Per Ardua ad Astra

De entrada, lo aviso: la anestesia no se vomita. Los agentes anestésicos pueden eliminarse por distintas vías: por ejemplo metabolizándolos en el hígado, excretándolos por el riñón o devolviéndolos inalterados en la respiración. Pero entonces, ¿por qué se suele decir que la anestesia «hay que vomitarla»?

Lo que sucede es que el saber popular tiende a establecer curiosas relaciones causales: efectivamente, uno de cada cuatro pacientes vomitan en las horas siguientes a la anestesia general. Además, como tenían el estómago vacío desde muchas horas atrás, el vómito no contenía alimentos sino que era bilioso (recordad lo que ya dijimos): simples jugos gástricos y pancreáticos, con un aspecto verdoso, alarmante para los legos. La conclusión es obvia: si lo que vomita no es comida, y le han anestesiado… ¡lo que hay en la palangana es la anestesia!

La realidad, sin embargo, es diferente. Las náuseas y vómitos postoperatorios se deben, entre otras muchas razones, a un efecto secundario de los fármacos empleados como analgésicos o hipnóticos. En concreto, los opiáceos que nos quitan el dolor o los halogenados que inhalamos para mantenernos dormidos son los principales acusados… pero no los únicos: ciertos hipnóticos como el etomidate o la ketamina se asocian a vómitos postoperatorios. Y atención al dato: también la cirugía abdominal (o sea, que a tu cuerpo le da por ponerse a vomitar justo cuando tienes la tripa rajada en canal, ¡qué divertido!).

Pero bueno, que no panda el cúnico: el anestesista sabe todo esto y se anticipa a ello para intentar evitarlo, con medidas como usar ondansetrón (un fármaco que previene las náuseas y vómitos) o cambiando la técnica anestésica (con una perfusión de propofol en vez de vaporización de desflurano). Ah, y una buena noticia para fumadores: el tabaco reduce los vómitos postoperatorios. Aunque no sé yo si compensa…

La forma más rápida de obtener una respuesta negativa (e inútil) es hacer una pregunta directa.
¿Tiene problemas en el trabajo? ¿Tomas drogas? ¿Mantienes relaciones sin protección?

Otra reflexión del manual «Cómo no cagarla interrogando a un paciente»

Recuerdo que una vez en el colegio, cuando nos ponían las vacunas, una compañera se desmayó. Al preguntarle a la enfermera por qué, me dijo que era una «reacción vagal», algo que me sonó a excusa para quitarse de encima al pelmazo del niño. Sin embargo, años después, armado con un libro de fisiología y un subrayador, entendí que la enfermera tenía razón. Reacción vagal… de nervio vago. Vayamos por partes.

¿En qué consiste una reacción (síncope) vagal?

En primer lugar, en nuestro organismo hay un sistema nervioso con dos partes funcionales: una de la que nos damos cuenta (movimiento, tacto, etcétera), y otra que regula las funciones fisiológicas (respiración, movimiento intestinal…) de manera autónoma y que, por lo tanto, se le llama sistema nervioso autónomo o vegetativo. Haciendo el símil informático, diríamos que es un proceso del sistema corriendo en segundo plano: esencial, pero no te das cuenta de que está ahí. Este sistema nervioso vegetativo se divide, a su vez, en dos componentes de funciones opuestas: simpático (que «acelera» todo) y parasimpático (que «frena»).

Pues bien, dentro de la parte parasimpática encontramos al nervio vago, entre cuyas acciones está la de enlentecer la frecuencia cardíaca. ¿Cómo lo consigue? Los que leyéseis la entrada sobre el electro recordaréis dos cosas: que el ritmo cardíaco se genera en el nodo sinusal (el marcapasos natural del corazón), y que el impulso se transmite a través del nodo auriculoventricular. El nervio vago actúa sobre ambos: por un lado disminuye la frecuencia del marcapasos, y por otro frena la velocidad de conducción del nodo AV, retrasando el paso de la señal a los ventrículos (esto lo veríamos en el electro como un alargamiento del intervalo P-R).

