Per Ardua ad Astra

Cada cierto tiempo un amigo, un conocido o la vecina del cuarto viene con unos papeles en la mano y una pregunta: me han hecho un análisis de sangre y, aunque el médico dice que es normal, veo que tal valor sale alterado (dichosos asteriscos…). En el mejor de los casos, preguntan por curiosidad e inquietud. En el peor, ya han tirado de Google y acaban su pregunta con un diagnóstico: «¿esto es que tengo hepatitis/diabetes/alergia/loquesea?» Y a todos les digo el mismo par de cosas.

La primera: una alteración aislada en una analítica no significa nada. A un pariente mío lo llevaron preocupadísimos a urgencias porque «lo del riñón» (la creatinina) estaba al doble de lo normal. Sólo la creatinina: urea normal, iones normales, proteínas normales, orina normal. Obviamente, al repetir la analítica todo estaba dentro de límites: había sido un error de medición. Otro me enseña la analítica del trabajo, donde un marcador hepático (la γGT) está ligeramente fuera de márgenes pero, una vez más, el resto está perfectamente: unas cervezas de más el día anterior, por ejemplo, explicarían ese resultado. O una glucosa ligeramente fuera del rango… en alguien muy aprensivo, que se pone nervioso en el hospital, liberando cortisol y subiendo su azúcar en sangre

Pero no siempre tiene que haber una explicación a esa alteración porque, en muchos casos, ni siquiera es una alteración. La segunda cosa que les digo, y la más importante, es que estadísticamente una de cada veinte determinaciones analíticas en una persona sana proporciona valores anormales. En otras palabras, uno de cada veinte valores sale anormal «porque sí». La clave está en el concepto: ¿qué es «normal»? Esos números que salen al lado de la analítica, y que si te pasas pone un asterisco, se calculan aplicando una distribución normal (la famosa campana de Gauss, tan querida por los estudiantes a la hora de las calificaciones). Basándonos en las mediciones sobre una muestra de voluntarios sanos, podemos hallar el valor normal de ese parámetro, así como un margen de variación que permita cubrir con cierta confianza estadística a un determinado porcentaje de la población. Porcentaje que, arbitrariamente, se fija en un 95%. De ahí que un 5% de las determinaciones, una de cada veinte, se quede fuera del rango de normalidad: va implícito en su diseño. Y por eso, si pido mil cosas al laboratorio, seguro que voy a encontrar algo.

Para los más tiquismiquis, esta no es la única razón: también están, por ejemplo, los valores de sensibilidad y especificidad, determinados gracias a ensayos clínicos y plasmados en una curva ROC, para obtener la mayor eficiencia diagnóstica.

Así que la próxima vez que en vuestra analítica veáis algo en rojo, podréis respirar tranquilos.

Hace unos días llegué, vía twitter, a este cómic dibujado por Darryl Cunningham. Me gustó por su estilo sencillo, directo y sereno. Y pensé que era una pena que alguien pudiera perdérselo por no saber inglés, así que le pedí permiso al autor y, gracias a la gran ayuda de Emtochka, puedo ofreceros ahora la versión en español.

La homeopatía es un sistema de medicina que trata a los individuos con sustancias altamente diluidas. Sustancias que se dan en forma de pastilla. Se cree que esto activa el sistema natural de curación del organismo. Basándose en los síntomas de una persona, un homeópata buscará la medicina más apropiada para el paciente. La homeopatía se basa en dos hipótesis principales. La primera es la ley de los similares. La idea de que las enfermedades pueden curarse con pequeñas dosis de sustancias que causen esos mismos síntomas.

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El otro día estuve viendo con un amigo «Un ciudadano ejemplar»: una película que no pasará a la historia (su argumentación tiene unos agujeros tremendos), pero que resulta entretenida. Claro que, como uno es un frikazo, no desconecta ni en el cine, y cuando el bueno paraliza al malo usando tetrodotoxina, se me encendieron varias luces y un par de velas: ¡ese gazapo merece una entrada!

¿Qué es la tetrodotoxina?

La tetrodotoxina (TTX) es una toxina producida en algunas salamandras, el pulpo de anillos azules, y especialmente en buena parte de los especímenes del orden Tetraodontiformes, al cual pertenece el famoso pez globo o «fugu», que en Japón constituye una exquisitez (por eso la intoxicación por TTX era relativamente común en aquel país, antes de su estricta reglamentación). El pez no emplea la toxina como veneno, en el sentido de que no tiene ningún órgano para «inyectarla»: la toxina simplemente está en sus tejidos (hígado y ovario, principalmente), y ¡ay de ti como se te ocurra comerlo!

