Per Ardua ad Astra

¿No habéis pensado alguna vez que sería genial tener una «pastillita mágica» que hiciera que las comidas no engordasen? ¿Algo que, tomándolo antes de una comida, nos hiciera «inmunes» a la grasa? Bueno, pues algo así ya existe desde hace tiempo y se llama orlistat, un fármaco que funciona disminuyendo la absorción de grasa en el intestino. O eso es lo que dice el laboratorio que lo vende: veamos en qué consiste exactamente…

Antes de que sigáis leyendo, resumo la entrada: los milagros, en Lourdes, y para perder peso, dejar de comer: el orlistat no es más que una pequeña (y cara) ayuda. Entonces, ¿por qué le dedico una entrada? Porque el orlistat, junto con la sibutramina, son los dos únicos fármacos aprobados en España para su empleo en el tratamiento de la obesidad moderada. Pero, además, el orlistat se vende sin receta desde mediados de abril: incluso es posible que algunos de vosotros hayáis visto ya el anuncio en la tele. El orlistat se ha venido comercializando como Xenical (orlistat 120 mg, Roche) desde hace más de diez años, necesitando receta médica para su dispensación; no obstante, la Agencia Europea del Medicamento aprobó a principios de este año su venta como especialidad OTC, bajo el nombre de alli (orlistat 60 mg, GSK).

Pero… ¿cómo funciona el orlistat? Es un inhibidor de la enzima que «fragmenta» las grasas para permitir su absorción, disminuyendo ésta en torno a un 30%. Este es el motivo de su eficacia, y la causa de sus efectos secundarios¹ (¿qué pasa con las grasas si no se absorben? Imagínatelo).

Sin embargo, esto no implica que reduzca el peso en la misma proporción; de hecho, en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego comparando contra placebo² (el Rolls-Royce de la bioestadística), la reducción de peso debida a orlistat no llegaba al 5% tras dos años: un tipo de cien kilos que hiciese dieta pesaría 90 kg en vez de 94. Y este efecto es aún menor (2%)³ con la presentación OTC (alli), que tiene la mitad de dosis.

La siguiente pregunta, una vez sabemos cómo funciona, es: ¿en qué casos se puede tomar orlistat? La respuesta es obvia: cuando haga falta. No sirve para bajar ese michelincillo cara al verano; además, ¿sabíais que en inglés «michelín» se dice «agarradera del amor»? Bromas aparte, el orlistat está indicado en la obesidad tipo I, con un IMC superior a 30 kg/m² (o 27, si hay patologías asociadas [diabetes, hipertensión…])³, y siempre junto con una dieta apropiada baja en grasa: la pastilla no sirve de nada si luego nos metemos medio litro de helado para el cuerpo, aparte de que, cuantos más lípidos tomemos, mayores serán los efectos secundarios. Y eso sin olvidarnos de que un mes de tratamiento cuesta cien euros, y no lo cubre la Seguridad Social (¡lógico! ¡con semejante efectividad!).

Y ahora llega la segunda parte, mucho más interesante: ¿qué efectos secundarios⁴ tiene el orlistat? De entrada, este fármaco actúa desde «dentro» del intestino: permanece en la luz intestinal sin absorberse, limitando la aparición de efectos secundarios. Pero el problema, como vimos antes, es que esa grasa que se quedaba en el intestino puede provocar flatulencia, incontinencia o urgencia fecal, diarrea y heces grasas (que flotan en el retrete). De hecho, se especula que sean esos efectos secundarios los que realmente juegan un papel en la pérdida de peso, por la reducción en el consumo de lípidos que hace el paciente para evitarlos. Y sin embargo, aunque molestos a la par que cómicos, estos problemas no son los más importantes, médicamente hablando: lo mismo que las grasas se van por el inodoro, también lo hacen las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) que lleva disueltas, y podría conducirnos a una carencia vitamínica (para evitarlo puede ser conveniente tomar algún suplemento vitamínico). Asimismo, también reducen la absorción de determinados fármacos como el Sintrom (un anticoagulante), la ciclosporina (un inmunosupresor), los anticonceptivos orales o ciertos anticonvulsivantes.

¿Cuál es la conclusión de todo lo que he dicho? Que el orlistat (ahora de venta libre como alli) tiene un efecto insignificante en la pérdida de peso, a expensas de efectos secundarios molestos y un elevado coste económico. Porque, como ya se ha demostrado, lo mejor para perder peso es realmente querer hacerlo y estar dispuesto a sacrificarse: ni aliados, ni trucos de la abuela.

Bibliografía:
Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; consultado el 15/06/09. agemed.es
1: Orlistat, a new lipase inhibitor for the management of obesity. Pharmacotherapy. 2000 Mar;20(3):270-9.
2: Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. European Multicentre Orlistat Study Group. Lancet. 1998 Jul 18;352(9123):167-72.
3: Clinical practice. Nonsurgical management of obesity in adults. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1941-50.
4: European Medicines Agency. European Public Assessment Report, Product information (Español). Publicado el 25/03/2009, consultado el 16/06/09. http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/xenical/xenical.htm

Volar es la hostia. Discúlpenme los oídos finos, pero no encuentro una forma mejor de expresarlo con pocas palabras. Hacedme el favor de notar que cuando digo «volar» no me refiero a encerrarse en un latazo durante seis horas con otras trescientas personas: eso se puede llamar de muchas formas (operación salida, transporte de ganado), pero no volar. Un respeto, coño. Volar es libertad, es jugar con las cuatro dimensiones, es sobrevolar la pista a doscientos cincuenta por hora, tirar de los mandos, y sentir cómo te hundes en el asiento. Es lo que algunos se pueden permitir hacer con una avioneta. Y es a lo que otros se dedican, con casco, uniforme, y unas estrellas en las hombreras: esos sí que saben lo que es desgarrar el aire a mil trescientos kilómetros por hora.