Resumiendo: la estimulación vagal disminuye la actividad del corazón pudiendo llegar a pararlo, bien porque no se generan impulsos o bien porque estos no consiguen llegar a los ventrículos (que son los que bombean la sangre al organismo). Y entonces es cuando nos da el jamacuco, nos caemos en plena calle y la gente se asusta: acabamos de tener un síncope neurocardiogénico, una reacción vagal. Y, aunque el tono vagal «bloqueante» se mantuviese, el corazón tiene un mecanismo de backup para que no nos muramos: si no hay ritmo nodal, ciertas fibras ventriculares empezarían a generar un «ritmo de escape», mucho más lento e ineficaz, pero que nos mantendría vivos. Sin embargo, entre el bloqueo sinusal y el arranque del ritmo de escape hay unos quince segundos de pausa, una breve parada cardíaca que se conoce como síndrome de Stokes-Adams.

Toda esta chapa que os he contado me sonaba muy teórica, como a vosotros, hasta que lo vi en el Mundo Real™. Érase una vez el ingreso de una paciente de urgencias. Pongamos que era casi medianoche, toda la Unidad estaba en silencio, y las luces apagadas. Estoy recogiendo mis cosas para irme a casa, cuando de repente oigo la alarma: «¡ti-tón,ti-tón,ti-tón!». Mal rollo. Me asomo al control de enfermería y veo en un monitor, parpadeando en rojo: ASYS. ¡Cagontó! ¡Ahora va la de la angina y le da por pararse! Nada más lejos: ni hacía falta haber despertado al adjunto. Aquí tenéis la tira de ritmo de esa buena mujer, con un precioso bloqueo auriculoventricular:

¿Por qué puede producirse un síncope vasovagal?

Para terminar la entrada, ¿qué puede desencadenar una reacción vagal? En el caso de esta paciente fue el pincharle la vía: como todos sabéis, hay gente a la que le da el chungazo cuando ven imágenes desagradables o tienen dolor (en general, situaciones de estrés físico o emocional). El cansancio, calor, hambre o permanecer mucho tiempo de pie también juegan su papel (por eso los estudiantes tienen sus apuros en quirófano).

Pero en algunas personas puede desencadenarse por alimentos concretos o bebidas frías o carbonatadas (el típico caso de «fui a beber una cocacola y me desperté caído en el suelo»): estos ocurren por una activación de sensores esofágicos que desencadenan una respuesta vagal. También puede pasar al hacer determinadas maniobras, como es el masaje del seno carotídeo (conocido «juego» infantil) o meterse en agua fría (¿alguna vez os sentisteis mal al daros una ducha en la playa?). O fisiológicamente, durante el sueño, tampoco es raro que tengamos alguna pausita en el electro.

Bueno, parece que la entrada me ha quedado más larga de lo habitual. Espero, por lo menos, no haberos aburrido.

Bibliografía:
Rhythmical excitation of the heart. En: Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11ª ed. Philadelphia (PA): Elsevier Saunders; 2006. p.116-22
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª ed. McGraw Hill; 2005.

«Y el informe del forense / dice que no hay violación / que no hay pruebas de que aquel hombre / le bajara el pantalón» dice el estribillo de la canción de Melendi (que luego continúa con no se qué chorrada de una investigación cerrada por el secreto sumarial). Y eso me ha hecho pensar que sería curioso (curiosidad morbosa, para ser exactos) explicar qué es una violación.

La violación es un concepto medicolegal recogido en el Código Penal, en cuyo artículo 179 se define:

Cuando la agresión sexual* consista en acceso carnal por vía vaginal, anal o bucal, o introducción de miembros corporales u objetos por alguna de las dos primeras vías, el responsable será castigado como reo de violación con la pena de prisión de seis a 12 años.

¿Qué implica esta definición? Dos cosas: una, que a la amiga de Melendi no tenían por qué bajarle los pantalones para violarla, pues una penetración bucal tendría la misma consideración. Otra, que la violación se puede realizar a cualquier persona (no sólo mujeres), incluso con objetos inanimados: técnicamente podría darse el caso de que una mujer violase a un hombre.