La TTX impide la contracción muscular y la transmisión del impulso nervioso (motor y sensitivo), pues bloquea los canales de sodio voltaje-dependientes, del mismo modo que lo hacen los anestésicos locales². Su acción es bastante rápida: antes de una hora desde la ingestión ya estaremos notando los síntomas. En los casos leves será un hormigueo en torno a la boca, que evoluciona al adormecimiento de la lengua y la cara, un cosquilleo en los dedos… y acabará en una parálisis flácida, «blanda»: el interfecto se transforma en un monigote incapaz de moverse y respirar pero que permanece consciente, pues la TTX apenas penetra en el sistema nervioso central³. De hecho, estos intoxicados se dan cuenta perfectamente de cómo se van muriendo… asfixiados.
Frikidato³: Curiosamente, a pesar de bloquear los canales de sodio… el corazón no se para. Esto se debe a que sus canales de sodio son resistentes a la toxina, del mismo modo que los del sistema nervioso periférico. De hecho, no se sabe por qué (¿extraño vestigio evolutivo?), pero los canales de sodio codificados en nuestro cromosoma 3 (Na_v 1.5 [corazón], 1.8 y 1.9 [sistema nervioso periférico]) son inmunes.

Pero además, si tal retahíla de hijaputez te parece poco, faltan un par de puntillas. La primera: la TTX es termoestable, por lo que resiste la cocción (excepto en medio alcalino)¹. Y la segunda: en el improbable caso de que estuviésemos seguros de que es la culpable del estado de nuestro paciente (algo que sólo sería posible detectando la toxina en orina mediante HPLC), tampoco podríamos hacer mucho, porque carece de antídoto (aunque se ha especulado con la neostigmina⁴ y la 4-aminopiridina⁵, con escaso éxito). Por eso, el tratamiento es simplemente soporte en una UCI, corrigiendo los problemas según van saliendo y, principalmente, con ventilación mecánica que mantenga vivo al paciente durante las veinticuatro horas que tarda en desaparecer el efecto de la toxina. En cualquier caso, actualmente estamos hablando de una letalidad que ronda el 50%.

Para terminar con esta toxina, un par de curiosidades. Una es que, como dijimos, su concentración es máxima en el hígado y los ovarios, variando en función del ciclo sexual (es máxima en hembras justo antes del desove): esos tejidos tienen en torno a 1000 microgramos de TTX por gramo de tejido¹, si bien también se encuentra en el intestino y la piel. Para contextualizarlo, la dosis letal (DL₅₀ oral) en ratones es de 300 µg/kg, y en gatos es 200 µg/kg. O en otras palabras: es doscientas setenta y cinco veces más letal que el cianuro⁶.

Antecedentes históricos/cinematográficos

La toxicidad del fugu no es algo de anteayer. Ya el capitán Cook, a bordo del Resolution allá por 1774, revalidó aquello de «la curiosidad (casi) mató al gato», pues estuvo a punto de perder la vida gracias a un suculento pez globo que comió en la Melanesia. Saltando a la ficción, James Bond también fue envenenado con TTX por una agente secreta rusa en Desde Rusia, con amor, tal y como se revela en la siguiente novela, Dr. No. O Homer Simpson, en One Fish, Two Fish, Blowfish, Blue Fish, que come fugu preparado por un cocinero inexperto y está a punto de morir.

¿Qué falla en la película?

Vale: ya habéis leído la entrada. Ahora ved la escena y detectad los fallos: para leer la solución, clica y arrastra. Dijimos que produce una parálisis flácida. Entonces, el barbas habría tenido que desplomarse sobre el suelo, como un muerto; sin embargo, vemos que no sólo se mantiene erguido, sino que además sigue respirando, ¡pero si precisamente se mueren asfixiados! Es más, sólo falta que le haga un guiño al policía: mirad cómo mueve los ojos y los párpados, ¡si hasta tiene contraída la frente!

Pero claro, si lo hubiesen hecho así… hubiera perdido la gracia. Entre otras cosas, porque se habrían perdido los gemidos y los movimientos agónicos cuando lo corta con la sierra en la siguiente escena. Y, qué coño, tampoco hubiera pegado demasiado que de repente sacase un kit de intubación del maletero.