Estos, en concreto, saben especialmente bien en qué consiste esa sensación de sentirse empujado contra el asiento y que los brazos pesen treinta kilos: cuando pilotas un reactor militar, la velocidad y las maniobras generan unas fuerzas brutales que sufren tanto la estructura del avión como el piloto que va dentro. Bien, pero ¿cuáles son los efectos de la aceleración en el hombre?

Base física: aceleración e inercia.

Como toda explicación teórica, es un coñazo. Os recomiendo omitirla pero, si hace falta que le echéis un vistazo, está aquí abajo.

¿Por qué nos interesa la aceleración?

Uno: porque eres un friki, como yo. Si no, no lo estarías leyendo. Y dos: porque la aceleración es la causante de los efectos en el organismo. Todo esto viene porque nuestro cuerpo tiende a seguir como estaba: el avión sube, pero nuestro culo se quiere quedar abajo. Sin embargo, afortunadamente, nosotros también subimos con el avión. Vale, ahora aumentemos el zoom: nuestro cuerpo sube, pero lo que hay en él tiende a permanecer abajo. Por ejemplo, la sangre. En un pull-up (tirar de los mandos), la sangre se nos bajará a los pies. Si tiramos un poco, la sensación será parecida al cosquilleo de una montaña rusa. Sin embargo, si nos llevamos los mandos al pecho, la sangre se empezará a acumular en nuestras piernas y llegará a la cabeza con más dificultad, pudiendo llegar a perder la conciencia. Y de eso es de lo que venía a hablar hoy: de la

G-LOC: G-induced Loss Of Consciousness

De todas las fuerzas que puede sufrir un piloto en su aeronave, sólo nos interesan por sus efectos biológicos las que ocurran en el eje vertical. Las aceleraciones longitudinales, como las de la catapulta de un portaaviones, pueden ser muy excitantes, pero no tienen efectos fisiológicos importantes. Tampoco las laterales, además de que no suelen ser grandes. Por el contrario, las fuerzas ejercidas en el eje vertical sí que tienen más enjundia. En este casos, sus consecuencias dependen de distintos parámetros:

• El primero, la magnitud. No es lo mismo una aceleración de 1,1 g que otra de 11 g: en la primera apenas sentiríamos algo más de presión en el culo, mientras que en la segunda perderíamos el conocimiento.
• También hay que tener en cuenta la duración: si es breve, los efectos son menores y la tolerancia es mayor. Por ejemplo, saltando con el asiento eyectable, el piloto puede alcanzar fuerzas de hasta 19 g sin mayores problemas, mientras que 5 g mantenidos durante una maniobra pueden llegar a hacerle perder el conocimiento.
• Por último, la velocidad de establecimiento (onset rate): siempre son preferibles los cambios progresivos a los cambios bruscos, es más agradable acelerar en un tren que en un avión.

Efectos de las aceleraciones verticales.

A efectos prácticos, la aceleración «multiplica» nuestro peso. Si nuestro brazo pesa siete kilos en la superficie de la Tierra, a 1 g, y ahora nos metemos en un avión acrobático y hacemos un looping a 4 g, tendremos la misma sensación que si nos pusiesen un saco de 21 kg sobre el brazo: un poco difícil moverse en esas condiciones, ¿no os parece?

Asimismo, vimos que la aceleración no sólo la sufría nuestro cuerpo, sino también su contenido y, en especial, la sangre. Si tiramos de los mandos, la sangre tenderá a bajar hacia las piernas, disminuyendo la presión en las partes más elevadas del organismo como, por ejemplo, los ojos. La retina recibe menos irrigación y empieza a funcionar mal: con una presión de perfusión de ~90 mmHg perderíamos la visión periférica, obteniendo lo que se conoce como visión túnel. Y si seguimos tirando de los mandos, aumentando la aceleración hasta unos 5 g, cuando alcanzásemos una presión tan baja como 30 mmHg perderíamos transitoriamente la visión (blackout). Ahora imaginaos la putada que supone quedarse ciego, aunque sea unos segundos, mientras estás enzarzado en un dogfight con otro avión…

Como frikidato, añadir a lo anterior que las células de la retina tienen una reserva de oxígeno de unos cinco segundos: durante ese tiempo no habría forma de provocar un blackout. De ahí que, como vimos al principio, la duración de la aceleración sea importante. Y, poniéndome truculento, eso significa que un guillotinado es capaz de ver su cuello cortado cuando la cabeza cae a la cesta.

Y no se os habrá escapado que esto mismo que le ocurre a los ojos le puede pasar también al cerebro: si mantenemos esa situación durante suficiente tiempo, no le va a llegar sangre y perderemos la conciencia. Esto generalmente va precedido de los efectos visuales, pero si la aceleración se establece lo suficientemente rápido (la onset rate de antes), pueden ocurrir simultáneamente, como le ocurría al pobre incauto del vídeo.

Pero, afortunadamente, el organismo tiene mecanismos de compensación para esto: en el cayado de la aorta y el seno carotídeo hay unos sensores de presión (aquí hay tema para otra entrada) que, para mantener el riego, desencadenan un aumento de la frecuencia y la fuerza con la que se contrae el corazón. Sin embargo, esta adaptación tiene un retraso de hasta quince segundos (ver gráfico), por lo que sólo serviría para fuerzas de baja magnitud y larga duración.

