porque detrás del «esto no tiene importancia» a menudo se camufla el «en realidad no sé qué es ni por qué ocurre». Y ahí es donde la hemos cagado.

Y repito, para que nadie se piense que voy en contra de los médicos de familia: todo el mundo tiende a cometer errores siempre que se sale de lo que conoce. Sin embargo, por la idiosincrasia del MAP y su trabajo, se encuentran jugando en terreno ajeno demasiado a menudo. Pero el que la Medicina no sea una ciencia exacta, que tenga su componente «artístico», no justifica que podamos hacer chapuzas.

Entonces, qué pasa, ¿acaso no existen los errores? Por supuesto que sí. Pero, para poder decir que algo es un error, antes hay que asegurarse de que el médico ha actuado correctamente, aplicando los medios y el conocimiento oportuno (lo cual incluye, en muchos casos, pedir ayuda a otros compañeros más expertos). Si leísteis el artículo aquel del NEJM que linqué, es un perfecto ejemplo de lo que quiero decir: no había forma de anticipar que el chaval que entró a urgencias con un dolor de cabeza realmente tenía una hemorragia cerebral: una simple cefalea no justifica chutarle toda la radiación que supone hacer un escáner. Sin embargo, hay otros muchos casos en los cuales el médico sí se tenía que haber mosqueado, y haberse preguntado qué estaba pasando. Y, si no lo hizo y luego algo salió mal, no fue por un error médico, algo fortuito e imprevisible, sino por una mala praxis del galeno.

Mira: al final, yéndome por las ramas, han salido dos temas por el precio de uno. Estamos que lo regalamos, señores.

Para terminar, como bonus track, os cuento una historieta que ilustra esto. Un chaval de 22 años va conduciendo su moto por la carretera y, a la salida de una curva, choca contra un coche conducido por una madre en el octavo mes de gestación. Se avisa a los servicios de urgencia que, cuando llegan, ven a la mujer visiblemente agitada, con magulladuras y arañazos, aunque orientada y hemodinámicamente estable. Por otra parte, el chaval, cuyo casco se ha roto por el impacto, está inconsciente (con un Glasgow de 8), así que se se decide evacuarlo en primer lugar.
Cuando llega al Servicio de Urgencias, su estado se ha deteriorado: la presión arterial está bajando, la frecuencia cardíaca aumenta, y requiere ventilación mecánica. Se le hace un escáner cerebral de urgencia, donde se evidencia un hematoma subdural, así que se decide intervenir para hacer una cirugía descompresiva. O sea: había una bolsa de sangre en el cráneo que le estaba comprimiendo el cerebro, y había que abrirlo para drenarla. Durante la cirugía, el estado del chaval se deteriora rápidamente: se taquicardiza, se hipotensa, no responde a la reposición de volumen, entra en parada y muere.
¿Sabéis cuál fue el resultado de la autopsia? Hemorragia interna por rotura de bazo. ¿Sabéis cómo se podría haber evitado? Con un simple escáner abdominal. ¿Había razones para pensar que pudiera tener algo así? Por supuesto: recordemos que a la entrada en Urgencias, sus constantes nos estaban dando señales de alerta. Nah, esto es normal. Además de que, en todo politraumatizado, una de las cosas a buscar son hemorragias internas. Este ejemplo no es un «error». Este ejemplo es una mala praxis como una casa.

¿Quién sería el idiota que propaló la máxima de que todas las opiniones son respetables? Eso es falso. Son respetables siempre las personas, pero sus ideas pueden ser criticadas, rebatidas e incluso refutadas. Es más, en una sociedad moderna e ilustrada, criticar las opiniones de los demás es un sacramento fundamental sin el cual la cultura se estanca y la convivencia degenera por acabar siendo zarandeada por los prejuicios dominantes.

Os voy a contar un par de historias. La primera es la de Mar, una niña de seis añitos. Es muy alegre, como la mayoría de los niños de esta edad, y le encanta peinarse trencitas en su melena rubia. Ahora sólo puede acariciar la de su Barbie: ella se quedó sin pelo al empezar con los ciclos de quimioterapia. Un osteosarcoma tiene la culpa.

Todo el mundo pensaba que la rodilla le dolía porque tenía «crecederas». O eso, o porque el entrenador de baloncesto era un poco exigente. Por eso el diagnóstico llegó en el estadio IV, cuando el tumor ya había metastatizado al pulmón derecho. La quimio no pudo sino retrasar ligeramente el peor de los resultados: el tumor ganó la batalla. Se cambiaron los citostáticos por analgésicos; el objetivo ya no era curar a Mar. Era evitar su dolor.