Bibliografía:
¹: Russell FE. Toxic effects of animal toxins. En: Klaassen CD, editor. Casarett and Doull’s Toxicology: the basic science of poisons. 5ª ed. McGraw-Hill; 1996. p.825-6.
²: Isbister GK, Kiernan MC. Neurotoxic marine poisoning. Lancet Neurol. 2005 Apr;4(4):219-28.
³: Soong TW, Venkatesh B. Adaptive evolution of tetrodotoxin resistance in animals. Trends Genet. 2006 Nov;22(11):621-6. Epub 2006 Sep 7.
⁴: Chowdhury FR, Nazmul Ahasan HA, Mamunur Rashid AK, Al Mamun A, Khaliduzzaman SM. Tetrodotoxin poisoning: a clinical analysis, role of neostigmine and short-term outcome of 53 cases. Singapore Med J. 2007 Sep;48(9):830-3.
⁵: Benton BJ, Keller SA, Spriggs DL, Capacio BR, Chang FC. Recovery from the lethal effects of saxitoxin: a therapeutic window for 4-aminopyridine (4-AP). Toxicon. 1998 Apr;36(4):571-88.
⁶: Field J. Puffer fish poisoning. J Accid Emerg Med. 1998 Sep;15(5):334-6.
⁷: Puffers, gourmands, and zombification. Lancet. 1984 Jun 2;1(8388):1220-1.

Ah, el cuarto de baño, ¡qué gran fuente de inspiración! La última, el otro día después de comerme una menestra: al ir a mear, allí estaba ese típico olor que siempre sale cuando has comido espárragos. ¿Siempre?

Este tema ha protagonizado incluso publicaciones en Science; según parece, sólo les pasa a una de cada dos personas: la producción de sustancias aromáticas tras comer espárragos es un carácter genético dominante, presente en un 50% de la población. De hecho, la capacidad de percibir ese olor también viene determinada por un polimorfismo genético; o sea, ni todas las orinas huelen, ni todos podemos olerlo.

Pero bueno, a lo que iba: si tu eres de aquellos cuya orina denota haber comido el fálico vegetal, que sepas que lo que percibes realmente es una mezcla de compuestos de azufre (con nombres tan lisérgicos como dimetilsulfuro, dimetildisulfuro, bis(metiltio)metano, dimetilsulfóxido o dimetilsulfona), que según parece podrían proceder de dos moléculas presentes en el espárrago: la S-metilmetionina y el ácido asparagúsico.

Otra curiosidad inútil patrocinada por Per Ardua ad Astra: pedante desde 2008.

Todo empezó con estos tweets que se preguntaban la utilidad de la marihuana como tratamiento adyuvante en el cáncer. La verdad es que ya había oído eso de «la marihuana sirve para paliar los efectos secundarios de la quimioterapia», pero nunca he visto datos al respecto, y como es algo que suscita discusiones más o menos sesgadas, he decidido tirar por el camino de siempre: PubMed. Si pasas de los estudios, te ahorro el trabajo de leer la entrada y lo simplifico en una línea:

Ni la marihuana ni sus derivados han demostrado ser mejores que las alternativas ya disponibles en el tratamiento paliativo del cáncer.

Pero vayamos por pasos: como en toda investigación, lo primero es definir qué busco. En mi caso, quería datos de ensayos clínicos que comparasen la marihuana (o un derivado) con otras alternativas terapéuticas válidas, para ver si realmente aporta algo: ya sabéis que no me basta con que un fármaco esté aprobado, como lo está el dronabinol (forma sintética del tetrahidrocannabinol, principio activo del cannabis) en Estados Unidos desde 1985. Quiero pruebas de su efectividad. ¿Y con qué tipo de pruebas me conformo? Estaréis de acuerdo en que no es mucho pedir lo siguiente:

• Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego.
• Comparando con alternativas válidas (¡esto es una cuestión ética!¹): ondansetrón^{2, 3} para las náuseas, megestrol o corticosteroides⁴ para el apetito.
• Con un tamaño muestral amplio.
• Con «end points», variables de resultado, sólidas: una medida como «ganancia de peso al cabo del primer mes» es más fiable que «sensación de hambre del paciente en una escala de 1 a 5».