Para terminar con este punto sin dejar nada pendiente, comentar también que las g positivas pueden provocar el obvio desplazamiento de la piel (¿visteis los carrillos del tipo del vídeo?) y pequeñas hemorragias (petequias) por la rotura de capilares en las zonas inferiores, llegando incluso a provocar hematomas escrotales…

Bibliografía:
Manual de fisiología aeronáutica: nociones de equipos de soporte de vida, paracaidismo, supervivencia y primeros auxilios. Miguel Romero de Tejada y Picatoste. Valladolid: Quirón, 1994.
Medicina aeronáutica: actuaciones y limitaciones humanas. Carlos Velasco Díaz, et al. Madrid: Paraninfo, 1995.
Aviation, high-altitude and space physiology. En: Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11^th ed. Philadelphia: Elsevier; 2006. p.537-43.

Base física: aceleración e inercia.
Lo primero, y sin detenerme mucho, ¿de dónde salen las fuerzas que sufre el piloto? Aviso que en este apartado es donde simplifico y miento. La primera ley de Newton, la de la inercia, dice que todo cuerpo tiende a permanecer en el estado en que se encuentra; si vamos en el coche y giramos en una curva, nuesto cuerpo se desplaza hacia fuera porque quiere seguir recto. O sea (mentira al canto), sentimos una fuerza «contraria» al movimiento: si el avión sube, «la fuerza» nos empuja hacia abajo. Si el avión acelera, «la fuerza» nos empuja hacia atrás. Creo que es bastante intuitivo.
Ahora cuantifiquemos esa fuerza. Todos sabemos que fuerza es masa por aceleración. Por consiguiente, en este ámbito podemos referirnos a fuerza y a aceleración indistintamente: nos da lo mismo decir que nuestro cuerpo sufre una fuerza de «x» Newtons, a decir que sufre una aceleración de «y» metros por segundo cuadrado. Pero esto no lo entiende nadie; no obstante, todos conocemos muy bien qué es el peso, y sabemos que depende de la aceleración de la gravedad (g = 9,81 m/s²). Así que ¿os parece que expresemos la aceleración en función de g? Así podremos referirnos a ella como un múltiplo de g o, lo que es similar, «tantas veces el peso»: es más fácil decir «una fuerza de 3g» que hablar de chorropocientos Newtons.

En el capítulo anterior dejábamos a nuestro paciente dormido en la mesa del quirófano. Además de noquearlo (hipnosis), ya nos habíamos ocupado de que no le doliese nada (analgesia). Perfecto: ahora tenemos un saco de ochenta kilos que probablemente no respira y que, además, está más o menos durito (por el tono muscular que todos tenemos y que impide que nos caigamos al suelo desde una silla).

Bloqueo neuromuscular

Pero claro, los cirujanos, muy tocapelotas ellos, quieren que el paciente no se mueva durante la operación. Y además, atención a la putada que son todos esos reflejos que tenemos en el cuerpo: imagínate que te van a arreglar el menisco y, de repente, le tientas con tu pie la entrepierna al traumatólogo. O que te abren la tripa y, sin que puedas hacer nada, se te ponen los abdominales como una tabla (aunque no frecuentes el gimnasio, da igual). Para evitar eso hay fármacos que provocan un bloqueo de todos los músculos «voluntarios» del organismo (o sea: no afectan al corazón, entre otros), llamados bloqueantes neuromusculares, y que pueden ser de dos tipos: despolarizantes y no despolarizantes.

Los primeros ejercen su acción despolarizando («descargando») la célula muscular de modo que ya no pueda contraerse. Sin embargo, como tiene que descargarse, cuando administramos el fármaco vemos cómo hay contracciones musculares (fasciculaciones) en las manos, cara… Además aumenta el consumo de oxígeno y el paciente puede despertarse con un dolor muscular de aquí te espero: vamos, que le hacemos correr una maratón sin levantarse de la mesa.

Los segundos simplemente bloquean el receptor muscular de las señales nerviosas: el músculo no puede contraerse porque no «oye» las órdenes que le llegan.

Hecho esto, el paciente será un absoluto monigote a nuestra merced. Es el momento de intubarlo para conectarlo al ventilador automático. Como ya está paralizado, ni va a toser ni nos va a apartar de un manotazo cuando le abramos la boca con un hierrajo del quince y le metamos un tubo de un dedo de gordo por la garganta. Eso sí: como no consigas poner el tubo en su sitio… estás bien jodido. Porque el efecto del bloqueante dura media hora, y hasta entonces el paciente no va a respirar. Pero bueno: si no se puede orotraqueal, se hará nasotraqueal y, si no, con fibroscopio. Así que calma, y al tema.

Homeostasis

La parte más importante y, a mi modo de ver, la más bonita de la Anestesia. Supone conocer perfectamente la fisiología del organismo: qué funciona, cómo y dónde. Tenemos una persona a la que le vamos a hacer mil perrerías, abriéndola en canal, lavando por aquí, cortando por allá, y tenemos que conseguir que luego se despierte como si nada hubiera pasado, manteniendo el equilibrio del medio interno del organismo. Para eso, el anestesista cuenta con una panoplia de fármacos y un vasto conocimiento que le permiten anticiparse a cualquier alteración y poner los medios para minimizarla, apoyándose en un monitor que le informa en tiempo real del estado del paciente: electrocardiograma, presión arterial, oxigenación, temperatura, hipnosis, gases inhalados y exhalados, presiones de la vía respiratoria, perfusión tisular, y todo parámetro o chorrada que sea cuantificable.

Así pues, si prevé que el paciente va a perder fluidos, meterá líquidos intravenosos (y cuidado, porque hay un chanante mundo de fluidoterapia más allá del suero fisiológico) e incluso habrá cruzado sangre para transfundir. Si la tensión se desploma, tiene efedrina para intentar remontarla. Y fenilefrina por si falla. Y adrenalina por si lo hacen los dos anteriores. Y, entre tanto, habrá cambiado la posición de la cama, cerrado los gases anestésicos y aumentado la entrada de líquidos. Vamos, que los anestesistas no tienen sólo un plan B, sino medio alfabeto: ya lo vimos arriba con la intubación.