Un día, el residente de guardia estaba haciendo la ronda de noche cuando se dio cuenta de que el sondaje urinario de Mar no había recogido nada. Comprobó sueros, medicación, y fue a hablar con las enfermeras. Hacía varias horas que los riñones de Mar no producían orina. Eso, en este contexto, significa que por el riñón no fluye la suficiente sangre para producir orina. Por lo tanto, deducimos que los órganos tampoco están suficientemente irrigados: el fallo orgánico y la muerte son inminentes.

El residente explica la situación a la familia de la niña, y estos autorizan que se sede a la niña. Consulta los libros, y prescribe los fármacos indicados a las once de la noche: «Bueno, Mar, ahora te vamos a poner esto para que te duermas y puedas descansar bien, ¿vale?» El pitido del busca despierta al residente a las tres de la mañana: Mar ya duerme para siempre.

Esta era la primera historia. La segunda no acaba mejor, pero por lo menos es más corta. A diferencia de la anterior, esta historia habla de un familiar mío. Así que perdonad si soy parco en detalles, pero no quería meter el dedo en la llaga aún sangrante, preguntando cosas que, total, son secundarias.

Hablamos de Luisa. Ella tiene ochenta y dos años y los achaques de la edad: una diabetes por aquí, una artrosis por allá… Hace unos meses tuvo un leve infarto cerebral, un ACV. Estuvo unos días en el hospital y, cuando se repuso, pudo volver a su casa. En una semana volvió a tener otro ACV, mucho más extenso que el anterior. Ya no podía hablar, y a duras penas podía moverse en la cama. Durante el internamiento, un tercer ACV. Se intuía cómo iba a acabar la historia.

Su evolución se estancó: es lo que pasa con las neuronas, que cuando se mueren, no se recuperan. Así que decidieron trasladarla a una «Unidad de larga estancia», eufemismo que se da a las «Unidades de cuidados paliativos», que a su vez es un eufemismo de «Antesala de la muerte». Estaba claro que, en su situación, lo único que se podía hacer era esperar lo que habría de llegarle, más pronto que tarde.

La artrosis, unida a las complicaciones del encamamiento, le provocaba dolores. Al principio bastaba con Perfalgan (paracetamol). Después tuvieron que cambiar al Nolotil y, cuando este ya no podía nada, pasar a la Dolantina (un mórfico). Al final, el dolor y los gritos eran tales, que el médico pensó que sería conveniente sedarla; como comenté en su día, es nuestro deber aliviar el sufrimiento.

Así que le administraron a Luisa los fármacos oportunos para sumirla en un sueño profundo, un estado quiescente en el que los padecimientos no existen. Y su cuerpo resistió así ocho días. La mañana del noveno, falleció.

Después de todo esto, os preguntaréis qué os quiero decir. Pues, la verdad, no lo sé. Esta vez quiero compartir con vosotros una duda que me reconcome. Como ya sabéis, la sedación terminal es una práctica médica recogida en los códigos de ética. Por otra parte, creo que no hay nadie que vea con malos ojos la actuación médica en los dos casos anteriores (que, exceptuando algunos detalles, son casos reales).

Sin embargo, ¿podéis decirme alguno qué diferencia sólida hay entre estas dos sedaciones (como otras muchas) y la eutanasia? Y no me refiero a chorradas como «que al retirar los sedantes, la persona sí se despierta»: ya habéis visto que sé más o menos bien qué es la muerte. Lo que quiero decir es: ¿qué diferencia hay entre matar directamente a alguien y sedarlo, anulándolo como persona hasta que le llega la muerte? ¿Acaso ese sueño farmacológico no es un sólido anticipo de la muerte próxima e inevitable? O sea: ¿por qué nos parece bien que Mar o Luisa durmiesen profunda y permanentemente antes de morir, pero nos hubiera parecido rematadamente mal que el médico adelantase el desenlace?

Por eso el título de mi artículo. Vaya por delante que, personalmente, yo no quiero ser ningún mártir: no me gustaría morir retorciéndome entre los dolores de un cáncer de páncreas ni ver cómo me voy asfixiando poco a poco al ahogarme en el edema pulmonar de una insuficiencia cardíaca. Cuando llegue a cualquiera de esas situaciones (si no me he muerto antes en un accidente) agradeceré que una mano amiga me ayude a dar el último paso.

Dicho esto, volvamos al tema. Estamos hablando de enfermos terminales. Personas a las que les quedan horas, días de vida. Pero no de una vida plena que pueda ser disfrutada, sino de un dolor constante, que les impide ser conscientes de cualquier otra cosa que no sea el propio sufrimiento por el sufrimiento, carente de sentido. En esta situación, la Medicina emplea la sedación terminal: proporcionar una dosis de hipnóticos que dejen al paciente sumido en un profundo sueño. Un sueño del que sabemos que no se va a despertar, que acabará en su muerte. Pero nos parece reprobable practicar la eutanasia: matarle, en vez de sedarle. ¿Por qué? ¿Qué diferencia hay? A mí se me ocurren varias.