Dicho queda: pronto y bien mandado, fui a PubMed y usé la siguiente cadena de búsqueda: cancer (cannabis OR marijuana), limitando a ensayo clínico, RCT y metaanálisis. Esto devuelve la friolera de… veintiocho resultados. Vaya, parece que acabaremos rápido.

El dato más reciente es un metaanálisis de 2008⁶ con más de diez mil pacientes estudiados, en el que se concluye que el dronabinol es más eficaz que el placebo y que los neurolépticos (que, recordemos, no son el fármaco de elección) en el tratamiento de las náuseas y vómitos. Sigamos buscando: en los «enlaces relacionados» que proporciona PubMed, me apareció una revisión⁷ que era coherente con el metaanálisis citado, pues también afirma que los derivados cannabinoides son mejores que los neurolépticos. No obstante, también añade que los pacientes que tomaban cannabinoides tenían más probabilidades de abandonar debido a los efectos adversos.

Volviendo a nuestros veintiocho resultados, llegamos a otro estudio que pretende averiguar los efectos del cannabis en el síndrome de anorexia-caquexia⁸. Y el resumen es demoledor, traduzco: «Un panel independiente de revisión de datos recomendó la terminación del reclutamiento por diferencias insuficientes entre los brazos del estudio […] No se encontraron diferencias en el apetito o la calidad de vida de los pacientes entre extracto de cannabis, tetrahidrocannabinol y placebo.». Asimismo, yendo a este otro ensayo⁹ mencionado en su bibliografía, que compara megestrol con dronabinol, leemos en las conclusiones que «acetato de megestrol proporcionó superior paliación de la anorexia entre pacientes con cáncer avanzado, comparado con dronabinol solo. La terapia en combinación no pareció conferir un beneficio adicional»

El resto de los artículos son anteriores a 1985, y echan tierra encima del cannabis y derivados (que si es igual a la metoclopramida, que si no hay diferencia con la tietilpirazina…). Por otra parte, tras estos resultados hice otra búsqueda sustituyendo marijuana por dronabinol, en la que obtuve sesenta y cinco resultados (de los cuales dieciséis tienen menos de veinte años). El más actual¹⁰ intenta averiguar la efectividad como coadyuvante analgésico, con un efecto positivo estadísticamente significativo (pero clínicamente marginal). Este otro¹¹ compara dronabinol versus ondansetrón, y no encuentra diferencias (no obstante, el estudio es muy pequeño).

¿Cuál es mi conclusión en todo esto? Que ni el cannabis ni sus derivados son la panacea que algunos pretenden dar a entender. Aprobar el uso terapéutico de un derivado de la marihuana, como lo está en Estados Unidos (o, haciendo el símil, como están en España los derivados del opio: morfina, fentanilo, oxicodona…), supondría añadir a la farmacopea unas moléculas de eficacia más que cuestionable. ¿Se puede hacer? Claro: como dije al principio, ya tenemos otros muchos medicamentos que apenas son útiles. ¿Serviría de algo? La verdad, lo dudo mucho.

Bibliografía:
¹: Asociación Médica Mundial. Declaracion de Helsinki de la AMM – Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html [Accedido el 09/06/2010]
²: Jordan K, Kasper C, Schmoll HJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: current and new standards in the antiemetic prophylaxis and treatment. Eur J Cancer. 2005 Jan;41(2):199-205.
³: Gómez-Raposo C, Feliú-Batlle J, González-Baróna M. Prevención y control de las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia. Med Clin (Barc). 2006 Feb 4;126(4):143-51.
⁴: Centeno Cortés C, Gómez Sancho M, Nabal Vicuña M, Pascual López A. Manual de medicina paliativa. 1ª ed. Pamplona: EUNSA; 2009.
⁶: Machado Rocha FC, Stéfano SC, De Cássia Haiek R, Rosa Oliveira LM, Da Silveira DX. Therapeutic use of Cannabis sativa on chemotherapy-induced nausea and vomiting among cancer patients: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl). 2008 Sep;17(5):431-43. Epub 2008 Jul 9.
⁷: Tramèr MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ. 2001 Jul 7;323(7303):16-21.
⁸: Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, et al. Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3394-400.
⁹: Jatoi A, et al. Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group study. J Clin Oncol. 2002 Jan 15;20(2):567-73.
¹⁰: Johnson JR, Burnell-Nugent M, Lossignol D, Ganae-Motan ED, Potts R, Fallon MT. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study of the efficacy, safety, and tolerability of THC:CBD extract and THC extract in patients with intractable cancer-related pain. J Pain Symptom Manage. 2010 Feb;39(2):167-79. Epub 2009 Nov 5.
¹¹: Meiri E, et al. Efficacy of dronabinol alone and in combination with ondansetron versus ondansetron alone for delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Med Res Opin. 2007 Mar;23(3):533-43.