Pero ahora llega la frikicuriosidad legal, y es que la violación se considera un delito semipúblico (de acción pública previa instancia particular): en otras palabras, para que se inicie la persecución judicial es necesaria la denuncia de la agredida (no se obra de oficio), y aunque luego exista perdón (se retire la denuncia), el Ministerio Fiscal puede seguir adelante si lo considera oportuno. Empero, esto no exime al médico de hacer llegar al Juzgado de Guardia el correspondiente parte de lesiones, cumpliendo así con la obligación que tiene todo ciudadano de denunciar un delito según los artículos 259 y 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

Y esto es todo, Señoría. A no ser que vosotros tengáis algo que decir… o corregir (lo cual no me extrañaría).

* → En el artículo anterior se define agresión sexual como un atentado «contra la libertad sexual de otra persona, con violencia o intimidación». Si no existiesen tales, hablaríamos de abuso en vez de agresión (artº 181).

Bibliografía:
Mediuris. Derecho para el profesional sanitario. 1ª ed. Madrid: Marcial Pons, Ediciones Jurídicas y Sociales; 2008.
Sentencia 637/2002, de 11 de abril, del Tribunal Supremo, Sala II de lo Penal.

EDIT 02/05/2010 Aquí un par de ejemplos de lo que pasa por hablar sin propiedad:
Diez avemarías por haber sido violada en el confesionario (El Mundo)
Detienen a 6 menores en Ceuta por violar a sus compañeras de colegio continuadamente (rtve.es)

Seguro que a la mayoría de vosotros os ha tocado pasar por Barajas. Muchos habréis estado en la T4, incluso es posible que os haya tocado coger el trenecito hasta el satélite y esperar allí un rato a que saliese vuestro vuelo. Y mientras os paseábais arriba y abajo, mirando aviones, maleteros y demás handling, algunos os habréis fijado que a lo lejos, hacia el noreste, se veía una cruz en la colina:

¿Qué narices sería eso? ¿Algún tipo de señal de aproximación, como el damero del Kai Tak? Pues no exactamente… Esa cruz está en el cerro de San Miguel, en el cementerio de Paracuellos del Jarama. Lugar que los españoles que leáis esto recordaréis por ser el escenario de uno de los episodios más sangrientos de la Guerra Civil: las matanzas de Paracuellos, llevadas a cabo por el bando republicano contra miembros o simpatizantes del bando nacional (para más información podéis consultar la Wikipedia). Allí se hizo esa cruz para recordar a los muertos, cruz que ahora podemos ver mirando desde la T4S, en esta vista aérea de Google Maps o, si te atreves, en esta fotografía de Barajas desde el aire.

Empiezo aquí una breve serie de entradas explicando los entresijos de la donación de sangre. Antes de nada, os agradecería que planteáseis cualquier pregunta que podáis tener al respecto para que os la intente responder: nada me jodería más que perder un posible donante por inseguridad o una duda.

Estoy seguro de que algunos de vosotros (espero que muchos) ya habéis donado sangre alguna vez. Esta entrada va para todos los demás: aquellos que por miedo o desconocimiento aún no os habéis animado a dar el primer paso. Para empezar, la donación de sangre es algo indispensable en la Medicina actual, pues no existen alternativas artificiales viables: las hemoglobinas glicadas o los perfluorocarbonos tienen muchos fallos y sólo algunos países admiten su uso en circunstancias especialísimas. Por otra parte, la donación es prácticamente inocua para el donante (exceptuando el pinchazo, claro está): no hay riesgo de contagios, reacciones adversas ni nada por el estilo. Asimismo, la sangre es algo que nosotros producimos naturalmente y que podemos perder en pequeñas cantidades sin efectos apreciables en el organismo. En resumen: donar sangre es dar algo que otros necesitan sin que nosotros perdamos nada.