El anestesista no se ocupa de que te duermas, sino de que despiertes

Esa frase resume perfectamente lo que quería transmitir con estas dos entradas (espero haberlo conseguido). Hay mucha ciencia detrás de la anestesia: no se reduce a un «me durmieron entero», sino que hay profesionales que trabajan duro, entrando los primeros y saliendo los últimos del quirófano, para que todo vaya sobre ruedas. Ningún paciente los ve ni los conoce, así que nunca serán unos Señores Doctores ni recibirán jamones por Navidad, pero su conocimiento y su habilidad son las más necesarias del quirófano.

Doctora Jomeini, va por ti; felicidades por este año.

Su autor la dijo refiriéndose a la tuberculosis, pero creo que es igual de válida para otras muchas enfermedades, especialmente el cáncer, con el que comparte muchas similitudes:

En los comienzos es fácil de curar y difícil de conocer, pero más tarde (…) es fácil de conocer y difícil de curar.

Maquiavelo, El príncipe.

Artículo pendiente de revisión [08/08/2010]

Estaba hoy comiéndome los garbanzos cuando he oído en la televisión que el Gobierno iba a autorizar la dispensación libre de la «píldora del día después» en las farmacias. En cuanto he sacado algo de tiempo por la tarde me he asegurado de contrastar la noticia y, efectivamente, los medios habituales la recogían: unos de una forma más enunciativa, otros… en fin, en su línea. Y, como sé que lo estabais esperando, aquí llega vuestro bloguero favorito [aplausos] para hacer algunas aclaraciones.

De entrada, sentemos los términos: lo que se conoce como «píldora del día después» propiamente es levonorgestrel, una hormona sintética similar a la progesterona que se emplea como anticonceptivo de emergencia, según las directrices recomendadas por la OMS en un boletín de 2005¹. Este fármaco se comercializa en España bajo las marcas de Norlevo™ y Postinor™ y, a fecha de hoy, se puede conseguir con prescripción médica en una farmacia o algunos centros de planificación familiar.

Lo que el Gobierno pretende hacer es transformar estos medicamentos en lo que se conoce como especialidades OTC, de dispensación sin necesidad de receta médica, tal y como sucede en países tan diversos como Reino Unido, Francia, Suecia y Suiza, y también Portugal, Marruecos y Sudáfrica².

En llegando a este punto, algunos se echan las manos a la cabeza y afirman perlas que yo me veo en la obligación de desmentir. Voy a una noticia de Hazte Oír titulada «La PDD es el mayor ataque contra el derecho a la salud sexual de la mujer» y leo estupefacto que:

La llamada píldora del día después tiene un efecto abortivo.

Eso es incierto. El objetivo principal del levonorgestrel es impedir la ovulación, si bien colateralmente también evita la implantación del blastocisto (que ocurre en el sexto día tras la fecundación³). Y ya sabéis que en esta casa, como en otras muchas, se mantiene la obviedad de que una bellota no es un roble, y un centenar de células no es una persona. Pero sigamos con la joya de la corona:

La llamada píldora del día después tiene efectos secundarios y contra-indicaciones muy serias, como sabe cualquier médico. Dispensarla sin receta, […] es un agresión a la salud de la mujer. Se va a exponer a millones de chicas adolescentes a un grave riesgo para su salud, […]

Dadme un segundo, que me tome la pastilla para el corazón [glups]. Vale. ¿Efectos secundarios? ¿Contraindicaciones? Hombre, cualquier medicamento las tiene… ¿Pero qué es tan serio? Espera, vamos a su ficha técnica, documento con validez legal disponible en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (el homólogo español de la FDA). ¿Efectos secundarios? Sangrado vaginal. Joder, ¡tanto como que la pastilla hace que te baje la regla! ¿Más efectos secundarios? Náuseas, vómitos… Vamos, que lo peor que te puede pasar con la pastilla es que la vomites. Pues sí que es seria la cosa, sí.

¡Pero espera! Creo que los de Hazte Oír no se refieren a eso. Un amigo que tuvo la suerte de estudiar en una universidad plural y objetiva en cuestiones de reproducción humana me ha dicho algo de un tromboembolismo pulmonar, una complicación muy seria y potencialmente letal (como ya hemos visto anteriormente). Así que, enlazado desde el Ministerio de Sanidad, he ido a la Guía de Prescripción Terapéutica (traducción del British National Formulary), a la sección de anticonceptivos hormonales. Y atención con lo que he encontrado, que es para mear y no echar gota:

El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa aumenta (sobre todo, durante el primer año) entre las usuarias de anticonceptivos orales, pero el riesgo es considerablemente menor que el asociado en el embarazo (aprox 60 casos de enfermedad tromboembólica venosa por cada 100.000 gestaciones). […]

La incidencia de tromboembolismo venoso entre mujeres sanas, no embarazadas, que no toman ningún anticonceptivo oral es de unos 5 casos por 100.000 mujeres cada año. Entre las que toman anticonceptivos orales combinados que contienen progestágenos de segunda generación, como por ejemplo levonorgestrel, la incidencia se aproxima a 15 por 100.000 mujeres y año de uso.

Ojo al parche, que se rifa un ojo: el dato es que un embarazo tiene cuatro veces más probabilidades de provocar un tromboembolismo venoso que tomar la píldora del día después. O sea (dejadme ponerlo en grande), es más seguro tomar la píldora que quedarse embarazada. También podemos citar al New England Journal of Medicine⁴, que sabéis que me gusta:

No case reports of cerebrovascular events were identified in association with the use of progestin-only emergency contraceptives, nor were there reports of deep-vein thrombosis or pulmonary embolism after either type of hormonal contraception.