En este tiempo entre tipos con bata blanca y tipos con batas que dejan el culo al aire, he podido constatar que la calidad de la asistencia médica, al menos la que percibe el paciente, y su satisfacción, no depende de factores técnicos sino de pequeños detalles mucho más corrientes. Al enfermo se la trae bastante floja que le suturen con seda en vez de Prolene™: lo que le importa es que el cirujano no le miraba a la cara en los sesenta segundos que duraba su visita diaria. No he oído a ningún paciente quejarse de aspectos técnicos, pero sí de la atención recibida.

Y no soy el único que se ha dado cuenta. Todos los alternativólogos se han percatado de lo mismo y han hecho de ello su bastión. Sí, les tengo envidia. Envidia de que haya quien se esté lucrando porque algunos de mis compañeros hacen las cosas mal. Y es que, en mi experiencia (y algunos lo admiten manifiestamente), la mayoría de la gente que recurre a terapias pseudomédicas lo hace porque no se ha sentido apropiadamente escuchada por su médico, ese que prestaba más atención a la analítica que a lo que el paciente le contaba.

¿De qué estoy hablando en esta entrada? De dos cosas: empatía y atención (y la segunda se deriva de la primera). Es muy sencillo: párate diez segundos y, como en los videojuegos, cambia el punto de vista, ponte en su lugar. Siéntate en la silla o túmbate en la cama del enfermo y mírate. ¿Qué te pareces? ¿Un médico profesional, un capullo engreído o un incauto superado por la situación? Imagina que esa abuelita brasas es la tuya, que ese hombre cascarrabias es tu padre: ¿actuarías igual? Imagina que estás tumbado en una camilla, tapado con una sábana, y viendo pasar las luces del techo sin saber a dónde te llevan, ¿estarías tranquilo? Imagina que de repente entra una persona en tu habitación, el tercer desconocido en dos días, te destapa y te empieza a pedir que te toques la nariz y muevas el pie. Cómodo, ¿verdad?

¿Qué estoy pidiendo? Nada complicado: sólo unas palabras al paciente, decirle quiénes somos, por qué estamos ahí y qué le vamos a hacer. Mirarle a los ojos y hablar con lenguaje llano: ¡es un enfermo, coño, no un tribunal de oposición! Cuando franquees su puerta, que los trombos sean grumos, las estenosis, estrecheces, y las parestesias, hormigueos. No te preocupes por demostrar tu conocimiento: el paciente ya tiene bien claro que él está jodido y tú eres el médico. Si le dejas preguntar algo, la inmensa mayoría ni siquiera lo harán («confío en usted, doctor»), pero se sentirán reconfortados por haber tenido esa oportunidad. Puedes probar a cronometrar todo esto: apuesto que no llega a un par de minutos. Y, cuando salgas de la habitación, habrán sentido que te importaban. Sí, puede dar por culo cuando estás en la sala y te llaman de urgencias para una consulta, pero no cuesta nada bajar a echar un vistazo. Responderás lo mismo, pero el paciente sentirá que le has prestado atención y que se ha hecho lo que se ha podido.

Honestamente, no entiendo por qué hay médicos que descuidan estos pequeños detalles. Es algo que no cuesta nada: es mucho más sencillo (y barato, y cómodo) emplear un par de minutos hablando con el paciente que mantenerse actualizado leyendo mil revistas y artículos. Entonces, ¿por qué no se hace? Sinceramente, creo que por dos motivos: soberbia o ignorancia (o ambas). Soberbia, porque soy «el doctor» (¿estás seguro, licenciado?), y no tengo por qué perder mi importante tiempo. Ignorancia, no sea que me pregunten y no sepa responder o no sepa explicarme (Einstein dijo «No entiendes realmente algo a menos que seas capaz de explicárselo a tu abuela.»). Y un último punto: cuando te empiece a molestar que el paciente está inquieto, irascible, deprimido, acuérdate, pequeño cabrón con ínfulas, que tú no te irás a dormir esta noche con un cáncer de colon.