Cuando alguien quiere hacerse donante, el primer paso es acercarse a su banco de sangre más cercano, o a las unidades móviles que existen en muchas Comunidades. Allí tendrá una entrevista con un médico para asegurarse de que la donación se puede realizar con absoluta seguridad tanto para el donante como para el receptor. Para ello existen criterios de inclusión que descartan a aquellas personas que no tolerarían bien perder 450 mL de sangre: ancianos, personas pequeñas, hipertensos, anémicos… Y también se excluyen aquellos que podrían suponer un riesgo para el receptor: generalmente enfermedades contagiosas, situaciones de riesgo o ciertos tratamientos médicos.

Tras la consulta médica, el donante pasa a una sala donde se le recoge su primera unidad de sangre. Una enfermera de las más competentes te conducirá a un sillón reclinable, te preguntará qué lado prefieres y te pondrá una goma en el antebrazo, para que las venas se «hinchen» y sea más fácil extraer la sangre. Desinfectará la piel del codo con povidona yodada y te dirá que no mires cuando te vaya a pinchar. No te voy a engañar: esta es la peor parte, porque la aguja tiene un cierto calibre (16G), pero se aguanta sin problema. Además, todo el proceso de la donación dura menos de diez minutos, así que apenas hay tiempo de que duela. Y si estás abriendo y cerrando la mano, aumentas el flujo de sangre y puedes terminar antes.

Mientras tú estás recostado en el sillón, tu sangre va fluyendo por una cánula hasta un paquete de bolsas que reposa en una balanza-oscilador, el cual mide la cantidad de sangre extraída a la par que la mueve para mezclarla con el anticoagulante. Durante este tiempo, la enfermera te habrá estado prestando atención permanentemente para que, en cuanto la balanza avise, te pueda retirar la aguja y ponerte un apósito sobre el punto de punción. Si no quieres tener un bonito moratón a la mañana siguiente, es recomendable que presiones durante cinco o diez minutos (aunque sin pasarte, que también jode: te lo digo por experiencia).

Para terminar, te dirán que te levantes despacio y que pases a otra sala, donde te ofrecerán algo para comer y beber. Mi recomendación es que tomes algo salado y bebas líquidos, para reponer el volumen vascular lo antes posible.

Y esto es todo. O, mejor dicho, esto es todo… lo que ve el donante. En las siguientes entradas os contaré qué se hace con esa sangre para que el enfermo al que se la van a transfundir reciba un producto de la mayor calidad y seguridad posibles.

Un año y ciento once entradas después vuelvo a mirarme el ombligo para darme cuenta de que este blog acaba de cumplir dos tiernos añitos. La primera tarea es agradecéroslo a los que lo habéis hecho posible: si mis desbarres no los leyese nadie, haría mucho tiempo que sólo se los contaría a mi amigo invisible y al gnomo que está sentado en la mesa. Así que, antes de empezar con datos, debo deciros a todos vosotros:

En este tiempo, el blog se ha mantenido (o eso me parece) más o menos fiel a su línea: principalmente entradas sobre Medicina, salpicadas de algunas de aviones y otras con citas de todo tipo. Las únicas novedades significativas son la incorporación de las entradas tipo ¿Sabías por qué? y que tras dos portadas de Menéame en un mes, el servidor original acabó crujiendo y tuve que mudarme al actual de Surpass Hosting: espero que no haya sido en vano (guiño-guiño).

Y, como es preceptivo, ahora llega la parte de los numeritos. Hace un año definía este blog como un lugar familiar con pocas visitas y muchos comentarios (veintitrés visitas por opinión vertida). Pues bien, la imagen no cambia demasiado: aunque las visitas se han multiplicado por cinco (129.293 visitas únicas), estas han dejado 2.871 comentarios (excepción hecha de los del cansino de su administrador), que hacen una razón de 45 visitas/comentario. ¡No está mal! Estos datos dan una mediana de 268 visitas diarias (=354±438) para este año. No obstante, aproximadamente desde el 28 de agosto se apreció una especie de «salto», pues en estos cuatro meses he hecho la mitad de las visitas del año: una mediana de 379 visitas/día (=485±598), con un pico de 5.042.

Para ver todo más claro, aquí tenéis la gráfica correspondiente. Podéis clicar sobre los títulos para ir a las entradas en cuestión.