¿Me dejáis que le de otro enfoque al dato? Desde algunos círculos se proclama como «efecto secundario muy serio» de la píldora algo que, de puro insignificante, no sólo no aparece en la ficha técnica del medicamento, sino que tiene una incidencia menor de la que presenta en un embarazo. Y vamos a seguir contando mentiras, tralará.

Lejos de disminuir el número de embarazos no deseados, éstos aumentarán con la dispensa indiscriminada de la píldora abortiva, ya que se utilizará, […] como un contra-conceptivo más. También aumentarán las enfermedades de transmisión sexual, al recurrir a la píldora abortiva como una solución contraceptiva.

A lo que respondo con otra cita del New England ²:

Some worry that if emergency contraception were available without a prescription, couples would stop using barrier contraceptives, which might increase the risk of sexually transmitted diseases. This concern is unwarranted for several reasons. Contraception is designed to prevent pregnancy, not to provide protection against infection. […] In addition, emergency contraception is often used when barrier contraception has failed — for example, because of a torn condom. Thus, emergency contraception supplements rather than supplants barrier contraception.

Would easy access to emergency contraception undermine nonemergency contraception? Studies on four continents have shown that advance provision of emergency hormonal contraception to women at risk for unintended pregnancy does not sabotage traditional contraception. Currently, no evidence supports this concern.

Añadido 12/05/09 23.40 De todas formas, reconozco que ese riesgo existe, del mismo modo que existe si pienso que las duchas vaginales de CocaCola funcionan como anticonceptivo, o si creo que la Aspirina cura una infección. Está claro que ningún fármaco sirve para lo que no se ha diseñado, y el pasarse por el forro las indicaciones no es reprochable al medicamento sino al usuario del mismo.

Y una última parida que sueltan en el texto los de Hazte Oír:

un llamamiento a los farmacéuticos para que ejerzan su derecho a la objeción de conciencia a la dispensa de la píldora abortiva sin receta y a cualquier edad, incluso a niñas sin el consentimiento ni la información paternas.

Para esto, sólo daré tres referencias:

• El derecho a la objeción de conciencia no existe, ni en lo legal (aparece en la jurisprudencia, pero no en la Constitución ni en ninguna ley) ni en lo ético («Conscience is a burden that belongs to the individual professional; patients should not have to shoulder it.»).
  Legalmente cabe el recurso a la objeción de conciencia, amparándose en una sentencia del Tribunal Constitucional (STC 53/1985). No obstante, cabe preguntarse la licitud moral de esta puerta trasera (¿podría objetar yo a tratar a un paciente obeso? «Conscience is a burden that belongs to the individual professional; patients should not have to shoulder it.»).
• El consentimiento y la información paternas sirven para limpiarse legalmente el culo cuando el paciente tiene dieciséis años cumplidos (Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica).
• Una tierna e incauta niña comprende las indicaciones y los riesgos de la píldora tan bien como un adulto⁵.

Y esto es todo, señores. Espero haber arrojado algo de luz. Para todo lo demás, Mastercard.

Edición 08/08/2010: Objeción de conciencia.

Bibliografía:
1: Levonorgestrel para anticoncepción de emergencia Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas, Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 2005.
2: Switching Emergency Contraception to Over-the-Counter Status. N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):846-9.
3: Embriología médica. Con orientación clínica. Langman (Sadler, TW). 9ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2004.
4: Emergency Contraception. N Engl J Med. 2003 Nov 6;349(19):1830-5.
5: Adolescent comprehension of emergency contraception in New York City. Obstet Gynecol. 2009 Apr;113(4):840-4.

Seguro que a muchos de los que leéis esto os han operado alguna vez. Y, en todos los casos, pasasteis por las manos de un anestesista que, en contra de lo que parece, no se encarga de que uno se duerma, sino de que se despierte. Sin embargo, ¿en qué consiste la anestesia? ¿Para qué hace falta un anestesista: no bastaría con emborracharse o inhalar éter, como antes?

Grosso modo, y con distintas variaciones, la anestesia se compone de cuatro partes:

• Analgesia: que no nos duela (ni a nosotros ni a nuestro cuerpo).
• Hipnosis: mantenernos dormidos.
• Bloqueo neuromuscular: bloquear todos los movimientos musculares (¡menuda putada sería menearse mientras te operan el corazón!).
• Homeostasis: control de los signos vitales.

Y, antes de profundizar un poco más, aviso: ni siempre se emplean todos, ni se hace en el mismo orden. Básicamente, estas son las letras de un abecedario con las que se pueden escribir tantas palabras como situaciones clínicas requieran aliviar el dolor. La anestesia general, como cuando te operan de apendicitis, implica todas, pero en una sedación para una gastroscopia, sólo se da un hipnótico ligero para que el paciente eche una siestecita.

Analgesia

Pues eso: falta de dolor. Podemos emplear anestésicos centrales o locales, en función de su lugar de acción: sistema nervioso central o raíces/plexos nerviosos. Como anestésico central tenemos la morfina o alguno de sus derivados (fentanilo, remifentanilo…), en bolos intravenosos o en perfusión continua según su vida media.

Y respecto a los anestésicos locales, se pueden aplicar todo lo periférica o localmente que se quiera: desde el líquido cefalorraquídeo, anestesiando todos los niveles por debajo de la inyección (como si fuese paralítico, vamos), a un plexo o raíz nerviosos (en la espalda, la axila…), obteniendo la anestesia de todo el territorio inervado (pierna, brazo…), o una ramita terminal de un nervio periférico, consiguiendo que sólo se «duerman» tres dedos. De hecho, podemos incluso inyectarlos subcutáneamente, analgesiando una pequeña área que nos permita hacer una sutura o insertar un catéter. [Párrafo corregido gracias a la Dra. Jomeini]

Antes de terminar con esto, tengo que apuntar algo que poca gente sabe: el dolor no sólo tiene el efecto psicológico sobre un paciente consciente, sino que también tiene consecuencias vegetativas. Así, debemos dar analgesia aunque el enfermo esté profundamente dormido si no queremos que haga una crisis hipertensiva, una taquicardia brutal, o demás sorpresitas de anestesista.