EDIT 07/06/10 0200: Me corrige muy apropiadamente mi anestesista favorita: olvidé un factor más, a añadir a la soberbia y la ignorancia. El cansancio. Cierto, los pacientes no tendrían que pagar que la guardia haya sido una mierda (o que tengamos al crío con gastroenteritis y no hayamos podido pegar ojo). Pero la realidad es la que es, y muchas veces no podemos estar en las condiciones que nos gustaría para atender al enfermo como se lo merece. Bueno, tal vez siendo conscientes de ello podamos intentar paliarlo, y recordar que no debe servirnos de excusa: bastante la podemos cagar ya por el hecho de estar cansados, como para encima permitirnos alguna licencia.

Much of the time, complementary and alternative medicine isn’t complementary, alternative or medicine. Other than that, the name’s right on the money. Clearly, as a society we feel that some ancient traditions are passé. We are far too sophisticated to gargle with goat urine or submit to bloodletting. Yet why do we yearn for other ancient cures and customs born of the same logic, from an era when most people died young from diseases we’ve since licked?
La mayor parte del tiempo, la medicina alternativa y complementaria no es complementaria, alternativa o medicina. Más que eso, el nombre está justo en el dinero. Claramente, como sociedad nos parece que algunas antiguas tradiciones están demodé. Somos demasiado sofisticados para hacer gárgaras con orina de cabra o someternos a sangrías. No obstante, ¿por qué anhelamos otras antiguas curas y costumbres nacidas de la misma lógica, de una era cuando la mayoría de la gente moría joven de enfermedades que hemos machacado desde entonces?

Christopher Wanjek, Bad Medicine: Misconceptions and Misuses Revealed, from Distance Healing to Vitamin O.

Y, al hilo de esto, un poco de lectura complementaria por cortesía de Sophie: Las falacias más repetidas al hablar de Medicina y pseudomedicina, y Las falacias de la homeopatía. Que vuesas mercedes lo disfruten.

Los errores existen: la gente la lía parda, y los médicos también. De hecho, la asistencia sanitaria causó aproximadamente 400 muertes en España durante 2008¹, y se estima que en torno a un 10% de los pacientes hospitalizados² sufre yatrogenia (la mitad de cuyos casos³ pueden ser evitados). Pero, ¿por qué ocurren estos errores?

Los errores se pueden abordar bajo dos puntos de vista⁴: de personas y de sistemas.

• En el personal se carga toda la culpa sobre el individuo en primera línea (cirujanos, anestesistas, pilotos, controladores…), que es quien lleva a cabo la acción dañina debido a su distracción, temeridad o negligencia. Esta aproximación es desgraciadamente común en Medicina: se tratan los errores casi como problemas morales, asumiendo que las cosas malas les ocurren a los malos profesionales («algo habrá hecho»), y separando los actos peligrosos de su contexto. Además, culpar a un individuo puntual resulta más satisfactorio (personal y económicamente) que hacerlo con una institución u otros factores.
• Por otra parte tenemos el enfoque de sistemas, que asume la falibilidad del humano y la inevitabilidad de los errores (que son casi más consecuencias que causas), por lo que deberemos instaurar barreras y salvaguardas. Lo explica muy bien Enrique Piñeyro en esta escena de su documental Fuerza Aérea, sociedad anónima.

Para explicar esto con claridad, el psicólogo James Reason propuso en 1990 el modelo del queso suizo⁴. En este modelo, cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición del desenlace, los riesgos de las pérdidas. Sin embargo, cada barrera tiene fallos, «agujeros» (como si fuesen lonchas de queso Emmental), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se alinean estos agujeros:

El problema no es pues que aparezca una falla en el sistema, sino que concurran varias a la vez. El accidente del Spanair 5022 no ocurrió sólo porque se sobrecalentase la sonda del medidor de temperatura, el mecánico quitase el fusible correspondiente, ese fusible alimentase un dispositivo de alarma, el piloto olvidase poner los flaps o la checklist no se completase; cada uno de estos elementos por separado eran causas necesarias pero no suficientes. Fue al juntarse todos cuando ocurrió la tragedia.