Es más cómodo para la familia: Luisa no había muerto, aunque a efectos prácticos lo estaba. Así, cuando llegue la de la guadaña, no nos impresionará en absoluto: total, ya estaba «dormida»…

Es más cómodo para el enfermo. No es lo mismo saber que te van a dormir para quitarte el dolor, que saber que vas a morir. ¿Os imagináis el vértigo de saber que esa inyección te va a quitar la vida?

Es más cómodo para el médico. He oído muchas veces la frase de «no podría cargar con una muerte en mis espaldas el resto de mi vida»; es mucho más fácil autojustificarse pensando «no, yo sólo le sedé».

Sin embargo, todo ello banaliza la muerte. Nos escudamos en formalismos para negar la realidad de los hechos. No matamos, sino que sedamos. La muerte pierde toda su fuerza: deja de ser el fin de la vida para transformarse, simplemente, en un paso más de la enfermedad.

Y mejor lo dejo aquí, que ya he divagado bastante. Como veis, esta vez no pretendo dar ninguna solución: tan sólo plantear preguntas. Que cada cual encuentre su respuesta.

(Actualizado el 13/05/08)
(Reactualizado el 12/06/08)

He caído en la cuenta de que todavía no había puesto unas instrucciones. Y qué sería de un blog con pretensiones sin un buen manual para disfrutarlo: ¡lo tiene EDans, y no lo voy a tener yo!

Respecto a las visitas y los comentarios.

En este blog, al contrario que en casa, las visitas no dan por culo; es más, me alegro con cada nueva visita (y más si comentan y repiten).

Pero en este blog, al igual que en casa, mando yo (o, en su defecto, mis dos reverendísimos). Eso significa que me educaron en la libertad, creo en ella, la disfruto y la defiendo. Por consiguiente, todo el mundo tiene derecho a opinar y decir lo que le salga del ciruelo. Pero en cuanto alguien mee fuera de su derecho (ya ni os cuento si encima apunta al derecho del vecino), yo ejerceré de Todopoderoso para borrar el correspondiente degüelto.

Secciones y apartados.

A:
Porque yo también he decidido salir del armario.

Autofellatio:
Es que mi novia me dice que a ella le da asco.

Aviación:
Todo tipo de pichorradas sobre aviones, aviación, aeropuertos, y cualquier cosa que tenga que ver con mi aerotrastorno (el cual, algún día, me tendré que hacer mirar…).

Citas:
Frases lapidarias (generalmente) y otras para reflexionar (porque, de puro largas, pierden su contundencia).

Economía:
Porque en el fondo soy un pesetas, aparte de que me gusta saber cómo funciona este tinglado en el que estamos montados.

Educación:
Del tipo de «Opinión», pero sobre este tema en concreto. Porque los errores se arreglan desde la base, y aquí hay mucho que hacer. Y como, en este país, a todos nos encanta decir lo que pensamos, yo no iba a ser menos.

Frikadas:
Cosas que uno no comenta por ahí, por miedo a que le miren con cara de «Pobrico, en el colegio seguro que le robaban el bocadillo…».

Humor:
Porque a los frikis también nos gusta reírnos. Y, si se puede, mejor «de» que «con».

Medicina:
Porque me gusta (oh, yeah). Y es que la diferencia entre Dios y los médicos* es que nosotros hacemos el MIR.

Opinión:
Porque esta es mi casa, y yo he venido aquí a hablar de mi libro (¡cojones, ya!).

Tecnología:
El cajón de sastre donde cabe de tó…

Videolog:
Porque son muchas horas (muchas) las que pierdo en internet, y algunas perlas no se pueden pasar por alto.

* -> Algún día espero poner el chiste como es en realidad. Porque entre los médicos, afortunadamente, también hay clases.

Contacto.

Las quejas, al maestro armero. Para todo lo demás, podéis comentar esta misma entrada.

Oye, ¿y qué es eso de ecjpr?

Aquí la respuesta.

Marujeo y cotilleo

Venga, si habéis leído hasta aquí, os cuento algún detallito personal. Varón, entre veinte y treinta años, con estudios universitarios y una cierta mala leche, que, disponiendo de mucho tiempo libre, y habiéndosele pasado la época de matarse a pajas, prefiere emplearlo en mantener este blog.