Hipnosis

Pero, claro, con lo de antes sólo hemos conseguido que no duela. Sin embargo, hay gente a la que no le gusta oír cómo le sierran los huesos del pie y pide echarse una cabezada durante la operación. O, si necesitamos mucha analgesia, el enfermo va a dejar de respirar y tendremos que intubarle y ventilarle nosotros. Y, claro, para eso tiene que estar dormido…

Por eso, después de haber administrado la analgesia, nos ocupamos de la hipnosis, en grados variables: desde una sedación ligera, como en la gastroscopia, a un chutazo de propofol para que el enfermo se quede roque.

La hipnosis tiene la ventaja de que el paciente deja de dar la murga y puedes quitar el tono comedido: ya no tienes que medir tus palabras. La desventaja es que, si el enfermo te va a dar algún susto, este es un buen momento para que se hipotense o haga un broncospasmo y a ti se te tense el ligamento de Trello. Por eso el anestesista tiene que elegir con mucho cuidado qué fármacos emplea en la inducción, especialmente en pacientes cardiópatas.

Y dejamos ahora al paciente dormido, y veremos el próximo día que hacemos con lo del bloqueo y la homeostasis, que no es cuestión de aburrir…

EDIT: Aquí la segunda parte.

Hablan de esta entrada en:
Museo de la Ciencia

Escribo esta entrada por dos motivos. Una, para despacharme: no puedo hacerlo en el periódico donde he leído el regüeldo porque me la jugaría. Y otra, para dar a conocer un artículo que los ciudadanos activos suelen esgrimir a menudo repitiendo como papagayos un dato, pero omitiendo el final de la frase y, por supuesto, la cita.

Estaba yo felizmente hablando con mi amigo, el señor Roca, mientras hojeaba la prensa del día. En la sección de «Cartas al director» encuentro una titulada «Sexo seguro», cuya lectura no me ha defraudado en absoluto. Cito (las negritas son mías):

Llegará el día en que sean enfermos de SIDA los que denuncien a los gobiernos y a la industria del preservativo por ocultar información en sus campañas de «sexo seguro». Y es que es la misma OMS la que reconoce que el preservativo tiene una tasa de fallos del 14%.
¿Miente la OMS? No. (…) Mienten los que ocultan interesadamente el altísimo porcentaje de fallos ¡¡¡14%!!! (sic)

Nunca dejaré de agradecerle a Rinzewind que enlazase el artículo de la OMS que estos ciudadanos citan al hablar de esa inadmisible tasa de fallo del 14%. Y, como a ellos se les hace el culo gaseosa nombrando a la OMS, yo no voy a ser menos, y voy a jugar en su campo. El texto en cuestión, que os recomiendo imprimir y enmarcar, es este: Effectiveness of male latex condoms in protecting against pregnancy and sexually transmitted infections

Efectivamente, en algún punto del artículo habla de un 14%. Pero que no sea yo el que os lo cuente: leedlo vosotros mismos (negritas de la casa, otra vez).

The most frequently cited condom effectiveness rate is for typical use, which includes perfect and imperfect use (i.e. not used at every act of intercourse, or used incorrectly). The pregnancy rate during typical use can be much higher (10-14%) than for perfect use, but this is due primarily to inconsistent and incorrect use, not to condom failure. Condom failure – the device breaking or slipping off completely during intercourse – is uncommon.

Vale: o sea que hablar de un 14% a secas, como hace la ciudadana de antes, es falaz. Por si fuera poco, sigamos con el mismo texto:

In Thailand, the promotion by the government (…) led to a dramatic increase in the use of condoms (from 14% in 1990 to 94% in 1994); an equally dramatic decline in the nation-wide numbers of bacterial STD cases (from 410,406 cases in 1997 to 27,362 cases in 1994); and reduced HIV prevalence [del 12,5 al 6,7%] in Thai soldiers.

Aham… O sea, que una campaña gubernamental de distribución de condones a burdeles y puticlubes, junto con anuncios para promover el uso correcto del condón, reduce la incidencia de contagios de VIH. Pero sigamos, sigamos con el paper de la OMS:

The most convincing data on the effectiveness of condoms in preventing HIV infection has been generated by prospective studies undertaken on serodiscordant couples, when one partner is infected with HIV and the other is not. These studies show that, with consistent condom use, the HIV infection rate among uninfected partners was less than 1 percent per year. Also, in situations where one partner is definitely infected, inconsistent condom use can be as risky as not using condoms at all.

Tengo que destripar el artículo al que se refiere, pero copio la primera frase de la discusión: «It is reassuring that no HIV transmission occurred among the couples reporting consistent use of condoms».

Y ahora, si alguien tiene cojones, que venga y diga que el condón no funciona y aumenta los problemas. Como veis, la persona que ha escrito esa «Carta al director» y yo hemos partido de la misma fuente. Por mi parte, la he leído, he indagado, y he llegado a dos conclusiones:

• Follar sin condón es peligroso, porque tienes muchas más cartas para contagiarte del VIH.
• Escribir sin leer es peligroso, porque tienes muchas más cartas para exhibirte como un pretencioso ignorante (y eso que le doy el beneficio de la duda y digo «ignorante» en vez de «mentiroso»).

Bibliografía:
Effectiveness of male latex condoms in protecting against pregnancy and sexually transmitted infections. WHO, fact sheet nº 243, June 2000.
Nelson KE et al. Changes in sexual behavior and a decline in HIV infection among young men in Thailand. N Engl J Med. 1996 Aug 1;335(5):297-303.
de Vincenzi I. A longitudinal study of human immunodeficiency virus transmission by heterosexual partners. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV. N Engl J Med. 1994 Aug 11;331(6):341-6.