Estos «agujeros en el queso» pueden ser de dos tipos: fallos activos, que son los cometidos por personas en contacto directo con el sistema, y que generalmente tienen un impacto de duración muy breve, y las condiciones latentes, que son problemas residentes (y generalmente ocultos) en el sistema, propios de su diseño. En el caso del Spanair, el fallo activo fue el olvido de desplegar los flaps (una omisión de un individuo que sólo tenía repercusiones en ese momento concreto), y la condición latente fue el diseño del sistema eléctrico (una característica del avión que invalidaba un dispositivo de seguridad). Si nos fuésemos a un quirófano, un fallo activo sería el de la enfermera que carga un medicamento sin comprobar la etiqueta porque hay prisa, y una condición latente es guardar en el mismo cajón propofol del 1% y 2% (o adrenalina 1:1000 y 1:10000).

Así pues, el modelo del queso suizo de Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo, y de la aleatoriedad en vez de la acción deliberada⁶, siendo actualmente el empleado más a menudo para explicar la génesis de los accidentes. Por lo tanto, la forma más apropiada de prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas más capaces de tolerar esos errores y detener sus efectos dañinos. Mientras que en los esquemas tradicionales se atribuyen los fallos a la falibilidad y variabilidad humana, intentando eliminarla al máximo posible, la experiencia indica que esa misma variabilidad puede ser empleada para aumentar la seguridad del sistema permitiendo su adaptación a situaciones cambiantes: echadle un vistazo a este recorte de la película Juegos de guerra (1983) y a este ejemplo real ocurrido dos meses después, cuando estuvo a punto de desencadenarse la Tercera Guerra Mundial.

Bibliografía:
¹: Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la Causa de Muerte 2008. Resultados nacionales. 1.1: Defunciones por causas (lista detallada), sexo y edad. Madrid: INE. [Incluye códigos CIE-10 Y40 a Y84]
²: Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ. 2001 Mar 3;322(7285):517-9.
³: Haynes AB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):491-9. Epub 2009 Jan 14.
⁴: Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):768-70.
⁵: Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press; 1990. (apud nº 4).
⁶: Perneger TV. The Swiss cheese model of safety incidents: are there holes in the metaphor? BMC Health Serv Res. 2005 Nov 9;5:71.

La imaginación de los charlatanes no conoce fronteras. Después de las pulseritas Power Balance y similares engendros, ahora llegan los chalecos energéticos Fir-Tex. Se presentan con un comunicado de prensa en el que anuncian la firma de un acuerdo con Red-Bull (cada uno tira su dinero como quiere), y que hace afirmaciones del calibre de «Protege de las radiaciones electromagnéticas estresantes, aumenta la energía, fuerza y resistencia» o «mejoran la (micro)circulación, así como el equilibrio , la concentración y el bienestar». Y esta frase me ha puesto palote: «Las afirmaciones de FIR-TEX están basadas en hechos científicamente probados». ¡Aquí hay tema, señores!

¿Por qué todo esto es un embuste? Sus «pruebas» científicas.

No lo es porque cada chaleco valga 300€ ni porque en su web se hagan la picha un lío al atribuirse propiedades curativas (ver siguiente punto). Lo es porque no se apoyan en principio científico alguno. Mejor dicho: sí lo hacen, pero mal y al revés.

En su propia web tienen un dossier explicando «los hechos científicos y la literatura». Dicen que sus tejidos emiten rayos infrarrojos, y que esto tiene un efecto beneficioso. Yo añado: claro, dan calorcito. De hecho, los infrarrojos ya se usan en rehabilitación (con limitada efectividad). Y, como cualquier estudiante de secundaria sabe, todos los cuerpos emiten infrarrojos en función de su temperatura. Hasta aquí, de acuerdo.

Lo lógico entonces es que, si me pongo su camiseta, cuando ésta se haya calentado a la temperatura de mi cuerpo, emita los mismos infrarrojos que mi tripa al descubierto. Idénticos. Sin otra fuente de energía distinta de mi calor corporal, no hay más radiación que esa. Pero ellos dicen que no, que tiene unos óxidos metálicos supermegaguais, y que emite «rayos de la vida» (literal).

Después de esto siguen desbarrando: afirman que los infrarrojos ya se usan y que molan cantidubi. Cuelan alguna falacia, diciendo que sus infrarrojos son distintos de los de una botella caliente, del mismo modo que el calor del sol no es igual que el del vapor: ¡normal! ¡Como que uno se transmite por radiación y otro por conducción! Citan un artículo de 1977 que dice que el color de la luz fluorescente afecta a la secreción de hormonas de estrés. Yo añado: el ruido también, ¡pero es que no estamos hablando de eso! A ellos no sólo les da igual: además cuelan una morcilla, diciendo que fueron prohibidas en los hospitales alemanes. Sin embargo, no he conseguido encontrar ninguna referencia a tal prohibición o ley, sólo repeticiones calcadas de la misma frase. Si alguien me consigue la DIN 5035-3:2006-07, podríamos salir de dudas.