En fin, señores: tras descubrir qué es una base de datos SQL (¡bien, no he perdido ni un comentario de spam!) y para qué sirven el mod_rewrite y el bendito .htaccess, esto ya debería de estar funcionando al 100%. Así que publico este post para marcar la diferencia entre el dominio provisional .info y el tradicional .eu. Ahora voy a cambiar las DNS y, si el tiempo y la autoridad no lo impiden (y mi ignorancia tampoco), para mañana cuando os levantéis todo debería de estar igual que siempre.

Dicho esto, se aceptan felicitaciones. De todo tipo. Y yo mientras me voy a preparar las próximas entradas: sobre las violaciones, el funcionamiento de un banco de sangre o el cementerio de Paracuellos. ¡Ante todo, variedad!

Muy buenas a todos. Como habréis podido comprobar, el blog se ha tirado todo el fin de semana caído. La causa inmediata fue una aparición en portada de Menéame. Eso, unido a que en Hostinet sólo trabajan en horario de oficina: deben de pensar que internet sólo abre de ocho a dos, y el resto del tiempo son pajilleros buscando porno y canis subiendo fotos al tuenti.

En cualquier caso, esto sólo ha sido la puntilla: mes a mes, el ancho de banda consumido ha ido aumentando hasta acercarse peligrosamente al máximo contratado, así que la decisión de cambiar de hosting ya es firme. Tras leer a WisPhysics elegí Surpasshosting: no obstante, agradezco comentarios o sugerencias al respecto. De momento sé que salgo ganando en una cosa: la asistencia técnica 24/7 que Hostinet no tiene.

Así pues, uno de estos días migraré todo el blog al nuevo servidor. Lo haré por la noche, cuando menos gente pueda estar accediendo, y el cambio será tan rápido como lo que les cueste a las DNS actualizarse. Vosotros lo detectaréis en que los comentarios aparecerán bloqueados y, no obstante, iré informando mediante twitter de cómo va la cosa. Entre tanto, he hecho algún cambio para que la carga de la portada sea más ligera y no gaste ancho de banda tan rápido.

Sigan sintonizando nuestra emisora.

O cómo el resultado de un estudio puede depender, simplemente, del hecho de estudiarlo (vamos, como el gato de Schrödinger). Os cuento la historia: vayámonos a finales de los años 20, a la Hawthorne Works, una fábrica de productos eléctricos cerca de Chicago. El gerente de turno se pregunta si sería posible incrementar la productividad de sus empleados (¡qué si no!), y decide hacer un estudio sobre la iluminación de la fábrica. Ponen más luz, y sube la productividad. Quitan iluminación… y la productividad vuelve a subir. Coño, curioso. Cambian los turnos de descansos, y los trabajadores rinden más. Los vuelven a cambiar, dejándolos como antes, ¡y se repite la subida! ¿Cómo se explica esto?

Esta aparente paradoja se definió años más tarde como efecto Hawthorne, que consiste en una mejoría (transitoria) de la variable estudiada como consecuencia del mero seguimiento, por el estímulo motivacional que éste supone; los trabajadores se sentían «importantes» al formar parte del estudio. O, en otras palabras, rendían más porque se sentían observados.

Si bien hay trabajos que han puesto en duda la existencia del efecto Hawthorne como se definió originalmente, eso no significa que no siga existiendo ese «efecto placebo» a nivel de los estudios. A esto actualmente se le conoce también como sesgo de atención, y es un factor de confusión que debe ser tenido en cuenta en todo ensayo. Este puede contribuir, por ejemplo, a que visitas médicas más frecuentes mejoren la evolución de determinada enfermedad, o a que evaluar el comportamiento del personal en quirófano reduzca la mortalidad postoperatoria.

Bibliografía:
de Irala J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Epidemiología aplicada. 1ª ed. Barcelona: Ariel; 2004.
McCarney R, Warner J, Iliffe S, van Haselen R, Griffin M, Fisher P. The Hawthorne Effect: a randomised, controlled trial. BMC Med Res Methodol. 2007 Jul 3;7:30.
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):491-9. Epub 2009 Jan 14.