EDIT 26/04/09: Por si a alguien le interesa, aquí está el escaneo de la carta original y la réplica.

Aunque llegue un poco tarde con el tema, no me podía quedar callado al respecto: han corrido megas de texto, y yo también quería soltar la mía. Entre las muchas incoherencias que tienen la Iglesia y sus acólitos, una de ellas es el tema del aborto. Hablo de incoherencia porque nunca vi a ningún ensotanado oponerse a la donación de órganos, en concreto a esa que se hace empleando como fuente de los mismos a una persona en muerte cerebral. Desde luego, ¡qué inmoralidad! ¡¡Vaciar los órganos de una persona, reduciéndola a una mera fuente de repuestos, cual coche en desguace!! No, no lo oí nunca. Es más: que yo sepa, ningún médico se ha opuesto nunca a esta práctica, ningún meapilas se ha rasgado las vestiduras por ello.

Vale, ahora conviene repasar los criterios que se siguen para decretar la muerte del paciente. Esos que dicen que, en ausencia de actividad encefálica, el sujeto está muerto. Aceptamos pues que, cuando no hay cerebro, no hay persona sino un montón de órganos que funcionan coordinadamente (al menos de momento).

Y entonces, si en vez de una madre de cuarenta años conectada a un respirador tenemos una amalgama de células sin un sistema nervioso formado, ¿por qué le habríamos de conceder a ésta unos privilegios de los que la otra no goza? Si en ningún caso podemos hablar de sistema nervioso antes de la quinta semana de desarrollo (séptima de embarazo*), ¿por qué tratamos al embrión como un sanctasanctórum, invistiéndolo de una dignidad metafísica que, cuando menos, no concuerda con los criterios que aplicamos en otras ocasiones?

En llegando a este punto, el contraargumento generalmente esgrimido me encanta por su vaguedad y amplitud: la potencialidad. Que yo sepa, las cosas se juzgan por lo que son aquí y ahora, no por lo que llegarán a ser o lo que podrían haber sido. Aún no se ha dado ningún Nobel al médico que mejor hubiera podido descubrir la vacuna del SIDA, ni ningún banco ha concedido hipotecas en base al sueldo que cobraré en el trabajo que no tengo. Si nos ponemos a hablar de «potencialidades», y según un sacerdote que me dio clase, todo empieza con el besito que se da la pareja una noche que están tontorrones. Si seguimos con la potencialidad, ¿quién es más abortista: el que se carga un embrión, o el que interrumpe un acto de fornicación? Porque, si es así, me declaro culpable, señor juez (no veas el ruido que metían los hijos de puta a las tres de la mañana: ¡tuve que hacer lo del teléfono si quería dormir!).

Bromas aparte, recuerdo que todos sabemos cómo acaba una cópula entre un hombre y una mujer, del mismo modo que todos sabemos cómo acaba una fecundación… ¿o no? Depende de a quién preguntemos**: según este ensayo del New England, un tercio de las gestaciones fracasa sin necesidad de intervención externa. Según este otro del British Journal of Obstetrics and Gynaecology, la tasa es del 12% (descontando un 20% de abortos voluntarios, que nunca sabremos cómo hubieran terminado per se), cerca del 15% que menciona este otro artículo ¿Alguien quiere seguir hablando de potencialidad?

Podría alargarme más en este sentido, pero el tito Rinze lo ha hecho tan bien que es mejor que simplemente le enlace, para gusto y solaz de los lectores: De cómo el embrión recién fecundado no es un ser humano, o por qué el bukkake, llevado al absurdo, es prácticamente canibalismo. Tan sólo añadir esta referencia sobre depresión y aborto que he encontrado mientras buscaba literatura para la entrada.

My two cents. ¿Algo que alegar?

* -> Se habla de «semanas de embarazo» a partir de la última menstruación; sin embargo, el embarazo propiamente dicho se produce en las horas que siguen al decimocuarto día de ciclo, que es cuando ocurre la ovulación. Así pues, cuando falta la primera regla, estamos en la segunda semana de desarrollo, o cuarta semana de embarazo (amenorrea).
** -> Cadena de búsqueda para todos los artículos excepto el del NEJM: «Abortion, Spontaneous»[Mesh] AND («humans»[MeSH Terms] AND (English[lang] OR French[lang] OR Spanish[lang]))

Bibliografía:
Embriología médica. Con orientación clínica. Langman (Sadler, TW). 9ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2004.

Acabo de leer a mi anestesista favorita, y me he acordado de algo que leí hace poco: en Seras-tu là?, de Guillaume Musso, el Elliott de treinta años le pregunta a su «yo» de sesenta tacos, venido desde el futuro:

– Est-ce que je suis devenu un bon médecin?
– Tu es déjà un bon médecin, Elliott.
– Non, ce que je veux dire c’est…: est-ce que je suis plus solide? Est-ce que je me suis habitué à la mort de certains patients? Est-ce que j’ai su prendre de la distance?
– Non, on ne s’habitue pas à la mort des patients. Et c’est justement parce que tu as accepté de ne pas «mettre trop de distance» que tu es resté un bon médecin.
¿He llegado a ser un buen médico? — Ya eres un buen médico, Elliott. — No, lo que quiero decir es… ¿soy más sólido? ¿Me he acostumbrado a la muerte de algunos pacientes? ¿He sabido distanciarme? — No, uno no se acostumbra a la muerte de los pacientes. Y es justo porque aceptaste no distanciarte por lo que seguiste siendo un buen médico.

Afortunadamente, doctora, aún te sigue doliendo cada uno que se va.