El resto del dossier sigue diciendo chorradas parecidas: que los infrarrojos se usan en Medicina (ya lo sabemos), que su tejido usa una versión «de muy alta tecnología» de los infrarrojos (fíjate, como si hubiese ondas de primera y segunda categoría) y que ellos emplean una fórmula secreta (¡coño, como la CocaCola!) en su tejido para que funcione como un espejo reactivo. Que digo yo, que según las leyes de la termodinámica, si no enchufo la camiseta a ningún lado, lo máximo que hará será mantener el calor de mi cuerpo…

Lo dicho: otro timo como el de las pulseras, pero este con siete páginas de gráficas a todo color y literatura en inglés. Pero la conclusión es muy sencilla:

Las prendas Fir-Tex son muy calentitas. Nada más.

Nada de aumentos de equilibrio, bienestar ni feroces erecciones nocturnas.

Ojo al parche: ¿cómo se defienden?

Cuando me he enterado de esto, he ido a su web, a beber de la fuente. Pero para entrar antes tienes que aceptar una lisérgica exención de responsabilidad (las negritas y las anotaciones son regalo de la casa):

FIR-TEX is special, FIR-TEX is not just a simple fabric on the market, FIR-TEX is UNIQUE and this leads many people (ellos incluidos, obviamente) to sometimes exaggerate the potential benefits FIR-TEX can have on subjects and make unfounded or false claims which FIR-TEX categorically rejects (claro, como en el comunicado de prensa…).
[…] you must first acknowledge that FIR-TEX has not been designed for and does not make any claims whatsoever to be any kind of medical cure. Because it isn’t! […] since there is no scientific evidence (¿pero no decía el comunicado que las tenían?), if you have any doubt about any potential side effect on you originated from the use of our products, because there can always be, you should refrain from using them and/or consult a physician (doctor) for medical advice first. […] All our performance claims are based on 3rd party (double cross and blind) tests results (¡me encantará verlos!) conducted by and on subjects who have or had no relation whatsoever with FIR-TEX such as the NOC-NSF for example. […]

Lo resumo: si aquí te hablamos de unicornios rosas y elefantes voladores, son todo invenciones nuestras (para las cuales tenemos pruebas, no obstante). Pero para los pagos, no aceptamos dinero del Monopoly. Por lo menos tienes treinta días para devolverlo…

Un punto gracioso: dicen que no son ningún tipo de remedio médico. Y, no obstante, en su web tienen una sección llamada «Pacientes» que afirma que puede ser usado para «reducir la fatiga, dolor crónico, optimización de la curación de heridas o postoperatorio», entre otras virguerías. Vamos, el mejor invento desde la penicilina, y más versátil que una navaja suiza. Además, dicen que también funciona en animales (¿para evitar que sus efectos sean tachados de placebo, quizás?). Me están empezando a caer bien estos chicos.

Vale, el título es escatológico. Pero no negaréis que a vosotros también os ha pasado eso de comer alubias blancas con sus sacramentos y tener luego una tarde movidita. Así que se impone escribir una entrada: ¿por qué algunos alimentos hacen que nos pase como al cerdo del vídeo?

La explicación es sencilla: algunas legumbres y verduras (col, cebolla, coliflor…) tienen azúcares complejos como la rafinosa y la estaquiosa, que no son digeribles (hidrolizables) por nuestras enzimas. Y, del mismo modo que sucede con la celulosa, si no se rompe, no se absorbe. Pero con una diferencia: el que nosotros no podamos aprovecharlos no significa que las bacterias de nuestro intestino se queden de brazos cruzados: se alimentan de ellos, fermentándolos y produciendo gases como desecho. Y, aunque parte de ese gas se absorbe, otra parte importante se expulsa en forma de pedos y bufas. Dicho sea de paso, es el mismo mecanismo que explica la flatulencia en personas con intolerancia a la lactosa.

Y un frikidato: sabéis que ese gas tiene un cierto porcentaje de metano. Y el metano es inflamable. Por eso, al hacer colonoscopias, puede formarse una mezcla potencialmente explosiva: no sería la primera vez que alguna tripa ha hecho «¡bang!» al usar el electrocauterio.