Y, para terminar, una foto. Si fuera un dibujo de Los Simpsons, sería algo así:

Mentira: en realidad mi pelo es castaño (con alguna cana dispersa por ahí)

Vale: me la metieron por toda la escuadra y hasta el fondo. Vengo a contaros cómo terminó la historia de las ECM. Y es que, para mi alegría y en contra de lo que yo esperaba, la profesora sí sabía qué significaban las siglas de marras. Ya os imaginaréis entonces qué es lo que realmente perseguía el docente. Pasamos de la ira, al desaliento. De la ira por un profesor incompetente… al desaliento por la desidia de los estudiantes.

Os recomiendo que leáis este post de Warthog. Expresa perfectamente lo que pensé cuando mi hermano me contó lo que sucedió en clase. Imaginaos la situación, con la profesora corrigiendo el ejercicio, y los alumnos explicando con aplomo qué era una entidad centriolar y cuándo se podían sufrir. A nadie (excepto a mi hermano… modestia aparte) le chirrió el tema. Nadie pidió ayuda a sus padres (muchos de los cuales son médicos). Ninguno miró en internet, ni siquiera en la Wikipedia. ¿Para qué? El profesor ha dicho que esto es blanco, ergo esto es blanco. Y punto pelota.

¿Sentido crítico? ¿Capacidad de discernimiento? ¿¿Razón?? Eso son cosas que se quedaron en el pasado, hombre. Como el trabajo, mérito y esfuerzo (y mira que me jode citar al gallego). Mira que este blog lleva poco tiempo andando, y ya hasta me puedo citar en este tema. Los estudiantes ya no se esfuerzan por sacar mejores notas: lo hacen por ser el que menos asignaturas penque. Y si me voy con cinco a septiembre, mis padres me compran una moto, y los profesores me aprueban (o el Gobierno me pasa de curso). Para que no me frustre. Angelico. Las chicas compiten a ver cuál es más zorra, y los chicos a ver cuál se fuma el porro más gordo. Y no, no está otra vez el abuelo cebolleta con las historias de la guerra. Estoy lo suficientemente cerca de esa generación como para tener la certeza de que esto que digo, como lo que dice Warthog, es la pura y descorazonadora verdad.

Pero el problema no es que en el colegio no rindan, que ya de por sí es un problema. Podríamos achacárselo, no sé… a la LOGSE, al «sistema» o «la sociedad» (a qué coño se referirá la gente cuando habla «del sistema», ¡como si ellos no formasen parte activa del mismo!). Pero eso sería una preocupación menor si esa juventud tuviese algo de coraje, de empuje.

Por poner un ejemplo tonto: que no les gustase estudiar, pero les apasionase la marquetería. Eso significaría que, aptos o no para el estudio, son capaces de moverse por sí mismos. Lo que caracteriza al ser humano es su capacidad de tomar decisiones sobre su propia vida distintas a los impulsos. Un animal come o se aparea porque sus hormonas se lo indican; ningún animal hace algo «porque sí». Sin embargo, las acciones humanas (que no las del hombre) no responden a una necesidad biológica. De hecho, eso es lo que las caracteriza: una actividad humana es tanto más humana y menos animal, cuanto menos «biológica» o «útil» es (¿acaso la música nos da de comer? ¿acaso la pintura nos protege del enemigo?).

Divago. Volvamos al tema: la dejadez de la juventud. Es desalentador ver cómo a la inmensísima mayoría lo único que le preocupa es el ciegazo que se va a pillar este finde, o con quién se acuesta nosequién de Gran Hermano. No tienen inquietudes, no tienen curiosidad, que es condición sine qua non para el progreso. Y no me estoy refierendo a que se hayan leído la Odisea o les guste Mozart: me refiero a que ninguno es un enfermo de la informática que tenga en casa chococientos manuales de php, a ninguno le pierde la mecánica y te diagnostica una avería con oír el motor, ninguno es capaz de darte una lección sobre música más allá de lo que suena en Cadena 40 Principales. No tienen hobbies, no tienen aficiones, nada les apasiona, todo les da igual.

Lo he visto al recibir clase, lo he visto al darla, y lo veo al trabajar. La actitud de esos estudiantes/currantes se resume en un «dime lo que tengo que hacer, y no me marees». La inmensa mayoría son incapaces de responder a dos preguntas tan elementales como «¿por qué?» y «¿para qué?». Ellos sólo saben que tienen que hacer algo, pero no saben cuál es su finalidad. Son incapaces de cuestionar ningún acto, lo cual es la autovía al estancamiento cultural y el dogmatismo. Vale, ahí me he pasado. Seré más práctico: esa actitud es la de la masa ovina camino del redil, dirigible por cualquiera que se ofrezca a indicarles la ruta.

Esa es, ni más ni menos, la juventud que estamos haciendo. De lo que no nos enteramos, o parece que nos da igual, es que pasado mañana nosotros dependeremos de esa juventud. Así que, aunque sea, por egoísmo.