Para los que ya leísteis la primera entrada, aquí tenéis la segunda parte prometida. Los que no, he añadido esto a la primera, para que podáis disfrutarlo todo junto (pero en varias dosis, si no os queréis empachar). Que aproveche.

Taponamiento cardíaco:
El corazón está metido en una bolsa de tejido fibroso, el pericardio, como un pedazo de carne en una bolsa al vacío, dejando un «espacio virtual» (no hay nada pero está ahí). Sin embargo, puede ocurrir que ese espacio virtual empiece a llenarse de fluido, como ocurre en la pericarditis, o de sangre, como tras una puñalada. Y, dado que esa «bolsa» no es distensible, si metemos líquido, el corazón tiene que reducir su tamaño: cada vez podrá llenarse menos y disminuirá el volumen latido.
Podemos encontrar entonces lo que se denomina disociación electromecánica o actividad eléctrica sin pulso: el corazón sigue teniendo sus impulsos eléctricos regulares, pero es incapaz de contraerse y expulsar sangre.
El tratamiento para esto es algo muy sencillo de explicar, arriesgado de hacer y espectacular de ver: una pericardiocentesis o, en cristiano, dar un pinchazo en el pecho a la altura del corazón para permitir que salga todo ese líquido que inundaba la bolsa.

Neumotórax a Tensión:
Los pulmones se encuentran en una situación parecida al corazón, metidos dentro de otra bolsa que es la pleura. No obstante, en este caso hay una peculiaridad, y es que el pulmón tiende a colapsarse por sí solo: se mantiene expandido sólo porque hay vacío entre su pared y la de la pleura-bolsa, pero si perforamos ésta y permitimos que entre el aire, el pulmón empezará a apelotonarse, a disminuir su volumen: un neumotórax (mira la radiografía).
Ahora imagínate que no sólo ocurre esto, sino que esa perforación que hicimos actúa como una válvula: cuando inspiramos, la succión que creamos en nuestro tórax hace que esa «válvula» se abra y entre aire al tórax, pero cuando espiramos, éste se queda atrapado. Inspiiiira… espira. Inspiiiira… espira. Y así, después de unas cuantas veces, tendremos una gran presión positiva dentro del tórax, que no sólo impide que el corazón se llene de sangre, sino que colapsa las venas principales, disminuyendo el aflujo de sangre entrante al corazón. Estamos bien jodidos.
¿Arreglo? Como antes: pinchar el pecho (en un sitio distinto) para que salga ese aire a presión. El pulmón se quedará arrapiñao (neumotórax), pero por lo menos el resto de órganos funcionarán bien.

TEP (TromboEmbolismo Pulmonar):
Causado por un gran coágulo de sangre que obstruye los vasos que entran al pulmón, el flujo de sangre circulante se reduce enormemente a la par que se aumenta el esfuerzo del corazón, así que se produce una AESP y una isquemia miocárdica en menos que canta un gallo.
¡Ho, ho, ve más despacio, vaquero! Vale. Sabéis que la sangre se recoge primero en venas finas, luego en otras más gordas, y luego se junta todo en las venas cavas superior e inferior, que llegan al corazón, a la aurícula derecha. De la aurícula derecha pasa al ventrículo derecho, y de ahí, cuando el corazón se contrae, sale por la arteria pulmonar hacia los dos pulmones (a la vuelta de la esquina, como quien dice). Esto supone que todo el flujo de sangre del organismo (unos 5 L/min) fluye por la arteria pulmonar y su bifurcación a ambos pulmones. Después, la sangre de los pulmones vuelve al corazón: venas pulmonares a aurícula izquierda y, de ahí, al ventrículo izquierdo, que la expulsa a todo el cuerpo. ¿Está esto claro?

Ahora que sabéis eso, añadid a la «ecuación» un gran coágulo de sangre que ocluye una de las arterias pulmonares. La sangre no puede fluir por ella, así que no hay sangre que vaya de vuelta al corazón: no hay nada que latir hacia el resto del organismo. Estamos jodidos. Pero, para más inri, el corazón se alimenta de par de tomas de sangre que tiene justo a la salida del ventrículo izquierdo, en la raiz de la aorta. Y, si el ventrículo izquierdo no bombea nada, sabéis quien se queda sin comida, ¿verdad? O sea: no sólo no tiene sangre que latir, ¡es que encima se queda sin fuerza para ello! Mal plan…

Trombosis coronaria (infarto de miocardio):
En la regla mnemotécnica se incluyen este punto y el anterior bajo el apartado de «Trombosis». Para no alargarme demasiado, me autocito.

Tóxicos:
Hay muchos, cada uno con un mecanismo de acción distinto. Sin embargo, si tuviese que nombrar alguno, creo que los elegidos serían los antidepresivos tricíclicos. En contra de lo que mucha gente cree, es casi imposible suicidarse «tomando pastillas», a no ser que se trate justo de estas. He ahí la razón por la que hoy en día son fármacos de segunda o tercera línea en el tratamiento de la depresión: no conviene tratar a un potencial suicida con algo que puede emplear como herramienta para consumar su intención.
Para los matasanos diré que los ADT alteran el mecanismo de repolarización miocárdico, abriendo el QRS y alargando el intervalo QT y favoreciendo la estimulación en período refractario o, lo que es igual, dándote muchos boletos para hacer una FV. Para el resto del público, decir que este tipo de antidepresivos pueden provocar unas arritmias de puta madre. ¿Tratamiento? Bicarbonato intravenoso. Y, además, me suena que eso ya lo usamos antes, ¿no? 😉

Y esto es todo. Para los legos, espero que os haya parecido entretenido. Y para los médicos, espero haber repasado algo que ya teníais más que sabido.

Bibliografía:
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. European Resuscitation Coundil. Disponible en http://www.erc.edu/
Cliniguía. Actualización de diagnóstico y terapéutica. 2ª ed. Eviscience; 2007.